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REPERT MED CIR. 2023;32(1):81-85
de Medicina y Cirugía
Alvaro Vallejos N. MD
a
Giovanny Armando Argoty MD
b
Laura Melissa Rodríguez MD
b
a
Psicofarmacología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Psiquiatría. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: el estado mental alterado es un término general que se utiliza para describir varios trastornos del funcionamiento
mental, que pueden variar desde una ligera confusión hasta el coma. En general no es un diagnóstico, por el contrario hace
referencia a un grupo de síntomas neurológicos variables e inespecícos que requieren una mayor determinación de las
causas. Dentro de estas se deben considerar en el adulto mayor los efectos adversos e interacciones medicamentosas. Los
pacientes con antecedente de esquizofrenia requieren tratamiento de por vida aunque los síntomas desaparezcan, por ello
los medicamentos antipsicóticos deben tenerse en cuenta por sus potenciales efectos asociados. El síndrome neuroléptico
maligno (SNM) es uno de estos efectos adversos con riesgo de mortalidad. Presentación del caso: se presenta el caso de una
paciente de 78 años que ingresó al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel por alteración del estado de conciencia,
con antecedentes de esquizofrenia y múltiples comorbilidades, que representan un reto en el abordaje inicial en el servicio
de urgencias; los paraclínicos tomados mostraron elevación de la CPK.
Palabras clave: delirium, síndrome neuroléptico maligno, esquizofrenia, antipsicóticos, creatinin quiinasa.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 24 de 2020
Fecha aceptado: agosto 8 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Alvaro Vallejos:
avallejos@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1019
Sospecha fallida de síndrome Sospecha fallida de síndrome
neuroléptico maligno en una neuroléptico maligno en una
paciente con esquizofreniapaciente con esquizofrenia
Failed suspicion of neuroleptic malignant Failed suspicion of neuroleptic malignant
syndrome in a patient with schizophreniasyndrome in a patient with schizophrenia
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°1 . 2023
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La última hospitalización en la unidad de salud mental
fue hace varios años. Los acompañantes rerieron que la
paciente asistió en forma regular a controles médicos y no se
le ha modicado la formulación en los últimos meses. Quince
días antes de esta hospitalización se practicó cistoscopia,
por lo cual recibió manejo con cefalexina 500 mg cada 6
Una de las principales causas de consulta al servicio de
urgencias en pacientes mayores es la alteración del estado
mental
1
, que puede variar desde una ligera confusión
hasta el coma, haciendo referencia a un grupo de síntomas
neurológicos variables e inespecícos que requieren
estudio etiológico.
2
Dentro de la variedad a considerar
en el paciente anciano se pueden enumerar hipoxia,
encefalopatía, infecciones, trauma, décit nutricional,
accidente cerebrovascular, alteraciones electrolíticas,
convulsiones y los efectos adversos e interacciones
medicamentosas.
3
Esta última causa se puede catalogar en
el contexto de polifarmacia, la cual es común en los adultos
mayores y con frecuencia contribuye a la alteración del
estado de conciencia. Se ha reportado que cerca de 31% de
los casos presentan una combinación de medicamentos que
pueden conducir al menos a una interacción farmacológica
potencialmente adversa.
4
Los medicamentos más comunes asociados con la alteración
del estado de conciencia en este grupo poblacional son
aquellos con acción anticolinérgica o con efecto psicoactivo.
4
Una causa de vital importancia que debe descartarse en
un paciente con manejo psicofarmacológico es el SNM,
que se asocia con hallazgos alterados de laboratorio como
leucocitosis y niveles altos de creatina quinasa (CK).
5
La
elevación de CPK puede indicar daño muscular severo y
suele acompañarse de dolor, debilidad muscular y fatiga,
aunque en algunas ocasiones es asintomático y solo se
puede identicar por medio de pruebas de laboratorio.
6
A
continuación, se describe una paciente con alteración del
estado de conciencia que ingresó al servicio de urgencias
de un hospital de tercer nivel. Entre los diagnósticos
diferenciales se incluyó el riesgo potencial de desarrollo del
SNM.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: Altered mental status (AMS) is a general term used to describe various disorders that aect mental function.
AMS ranges from mild confusion to coma. Normally, it is not a diagnosis, instead it refers to a group of variable and nonspecic
neurological symptoms which require further determination of the causes. Drugs adverse eects and interactions must
be taken into account in the elderly. Schizophrenia patients require lifelong treatment even if their symptoms disappear,
therefore antipsychotic drugs should be considered due to their potential side eects. Neuroleptic malignant syndrome
(NMS) is one of these life-threatening adverse reactions. Case presentation: a case is presented in a 78-year-old female patient,
with a history of schizophrenia and multiple comorbidities, admitted to a tertiary hospital emergency room for altered
consciousness which posed a challenge for the emergency initial approach; laboratory workup revealed elevated CPK levels.
Keywords: delirium, neuroleptic malignant syndrome, schizophrenia, antipsychotics, creatinine kinase.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Paciente de 78 años que consultó al servicio de urgencias
en mayo del 2019 por cuadro clínico de 3 días de evolución
de alteración del estado de conciencia, referidos por
familiares como “cambios del comportamiento y pérdida de
contacto con el medio”. Reeren además picos febriles no
cuanticados y desde hacía 24 horas debilidad en miembros
inferiores. Como antecedentes patológicos se reportó
esquizofrenia, cáncer urotelial de alto grado, hipertensión
arterial, hipotiroidismo y diabetes mellitus tipo 2, en manejo
farmacológico (tabla 1).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Tabla 1. Reconciliación medicamentos al ingreso a urgencias
Fuente: los autores.
Enalapril tabletas 20 mg
Levotiroxina tabletas 100 mcg
Ácido acetilsalicílico tabletas 100 mg
Risperidona tableta 1 mg
Clozapina tableta 25 mg
Biperideno tableta 2 mg
Medicamentos 05/2019 Dosis
20 mg al día
100 mcg al día
100 mg al día
0.5 mg al día
12.5 mg en la mañana,
12.5 mg al medio día y
25 mg en la noche
2 mg en la mañana
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Tabla 2. Resultado de exámenes paraclínicos
Tabla 3. Resultados de imágenes diagnósticas
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
horas por 7 días. Al examen físico presentaba tensión
arterial de 120/80 mm Hg, FC 105 lpm y FR 23 rpm, porte
acordé para entorno hospitalario, uso de bata institucional,
febril, deshidrata, obnubilada con desorientación global
y disproséxica, contenido del pensamiento no valorable,
sensopercepción impresiona no dolorosa. Extremidades con
trosmo normal, aumento del tono generalizado, es imposible
valorar marcha por alteración del estado de conciencia,
no hay signos meníngeos, ROT simétricos ++/+++, sin
signos de focalización neurológica. No se encontraron otros
hallazgos en los demás sistemas. Se considera alteración del
estado de conciencia y en razón en su contexto clínico se
solicitan exámenes de laboratorio, cuyos reportes se anotan
en la tabla 2.
Adicionalmente se solicitan estudios imagenológicos,
reportados en (tabla 3).
Se contempla que el estado de conciencia probablemente
sea secundario a sepsis de origen urinario, asociado con
deshidratación. En ese momento no había signos de bajo
gasto, aunque si de extrapiramidalismo asociado con
elevación de CPK, por lo cual era necesario considerar como
diagnóstico diferencial el síndrome neuroléptico maligno.
La paciente fue valorada por un equipo interdisciplinario
integrado por psiquiatría, medicina interna, toxicología,
unidad de cuidados intensivos y neurología, concluyendo
que a pesar de existir algunos síntomas y signos sospechosos
de SNM tales como CPK elevada, signos extrapiramidales
y picos febriles intermitentes, se determinó como baja
la probabilidad de dicho diagnóstico debido a la escasa
anidad de los APA (Antipsicóticos atípicos) por receptores
D2, optimizando el manejo antibiótico y el aporte hídrico,
con seguimiento de CPK. Se ordenó además suspender
manejo antipsicótico y toma de hemocultivos, los cuales
posteriormente reportaron aislamiento de P. mirabilis.
Tras 14 días de manejo con ampicilina/sulbactam e
hidratación acorde con el peso y talla, la evolución clínica
de la paciente se torna favorable con reducción progresiva
de CPK (gura 1). Se da de alta por mejoría de cuadro
clínico, a su egreso se encuentra paciente consiente, alerta,
orientada globalmente, se relaciona con el examinador sin
reactivación de elementos psicóticos ni evidencia de signos
extrapiramidales.
Fígura 1. Niveles de CPK: rojo: CPK de ingreso: 1422 U/L;
amarillo: primer control de CPK: 506 U/L; azul: segundo control de
CPK: 146 U/L. Fuente: los autores.
Se evaluó la causalidad de la reacción adversa con el
algoritmo de la Organización Mundial de la Salud, en
el cual evidenció que este evento se categorizó como
Improbable,
debido a que se manifestó sin una secuencia
temporal clara con la administración del medicamento, así
como por el hecho de que el evento puede ser explicado en
forma plausible por la enfermedad concurrente o por otros
fármacos o sustancias.
Niveles de CPK
1500
1000
500
0
Valores de ingreso Control 1 Control 2
Hemograma
Uroanálisis y Gram
Sodio
Potasio
Cloro
Glucosa
Creatinina
Nitrógeno ureico
Gases arteriales
Creatina quinasa
Paraclínicos may-19
Leucocitos: 17900 neutrófilos: 85%. (15.215)
linfocitos: 4% (890) Hb: 13 plaquetas: 219.000
leucocitos: 30-32 xc bacterias escasas.
nitritos negativos Gram de orina: normal
137 (136-145 mEq/L)
3.65 (3,5–5 mEq/L)
102 (98-106 mEq/L)
127 (< 140 mg/dL)
0.89 (0,7-1,3 mg/dL
16.9 (8-20 mg/d)
pH: 7.49 Pco2 27 PO2 65.9 HCO3 20.5 BE -2.8
%94 Ac Láctico: 1.6
1422 (30-170 U/L)
TAC de cráneo simple
Radiografía de tórax
Ultrasonografía de
vías urinarias
Leucoencefalopatía probablemente
microangiopática. Cambios involutivos
del parénquima cerebral. Ateromatosis
de carótidas cavernosas.
Infiltrados intersticiales, no
consolidaciones pulmonares.
Engrosamiento difuso de las paredes
vesicales, asociado a sedimento urinario
que sugiere proceso inflamatorio.
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DISCUSIÓN
Los cambios agudos del estado mental pueden presentarse
durante un periodo de horas o días y suelen corresponder a
disfunción cerebral aguda, siendo por lo regular secundarios
a delirium, estupor o coma. Por tanto, el término “estado
mental alterado” es poco preciso e integra diferentes
sinónimos como confusión, desorientación o letargo.
1
Estados
que son precipitados por enfermedades subyacentes, dentro
de las cuales se deben considerar hipoxia, encefalopatía,
infecciones, trauma, décit nutricional, accidente
cerebrovascular, alteraciones electrolíticas, convulsiones
e interacciones medicamentosas.
3
En relación con estas
últimas es importante recordar que los pacientes mayores
que acuden al servicio de urgencias toman en promedio 4.2
medicamentos por día, condición que incrementa el riesgo
de alteración del estado mental en el adulto mayor.
3,7
En cuanto al síndrome neuroléptico maligno (SNM),
se dene como una condición neurológica de emergencia
asociada con una mortalidad latente, que se atribuye al
uso de antipsicótico típicos y atípicos.
5,8
También suele
presentarse con el uso de otros medicamentos como
antieméticos (metoclopramida y prometazina).
5
El SNM tiene baja incidencia de aproximadamente 0,01%
a 0,02% entre quienes usan antipsicóticos
5
,
sin embargo
se presenta un mayor riesgo con el uso de antipsicótico
típicos en comparación al de antipsicóticos atípicos. Las
características clínicas incluyen: hipertermia, síntomas
motores, estado mental alterado e inestabilidad autonómica,
siendo la hipertermia y los síntomas motores los principales
marcadores clínicos.
8
La siopatología de la elevación de CPK inducida por
antipsicóticos no es clara, una acción central sobre los
receptores de dopamina en el cuerpo estriado puede jugar
un papel importante. Pero, esta categoría parece no ser
aplicable a los antipsicóticos atípicos, los cuales tienen una
anidad menor por los receptores D2 comparados con los
típicos.
6,9
En pacientes que reciben manejo antipsicótico asociado
con alteración del estado de conciencia, no debe dejarse de
considerar el diagnóstico de SNM incluyendo su variante
atípica, como el caso reportado por Quebedo y col. (2017)
que estaba asociado con clozapina presentando alteración
del estado de conciencia, disautonomía y elevación de CPK,
y que a pesar de la ausencia de hipertermia se consideró
como SNM atípico.
8
La variante atípica del SNM sigue siendo controversial
y no hay evidencia suciente que lo soporte. Además se
cree que se trata de una sobreposición de síntomas y efectos
adversos de los antipsicóticos atípicos y SNM maligno.
Sin embargo, en varios casos se ha encontrado que los
antipsicóticos atípicos suelen estar más asociados con la
presentación de SNM atípico, sin presencia de síntomas
cardinales como hipertermia.
10
En el caso de la paciente en discusión le fueron suspendidos
los antipsicóticos con los cuales venía siendo manejada
(risperidona y clozapina), dado el riesgo de que fueran
la causa del cuadro clínico de ingreso.
11
La presentación
atípica del SNM diculta el diagnóstico. Cuando no hay
rigidez muscular, leucocitosis ni inestabilidad autonómica
no puede excluirse como en el caso reportado.
12
En los casos de estado mental alterado debe investigarse la
causa e idealmente contar con un equipo interdisciplinario
de valoración para brindar la mejor alternativa diagnóstica
y terapéutica. Las interacciones medicamentosas deben ser
consideradas una potencial causa de alteración de estado
de conciencia como una reacción adversa, dado el riesgo de
polifarmacia en el paciente adulto mayor. La presentación
atípica del SNM debe tenerse en cuenta como un diagnóstico
diferencial en quienes presenten la sintomatología descrita.
CONCLUSIONES
CONFLICTO DE INTERESES
FINANCIACIÓN
Los autores no presentan ningún conicto de interés en la
publicación de este artículo.
La nanciación estuvo a cargo de los autores.
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