1
ARTÍCULO DE REFLEXIÓN / ESSAY
OBESIDAD: UN PROBLEMA EN LA ATENCIÓN DE COVID-19
OBESITY: A PROBLEM IN COVID-19 CARE
Fecha recibido: abril 3 de 2020
Fecha aceptado: abril 6 de 2020
Ricardo Javier Rosero MD
a
, Juan Pablo Polanco MD
b
, Pedro Sánchez MD
a
, Eder Hernández
MD
c
, Juan Bernardo Pinzón MD
d
, Fernando Lizcano MD
e
Correo electrónico autor principal Dr. Ricardo Javier Rosero: COD2@C+clincalasamericas.com.co
a
Internista y Endocrin
logo. Clínica de Obesidad, Dismetabolismo y Deporte (COD
2
), Clínica Las
Am
ricas, Medell
n, Colombia.
b
Internista y Epidemi
logo. Clínica de Obesidad, Dismetabolismo y Deporte (COD
2
), Cl
nica Las
Am
ricas, Medell
n, Colombia.
C
Internista Clínica de Obesidad y Síndrome Metabólico. Hospital Universidad del Norte Barranquilla,
Colombia.
d
Endocrin
logo y Epidemiólogo clínico, Centro Médico Carlos Ardila Lulle, Bucaramanga,
Colombia.
e
Endocrinólogo. Centro de Investigación Biomédica, Universidad de La Sabana (CIBUS).
Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X - REPERT MED CIR. 2020;29(Núm. Supl.1):10-14
Doi: http://doi.org/10.31260/RepertMedCir.01217372.1035
2
Resumen
Actualmente el mundo atraviesa una de las peores crisis a nivel salud secundario a
la infección por un nuevo coronavirus de alta transmisibilidad y mortalidad, que ha
impactado múltiples aspectos. Se ha establecido de forma general que la severidad
de la infección está asociada con edad avanzada y comorbilidades como
hipertensión y diabetes. Por otro lado, la obesidad en este momento representa una
de las mayores amenazas del sector salud, por su gran relación con
morbimortalidad a nivel cardiometabólico, esto conlleva a un alto costo de la
enfermedad. Este artículo busca alertar sobre lo que han llamado algunos expertos
choque de dos pandemiasesto dado al aumento de la prevalencia de obesidad
a nivel mundial, donde nuestro país no está exento, que podría relacionarse con un
número mayor de personas vulnerables a la infección por COVID-19 y sus
complicaciones respiratorias y de esta manera evitar desenlaces catastróficos.
Palabras clave: obesidad, COVID-19, inflamación.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Currently the world is going through one of the worst health crises secondary to the
infection by a new highly transmissible and deadly coronavirus, which has impacted
multiple aspects. It has been generally established that the severity of the infection
is associated with old age and comorbidities such as hypertension and diabetes. On
3
the other hand, obesity at this time represents one of the greatest threats to the
health sector, due to its strong relationship with morbidity and mortality at the
cardiometabolic level which leads to a high cost of the disease. This article seeks to
warn about what some experts have called clash of two pandemics, this given
the increasing prevalence of obesity worldwide, where our country is not exempt,
which could be related with a greater number of people vulnerable to COVID-19
infection and related respiratory complications and thus avoid catastrophic
outcomes.
Keywords: Obesity; COVID-19; Inflammation
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
La Sociedad de Obesidad en el presente mes publicó un editorial resaltando
aspectos importantes para tener en cuenta en la población con obesidad en medio
de la pandemia de COVID-19, el cual está generando múltiples retos (salud pública,
seguridad, economía, etc.). El SARS-CoV-19 es un novedoso virus de una cadena
dextrogirada de RNA, encapsulado constituyéndose el séptimo coronavirus humano
reconocido. El SARS-CoV-2 es diferente a los otros coronavirus que causan el
resfriado común (229E, OC43, NL63 y HKU1), pero es similar al coronavirus del
síndrome respiratorio agudo severo zoonótico (SARS-CoV) de 2002 (SARS) y el
4
coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) de 2012
(MERS).
1
Aunque se conoce que la mayoría de sujetos con COVID-19 no desarrollan
síntomas o solo tienen una manifestación leve de la enfermedad, aproximadamente
el 14% desarrolla una enfermedad grave que requiere hospitalización y el 5%
requiere atención en cuidados intensivos
2
, donde el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA), la sepsis, el choque séptico, y la falla multiorgánica son
muy frecuentes.
3
La edad avanzada y algunas comorbilidades se han asociado como factores de
riesgo potenciales para desencadenar la enfermedad más severa y/o muerte.
4
Una
de las primeras publicaciones que evaluó los factores de riesgo para enfermedad
grave, encontró una prevalencia de diabetes del 20% y de hipertensión arterial del
30% en pacientes con diagnóstico de infección por SARS-CoV.
5
Así mismo cada
vez más, las personas con obesidad se asocian a un alto riesgo de complicaciones
graves asociadas a COVID-19, en virtud del mayor riesgo de enfermedades
crónicas concomitantes.
Estudios previos han manifestado la relación estrecha entre influenza y obesidad,
es así como los pacientes con índice de masa corporal (IMC)>40 k/m
2
presentan
mayor riesgo de sufrir complicaciones por esta patología viral.
6
Durante la pandemia
de gripe H1N1 en 2009, la obesidad fue reconocida como un factor de riesgo
independiente.
7
Por ejemplo, en California entre abril y agosto de 2009, 1088
pacientes con influenza H1N1 fueron hospitalizados o murieron. Al realizar una
5
valoración del IMC en 268 pacientes > 20 años, observaron que el 58% tenía
obesidad (IMC> 30) y el 67% de ellos tenía obesidad severa (IMC> 40) El sesenta
y seis por ciento de las personas con obesidad también tenían enfermedades
subyacentes, como enfermedad pulmonar crónica, incluidos problemas cardíacos
de asma o diabetes.
7,8
Entre los pacientes hospitalizados en Nuevo México en 2009,
el 46% tenía obesidad y el 56% de los que requerían ventilación mecánica tenían
obesidad severa.
9
Todo esto aumenta la probabilidad que la obesidad sea un factor
de riesgo independiente para el pronóstico de pacientes positivos para COVID-19.
Esto se apoya en un reporte reciente del servicio nacional de salud (NHS) en el cual
el 63% de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos (UCI)
en el Reino Unido debido a complicaciones por COVID-19 tiene sobrepeso,
obesidad u obesidad mórbida. De forma similar en México, al corte del 29 de marzo,
el 50% de los fallecimientos a causa de COVID-19 presentaron obesidad, sin tener
ajuste poblacional.
10
En Colombia a marzo 30 no existían datos concretos de la
antropometría de los pacientes. La página del Instituto Nacional de Salud (INS) ha
informado de 10 muertes relacionadas con COVID-19; 2 de ellos entre 30 a 39 años,
y 5 de ellos entre 70 a 89 años (6 casos masculinos). De igual forma se reportan 29
casos de hospitalizaciones (65% hombres) en UCI, con una gran variedad de
edades entre los 20 a 89 años.
11
Debemos recordar que la prevalencia de obesidad en Colombia es del 18,7%
12
, esto
conlleva retos asociados como: más camas de hospital de alta resistencia, vías
aéreas difíciles, diagnóstico de imágenes más difícil de obtener (hay límites de peso
en las máquinas de imágenes), dificultades técnicas en el posicionamiento
6
(pronación en UCI) y transporte por parte del personal asistencial, lo cual al no
contemplarse puede ser detonante de retos innecesarios para la actualidad que
estamos viviendo.
Respuesta inmunológica en COVID-19 y obesidad
La infección por COVID-19 presenta una gran diversidad de manifestaciones de
ellas la más grave son las respiratorias. Estudios de pacientes hospitalizados por
COVID-19 en diferentes centros de China, se ha podido establecer que un factor
clave en la severidad y letalidad, es la presentación de neumonía con síndrome de
liberación de citoquinas (SLC), el cual se observa en infecciones severas. El
principal mecanismo de este síndrome es la incorporación rápida de células
inflamatorias, células T y macrófagos entre otros, por medio de una descarga
exagerada de citoquinas.
13
Esta rápida reacción en cadena causada por el SLC,
usualmente genera en forma apresurada, lesiones inflamatorias en múltiples
órganos y falla aguda funcional.
14
El fenómeno de SLC relacionado con infección
por COVID-19, está caracterizado por: 1) disminución de circulación de linfocitos T
CD4, CD8 y células NK, 2) incremento de IL-6 en sangre periférica, 3) fiebre
continua, 4) daño de tejidos y órgano causado por reacción inmune debido a
liberación de citoquinas y 5) disfunción en coagulación.
15
En comparación con los pacientes con SARS, las muestras de sangre de pacientes
con COVID-19 han mostrado -
- -10) y proteína
quimioatrayente de monocitos 1 (MCP-1). Esto sugiere alguna diferencia potencial
de SARS y MERS en la patogénesis del coronavirus.
7
En un reporte de 41 casos con SARS-Cov2, confirmados por laboratorio con
COVID-19, se mostró que 63% de los pacientes tenían linfopenia y SLC, según la
identificación de las citoquinas, se postula que la infección respiratoria severa por
COVID-19 puede afectar principalmente a los linfocitos T, en especial células T-CD4
+ y T-CD8 +, lo que resulta en una disminución de los mismos, así como en la
producción de interferón gama (IFN-
importantes debido a su correlación con severidad de la enfermedad.
16
La obesidad se considera una condición de inflamación crónica leve, y las
interleucinas pueden influir en la función de las células grasas de diversas maneras.
Las interleucinas pro-inflamatorias que aumentan en personas obesas, como TNF-
- -6 secretadas por macrófagos tipo I (MCP-1), inducen efectos
indeseables que conducen a resistencia a la insulina y complicaciones
cardiovasculares en pacientes con obesidad.
15,16
El estrés del retículo endoplásmico
asociado con el aumento de la generación de radicales de oxígeno y la lipotoxicidad
-el tejido adiposo. De
forma alterna, el aumento de la presencia de mediadores inflamatorios en el tejido
adiposo puede aumentar la producción de las citoquinas.
17
Por último, las células del sistema inmune tienen una fuerte relación con productos
antioxidantes y prooxidantes, las cuales ejercen un papel fundamental en la
protección de las células inmunocompetentes frente al estrés oxidativo. A pesar que
los pacientes con obesidad tienen un aumento de la acumulación calórica, pueden
presentar deficiencias de algunos micronutrientes. Las deficiencias nutricionales en
pacientes con obesidad pueden afectar los niveles de diferentes tipos de vitaminas,
minerales y oligoelementos que pueden ocasionar alteraciones en el sistema
8
inmune e influir en la susceptibilidad del huésped a sufrir infecciones. Entre los
productos nutricionales con efecto antioxidante que más se han relacionado con
obesidad se encuentran la vitamina C, la cual tiene una correlación negativa entre
los niveles séricos y el índice de masa corporal
18
, la vitamina E cuyo bajo nivel en
pacientes obesos especialmente en población infantil es prevalentes
19
, al igual que
bajos niveles plasmáticos de zinc y selenio entre otros.
20,21
Por tanto, las
deficiencias nutricionales en pacientes con obesidad pueden afectar los niveles de
diferentes tipos de vitaminas, minerales y oligoelementos que ocasionan
alteraciones del sistema inmune e influyen en la susceptibilidad del huésped a sufrir
infecciones.
Inflamación como lazo de unión entre COVID-19 y obesidad
Dado que la obesidad es un estado inflamatorio de bajo grado que debido a la
hipertrofia del tejido adiposo ocasiona un aumento de citoquinas proinflamatorias
como el TNF--6, resistina, leptina, óxido nítrico MCP-1
22
,
con inhibición en la
secreción de adipoquinas antiinflamatorios como la adiponectina, estados que
aparentemente pueden modificar el estado de defensa del hospedero. Así pues, el
estado de inflamación crónica conlleva a cambios en el sistema de inmunidad innata
y adaptativa
23
, donde la población de T CD8 están disminuidos y los T CD4 se
encuentran tanto incrementados como disminuidos
24,25
y las células NK con
actividad reducida que pueden ocasionar disminución en la respuesta frente a la
presentación de antígenos.
26
En la infección por SARS-CoV-19 se ha observado una respuesta exagerada
caracterizada principalmente por secreción de citocinas proinflamatorias
9
aberrantes, asociada a gran cantidad de macrófagos alveolares, con disminución
óxido de células T-CD4 + y T-CD8 +, pero no en células B, con sobreproducción de
IL-6, IL-2R, IL-
correlacionó con la gravedad de la enfermedad.
14
Estas condiciones inmunológicas llaman la atención y permiten sugerir a la obesidad
como factor de riesgo de manifestaciones severas en COVID-19, pues en un
ambiente inflamatorio la adición de un agente agresor, amplificaría la respuesta
inmunológica promoviendo la manifestación más catastrófica como es el fenómeno
de SLC relacionado con infección por COVID-19.
Otros aspectos influyentes en paciente obeso
Las funciones biomecánicas y el exceso de peso han sido adecuadamente
estudiadas en pacientes con síndrome de apnea del sueño, donde se observa el
patrón respiratorio alterado y aumento del riesgo de complicaciones a este nivel,
eso secundario a hipertrofia del paladar blando, estenosis laringotraqueal y
disminución de la expansión torácica.
27
De forma independiente al síndrome de
apnea del sueño, la obesidad está asociada con una reducción del volumen de
reserva espiratoria, la capacidad funcional y el sistema de distensibilidad pulmonar;
además en los pacientes con obesidad abdominal la función pulmonar se encuentra
adicionalmente deteriorada por trastornos en la actividad del diafragma, dificultando
aún más la respiración
28
, lo que establece otros factores de riesgo propios de la
obesidad en las manifestaciones severas de infección por COVD-19.
10
Conclusión
A pesar que los efectos de COVID-19 sobre los pacientes con obesidad no han sido
aún bien descritos, la experiencia obtenida con la pandemia debida al virus de la
influenza H1N1 debería servir como un evento de preparación en el cuidado de los
pacientes con obesidad en especial aquellos que tienen obesidad severa. El
aumento de la prevalencia de obesidad en nuestro país durante los últimos años,
puede relacionarse con un número mayor de personas que pueden tener
complicaciones serias con la infección de COVID-19. Es por esto que conviene tener
una terapia más agresiva ante las circunstancias observadas en la actualidad de
pacientes con COVID-19 y obesidad, evitando desenlaces catastróficos. Es
conveniente contar con una evidencia mayor con el fin de conocer la terapia más
efectiva para este tipo de pacientes.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores manifiestan no tener conflictos de interés.
11
Referencias
1. Clerkin KJ, Fried JA, Raikhelkar J, Sayer G, Griffin JM, Masoumi A, et al.
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease.
Circulation [Internet]. 2020;2019. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32200663 doi:
10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046941
2. The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology
Team [corresponding author Yanping Zhang]. Vital Surveillances: The
Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus
Diseases (COVID-19) China, 2020. China CDC Wkly. 2020;2(8):11322.
3. Yang R-Z, Lee M-J, Hu H, Pray J, Wu H-B, Hansen BC, et al. Identification of
omentin as a novel depot-specific adipokine in human adipose tissue: possible
role in modulating insulin action. Am J Physiol Metab. 2006;290(6):E1253-61
doi: 10.1152/ajpendo.00572.2004
4. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.
2020;395(10223):497506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
5. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors
for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a
retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):105462. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30566-3
6. Centers for Disease Control and Prevention. People at High Risk For Flu
Complications [Internet]. 2020. Disponible en:
https://www.cdc.gov/flu/highrisk/index.htm
7. Louie JK, Acosta M, Winter K, Jean C, Gavali S, Schechter R, et al. Factors
associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza
A(H1N1) infection in California. JAMA - J Am Med Assoc. 2009;302(17):1896
902. doi: 10.1001/jama.2009.1583
8. Venkata C, Sampathkumar P, Afessa B. Hospitalized patients with 2009 H1N1
influenza infection: The mayo clinic experience. Mayo Clin Proc.
2010;85(9):798805. doi: 10.4065/mcp.2010.0166
12
9. Thompson DL, Jungk J, Hancock E, Smelser C, Landen M, Nichols M, et al.
Risk factors for 2009 pandemic influenza A (H1N1)-related hospitalization and
death among racial/ethnic groups in New Mexico. Am J Public Health.
2011;101(9):177684. doi: 10.2105/AJPH.2011.300223
10. Mexico G de. Comunicado Tecnico Diario COVID-19- Reporte 29 de marzo
[Internet]. 2020. Disponible en: https://coronavirus.gob.mx/noticias/
11. Instituto nacional de Salud C. COVID 19 Colombia-Reporte 30 de marzo
[Internet]. 2020. Disponible en:
https://www.ins.gov.co/Noticias/Paginas/Coronavirus.aspx
12. Ministerio de Salud y Protección Social Colombia. Encuesta Nacional de la
Situación Nutricional ENSIN 2015 [Internet]. 2017. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Gobierno-presenta-Encuesta-
Nacional-de-Situación-Nutricional-de-Colombia-ENSIN-2015.aspx
13. Shimabukuro-Vornhagen A, Gödel P, Subklewe M, Stemmler HJ, Schlößer
HA, Schlaak M, et al. Cytokine release syndrome. J Immunother Cancer.
2018;6(1):56. doi: 10.1186/s40425-018-0343-9
14. Liu E, Marin D, Banerjee P, MacApinlac HA, Thompson P, Basar R, et al. Use
of CAR-transduced natural killer cells in CD19-positive lymphoid tumors. N
Engl J Med. 2020;382(6):54553. doi: 10.1056/NEJMoa1910607
15. Wang W, He J, Lie puyi, Huang liyan, Wu S, lin yongping, et al. The definition
and risks of cytokine release syndrome-like in 11 COVID-19-infected
pneumonia critically ill patients: disease characteristics and retrospective
analysis. medRxiv. 2020. doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.26.20026989.
16. Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, et al. Clinical and
immunologic features in severe and moderate forms of Coronavirus Disease
2019. J Clin Invest. 2020;pii: 137244. doi: 10.1172/JCI137244
17. Rakotoarivelo V, Variya B, Langlois MF, Ramanathan S. Chemokines in
human obesity. Cytokine [Internet]. 2020;127:154953. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.cyto.2019.154953
18. Bøhmer T. Vitamin status
in morbidly obese patients: A cross-sectional study. Am J Clin Nutr.
13
2008;87(2):3629. doi: 10.1093/ajcn/87.2.362
19. Molnár D, Decsi T, Koletzko B. Reduced antioxidant status in obese children
with multimetabolic syndrome. Int J Obes. 2004;28(10):1197202. oi:
10.1038/sj.ijo.0802719
20. Ozata M, Mergen M, Oktenli C, Aydin A, Sanisoglu SY, Bolu E, et al. Increased
oxidative stress and hypozincemia in male obesity. Clin Biochem.
2002;35(8):62731. doi: 10.1016/s0009-9120(02)00363-6
21. Arnaud J, Bertrais S, Roussel AM, Arnault N, Ruffieux D, Favier A, et al. Serum
selenium determinants in French adults: the SU.VI.M.AX study. Br J Nutr.
2006;95(2):31320. doi: 10.1079/bjn20051528
22. Ferrante AW. Obesity-induced inflammation: A metabolic dialogue in the
language of inflammation. J Intern Med. 2007;262(4):40814. doi:
10.1111/j.1365-2796.2007.01852.x
23. Hotamisligil GS. Molecular mechanisms of insulin resistance and the role of
the adipocyte. Int J Obes. 2000;24(Suppl. 4):S237. doi:
10.1038/sj.ijo.0801497
24. Kintscher U, Hartge M, Hess K, Foryst-Ludwig A, Clemenz M, Wabitsch M, et
al. T-lymphocyte infiltration in visceral adipose tissue: A primary event in
adipose tissue inflammation and the development of obesity-mediated insulin
resistance. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28(7):130410. doi:
10.1161/ATVBAHA.108.165100
25.
Alterations in T-cell subset frequency in peripheral blood in obesity. Obes
Surg. 2005;15(10):14638. doi: 10.1381/096089205774859308
26. Talbot HK, Coleman LA, Crimin K, Zhu Y, Rock MT, Meece J, et al. Association
between obesity and vulnerability and serologic response to influenza
vaccination in older adults. Vaccine. 2012;30(26):393743. doi:
10.1016/j.vaccine.2012.03.071
27. Pi-Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med. 1993;119(7 Pt
2):65560. doi: 10.7326/0003-4819-119-7_part_2-199310011-00006
28. Dietz W, Santos-Burgoa C. Obesity and its Implications for COVID-19
14
Mortality. Obesity (Silver Spring) [Internet]. 2020; Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32237206
