REPORTE DE CASO / CASE REPORT
ENDOCRINOPATÍA MÚLTIPLE AUTOINMUNE
AUTOIMMUNE POLYENDOCRINOPATHY
Fecha recibido: abril 23 de 2019
Fecha aceptado: julio 18 de 2019
Mariana Barrera Valencia MD
a
, William Rojas MD
b
Correo electrónico autora principal Dra. Mariana Barrera: mnvalencia@fucsalud.edu.co
a
Facultad de Medicina, Semillero de Endocrinología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC,
Colombia.
b
Servicio de Endocrinología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
ISSN: 0121-7273 - ISSN electrónico: 2462-991X - REPERT MED CIR. 2020;29(2):131-134
Doi: https://doi.org/10.31260/RepertMedCir.01217273.1025
Resumen
Los autoanticuerpos son proteínas producidas en el organismo por la inducción de un antígeno
propio del individuo el cual no reconocen y rechazan. Su aparición en sangre puede iniciarse
tiempo antes de la presentación de síntomas o signos. El deterioro funcional de dos o más
glándulas es una afectación endocrinológica múltiple que puede asociarse con otras patologías
autoinmunes no endocrinas, tales como vitiligo, alopecia areata, gastritis autoinmune y anemia
perniciosa. Se clasifica en tres síndromes poliendocrinos autoinmunes (SPA). En Europa la
incidencia del tipo I es menor a 1:100000 por año y los 2 y 3 varían entre 1–2:100000 por año.
Colombia no cuenta con registros que permitan calcularla. Se reporta el caso de un hombre de
18 años diagnosticado con hipotiroidismo autoinmune, a los 15 años de edad debutó con
cetoacidosis diabética y a los 17 con posterior aparición de vitiligo. El manejo inicial se realizó
con levotiroxina sódica y análogos de insulina. Este caso corresponde a un SPA tipo IIIA, ya
que cursa con hipotiroidismo autoinmune, diabetes mellitus y como último hallazgo cronológico
la asociación con vitiligo. La detección de una endocrinopatía autoinmune en pacientes jóvenes
debe alertar sobre la posible existencia de un SPA.
Palabras clave: endocrinopatía múltiple autoinmune, síndrome poliglandular autoinmune,
vitiligo, diabetes tipo 1, hipotiroidismo autoinmune.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Autoantibodies are blood proteins produced in response to and counteracting a specific antigen.
Autoantibodies may be present before signs and symptoms occur. A polyendocrinopathy is
characterized by the coexistence of at least two endocrine glands insufficiency and may be
associated with another non-endocrine autoimmune illness including vitiligo, alopecia areata,
autoimmune gastritis and pernicious anemia. It is classified into three types of autoimmune
polyglandular syndromes (APS). In Europe the incidence of APS-1 is less than one new case
per 100000 persons per year and the incidence of the other two APS types vary between1 to 2
new cases per 100000 persons per year. APS incidence in Colombia cannot be estimated due
to lack of records on this subject. We report the case of an 18-year-old male with autoimmune
hypothyroidism diagnosed at 15 years of age, with onset of diabetic ketoacidosis at 17 followed
by vitiligo. Therapy with levothyroxine 100 mcg daily and insulin glargine 10 units daily did not
yield successful correction of APS in the patient. This patient was affected by APS- IIIA,
characterized by the association of autoimmune hypothyroidism, diabetes mellitus and vitiligo,
as the last manifestation. Detecting an autoimmune polyendocrinopathy in young patients should
raise the suspicion of APS.
Key Words: autoimmune polyendocrinopathy, autoimmune polyglandular syndrome, vitiligo,
type 1diabetes, autoimmune hypothyroidism
© 2019 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CCBY-
NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La aparición de autoanticuerpos circulantes y el deterioro funcional de dos o más glándulas es
una afectación endocrinológica múltiple que puede estar asociada con otras patologías
autoinmunes no endocrinas. Dependiendo de su presentación se clasifica en tres tipos de
síndromes poliendocrinos autoinmunes (SPA). Se han sugerido varías hipótesis que explican la
patogénesis, una es la derivación de estos órganos de una misma capa germinal y la expresión
de antígenos específicos contra esta. Otra alude a agentes externos que comparten epítopes
con un antígeno en común en diferentes tejidos endocrinos.
1,2
El síndrome poliendocrino tipo I se caracteriza por insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo y
candidiasis mucocutánea, su etiología es secundaría a mutaciones halladas en el gen regulador
de autoinmunidad (AIRE) ubicado en el brazo corto del cromosoma 21,con presentación de
herencia monogénica autosómica recesiva.
3,4
El tipo II también llamado síndrome de Schmidt,
se define como la asociación de insuficiencia suprarrenal primaria, enfermedad tiroidea
autoinmune y/o diabetes mellitus tipo I (DMT1). Se han identificado mutaciones en el complejo
de genes HLA (clase I, clase II, clase III), localizado en el cromosoma 6, así mismo se han
identificado otros genes no-HLA relacionados tales (MICA5.1, PTPN22, CTLA4, VNTR).
5
Actualmente se define como una enfermedad poligénica y multifactorial. En el tipo III hay
enfermedad tiroidea autoinmune, DMT1 y otros componentes asociados en menor grado como
fallo gonadal, vitiligo, alopecia y anemia perniciosa. Se ha planteado dados múltiples reportes
la posibilidad de penetrancia incompleta y llama la atención el posible rasgo autosómico
dominante. Al igual que la anterior entidad es una enfermedad poligénica. Se han identificado
mutaciones en cromosomas 6,2,1 y X (HLA II, CTLA-4,PTPN2, FOXP33).
6
Se divide en
subtipos, IIIA tiroiditis autoinmune con DM, IIIB tiroiditis autoinmune con anemia perniciosa que
puede acompañarse de vitiligo, IIIC tiroiditis autoinmune con alopecia areata o vitiligo y otras
enfermedades autoinmunes organoespecíficas (hipogonadismo, artritis reumatoide, síndrome
de Sjörgen, sarcoidosis, enfermedad celiaca o miastenia gravis) y IIID con tiroiditis autoinmune
asociada con enfermedades del colágeno y vasculitis.
7-10
Tiroiditis autoinmune o de Hashimoto: es la enfermedad autoinmune que más se asocia con
DMT1, cursa con concentraciones elevadas de TSH, disminución de T4 libre, conduce a la
aparición de síntomas como aumento de peso, bocio simétrico, caída del cabello, estreñimiento,
fatiga y depresión entre otros. Se diagnostica mediante la demostración de anticuerpos contra
tiroglobulina y peroxidasa tiroidea. Más de 50% de los pacientes diabéticos con anticuerpos
antitiroideos (aTPO) progresan a enfermedad autoinmune tiroidea. La presencia de anticuerpos
contra la enzima ácido glutámico descarboxilasa (GAD) se relaciona con la asociación de
tiroiditis y diabetes. Otros factores que se demuestran en esta asociación de dos patologías son
edad, género femenino y duración de la diabetes. La expresión de HLA DR3, DR4 y DR5
contribuye a la susceptibilidad genética.
9
Diabetes tipo 1: es una enfermedad mediada por autoanticuerpos que ocasionan la destrucción
de las células B pancreáticas productoras de insulina. Varios factores genéticos se han
relacionado, pero en especial las alteraciones en el complejo de genes HLA en el cromosoma
6p21. Dentro del curso de esta patología encontramos la infiltración de linfocitos y macrófagos
en la glándula, la aparición de autoanticuerpos contra las células de los islotes a menudo años
antes del diagnóstico de diabetes, así como anticuerpos contra insulina, el trasportador de Zinc
ZNT8 y la enzima ácido glutámico descarboxilasa (GAD), que se asocian con la aparición de
autoinmunidad general. Se estima que 15% a 30% de los pacientes con DMT1 pueden
desarrollar tiroiditis autoinmune y hasta un tercio un síndrome poliglandular.
3, 9
Vitiligo: es una alteración de la piel caracterizada por áreas despigmentadas resultantes de la
pérdida de melanocitos epidérmicos subsecuente a la aparición de anticuerpos contra ellos.
Dentro del aspecto genético encontramos la expresión de HLA DRB1, DR4 al igual que en
tiroiditis autoinmune. Presenta alta asociación con anticuerpos antitiroideos positivos (antiTPO
y antiTg). Su presencia en el SPA tipo 3 se acompaña de DMT1, alopecia areata, tiroiditis
autoinmune y la gastritis autoinmune.
8
Presentación del caso
Hombre de 18 años, natural y procedente de Bogotá, sin antecedentes de importancia ni
trastornos autoinmunitarios. Su cuadro clínico inició a los 14 años presentando diagnóstico de
bajo peso y talla para la edad con carpograma 3 años por debajo de la edad cronológica, razón
por la cual se realizan estudios de extensión que evidenciaron disminución en los niveles de
TSH, T4 libre y presencia de aTPO y aTg que llevaron hace 3 años al diagnóstico de
hipotiroidismo autoinmune hace y al tratamiento sustitutivo con levotiroxina sódica. Presentó
cetoacidosis diabética a los 17 años que requirió hospitalización, que respondió al manejo
médico con análogos de insulina; 9 meses después hubo aparición de lesiones cutáneas hipo
pigmentadas en manos y cuello que al ser valoradas por dermatología se confirmó el
diagnóstico de vitíligo. En la actualidad está en manejo con levotiroxina sódica y análogos de
insulina.
Discusión
El diagnóstico de SPA se realiza con hallazgos clínicos y químicos característicos de disfunción
especifica glandular en dos o más órganos endocrinos, que pueden estar asociados con
afecciones autoinmunes no endocrinas como enfermedad celiaca, gastritis autoinmune, vitiligo,
alopecia areata y anemia perniciosa.
7
El SPA tipo III debe ser corroborado con anticuerpos
contra TPO, antiTg y TSH (tiroiditis autoinmune), células B pancreáticas, insulina y contra la
enzima glutamato descarboxilasa, además de glicemia en sangre y hemoglobina glicosilada
(DMT1). Deben descartarse patologías asociadas como artritis reumatoide, alopecia,
sarcoidosis y vitiligo, el cual se diagnostica por medio de hallazgos bajo la luz de Wood y biopsia.
Otros factores pronósticos y de riesgo de la aparición de PAS son la historia familiar de
enfermedad autoinmune, sin embargo, como en el caso anterior, no siempre se encuentra
presente. Otros hallazgos genéticos como haplotipos HLA DR3, DR4 y DR5, alteraciones en la
maduración y receptores de células T predisponen a la aparición de desórdenes autoinmunes.
El cuadro clínico del caso se inició como una tiroiditis aislada, que se acompaña hasta en un
30% con diabetes. Con la aparición simultánea de estas dos patologías es posible diagnosticar
el fenotipo más prevalente de PAS que es el III, al cual se le atribuyen mutaciones de varios
genes en los que se encuentran HLA, PTPN2, CTLA-4 y FOXP33. Algunas que también se han
visto implicadas en SPA II. No obstante, pueden surgir otros trastornos que exigen reclasificar
el subtipo de PAS III, ya que es factible la predisposición genética autoinmune con expresividad
variable en la clínica, dado que se ha propuesto patrón autosómico dominante con penetrancia
incompleta, a diferencia del tipo I que claramente es definido con patrón autosómico recesivo
con un único gen implicado (AIRE).
El control estricto con exámenes paraclínicos puede disminuir las complicaciones de patologías
incipientes. En el paciente la diabetes debutó con una complicación como fue el estado
cetoacidótico, que sin tratamiento oportuno produce resultados desfavorables para el individuo
como edema cerebral, derrame pleural, arritmias, septicemia y pancreatitis entre otros, con
secuelas importantes e incluso la muerte.
A pesar de que la asociación de diabetes e hipotiroidismo autoinmune es prevalente en mujeres,
también se presenta en hombres.
11
Cuando no hay antecedentes familiares su aparición no solo
depende de la susceptibilidad del individuo sino que es multifactorial, cualquier infección,
medicación o incluso factores psicológicos puedan desencadenarlo
11
, en algunos casos puede
obedecer a una mutación donde los padres sean portadores asintomáticos.
12
El tratamiento del síndrome radica fundamentalmente en el control sintomático y paraclínico de
cada una de las entidades asociadas. El hipotiroidismo no tratado complica el cuadro clínico del
paciente con disminución del metabolismo basal, lo que conlleva a ganancia de peso e incluso
mal control de otras patologías como diabetes mellitus, hiperlipidemia y enfermedad coronaria
entre otras. El pilar del tratamiento consiste en el remplazo hormonal. Se debe considerar que
un manejo subóptimo del hipotiroidismo aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la
captación de glucosa intestinal e incrementa la liberación hepática.
12
El tratamiento del vitiligo se realiza con corticoesteroides, inhibidores de calcineurina y
fototerapia con radiación UVB si es generalizado, como se efectuaría en pacientes con vitiligo
aislado salvo que estos presentan mejor respuesta a la terapia convencional. Es recomendable
determinar anticuerpos antitiroideos cada 3 años en personas con vitiligo aislado.
2,11,13
Por otro
lado las alteraciones de crecimiento se correlacionan con el hipotiroidismo descontrolado ya
que desencadena inhibición del crecimiento
12
, circunstancia evidenciada en este paciente.
Conclusiones
El caso presentado corresponde a un síndrome poliglandular tipo IIIA, ya que cursa con
hipotiroidismo autoinmune, diabetes mellitus y como último hallazgo cronológico la asociación
con vitiligo. El hipotiroidismo autoinmune se relaciona de manera estrecha con DMT1
aumentando su riesgo de aparición. Esta relación se condiciona por un fondo genético en donde
existe alteración de la respuesta inmunológica destacándose la perturbación del gen de HLA y
otros genes no-HLA mencionados antes, por lo que es necesario evaluar la pertinencia de
tamizaje mediante pruebas metabólicas con periodicidad anual para pacientes con diagnóstico
de enfermedad autoinmune tiroidea, con el fin de descartar si hay alteración en metabolismo de
carbohidratos y/o diabetes, ya que si se omite esto se retrasa el diagnóstico y el tratamiento lo
que podría traducirse en aparición de complicaciones y aumento de la morbilidad de la población
tal y como se vio en el caso clínico presentado, donde el paciente debutó con una complicación
de diabetes después de 2 años de diagnóstico de hipotiroidismo.
Otra medida para el diagnóstico y prevención de morbilidades dentro del SPA es medir aTPO,
TSH, T4 en pacientes diabéticos como tamizaje al menos una vez por año con el fin de iniciar
tratamiento oportuno dada la estrecha relación de estas dos entidades. Asimismo, es
recomendable realizar esta prueba en pacientes que presentan vitiligo, pues se reporta una
relación hasta del 30% entre esta y tiroiditis autoinmune. Por otra parte, la presencia del
antígeno GAD (ácido glutámico descarboxilasa) aumenta la propensión a afectar la inmunidad
general, por lo cual sería más específico medir su concentración para prevenir y sospechar la
existencia de alguna enfermedad dentro del espectro de la autoinmunidad.
La detección de endocrinopatía autoinmune en pacientes jóvenes nos debe alertar sobre la
posible existencia de un síndrome poliendocrino. Es recomendable tener en cuenta la
asociación de entidades para realizar búsqueda activa de las mismas, confirmando diagnósticos
de manera oportuna e iniciando el manejo para disminuir la morbimortalidad. La DM1 es la
enfermedad con más incidencia como comorbilidad junto con la tiroiditis, por lo cual es
justificable el estudio serológico, un 50% podrían estar presentando un síndrome autoinmune.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno de los autores recibió alguna remuneración o ayuda financiera para desarrollar el
trabajo. No existe ningún conflicto de intereses por parte de alguno de los autores.
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