ARTICULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE
COVID-19: HERRAMIENTAS DE PREVENCIÓN ACTUAL EN LAS UNIDADES
DE ENDOSCOPIA
COVID-19: CURRENT PREVENTION TOOLS IN ENDOSCOPY UNITS
Fecha recibido: abril 17 de 2020
Fecha aceptado: abril 21 de 2020
Maria Andrea Jaramillo MD
a
, Gilberto Jaramillo Trujillo MD
b
, Jonathan Barreto Pérez MD
c
, Juan
Sebastián Pérez
d
Correo electrónico autora principal Dra. María Andrea Jaramillo: andreajaramillot@gmail.com
a
Medico general. Fundación Universitaria San Martin. Cali, Colombia.
b
Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Universidad Nacional de Colombia, Medicina Interna,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC., Colombia.
c
Gastroenterología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC., Colombia.
d
Medicina. Universidad ICESI. Cali, Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(Núm Supl.1):15-90
Doi: https://doi.org/10.31260/RepertMedCir.01217372.1046
Resumen
A finales de 2019 surgió en Wuhan (China) el SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus
causante del COVID-19. Al 13 de abril 2020 ha causado en el mundo 1.807.308
infecciones y 119.410 muertes. Por la forma de transmisión del virus y teniendo en
cuenta que los servicios de gastroenterología y endoscopia digestiva son una
fuente de fácil diseminación, dado a la exposición con aerosoles de manera
constante que se emiten durante los procedimientos generando un mayor riesgo
tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes intervenidos. Es
de gran importancia establecer herramientas de prevención dentro de los servicios
de gastroenterología y endoscopia digestiva , teniendo en cuenta la evidencia al día
de hoy y reconociendo que se está en una búsqueda constante de medidas que
disminuyan el riesgo de contagio que permitan generar un ambiente seguro al
personal de salud y pacientes. Se realizó una búsqueda en Pubmed con los
siguientes términos: (“COVID-19” OR “coronavirus” OR “SARS-Cov-2”) y
(“gastrointestinal” OR “transmission” OR “intestinal” OR “digestive” OR “endoscopy”
OR “esophagogastroduodenoscopy” OR “colonoscopy”). Por lo anterior se debe
considerar que todos los pacientes llevados a procedimientos endoscópicos son
de alto riesgo y se dará a conocer las herramientas de prevención actuales a nivel
mundial.
Palabras clave: endoscopia, gastroenterología, COVID-19, contagio, aerosoles,
materia fecal, protección, hipertensión arterial.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
In late 2019, SARS-CoV-2, a new coronavirus causing COVID-19, emerged in
Wuhan (China). As of April 13 2020 it has caused 1.807.308 infections and 119.410
deaths worldwide. Due to the way this virus is transmitted and considering
gastroenterology and digestive endoscopy services are a source of easy
dissemination given the constant exposure with aerosols that are emitted during
procedures there is an increased risk for both health care professionals and patients
undergoing endoscopy. It is of great importance to establish prevention tools within
the gastroenterology and digestive endoscopy services, based on the evidence
gathered to date and recognizing that we are in a constant search for measures to
reduce risk of infection that will provide a safe environment to staff and patients.
Pubmed database was searched for the following terms: (“COVID-19” OR
“coronavirus” OR “SARS-Cov-2”) and (“gastrointestinal” OR “transmission” OR
“intestinal” OR “digestive” OR “endoscopy” OR “esophagogastroduodenoscopy” OR
“colonoscopy”). Therefore, all patients brought in to undergo endoscopic procedures
should be considered high-risk and current prevention tools will be made known
worldwide.
Keywords: endoscopy, gastroenterology, COVID-19, transmission, aerosols, stools,
protection
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El SARS-CoV-2 es un coronavirus productor de la enfermedad COVID-19, infección
potencialmente letal, que tuvo su origen en Wuhan, capital de la provincia de Hubei
(China) y fue declarada como pandemia, el pasado 11 de marzo por parte de la
Organización Mundial de Salud (OMS).
1,2,3
Debido al riesgo de transmisión de este
virus, al contagio de la enfermedad la humanidad entera se encuentra en un
periodo de transformación en todos los aspectos.
Actualmente la realización de procedimientos endoscópicos es considerada de alto
riesgo, debido a la emisión de aerosoles (eructos, vómitos, flatos y presencia de
materia fecal). Es por esta razón que seguir todas las recomendaciones de
protección y definir las herramientas adicionales para minimizar el riesgo de
contagio es de suma importancia.
Basados en la información médica que cambia día a día presentamos las
herramientas avaladas actualmente que buscan minimizar el riesgo de transmision
para ser aplicados en los diferentes servicios de gastroenterologia y endoscopia del
pais.
Metodología
Se realizó una búsqueda en Pubmed con los siguientes términos: (“COVID-19” OR
“coronavirus” OR “SARS-Cov-2”) y (“gastrointestinal” OR “transmission” OR
“intestinal” OR “digestive” OR “endoscopy” OR “esophagogastroduodenoscopy” OR
“colonoscopy”). No hubo restricción de fecha, idioma, ni de ningún otro tipo. Se
encontraron 2.393 resultados, de los cuales se tomaron los más relevantes.
Historia del coronavirus
Los coronavirus, son virus patogenos para los humanos y los animales. Se
distinguen 7 especies en la familia del coronaviridae, poseen una cadena sencilla
de ARN lo que les ha permitido mutar con el paso del tiempo. En noviembre 2002
en Guangdong, sur de China, surgió el coronavirus del síndrome respiratorio agudo
severo (SARS) (SARS-CoV), un betacoronavirus que infectó por lo menos a 8.000
personas y causó 774 muertes en 37 países. En el año 2012 en Arabia Saudita,
surgió el coronavirus del síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) (MERS-
CoV), responsable de 2.494 casos de infección y 858 muertes.
3,4
El pasado mes
de diciembre, surgió en Wuhan, China, el SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus,
productor de la enfermedad COVID-19. Al 13 de abril 2020 ha causado en el mundo
1.807.308 infecciones, 119.410 muertes y 443.732 recuperados. En Colombia las
cifras son de 2.852 infectados, 112 muertos y 319 pacientes recuperados.
1,2
El SARS-CoV-2 está compuesto por 14 residuos de aminoácidos que interactúan
con el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), el cual se
encuentra en los neumocitos tipo 2, células miocárdicas, células del túbulo
contorneado proximal del riñón, células epiteliales de íleon, esófago y células
uroteliales de vejiga
5
, lo que explica sus diversas manifestaciones clínicas, tales
como: tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga, adinamia, fiebre mayor de 38
grados centígrados, náuseas, vómito, diarrea, dolor abdominal, anosmia y ageusia
y sus diferentes formas de transmisión a través de gotitas respiratorias, ruta fecal-
oral y superficies contaminadas.
6,7
Por la forma de transmisión del virus y teniendo en cuenta que los servicios de
gastroenterología y endoscopia digestiva son una fuente de fácil diseminación,
dado a la exposición con aerosoles de manera constante que se emiten durante los
procedimientos generando un mayor riesgo tanto para los profesionales de la salud
como para los pacientes intervenidos, es necesario establecer herramientas para
prevenir y disminuir el riesgo de propagación del virus.
8
Definiciones
Según el “Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección
por SARS-CoV-2” se presentan a continuación las siguientes definiciones:
Caso sospechoso: persona asintomática (contacto estrecho con un caso
confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días) o sintomática dado por la
presencia de 2 o más de los siguientes síntomas: tos, dificultad respiratoria,
odinofagia, fatiga, adinamia, fiebre mayor o igual a 38 grados, asociado a contacto
con alguna persona que tenga sospecha o confirmación de infección por SARS-
CoV-2 , resida o haya viajado a un área con presencia de casos terciarios de
infección en los 14 días previos al inicio de los síntomas, presencia de hallazgos de
imagen anormales por la presencia de vidrio esmerilado o consolidaciones
bilaterales , entre otras.
9
Caso probable: persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático, asociado
a una prueba rápida positiva o una Reacción en Cadena de Polimerasa (PCR) no
concluyente para la identificación de SARS-CoV-2/COVID-19.
9
Caso confirmado: persona asintomática o con un cuadro clínico sospechoso con un
resultado positivo en alguna de las pruebas moleculares o genómicas que detectan
SARS-CoV-2/COVID 19.
9
¿Qué procedimientos endoscópicos se deben realizar?
Las diferentes sociedades y asociaciones mundiales en gastroenterología, han
recomendado suspender todos los procedimientos endoscópicos programados con
fines diagnósticos y realizar solo los siguientes procedimientos considerados de
urgencia y terapéutico:
10-12
sangrado gastrointestinal agudo, disfagia, extracción de
cuerpo extraño, ingestión de cáusticos, pacientes con cáncer (paliación de
obstrucción biliar o luminal del tracto digestivo), colangitis, perforaciones y fugas,
obstrucción del tracto digestivo y descomprensión de vólvulos, siempre evaluando
en forma individual la pertinencia.
¿Qué medidas de prevención se deben tener antes y durante la realización
del procedimiento endoscópico?
Las diferentes sociedades científicas de gastroenterología, han planteado la
estratificación del riesgo del paciente por COVID-19 en bajo y alto (tabla 1), lo que
permite determinar el tipo de protección que el personal de salud debe de utilizar
(tabla 2). Basados en la declaratoria del pasado 31 de marzo por parte del
Ministerio de Salud Nacional, donde se pasa de la fase de contención a la “fase de
mitigación” (más del 10% de los casos sin nexo epidemiológico) y sabiendo que
más de 60% de los contagios son ocasionados por personas asintomáticas, nuestro
grupo considera que todos los pacientes deben ser catalogados de alto riesgo y
recomendamos que todo el personal asistencial de las unidades de endoscopia,
tome las medidas de protección de alto riesgo.
8,13,14
Medidas preventivas antes de la realización de los procedimientos
endoscópicos.
1. Antes de la realización del procedimiento se debe entrevistar al paciente (vía
telefónica preferiblemente), para lo cual recomendamos la utilización de un
formato en el cual se establece el riesgo potencial de infección y se realizará el
seguimiento posterior al procedimiento (Anexo 1).
2. Una vez que el paciente ingrese al servicio, la distancia debe ser de por lo
menos un metro y de ser posible se deben utilizar barreras físicas.
3. El personal que no está en contacto directo con los pacientes debe usar
tapabocas.
4. Todo el personal de salud que esté en contacto directo con el paciente, debe
portar todo el equipo de protección personal (EPP).
5. Verificar que el EPP no haya caducado.
6. Insistir y capacitar a todo el personal sobre el método correcto del lavado de
manos y el uso de los diferentes EPP.
7. Los tapabocas son dispositivos sueltos y desechables que deben estar bien
adheridos alrededor de la nariz y boca.
8. Las máscaras N95/FFP2 /FFP3 logran un sello facial muy ajustado y previene
la filtración de partículas en el aire de hasta 0.3 micras.
9. Es obligatorio lavarse las manos con agua y jabón o usar un desinfectante a
base de alcohol, antes y después de toda interacción con el paciente, contacto
con fuentes potencialmente infecciosas, antes de ponerse y quitarse el equipo
de protección personal, incluidos los guantes.
10. Se debe prohibir estrictamente a los familiares de los pacientes el ingreso a la
sala de endoscopia, a menos que el paciente requiera asistencia específica.
11. Todos los pacientes que ingresen a la unidad de endoscopia, deben retirarse
todos los artículos personales (reloj, anillos, celular, carnet, distintivos), usar una
máscara quirúrgica y lavarse las manos.
12. Los baños deben estar completamente separados de los sitios que utilizan los
pacientes y el personal de salud, por tratarse de lugares potenciales para la
propagación del virus. También se debe incrementar la frecuencia de su lavado
y desinfección.
13. Debe informarse al paciente el riesgo de adquirir la infección en la sala de
endoscopia y a su vez consignarlo en el consentimiento informado del
procedimiento.
15
Tabla 1. Estratificación del riesgo
Pacientes de bajo riesgo:
sin síntomas
sin antecedentes de contacto con pacientes COVID-19 positivos
no haber viajado a zonas de alto riesgo durante los 14 días anteriores
Pacientes de alto riesgo:
fiebre
tos
dolor de garganta
diarrea
dolor abdominal o náuseas
algún familiar o contacto cercano
Sin síntomas:
sospecha o confirmación de COVID-19
Sin antecedentes de contacto:
viene de áreas de alto riesgo de COVID-19
A pesar de la estratificación del riesgo es importante continuar con el manejo de las
herramientas de protección como un paciente de alto riesgo.
Tabla 2. Equipo de protección personal (EPP)
Paciente de alto riesgo:
máscara N95/ FFP2 / FFP3
dos pares de guantes
gorro desechable
protección facial (gafas y careta)
batas desechables impermeables
polainas
Tomado y modificado de las “Recomendaciones de la SEED y de la ESGE”
Medidas preventivas durante la realización del procedimiento endoscópico
Los procedimientos endoscópicos con o sin sedación generan aerosoles, para
optimizar el control del riesgo de la infección en la sala de endoscopia, se debe
tener en cuenta los siguientes parámetros:
1. La sala de endoscopia debe contar con sistema de presión negativa o con
ventilación adecuada.
2. Se debe restringir el número de personas dentro de la sala de procedimientos
(máximo 5) con el fin de disminuir el riesgo de transmisión.
3. En caso de pacientes positivos para COVID-19 se debe marcar la puerta de la
unidad de endoscopia para informar que se trata de un paciente aislado y que
el acceso a la misma es restringido.
4. Evitar el uso de lidocaína en spray, ya que su administración como anestésico
local en la región glótica, lleva a que más de 70% de los pacientes experimenten
tos, generando así microgotas que pueden transportar el virus y por su
vaporización la liberación al medio ambiente.
5. Se recomienda preparar toda la medicación sobre una misma superficie,
evitando la manipulación de los carros de medicación. Todo lo que sea
necesario para llevar a cabo el procedimiento debe estar disponible en la sala,
para evitar la apertura repetida de las puertas después del ingreso inicial del
paciente a la sala de procedimientos. En caso de necesitar material del exterior
de la sala se debe asignar un encargado para su transporte hasta la puerta de
la sala donde debe ser recogido por el personal que se encuentra dentro de la
sala.
6. Los procedimientos se deben realizar bajo anestesia general durante la
secuencia de intubación, solo deben permanecer dentro de la sala el
anestesiólogo y su asistente.
7. De ser posible debe evitarse la ventilación positiva, empleo de máscaras
laríngeas, dispositivos tipo fibrobroncoscopio y el empleo de altos volúmenes en
la ventilación mecánica invasiva.
8,13,14,16-20
Paso a paso de cómo colocarse el equipo de protección personal
La colocación del equipo de protección personal debe hacerse de forma secuencial
de la siguiente manera (figura 1):
1. Ubique el gorro recogiendo y cubriendo todo el cabello.
2. Realice una higiene adecuada de las manos mediante lavado con jabón o
mediante el uso de una solución a base de alcohol.
3. Vista la bata (preferiblemente con cierre en la espalda por lo que debe contar
con la asistencia de otra persona)
4. Use la máscara facial (N95, FFP2 o FFP3) verificando que quede ajustada o
sellada.
5. Use la protección facial (gafas y careta)
6. Use dos pares de guantes
8,10, 12, 17
Figura 1. Paso a paso de cómo colocarse el EPP.
Fuente: los autores.
Paso a paso de cómo quitarse el equipo de protección personal
El retiro del EPP debe llevarse a cabo con cuidado extremo para evitar la
contaminación (figura 2):
1. Use desinfectante de manos a base de alcohol antes de quitarse los guantes.
2. Retire los guantes.
3. Higienice las manos nuevamente.
4. Use un nuevo par de guantes para evitar la auto contaminación y poder
continuar el procedimiento de manera segura.
5. Retire la bata. Si usa una bata con cierre posterior, debe ser asistido por otra
persona.
6. Retire la máscara facial, evite tocar la parte delantera.
7. Retire las gafas, evite tocar la parte delantera.
8. Retire la máscara N95.
9. Retire el gorro.
10. Retire el último par de guantes usado.
11. Repita la higiene de las manos.
8,10,12,17
Figura 2. Paso a paso de cómo quitarse el EPP.
Fuente: los autores.
Reprocesamiento de endoscopios y accesorios
Cuando se siguen estrictamente todas las pautas actuales de reprocesamiento de
alto nivel de desinfección, el riesgo de transmisión de cualquier tipo de virus es
extremadamente raro o inexistente. Es obligatorio el uso de productos con
características bactericida, micobactericida, fungicida y virucida contra virus
encapsulados y no encapsulados. Se recomienda reforzar las capacitaciones al
personal insistiendo en el estricto cumplimiento de las normas del
reprocesamiento.
21, 22
https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf
Retírese el
tapabocas N95 ó
FFP2
Retírese el traje
antifluido
Colóquese un
nuevo par de
Guantes
Paso a Paso para quitarse los Elementos de
protección personal (EPPs)
Adaptado de: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf
Higiene de
los guantes
con alcohol
glicerinado
Retirarse los dos
pares de guantes
Lavado de
manos
Retírese el visor y
las monogafas de
seguridad
Retírese el gorro
Retírese los
guantes y
realice un
lavado final
de manos
Desinfección de la sala de endoscopia
El coronavirus del SARS-CoV-2 es estable en las superficies inanimadas y puede
ser una fuente de infección. El desarrollo y la constante auditoría de un detallado
plan de limpieza y desinfección de la sala de endoscopia y todo elemento que haya
estado en contacto con las manos, debe realizarse con la mezcla de cloro
doméstico y agua (dilución 1:100). Este proceso es esencial para disminuir el riesgo
de transmisión y debe realizarse al final de cada procedimiento.
Si el servicio dispone de una sala de procedimientos con presión negativa, se
sugiere un tiempo de espera de aproximadamente 30 minutos antes de permitir el
ingreso de otro paciente. Si no se dispone de sala de presión negativa, se
recomienda un tiempo de recambio de al menos 1 hora, manteniendo la sala
desocupada.
13,15, 21, 22.
Recomendaciones posprocedimiento
1. El retiro y desecho de los elementos de bioseguridad se deben realizar en la
misma sala de procedimientos, la cual debe estar separada del resto de las
instalaciones de la unidad de endoscopia.
2. Se deben desechar todos los medicamentos e insumos que sobraron o fueron
utilizados durante el procedimiento.
3. Se debe contactar a los pacientes al día 7 y 14 para indagar acerca de la
aparición de síntomas o del diagnóstico de COVID-19.
13
Conclusiones
Se debe optimizar y garantizar las medidas de protección del personal de salud en
la sala de endoscopia para evitar contraer la enfermedad y se debe aplicar todas
las recomendaciones para el correcto uso del EPP. Los procedimientos
endoscópicos, deben realizarse preferiblemente bajo sedación con las debidas
medidas de precaución para evitar la generación de aerosoles y disminuir el riesgo
de contagio.Todas estas recomendaciones están sujetas al día a día de la evolución
de la pandemia.
Conflicto de interés
Los autores declaramos no tener conflicto de intereses.
Financiación
Con recursos propios de los autores.
Anexo 1. Formato de entrevista para establecer riesgo potencial de infección.
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