REPORTE DE UN CASO / A CASE REPORT
CERCLAJE TRANSABDOMINAL CON ABORDAJE LAPAROSCÓPICO EN
EL PRIMER TRIMESTRE CON NACIMIENTO A TÉRMINO
SUCCESSFUL TERM DELIVERY CASE OF LAPAROSCOPIC
TRANSABDOMINAL CERCLAGE PERFORMED AT FIRST TRIMESTER OF
GESTATION
Fecha recibido: julio 5 de 2018
Fecha aceptado: enero 26 de 2019
Carlos Giovanni Castro MD
a
, Cesar Augusto Rendón MD
b
, Eduardo Naranjo MD
c
, Diana Marcela
Hoyos
d
Correo electrónico autor principal Dr. Carlos Giovanni Castro: giovanicastro@hotmail.com
a
Cirugía Endoscópica Ginecológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital
San José, Clínica de la Mujer, Bogotá DC, Colombia.
b
Cirugía Endoscópica Ginecológica. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá
DC, Colombia.
c
Ginecología y Obstetricia. Clínica de la Mujer, Bogotá D.C., Colombia.
d
Facultad de Medicina. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(1):56-60
Resumen
El parto pretérmino es una de las principales causas de muerte neonatal y de
hospitalización antenatal. La insuficiencia cervical constituye un factor de riesgo
para dicha patología, el objetivo del artículo es describir un caso de insuficiencia
cervical manejado con cerclaje transabdominal por vía laparoscópica.
Presentación del caso Paciente de 37 años con antecedente de tabique uterino
corregido por histeroscopia a quien en su primera gestación se le realizó cerclaje
vaginal fallido por parto pretérmino a las 24 semanas de gestación con producto
fallecido por prematurez extrema. En el siguiente embarazo se le realizó un
cerclaje transabdominal por vía laparoscópica, consiguiendo embarazo a término
con recién nacido sano de 38 semanas de gestación y peso de 2840 gramos.
Conclusiones: el cerclaje transabdominal por vía laparoscópica presenta tasas
elevadas de éxito durante el embarazo, asociado a bajas complicaciones, menor
perdida sanguínea intraoperatoria y menor estancia hospitalaria constituyéndose
como una técnica factible y segura en pacientes con diagnóstico de insuficiencia
cervical con algunas indicaciones tales como cerclaje vaginal previo fallido.
Palabras clave: cerclaje cervical, incompetencia del cuello uterino, laparoscopia,
embarazo.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Preterm birth is a major cause of neonatal mortality and antenatal hospitalization.
Cervical insufficiency constitutes a risk factor for premature birth. This article aims
to describe a case of cervical insufficiency managed with laparoscopic
transabdominal cerclage. A case is presented in a 37-year-old patient with
septate uterus corrected by hysteroscopic surgery and a failed transvaginal
cerclage with a preterm stillbirth as a result of severe prematurity in her first
pregnancy. A laparoscopic transabdominal cerclage was done during her next
pregnancy resulting in a healthy, full-term (38 weeks) newborn who weighed 2840
grams. Conclusions: laparoscopic cerclage in pregnancy has a high success rate
with minimum complications and reduced blood loss and hospital stay. It is a
feasible and safe technique for patients with cervical insufficiency and is effective
in specific circumstances such as previous failed vaginal cerclage.
Keywords: cervical cerclage, cervical incompetence, laparoscopy, pregnancy
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article
under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El parto pretérmino es una de las principales causas de muerte neonatal y de
hospitalización antenatal, con costos de atención de hasta 26 billones o 51.000
dólares prematuro por año según ha reportado el Instituto Nacional de Salud de
Estados Unidos.
1,2
En Colombia aproximadamente el 8.8% de embarazos
ocurren antes del término.
1-4
Los factores de riesgo relacionados con el parto
pretérmino son: parto prematuro previo, cuello uterino de longitud corta, historial
de ciertos tipos de cirugía de útero o del cuello uterino, periodo intergenésico
corto, complicaciones del embarazo tales como embarazo múltiple, sangrado
vaginal durante más de un trimestre del embarazo, infecciones durante el
embarazo, factores asociados al estilo de vida como bajo peso antes del
embarazo, tabaco u otras sustancias psicoactivas durante el embarazo, y otros
factores como la edad menor de 17 años o mayor de 35 años, raza
afroamericana y nivel socioeconómico bajo.
1,5
Un factor de riesgo importante es
la insuficiencia cervical; el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos define
la insuficiencia cervical como “la inhabilidad del cérvix para retener el embarazo
en el segundo trimestre en ausencia de contracciones uterinas”.
6
El tratamiento de elección para el manejo de la insuficiencia cervical ha sido el
cerclaje cervical, este ha sido aceptado internacionalmente como uno de los más
importantes métodos para reducir el nacimiento prematuro
7
, este enfoque
quirúrgico incluye el cerclaje cervical por vía transvaginal o transabdominal,
siendo la vía transvaginal el manejo estándar de primera elección.
6-8
Generalmente la vía transabdominal se reserva para pacientes quienes tengan
indicación de cerclaje pero la vía transvaginal no se puede realizar por
limitaciones técnicas o anatómicas o cuando hay una previa falla del cerclaje por
vía transvaginal.
6,7,8,9,10
La vía transabdominal puede realizarse por laparotomía
o por laparoscopia dependiendo principalmente de la disponibilidad de los
equipos y de la experiencia del cirujano, sin embargo se sugiere el abordaje por
laparoscopia como una mejor por tener algunas ventajas al ser una cirugía de
mínima invasión tales como menor dolor, pronta recuperación y menor sangrado
(tabla 1).
6,7,8,9,10
El objetivo de este artículo es describir el caso de una paciente
con diagnóstico de insuficiencia cervical con indicación de cerclaje por vía
transabdominal realizado exitosamente por abordaje laparoscópico.
Presentación de caso
Se trata de una paciente de 37 años de edad sin antecedentes familiares ni
personales de interés y con diagnóstico de útero septado tipo V de acuerdo con
la clasificación de la Asociación Americana de Fertilidad corregido por vía
histeroscópica, con 2 embarazos posteriores: el primero finalizando en parto
pretérmino indoloro a las 24 semanas vía cesárea por la edad gestacional con
feto fallecido por prematurez extrema y el segundo requiriendo cerclaje vaginal
de emergencia en segundo trimestre sin éxito, terminando en aborto inevitable
durante la semana 20 de gestación. En su tercera gestación consultó por primera
vez con 9 semanas de edad gestacional con reporte ecográfico que evidenciaba
saco gestacional con polo embrionario único vivo con CRL: 21 mm, FPP: 05 abril
2017, actividad cardiaca embrionaria presente 172 lpm, saco vitelino tónico
turgente de 4.5 mm, corion frondoso normoinserto en cara posterior, y con
hallazgo llamativo de cérvix corto de 23 mm.
Con estos hallazgos se confirma diagnóstico de insuficiencia cervical
proponiendo cerclaje vía transabdominal por abordaje laparoscópico que la
paciente acepta conociendo sus riesgos y posibles resultados. Se lleva a cabo
entonces cerclaje transabdominal laparoscópico sin complicaciones
consiguiendo prolongar el embarazo hasta semana 38 cuando se realiza cesárea
segmentaria transperitoneal recién nacido de sexo masculino en presentación
podálica, con peso al nacer de 2840 gr, talla 47 cm, APGAR 8-9-10, con
sangrado de 300 cc, procedimiento sin complicaciones.
Descripción de la técnica quirúrgica
La intervención se realizó bajo anestesia general previa ecografía intraoperatoria
que verificó viabilidad fetal. El trocar principal se colocó con técnica abierta con
instalación de 2 trócares adicionales de 5 mm en fosas ilíacas derecha e
izquierda y otro también de 5 mm en flanco izquierdo. La paciente se colocó en
posición de Trendelemburg con presión intrabdominal de CO2 de 12 mm de Hg.
Posteriormente se procedió a incidir el repliegue vesicouterino sobre el nivel de
la cicatriz de la cesárea anterior descendiendo de manera roma y cortante la
vejiga, se identifica entonces de manera bilateral la llegada de la arteria uterina
al istmo uterino y colocando sutura tipo cérvix set alrededor del istmo uterino por
dentro de las arterias uterinas con nudo intracorpóreo anterior sobre la cara
anterior (figura 1).
La intervención se llevó a cabo sin complicaciones intra ni posoperatorias con
tiempo quirúrgico de 100 minutos y sangrado de 20 cc. No presentó amenaza de
aborto en el posoperatorio.
Se deja hospitalizada por 24 horas con control ecográfico que no evidencia
desprendimientos del corion, confirma vitalidad embrionaria y además muestra
la sutura colocada en adecuada posición alrededor del cérvix a nivel del istmo
uterino. Se da manejo ambulatorio con progesterona micronizada y controles
rutinarios hasta la semana 38 de edad gestacional cuando se realiza cesárea
programada bajo anestesia regional obteniendo recién nacido con adecuada
adaptación neonatal dando de alta al binomio madre/hijo a las 24 horas en
buenas condiciones de salud.
Discusión
La vía transvaginal para el manejo de la insuficiencia cervical es el abordaje de
primera elección, sin embargo, cuando existe dificultad de la técnica o fallo previo
el abordaje transabdominal es una alternativa válida dado que está relacionado
con buen resultado perinatal.
11,12,13,14
Lamentablemente la evidencia es limitada y no hay estudios aleatorizados
comparando la efectividad del cerclaje transabdominal con el manejo expectante
o cerclaje transvaginal, por lo cual se ha quedado limitado a series de casos y
revisiones sistemáticas de estudios no aleatorizados.
6,8,13,15
Algunas primeras series publicadas con la técnica transabdominal por
laparotomía realizada por Benson y Durffee, mostraron buenos resultados
perinatales con tasas de supervivencia fetal del 90%.
16
Adicionalmente en un
estudio de Davis y Berghella tipo cohorte retrospectivo, tenía como objetivo
comparar la incidencia de parto pretérmino después de cerclaje vaginal fallido en
pacientes quienes se les realizo un nuevo cerclaje vaginal y un cerclaje
abdominal, el cerclaje fallido se definió como parto pretérmino antes de las 33
semanas y el resultado primario fue parto antes de las 35 semanas, fueron
analizadas 64 pacientes, 40 pacientes con técnica transabdominal y 24 con
técnica transvaginal.
17
El parto antes de las 35 semanas fue menos común en el
grupo de cerclaje transabdominal que el transvaginal (18% vs 42%, P: 0.04), el
promedio de edad gestacional en el grupo transabdominal fue de 36.3 semanas
y en el grupo transvaginal fue de 32.6 semanas (p=0.03), la ruptura de
membranas fue menos frecuente en el cerclaje transabdominal que en el grupo
de cerclaje transvaginal (8% vs 29%, p=0.03) por lo que concluyen que el cerclaje
transabdominal se relaciona con menos tasa de parto pretérmino y ruptura
prematura de membranas.
17
Diferentes sociedades como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia
y el Royal College de Ginecología dejan el cerclaje transabdominal reservado
bajo las indicaciones clínicas previas mencionadas y como una medida de
rescate según recomendación de expertos (recomendación D) dado que el
procedimiento puede estar asociado con incremento de la morbilidad materna,
sin embargo definir una vía de abordaje ya sea por laparotomía o laparoscopia
depende de la experiencia del clínico o decisión de la paciente dado que
aparentemente no existe una técnica superior una de otra.
6,8
El cerclaje por vía transabdominal puede abordarse por laparotomía o por
laparoscopia demostrando éste último algunas ventajas con respecto a la cirugía
abierta por tratarse de una técnica quirúrgica de mínima invasión especialmente
menor dolor, pronta recuperación y menor sangrado (tabla 1).
9,13
Autores como Ades y col. en un estudio tipo cohorte prospectivo de 7 años de
seguimiento sometieron a 69 pacientes para cerclaje abdominal, con edad
gestacional de 12 semanas, entre ellos 51 pacientes para el grupo de cerclaje
por vía laparoscópica y 18 para el grupo de laparotomía. La tasa de
supervivencia fetal fue de 98% y 100% respectivamente, el promedio de la edad
gestacional fue de 37 semanas, no se encontraron perdidas gestacionales
perioperatorias, dentro del grupo de laparoscopia no se realizó ninguna
conversión a laparotomía, no se encontraron diferencias ni resultados
significativos entre los grupos de laparotomía y laparoscopia y concluyeron que
ambas técnicas tiene una alta tasa de supervivencia fetal, la vía laparoscópica
puede ser efectiva y segura, y no muestran complicaciones graves a largo
plazo.
12
Existe gran controversia acerca del manejo profiláctico del cerclaje
transabdominal en etapa pregestacional, algunos estudios consideran que
puede ser un procedimiento seguro y efectivo, con buenos resultados
perinatales, autores como Burger y Einarsson en un estudio tipo cohorte
multicéntrico tenían como objetivo evaluar la efectividad del cerclaje
transabdominal laparoscópico en la prevención de parto pretérmino
recurrente.
18,19
En un grupo de 66 pacientes que fueron sometidas a este
procedimiento mostraron tasas de 90% de supervivencia, concluyeron que esta
vía de abordaje muestra resultados perinatales favorables en pacientes con
pobre historia obstétrica.
18
Como planteamos anteriormente el cerclaje transabdominal tiene altas tasas de
supervivencia neonatal y planteamos una hipótesis de que la vía transabdominal
tenga mejor efectividad que la vía transvaginal debido a la ubicación anatomía
del cerclaje gracias a que la corrección quirúrgica soporta o ejerce un efecto
mecánico sobre el crecimiento uterino lo cual se traduce en que no ocurra un
borramiento ni dilatación del cérvix. Las fallas del cerclaje vaginal pueden
deberse a varios factores como lo son los cambios intrínsecos a nivel del cérvix
durante el embarazo y los mecanismos fisiopatológicos de la alteración del
colágeno.
20
Por otra parte la composición normal del cérvix en su mayoría es
por tejido colágeno con poco componente muscular lo cual no daría un soporte
adecuado como lo haría la vía transabdominal ya que se ejerce un mejor soporte
directamente sobre las fibras musculares en el cuerpo uterino (figura 2).
21
Conclusiones
La prematurez asociado al parto pretérmino sigue siendo una enfermedad con
una prevalencia alta que genera gran impacto a la madre gestante y altos costos
al sistema de salud para la atención integral del prematuro. Dentro de sus
causas, la insuficiencia cervical es una patología de difícil manejo especialmente
en casos donde ya ha presentado fallo de un cerclaje por vía vaginal. Se propone
como una alternativa de rescate el cerclaje por vía transabdominal y con
abordaje por laparoscopia por presentar tasas elevadas de éxito durante el
embarazo hasta 85% con baja tasa de complicaciones y cuando se realiza de
manera profiláctica hasta 90% con tasas de supervivencia neonatal que superan
95%, igualmente con pocas complicaciones, menor perdida sanguínea
intraoperatoria y menor estancia hospitalaria.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
El proyecto no recibió financiación de ninguna fuente.
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Tabla 1. Indicaciones del cerclaje cérvico-ístmico transabdominal
• Traquelectomía
• Fracaso de cerclaje por vía vaginal previo
• Cuello extremadamente corto
• Conización amplia y extensa
• Malformación uterina; útero doble
Fuente: autor
Figura 1. Cerclaje a nivel de istmo uterino en posición adecuada (hallazgos
intraoperatorios de cesárea electiva).
Fuente: autor
Figura 2. Ubicación anatómica del cerclaje cervicoístmico según Benson:
1. Espacio avascular
2. Rama ascendente de la arteria uterina
3. Ligamento cardinal
4. Ligamento uterosacro
5. Rama descendente de la arteria uterina
6. Bandeleta de cerclaje
(21).
Nótese la ubicación anatómica del cerclaje sobre la porción muscular y el efecto mecánico que puede ejercer justo por encima de
las estructuras ligamentarias del útero.
Fuente: autor
