89
REPERT MED CIR. 2022;31(1):89-93
Iván Camilo González MD
a
Pablo Alejandro López MD
b
Miguel Angel Saavedra MD
c
Natalia Andrea González MD
d
Sebastián Herrera Acero MD
d
a
Medicina de Urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia, Epidemiología, Universidad de Boyacá,
Tunja, Colombia.
b
Medicina de Urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
c
Cirugía General, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cirugía Vascular y Angiología Universidad El Bosque. Bogotá DC,
Colombia.
d
Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia
Introducción: en el presente reporte de caso se presenta una urgencia endocrinológica, el coma mixedematoso. Se considera
una descompensación del hipotiroidismo y su mortalidad es alta alcanzando hasta 52% en algunas series de casos. Puede
desencadenarse por múltiples factores y su presentación clínica es muy variada ya que comprende la afección de diversos
sistemas. Presentación del caso: se presenta el caso de una paciente femenina de 42 años de edad que consultó al servicio
de urgencias del Hospital de San José de Bogotá con sospecha inicial de una de falla cardiaca descompensada, sin embargo,
cursó con pobre mejoría ante el manejo instaurado, por lo cual se realizaron estudios de extensión en donde se encontró
una función tiroidea deprimida. Discusión y conclusiones: en este momento se consideró que la paciente padecía un coma
mixedematoso, se instauró manejo con dosis altas de levotiroxina oral con lo cual evolucionó de manera favorable y se logró
dar de alta a los pocos días.
Palabras clave: glándula tiroides, hipotiroidismo, mixedema, tiroxina.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: marzo 10 de 2020
Fecha aceptado: febrero 23 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. Iván Camilo González Calderón
Icgonzalezc@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1003
Urgencias endocrinológicas: Urgencias endocrinológicas:
coma mixedematosocoma mixedematoso
Endocrine emergencies: myxedema comaEndocrine emergencies: myxedema coma
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
ABSTRACT
Introduction: herein we present an endocrine emergency, myxedema coma, which is a form of decompensated
hypothyroidism, whose mortality may be as high as 52% as evidenced in some case series. It may be triggered by multiple
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°1 . 2022
REPERT MED CIR. 2022;31(1):89-93
90
de Medicina y Cirugía
El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica
caracterizada por un décit amplio en la función tiroidea,
su presentación clínica incluye la alteración de múltiples
sistemas por lo que a menudo se confunde con otras
patologías y cuando no se inicia de manera oportuna
el manejo, la mortalidad es alta alcanzando hasta 52%
en algunas series de casos.
1
El diagnóstico se basa en la
presentación clínica2 que se expondrá en la discusión y la
objetivación bioquímica con las pruebas de función tiroidea
alteradas. Su manejo radica en dos pilares fundamentales
como son corregir el factor desencadenante e iniciar rápido
la reposición con levotiroxina con dosis altas por vía
intravenosa. Después de la estabilización del paciente se
continúa por vía oral.
Paciente de sexo femenino de 42 años de edad quien
ingresó al servicio de urgencias del Hospital de San José
de Bogotá reriendo cuadro clínico de 1 mes de evolución
dado por deterioro progresivo de la clase funcional hasta
llegar a presentar disnea en reposo, asociada con astenia y
adinamia. Como antecedentes guraban cáncer de mama
en remisión completa, manejado con tamoxifeno 20 mg/
día, hipotiroidismo en suplencia con levotiroxina 75 mcg/
día, enfermedad renal crónica de etiología hipertensiva
en terapia de reemplazo renal, IAMSEST dos meses antes
con cateterismo el cual mostró arterias epicárdicas sanas.
Recibía como prevención secundaria atorvastatina 80 mg
día, losartán 50 mg/día y metoprolol 50 mg/día. Como
complicación en este procedimiento la paciente sufrió una
lesión de la arteria femoral lo cual generó un hematoma
preperitoneal que requirió requirió intervención por
parte de cirugía vascular drenando un hematoma de 1500
cc. Dentro del examen físico se encontró paciente en
regular estado general, palidez mucocutánea generalizada,
somnolienta, TA: 75/40 mm Hg, FC: 59 lpm, FR: 30 rpm,
saturando 78% con O2 al 21%, afebril, ingurgitación
yugular grado II, signos de dicultad respiratoria dados por
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
tirajes intercostales y supraclaviculares, ruidos respiratorios
conservados con estertores bibasales, ruidos cardiacos
rítmicos sin presencia de soplos, abdomen con catéter de
diálisis peritoneal en buen estado, doloroso a la palpación
profunda a nivel de hipogastrio, sin signos de irritación
peritoneal, herida quirúrgica en buen estado sin signos
locales de infección, edema de miembros inferiores grado II
con fóvea, llenado capilar 4 segundos, sin presentar ningún
otro hallazgo al examen físico.
En este contexto se consideró que la paciente cursaba
con una falla cardiaca descompensada versus sepsis de
origen pulmonar/abdominal por antecedente quirúrgico,
se inició reanimación hídrica y antibioticoterapia empírica
con meropenem y vancomicina, se solicitaron laboratorios
los cuales mostraron glucosa en 40 mg/dL, gases arteriales
con acidosis metabólica severa con anión GAP elevado
(35 mEq/L), lactato en 17, hemograma sin leucocitosis
ni neutrolia, anemia de volúmenes aumentados, sodio
130 mEq/L, potasio 3.5 mEq/L, BUN 32 y creatinina en
6.6. Se solicitó además radiografía de tórax la cual reveló
cardiomegalia global, edema pulmonar en fase intersticial
y cefalización de ujo. La paciente persistió hipotensa a
pesar de la reanimación hídrica adecuada por lo cual se
adicionó soporte vasopresor, además se administró ampolla
de glucagón con posterior mejoría de glucometría. Presentó
deterioro del estado de conciencia estando estuporoso
por lo cual se decidió asegurar vía aérea con intubación
endotraqueal. Se llevó a la unidad de cuidados intensivos
donde fue valorada por cirugía general, descartando un
proceso séptico a nivel abdominal. Medicina interna la
valoró y diagnosticó falla cardiaca descompensada Stevenson
B, recibió manejo por parte de este servicio en conjunto
con cardiología presentando pobre mejoría por lo cual se
ampliaron los estudios dentro de los cuales se encontró
reporte de TSH en 131 con T4L en 3.4. Se solicitó valoración
por el servicio de endocrinología quienes consideraron que
la paciente cursaba con coma mixedematoso, se revisaron
los datos de TSH y T4L en la historia clínica, evidenciando
TSH en 634 y T4L en 1.7 considerándose la posibilidad
de hipotiroidismo primario. Se indicó en este momento
corticoide con dosis de estrés y se inició por medio se
factors and has varied clinical presentations for it aects diverse organ systems. Case presentation: we present the case of a
42-year-old female who presented to the emergency department of Hospital de San José in Bogotá with clinical suspicion
of decompensated heart failure upon admission, however, her response was poor to the treatment she received. Extension
studies were performed which showed low thyroid function. Discussion and conclusions: at this point the patient was
diagnosed with myxedema coma, and was started on high doses of oral levothyroxine, with which she evolved favorably
and was discharged a few days later.
Key words: thyroid gland, hypothyroidism, myxedema, thyroxine.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
91
REPERT MED CIR. 2022;31(1):89-93
de Medicina y Cirugía
El coma mixedematoso es considerado junto con la
tormenta tiroidea las descompensaciones agudas de la
patología tiroidea, siendo la primera menos frecuente con
una incidencia estimada de 0.22/millón/año, sin embargo,
hay que tener en cuenta que esta cifra puede estar sesgada
ya que al ser un cuadro que con frecuencia no se sospecha y
tiene alta mortalidad (25-52%)
1
, probablemente se encuentre
subdiagnosticado. Las manifestaciones clínicas están
dadas por una baja actividad de la hormona tiroidea, los
órganos más comprometidos son el sistema nervioso central,
cardiovascular, respiratorio, metabólico gastrointestinal y
en algunas ocasiones el sistema hematológico.
3
En la gura
1 se explican algunos aspectos siopatológicos. El cuadro
DISCUSIÓN
Figura 1. Fisiopatología del coma mixedematoso. Fuente: los autores.
sonda nasogástrica levotiroxina a 300 mcg/día con lo cual
presentó mejoría del estado de conciencia y se logró extubar
al tercer día, iniciándose reposición de levotiroxina vía oral
a 100 mcg/día. Cardiología y medicina interna consideraron
resolución de la descompensación de su falla cardiaca,
solicitaron control de TSH y T4L encontrándolos en 89
y 14.7 respectivamente, se decidió dar egreso con cita de
control en endocrinología.
clínico que lo caracteriza es muy variado y comprende
la afectación de múltiples sistemas, sin embargo, los
hallazgos clínicos usuales son hipotensión, bradicardia,
hipoglicemia, hiponatremia, hiporreexia, hipercapnia,
acidosis respiratoria y alteración del estado de conciencia
que paradójicamente y en pocas ocasiones llega al estado de
coma.
4
Es frecuente encontrar elevación de la deshidrogenasa
láctica y de la creatina-fosfocinasa, no hay niveles séricos
con los cuales se haga el diagnóstico de coma mixedematoso,
sin embargo, siempre se encontrará una TSH fuera de metas
con un gran décit de T4 libre; un aspecto clínico a tener
en cuenta en caso de encontrase ante un paciente con un
proceso infeccioso asociado es que puede ser afebril.
5
Esta
patología puede desencadenarse por múltiples causas,
dentro de ellas infecciones, enfermedades cardiovasculares,
traumatismos, alteraciones metabólicas, exposición a
psicofármacos, anestésicos y por un tiempo prolongado al
frio, esto último explica por qué en las series de casos que se
han publicado acerca del tema el invierno se considera como
factor precipitante.
6,7
Los desencadenantes más frecuentes
son el abandono de la suplencia hormonal tiroidea en primer
lugar, seguido por infecciones, infarto agudo del miocardio,
eventos cerebrovasculares y la exposición prolongada al
frio.
2
En la tabla 1 se muestran algunos.
REPERT MED CIR. 2022;31(1):89-93
92
de Medicina y Cirugía
El coma mixedematoso es una patología infrecuente y con
alta mortalidad, por lo cual siempre se debe sospechar en
pacientes con antecedente de hipotiroidismo que acuden
al servicio de urgencias con compromiso multisistémico.
Es importante iniciar lo más pronto la reposición de
levotiroxina en dosis altas y tratar el factor desencadenante.
CONCLUSIÓN
En 2014 se planteó una valoración (score) con el n de
diagnosticar con mayor facilidad el cuadro clínico, compuesta
por la evaluación de 6 parámetros: disfunción del sistema
termorregulador, alteración del estado de conciencia,
disfunción del sistema gastrointestinal, presencia o no
de un evento precipitante, disfunción cardiovascular y
alteraciones metabólicas; al sumar el puntaje de cada uno
de ellos obtendremos el score nal que nos indicará si es
poco probable, sugestivo o altamente sugestivo de coma
mixedematoso
8
(tabla 2).
El manejo está basado en dos pilares fundamentales, el
primero es brindar suplencia hormonal con dosis altas
de levotiroxina de inmediato y el segundo es manejar
el factor desencadenante. La guía para el tratamiento
del hipotiroidismo publicada por la American Thyroid
Association recomienda la vía intravenosa de elección
para la administración de levotiroxina en estos casos, con
una dosis de carga de 200 a 400 µg/día e ir disminuyendo
en forma paulatina hasta la recuperación del estado de
conciencia. Después se continúa a 1.6 µg/día vía oral.
9
En Colombia no contamos con la presentación para
administración intravenosa de levotiroxina, por lo cual
se debe reponer siguiendo las mismas indicaciones por
vía enteral con una sonda nasogástrica. Se debe tener en
cuenta antes de iniciar levotiroxina, la administración de
corticoides con dosis de estrés, ya que en este contexto
puede asociarse insuciencia adrenal aguda.
10
Al ser las
infecciones el segundo desencadenante más frecuente,
ante la sospecha de coma mixedematoso se debe iniciar
antibioticoterapia de manera empírica hasta descartarla.
11
La mejoría clínica debe evaluarse en la evolución de tres
parámetros, el estado de conciencia, la función cardiaca y
la pulmonar. Se recomienda la medición de THS cada 24-48
horas para valorar la trayectoria como patrón bioquímico.
9
Factores precipitantes
Medicamentos
suplencia de levotiroxina
anestésicos
sedantes
narcóticos
amiodarona
carbonato de litio
Infecciones
sepsis
Bajas temperaturas
exposición por tiempo prolongado a temperaturas bajas (invierno)
Traumatismos
Alteraciones metabólicas
acidosis
hipoglicemia
hiponatremia
hipercapnia
Eventos tromboembólicos
accidente cerebrovascular
infarto agudo de miocardio
tromboembolismo pulmonar
Otros
hemorragia de vías digestivas
estado postoperatorio
estado postiroidectomía
Fuente: los autores.
Tabla 1. Factores desencadenantes del coma mixedematoso Tabla 2. Escala diagnóstica para el coma mixedematoso
Disfunción del sistema termorregulador (°C)
>35 0
32-35 10
<32 20
Estado de conciencia
alerta 0
somnolencia/letargo 10
obnubilado 15
estupor 20
coma/convulsiones 30
Hallazgos gastrointestinales
anorexia/dolor abdominal/constipación 5
disminución de motilidad intestinal 15
Íleo paralítico 20
Eventos precipitantes
ausente 0
presente 10
Disfunción cardiovascular
bradicardia ausente 0
50-59 10
40-49 20
<40 30
otros cambios electrocardiográficos* 10
pericarditis-efusión pleural 10
edema pulmonar 15
cardiomegalia 15
hipotensión 20
Alteraciones metabólicas
hiponatremia 10
hipoglicemia 10
hipoxemia 10
hipercapnia 10
disminución de la TFG 10
Abreviaturas: TFG = tasa de filtración glomerular; * prolongación del intervalo QT, complejos de
bajo voltaje, bloqueos de rama, cambios inespecíficos en el segmento ST, bloqueos cardiacos.
Interpretación: 60 puntos o mayor (altamente sugestivo de coma mixedematoso), entre 25 y 59
(sugestivo de riesgo de coma mixedematoso), menor de 25 (diagnóstico poco probable de coma
mixedematoso).
Fuente: los autores.
93
REPERT MED CIR. 2022;31(1):89-93
de Medicina y Cirugía
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
CONFLICTO DE INTERÉS
REFERENCIAS
1. Ono Y, Ono S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, Tanaka Y. Clinical
characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a
national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 2017;27(3):117–
22. doi: 10.1016/j.je.2016.04.002
2. Rizzo LFL, Mana DL, Bruno OD, Wartofsky L. Artículo Especial
Coma Mixedematoso. Med (Buenos Aires). 2017;77(4):321–8.
3. Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid Emergencies.
Med Clin North Am. 2012;96(2):385–403. doi: 10.1016/j.
mcna.2012.01.015
4. Hawatmeh A, Thawabi M, Abuarqoub A, Shamoon F. Amiodarone
induced myxedema coma: Two case reports and literature review.
Hear Lung. 2018;47(4):429–31. doi: 10.1016/j.hrtlng.2018.03.012
5. Villalba NL, Zulqar AA, Saint-Mezard V, Ortiz MBA, Kechida
M, Zamorano NF, et al. Myxedema coma: Four patients diagnosed
at the internal medicine department of the dr. negrin university
hospital in Spain. Pan Afr Med J. 2019;34:1–4. doi: 10.11604/
pamj.2019.34.7.19164
6. Bunney PE, Zink AN, Holm AA, Billington CJ, Kotz CM.
Orexin activation counteracts decreases in nonexercise activity
thermogenesis (NEAT) caused by high-fat diet. Physiol Behav.
2017;176:139–48. doi: 10.1016/j.physbeh.2017.03.040
7. Tran M, Vincent L, Ho G, Kelly K, Bouvet M, Meier A. Critical
Consideration of Myxedema Coma in the Postoperative Setting:
A Case Report. A&A Pract. 2019;12(4):119–21. doi: 10.1213/
XAA.0000000000000864
8. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, Sharma M, Blackman MR,
Burman KD, et al. A diagnostic scoring system for myxedema
coma. Endocr Pract. 2014;20(8):808–17. doi: 10.4158/EP13460.OR
9. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS,
et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: Prepared by
the American thyroid association task force on thyroid hormone
replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670–751. doi: 10.1089/
thy.2014.0028
10. García-Berrocal JR, Camacho-Ramírez R, Lobo D, Trinidad A,
Verdaguer JM. Adverse Eects of glucocorticoid therapy for Inner
ear disorders. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2008;70:271-
274. doi: 10.1159/000134381
11. Tsai SL, Lin CC, Lin CY, Keng-Wei C, Chien CY. Comatose patient
with hypothermia, dyspnea, and general edema in the emergency
department: a case report. J Int Med Res. 2018;46(10):4338–42.
doi: 10.1177/0300060518791074
