de Medicina y Cirugía
248
REPERT MED CIR. 2021; 30(3):248-255
Eduardo Reyna Villasmil MD
a
Jorly Mejía Montilla MD
b
Duly Torres Cepeda MD
a
Nadia Reyna Villasmil MD
b
Andreina Fernández MD
b
a
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad Dr. Nerio Belloso Hospital Central Dr. Urquinaona. Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela.
b
Facultad de Medicina. La Universidad del Zulia. Maracaibo, estado Zulia, Venezuela.
Objetivo: evaluar la ecacia de la combinación de radioterapia y 5-uorouracilo-cisplatino en el tratamiento del cáncer de
cuello uterino de alto riesgo. Materiales y métodos: estudio retrospectivo en el que se revisaron los datos de pacientes tratadas
en el periodo enero 2009 a diciembre 2019 en el Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela. Se revisaron los
registros clínicos de todas las pacientes sometidas a histerectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral que recibieron
quimio-radioterapia concurrente adyuvante con 5-uorouracilo-cisplatino (grupo de tratamiento) y se compararon con
quienes no fueron manejadas con este régimen, las que no recibieron ningún tratamiento adyuvante o solo fueron tratadas
con radioterapia (grupo control). Se evaluaron las características generales, efectos adversos del tratamiento, recurrencias de
la enfermedad y supervivencia. Resultados: para el análisis nal quedaron 164 pacientes, de las cuales 115 (70,1%) fueron
del grupo de tratamiento y 49 (29,9%) del control. No se encontraron diferencias estadísticamente signicativas en las
características clínicas entre ambos grupos (p = ns); sí las hubo en la frecuencia de recurrencias a distancia (p = 0,0056).
R E S U M E N
Radioterapia y 5-uorouracilo-Radioterapia y 5-uorouracilo-
cisplatino en el tratamiento del cisplatino en el tratamiento del
cáncer de cuello uterino de alto riesgocáncer de cuello uterino de alto riesgo
Radiotherapy and 5-uorouracil-cisplatin treatment Radiotherapy and 5-uorouracil-cisplatin treatment
for high-risk uterine cervical cancerfor high-risk uterine cervical cancer
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 18 de 2020
Fecha aceptado: junio 6 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. Eduardo Reyna Villasmil
sippenbauch@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1040
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°3 . 2021
de Medicina y Cirugía
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La supervivencia libre de progresión y la global de ambos grupos no mostraron diferencias signicativas (p = 0,2678 y
p = 0,3452). Conclusión: no existen benecios evidentes del uso de 5-uorouracilo-cisplatino desde el punto de vista de
progresión o supervivencia general, en pacientes con carcinoma cuello uterino de alto riesgo.
Palabras clave: cáncer de cuello uterino; radioterapia; 5-uorouracilo; cisplatino.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
ABSTRACT
Objective: to evaluate the ecacy of radiotherapy combined with 5-uorouracil-cisplatin in the treatment of high-risk
uterine cervical cancer. Materials and methods: Retrospective study, in which the data of patients treated between January
2009 and December 2019 at Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela, was analyzed. The clinical records of
all patients who underwent radical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy and received adjuvant concurrent
chemoradiotherapy with 5-uorouracil-cisplatin (treatment group) compared with those patients not managed with this
regimen, those who did not receive any adjuvant treatment or received only radiotherapy (control group), were reviewed.
The general characteristics, treatment adverse eects, disease recurrences and survival rate were evaluated. Results: 164
patients remained for the nal analysis, of which 115 (70.1%) were in the treatment group and 49 (29.9%) in the control
group. No statistically signicant dierences were found in the clinical characteristics of patients between the two groups (p
= ns); while dierences in the distant recurrence rate (p = 0.0056) were found. Progression-free survival and overall survival
in both groups did not show signicant dierences (p = 0.2678 and p = 0.3452). Conclusion: there is no evident benet of
the use of 5-uorouracil-cisplatin in terms of progression or overall survival in patients with high-risk cervical carcinoma.
Key words: cervical cancer; radiotherapy; 5-uorouracil; cisplatin.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
En todo el mundo el cáncer de cuello uterino es el séptimo
más común y el tercero más frecuente ya que comprende
9,8% de todos los cánceres.
1
Además, es responsable de
cerca de 200.000 muertes anuales y aproximadamente
78% ocurren en países en vías de desarrollo.
2
Para
las mujeres con enfermedad en etapa temprana puede
procederse a histerectomía radical con linfadenectomía
pélvica más radioterapia como abordaje inicial. La tasa
de supervivencia (83%) a 5 años es similar para ambos
métodos de tratamiento.
3
La cirugía radical es la opción
preferida en mujeres más jóvenes con enfermedad en
etapa temprana (estadios IA2, IB y IIA) ya que ofrece
mejor conservación de la función sexual y gonadal, y
evita los efectos de la radioterapia. También permite la
evaluación de los ganglios linfáticos, que está asociada con
el pronóstico, supervivencia y la posible utilización de la
radioterapia para las metástasis locales.
Existen informes de factores de riesgo para la recurrencia
del cáncer de cuello uterino. Diferentes estudios han
reportado que el diámetro del tumor, invasión profunda del
estroma, grado del tumor y afección del espacio linfovascular
aumentan el riesgo de recurrencia y metástasis.
4-7
Los
márgenes vaginales y la extensión parametrial del tumor
también son predictores importantes de la supervivencia
INTRODUCCIÓN
de las pacientes.
6-8
Entre todas las variables, la afección de
los ganglios linfáticos pélvicos y aórticos se ha identicado
como otro factor pronóstico independiente y signicativo.
El intervalo libre de enfermedad luego de 3 años pasa de
87% a 61% en presencia de ganglios pélvicos positivos.
5,8,9
Existe experiencia con el uso de terapia adyuvante con
radioterapia, quimioterapia o ambas para disminuir la
posibilidad de recaída en pacientes con factores de riesgo
de progresión del cáncer de cuello uterino. Un estudio
previo llegó a la conclusión de que la radioterapia pélvica
adyuvante posterior a la cirugía radical disminuye el número
de recurrencias en estadio 1B con factores de riesgo, como lo
son más de un tercio de invasión estromal, compromiso del
espacio linfático capilar y tumor de gran diámetro.
10
Otro estudio que evaluó factores pronósticos adversos
(compromiso de ganglios linfáticos, márgenes y parametrio)
en quienes se habían sometido a histerectomía radical
y linfadenectomía pélvica, demostró que mejora la
supervivencia general y la de 4 años hasta 71% y 81%,
respectivamente.
11
El objetivo de la presente investigación
fue evaluar la ecacia de la combinación de radioterapia
junto con 5-uorouracilo-cisplatino en el tratamiento del
cáncer de cuello uterino de alto riesgo.
de Medicina y Cirugía
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Estudio retrospectivo en el que se revisaron los datos de
pacientes tratadas en el periodo enero 2009 a diciembre 2019.
El tratamiento con radioterapia y 5-uorouracilo-cisplatino
más radioterapia se realizó en las pacientes atendidas en el
Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela.
Este tratamiento se ofrece en el hospital desde junio 2005
y en forma rutinaria a todas las pacientes con cáncer de
cuello uterino de alto riesgo desde 2007. Los resultados se
compararon con un grupo de mujeres que no fueron tratadas
con este régimen, que no recibieron ningún tratamiento
adyuvante o solo recibieron radioterapia (grupo control).
Se revisaron los registros clínicos de todas las pacientes
sometidas a histerectomía radical clase Piver III y
linfadenectomía pélvica bilateral durante el período de
estudio. Las pacientes que recibieron quimio-radioterapia
concurrente adyuvante con 5-fluorouracilo-cisplatino
fueron incluidas en el estudio. Se registraron datos
demográficos como edad al momento del diagnóstico,
así como la información con respecto a los hallazgos y
resultados de la cirugía (tamaño del tumor, tipo histológico,
grado y factores pronósticos como ganglios linfáticos,
compromiso parametrial y margen positivo), los datos
respecto a la terapia adyuvante (radioterapia, quimioterapia
o ambas) tomada de los hallazgos operatorios, los reportes
histopatológicos y la evaluación posoperatoria de cada
caso. Las decisiones para el uso del tratamiento adyuvante
se denieron en las reuniones conjuntas de los servicios de
ginecología y oncología.
Las pacientes que fueron tratadas con radioterapia y
5-uorouracilo-cisplatino recibieron el primer ciclo de
quimioterapia en las 6 semanas siguientes a la cirugía. Se
colocó una vía venosa central de Hickman antes del inicio
del primer ciclo. Se realizaron 4 ciclos de quimioterapia con
3 intervalos semanales, cada ciclo consistió en cisplatino (70
mg/m2) en el día 1 seguido por infusión de 5-uorouracilo
(dosis total 4 g/m2), desde el día 2 al 5. En el primer ciclo
de quimioterapia también se inició radioterapia, la pélvica
de haz externo fue administrada durante 5 semanas,
utilizando una dosis total de 45-50 Gy en 25-28. También
se utilizó la braquiterapia de cúpula vaginal posterior a la
radioterapia pélvica, colocada a 5 milímetros de la supercie
con aplicador cilíndrico vaginal, utilizando la técnica de
alta tasa de dosis. Todas las pacientes fueron tratadas en
las instalaciones del hospital. La información de los efectos
secundarios se evaluó y analizó de acuerdo con los criterios
de toxicidad.
Al nalizar el tratamiento las pacientes fueron valoradas
en la consulta de oncología ginecológica del hospital
para detectar recurrencias. En el caso que se sospechara
la reaparición de la enfermedad, se realizaban todas las
mediciones y pruebas para su comprobación. Los casos
con sospecha de recurrencia se discutieron para tomar
decisiones sobre su manejo. El momento y localización de
PACIENTES Y MÉTODOS
todas las recidivas y la fecha de muerte por la enfermedad
se registraron en pacientes que desarrollaron recurrencia de
la enfermedad.
Los datos se analizaron utilizando el paquete estadístico
SPSS versión 22.0. Las comparaciones estadísticas en
diferentes grupos se realizaron utilizando la prueba t de
Student de dos muestras para las variables cuantitativas
y la prueba de Chi cuadrado para las cualitativas. La
supervivencia libre de progresión y la general se calcularon
utilizando el método de Kaplan-Meier y se compararon
mediante la prueba de Log-Rank. La asociación de los
factores de riesgo con la supervivencia se evaluó mediante
la prueba log-rank de igualdad de supervivencia. Un valor
de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente
signicativo.
En el periodo de estudio, 679 mujeres fueron sometidas a
histerectomía radical y linfadenectomía pélvica por cáncer
de cuello uterino en estadio temprano (1A2 a IIA). Luego de
revisar las historias clínicas y registros anatomopatológicos
se encontró que solo 212 cumplían los criterios de inclusión
para el estudio. Después se excluyeron 19 que recibieron
solo radioterapia adyuvante pero sin quimioterapia, 9 no
se ofrecieron y no recibieron quimioterapia adyuvante,
6 rechazaron la quimioterapia adyuvante sola, pero
decidieron recibir radioterapia adyuvante, 5 se negaron a
ser tratadas con radioterapia o quimioterapia adyuvante
por razones personales, 4 no recibieron quimioterapia
adyuvante, 3 cuyas historias clínicas estaban incompletas,
1 tenía diagnóstico de adenocarcinoma con componente
papilar seroso del cuello uterino y había sido tratada con
paclitaxel-carboplatino y 1 no regresó a las consultas
de seguimiento posterior a la radio-quimioterapia. Para
el análisis nal quedaron 164 de las cuales 115 (70,1%)
fueron tratadas con radioterapia junto con 5-uorouracilo-
cisplatino (grupo de tratamiento) y 49 (29,9%) recibieron
radioterapia sin quimioterapia adyuvante (grupo control).
El tiempo promedio de seguimiento de las pacientes fue de
40 meses.
Las características clínicas de las pacientes de ambos
grupos se muestran en la (tabla 1). No se encontraron
diferencias estadísticamente signicativas en la edad,
estadio clínico, tipo histológico, tamaño del tumor, ganglios
pélvicos positivos, márgenes positivos y afección parametrial
entre las pacientes del grupo de tratamiento y el control
(p = ns). De las 164 de ambos grupos que se sometieron
a radioterapia adyuvante, 3 en el grupo de tratamiento
retrasaron el inicio de la radioterapia, 2 necesitaron cirugía
vesical posoperatoria y una presentó neutropenia febril. Los
retrasos oscilaron entre 1 y 3 semanas.
Respecto a los efectos adversos (tabla 2), 53 (46,1%)
los presentaron durante el tratamiento con radioterapia
RESULTADOS
de Medicina y Cirugía
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y 5-uorouracilo-cisplatino. La mayoría de los severos
fueron gastrointestinales y hematológicos. De las 7 que
desarrollaron neutropenia febril, tres fueron hospitalizadas
y tratadas con transfusiones de sangre y factor estimulante
de colonias de granulocitos.
N (%)
Grupo de
tratamiento
(n = 115)
Grupo control
(n = 49)
p
Edad, años
Estadio
IB1
IB2
IIA
Tipo histológico
escamoso
adenocarcinoma
adenoescamoso
59 (51,3)
26 (22,7)
30 (26,0)
75 (65,2)
28 (24,3)
12 (10,4)
29 (59,2)
10 (20,4)
10(20,4)
27 (55,1)
13 (26,5)
9 (18,4)
51,5 +/- 7,8
49,5 +/- 6,9 0,1222
Tamaño del tumor,
centímetros
3,0 +/-0,7
3,2 +/- 0,9 0,1272
0,5549
0,2259
Ganglios pélvicos positivos
Margenes positivos
Afección parametrial
79 (68,6)
16 (13,9)
58 (50,4)
31 (63,2)
5 (10,2)
29 (59,1)
0,5865
0,3441
0,3929
N (%) n = 115
Neutropenia
Diarrea
Vómitos
Neutropenia febril
Neurotoxicidad
Linfedema
Anemia
Ototoxicidad
12 (10,4)
10 (8,7)
7 (6,1)
7 (6,1)
6 (5,2)
6 (5,2)
3 (2,6)
2 (1,7)
Al evaluar la frecuencia de las recurrencias locales
y a distancia (tabla 3), 6 pacientes (5,2%) del grupo
de tratamiento y 7 (14,3%) del control presentaron
recurrencias locales. En el primero hubo dos (1,7%) con
recurrencia en cúpula vaginal y pelvis, pelvis y cúpula,
respectivamente. La mayoría de las recurrencias en el
Tabla 1. Variables demográcas
Tabla 3. Frecuencia y distribución de las recurrencias
Tabla 2. Efectos adversos del tratamiento
N (%)
Grupo de
tratamiento
(n = 115)
Grupo control
(n = 49)
p
Local
cúpula vaginal y pelvis
pélvis
cúpula vaginal
abdomen y pulmones
pulmones y gánglios
paraaórticos
gánglios paraaórticos
hueso
hígado y gánglios
paraaórticos
hueso y gánglios
paraaórticos
pulmones
2 (1,7)
2 (1,7)
2 (1,7)
5 (4,3)
5 (4,3)
0
0
0
0
0
2 (4,1)
1 (2,0)
3 (6,1)
3 (6,1)
2 (4,1)
1 (2,0)
1 (2,0)
5 (10,2)
2 (4,1)
0
6 (5,2)
7 (14,3) 0,1415
Distancia
10 (8,7)
13 (26,5) 0,0056
0,0320
0,1991
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
grupo control se observaron en la cúpula vaginal y pelvis
(5 casos, 14,3%). Las diferencias entre los dos grupos en
relación con la frecuencia y distribución de las recurrencias
locales no fueron signicativas (p=0,1415 y p=0,1991). En
cuanto a las metástasis a distancia, se observaron diferencias
estadísticamente signicativas en la frecuencia (8,7% en el
grupo de tratamiento comparado con 26,5% en el control;
p=0,0056). En el grupo de tratamiento, las metástasis a
distancia fueron tanto en abdomen y pulmones como en
pulmones y ganglios paraaórticos, mientras que en el grupo
control fueron más frecuentes en ganglios paraaórticos y
hueso. Las diferencias en la distribución entre los grupos
también fueron signicativas.
De las pacientes seleccionadas, 3 del grupo de estudio
presentaron enfermedad persistente durante el tratamiento,
1 había completado 3 ciclos de quimioterapia y otra realizó
dos ciclos cuando se observaron metástasis óseas. El campo
de radioterapia se ajustó para el tratamiento de la enfermedad
a distancia, pero las pacientes desarrollaron complicaciones
y murieron en un periodo de 24 meses. Otra paciente
murió de cáncer de estómago 4 años después de completar
el tratamiento. Se conrmó que este no era metástasis del
cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, estas mujeres no
fueron incluidas en el análisis de supervivencia del estudio.
La prueba de comparación Log-Rank para comparar la
supervivencia libre de progresión (gura 1) y supervivencia
global (gura 2) de las pacientes del grupo de tratamiento y
del control no encontró diferencias signicativas (p=0,2678
y p=0,3452).
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1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.00 25.00 50.00 75.00 100.00 125.00
Meses
No
Si
No censurado
Censurado
Figura 1. Supervivencia libre de progresión para las pacientes del grupo de tratamiento y el grupo control. Fuente: los autores.
Figura 2. Supervivencia global para las pacientes del grupo de tratamiento y el grupo control. Fuente: los autores.
1.0
0.8
0.6
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0.2
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Meses
No
Si
No censurado
Censurado
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Los resultados de la presente investigación revelan que
el uso de radioterapia junto con 5-uorouracilo-cisplatino
disminuye el número de recurrencias posoperatorias de
cáncer de cuello uterino, pero no aumenta la supervivencia.
Varios estudios han demostrado que el uso de radioterapia
después de la cirugía radical en pacientes con cáncer de
cuello uterino de alto riesgo en estadio 1B con ganglios
linfáticos negativos disminuyen el riesgo de recurrencia.
2,10-13
No obstante, estos estudios no incluyeron pacientes con
ganglios linfáticos pélvicos positivos, que es un factor
pronóstico signicativo.
5,8,9
El protocolo de tratamiento
con radioterapia más quimioterapia adyuvante con
5-uorouracilo y cisplatino postoperatorios en pacientes
con ganglios linfáticos pélvicos positivos ha sido evaluado
en varios estudios previos.
11,14
El uso simultáneo de quimioterapia y radioterapia ha
ido ganado atención en fechas recientes. Los agentes
identicados como radiosensibilizadores incluyen
uoropirimidina (5-uorouracilo y uorodeoxiuridina),
gemcitabina y los platinos.
15
El cisplatino ha sido objeto de
estudio como uno de los agentes individuales más activos
contra el carcinoma de cuello uterino. Su uso junto con la
radioterapia tiene ventajas. Ambos actúan en forma sinérgica
al aumentar la destrucción de las células tumorales, inhibir
la reparación del daño inducido por la radiación, inducir
una fase sensible al ciclo celular en las células tumorales
y disminuir la fracción de células hipóxicas resistentes a
la radioterapia. También es posible que pueda aumentar
la destrucción celular por sí misma y reducir el riesgo de
metástasis a distancia, aunque las dosis administradas en
forma simultánea con la radioterapia son más bajas. Existe
evidencia que demuestra que el uso de cisplatino junto con
la radioterapia mejora la supervivencia general en mujeres
con cáncer de cuello uterino localmente avanzado, tumores
grandes en estadio 1B (antes de la cirugía) y enfermedad
de alto riesgo en etapa temprana (después de la cirugía).
16-18
Diferentes estudios han evaluado el uso de 5-uorouracilo
y cisplatino, junto con la radioterapia, como parte del
tratamiento del cáncer de cuello uterino. Para esto han
propuesto que el 5-uorouracilo, como radiosensibilizador
potencial puede proporcionar ventajas adicionales al ser un
anti-metabolito que inhibe la síntesis celular y la reparación
del daño celular inducido por la radiación. La mayoría
de esos estudios han sido realizados en el tratamiento de
neoplasias malignas del colon.
19,20
Estudios previos se han
concentrado en casos de cuello uterino localmente avanzado.
En una investigación que usó la combinación de cisplatino
y 5-uorouracilo se observó aumento de la supervivencia
de las mujeres con cáncer de cuello uterino localmente
avanzado (estadios 1B2 y IIA con tumores al menos de
5 cm IIB a IVA). La supervivencia general y libre de
recurrencia a los 5 años y la supervivencia fueron de 73%
DISCUSIÓN
y 58%, respectivamente.
21
Estos hallazgos también fueron
reportados por otra investigación que comparó cisplatino
y 5-uorouracilo con radioterapia de campo extendido en
mujeres con enfermedad local avanzada.
22
Otro estudio comparó radioterapia con 3 regímenes de
quimioterapia concurrentes (cisplatino solo, cisplatino-5-
uorouracilo-hidroxiurea y solo hidroxiúrea) en pacientes
con cáncer de cuello uterino estadios IIB a IV. El uso de
cisplatino solo o en combinación con otros agentes mejoró
la supervivencia libre de progresión a los 24 meses (67%)
comparado con hidroxiúrea sola (47%).
23
De la misma forma,
otra investigación también demostró que la combinación de
cisplatino y 5-uorouracilo produjo mejor supervivencia
libre y general comparado con la hidroxiúrea, cuando
se combina con radioterapia en enfermedad localmente
avanzada (estadios IIB-IVA).
24
Varios de los estudios previamente mencionados han
suministrado evidencia que demuestra el resultado del
uso de cisplatino asociado con la radioterapia.
16-18,21-24
No
obstante, se debe considerar la posibilidad de utilizar la
combinación 5-uorouracilo-cisplatino en pacientes cuyos
tumores sean mayores de 2 centímetros o con más de un
ganglio linfático pélvico positivo, como se recomienda en las
revisiones más recientes.
25
Los resultados demostraron que
la combinación de 5-uorouracilo-cisplatino y radioterapia,
aunque producen disminución signicativa de la frecuencia
de recurrencias, no tiene diferencias signicativas en la
supervivencia general y libre de progresión entre las mujeres
tratadas comparadas con aquellas del grupo control.
El signicado de los hallazgos puede llevar a confusiones
debido al pequeño número de la muestra en este estudio. El
factor de riesgo más frecuente en el grupo de tratamiento
fue la afección de los ganglios linfáticos pélvicos. Esto puede
contribuir a que los paraaórticos sean el sitio más frecuente
de recurrencia de la enfermedad, como resultado de la
diseminación linfática. La afectación ganglionar paraaórtica
se detectó en un número signicativo de participantes a
pesar del tratamiento con quimioterapia adyuvante. Es
posible que la adición de quimioterapia adyuvante no sea
tan efectiva para reducir la posibilidad de metástasis a
distancia como se ha sugerido.
Los efectos secundarios hematológicos y gastrointestinales
son relativamente comunes como lo reportan estudios
previos.
11,14
La evaluación rápida y el tratamiento de efectos
adversos moderados o severos son vitales para evitar la
muerte cuando estos efectos secundarios son manejables. La
educación de las pacientes con respecto a la búsqueda de
atención médica inmediata es crucial.
Los resultados de esta investigación demuestran que no
existen benecios signicativos del uso de 5-uorouracilo-
cisplatino, desde el punto de vista de progresión o
CONCLUSIONES
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supervivencia general en pacientes con carcinoma de cuello
uterino de alto riesgo, aunque es posible que disminuya la
frecuencia de metástasis a distancia. Son necesarios estudios
multicéntricos y al azar para conrmar los resultados de esta
investigación.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conicto de intereses.
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