REPERT MED CIR. 2022;31(2):112-122
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de Medicina y Cirugía
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Jorge Miño Bernal MDa
Edna López Morales MDb
Nelly Jazmín Sandíno MDc
Daniel Molano Franco MDd
Objetivo: la cirrosis se considera el estadio crónico e irreversible de la lesión hepática. Su etiología es diversa y abarca
causas como las infecciones víricas, tóxicos como el alcohol, medicamentos, patologías autoinmunes y otras. Discusión:
la descompensación de la cirrosis hepática es consecuencia de cambios siopatológicos que se dan con el tiempo como
ascitis, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia del tubo digestivo, síndrome hepatorrenal, encefalopatía hepática o
hipertensión portopulmonar, mientras que la falla hepática crónica agudizada debe considerarse como una entidad que debe
diferenciarse de la anterior, ya que es una falla multiorgánica de curso rápido, por lo regular en pacientes hospitalizados en
unidad de cuidado intensivo, a menudo secundaria a desencadenantes como estados de choque. El clínico debe identicarlas
para su abordaje y evaluación. Conclusiones: el método actual adecuado para estadicar esta entidad es el puntaje CLIFF
SOFA, que evalúa la mortalidad a 28 y 90 días, permitiendo intervenciones adecuadas en cada caso.
Palabras clave: : cirrosis, falla hepática crónica agudizada, falla orgánica múltiple, puntaje CLIFF SOFA.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-D (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Artículo de revisión
Cirrosis hepática o falla hepática crónica Cirrosis hepática o falla hepática crónica
agudizada: denición y clasicación agudizada: denición y clasicación
Cirrhosis or acute-on-chronic liver failure:Cirrhosis or acute-on-chronic liver failure:
denition and classicationdenition and classication
a. Medico Emergenciólogo. Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Universidad del Valle, Unidad de Cuidados Intensivos,
Hospital Universitario. Cali, Colombia.
b. Servicio de Urgencias, HGZ #57 IMSS, Estado de México, México DF.
c. Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica del Café Armenia, Quindío, Colombia.
d. Cuidado Intensivo, Infecciones Nosocomiales, Cuidado Intensivo Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud,
Clínica Cobos Medical Center, Bogotá DC, Colombia.
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 28 de 2020
Fecha aceptado: agosto 10 de 2021
Autor para correspondencia:
Dr. Jorge Miño
jorgefernandoer@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1052
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°2 . 2022
113
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objetive: cirrhosis is considered the chronic and irreversible stage of liver injury. Its etiology is diverse and includes
causes such as viral infection, toxic substances such as alcohol, drugs, autoimmune conditions and others. Discussion:
decompensated cirrhosis is a consequence of pathophysiological changes that occur over time, such as ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, gastrointestinal hemorrhage, hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy or portopulmonary
hypertension, while acute-on-chronic liver failure (ACLF) should be dierentiated from cirrhosis, for it is a multiple organ
failure of rapid clinical course, usually in patients in the intensive care unit, often secondary to precipitating events such as
shock. The clinician must identify the dierence between the two for an appropriate approach and evaluation. Conclusion:
the current suitable method to stage this entity is the CLIFF SOFA score, which evaluates 28-day and 90-day mortality risk
factors, allowing appropriate interventions in each case.
Keywords: cirrhosis, acute-on-chronic liver failure, multiple organ failure, CLIFF SOFA score
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La cirrosis con sus múltiples etiologías se considera la
etapa nal del daño hepático crónico; se caracteriza por
una brosis progresiva que destruye la arquitectura normal
del hepatocito con el consecuente deterioro funcional
del mismo. Esta patología genera cerca de un millón
de muertes cada año a nivel mundial y durante su curso
puede presentar diversos cuadros de descompensación
o complicaciones como encefalopatía, ascitis, peritonitis
bacteriana espontánea, várices esofágicas y síndrome
hepatorrenal entre otros.1
La falla hepática crónica agudizada (ACLF) por su parte es
una entidad clínica cada vez más reconocida a nivel mundial,
que traduce un deterioro brusco de la función hepática
sobre un hígado ya cirrótico a causa de una injuria intra
o extrahepática, lo cual lleva a disfunción multiorgánica
con una elevada mortalidad. Es importante diferenciar las
entidades citadas con el objetivo de direccionar de forma
idónea el abordaje terapeútico. A continuación exponemos el
siguiente trabajo que nos permitirá conocer la siopatología
de la cirrosis, su etiología y sus complicaciones, así como el
comportamiento y clasicación de la ACLF.2
OBJETIVOS
Recordar al lector la siopatología de la cirrosis
de tal manera que reconozca las diferencias entre las
complicaciones de la cirrosis hepática y a la presencia de
falla hepática crónica agudizada y resaltar la importancia
de las escalas de evaluación de severidad, en especial la
utilización de la puntuación CLIFF SOFA en el paciente con
patología hepática.
Cirrosis hepática
Es el estadio avanzado del daño hepático crónico.
Se caracteriza por la brosis que causa distorsión de
la arquitectura hepática normal con destrucción del
tejido funcional, que se reemplaza por tejido nodular sin
recuperación completa de la función hepática. Este proceso
naliza en falla hepática y muerte.1
EPIDEMIOLOGÍA
La cirrosis hepática es la decimocuarta causa de muerte
en el mundo, resultando en 1 millón de muertes anuales.2
En el estudio UK General Practice Research Database3, se
documentaron 3.660 casos de cirrosis hepática con una
incidencia de 12,05 y 14,55 por 1000.00 pacientes en
1992 y 2001 respectivamente. La incidencia fue mayor
en hombres con una razón de tasa de 1,52 (rango 1,42 –
1,63 e intervalo de conanza de 95%). La prevalencia de
cirrosis en 2001 fue de 76,3 por 100.000 personas, lo cual
estima que en Gran Bretaña habitan 30.000 personas con
cirrosis hepática y se diagnostican por lo menos 7.000 casos
nuevos anuales. No existen datos estadísticos de los casos de
falla hepática crónica agudizada en pacientes críticamente
enfermos, debido a que no hay uniformidad en los criterios
diagnósticos de la misma.
ETIOLOGÍA
La lesión hepática puede ser secundaria a diferentes
etiologías: infecciosa de tipo viral, tóxica, autoinmune,
vascular, hereditaria o por factores químicos.4
Hepatitis viral: la infección por virus de hepatitis A rara
vez progresa hacia falla hepática aguda, por lo que no se
relaciona con cirrosis. El virus de hepatitis B es de tipo DNA
que puede producir enfermedad hepática crónica y cirrosis,
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Figura 1. Fisiopatología de la hipertensión pulmonar: alteraciones
funcionales dadas por trombosis y brosis, así como cambios
estructurales como la contracción sinusoidal.
y en ausencia de esta última condición puede asociarse con
carcinoma hepatocelular. El virus de hepatitis C es un virus
RNA que evoluciona a cirrosis en 15% de los casos.1
Alcohol: su presentación se relaciona con el consumo
diario durante 10 años de 20-40 g/día en mujeres, y 60-80
g/día en hombres. El alcoholismo crónico induce reacciones
inamatorias que aumentan la susceptibilidad para presentar
carcinoma hepatocelular y cirrosis incluso en el curso de un
año, o varios después de su suspensión. La lesión hepática
típica al microscopio está dada por la presencia de cuerpos
de Mallory y degeneración hialina, al parecer por un proceso
inamatorio crónico exagerado, sugerido por el hallazgo
según algunos estudios de factor de necrosis tumoral en el
plasma de estos pacientes.1,5,6
La enfermedad por hígado graso no alcohólica: el espectro
abarca la esteatohepatitis no alcohólica, que puede progresar
hacia brosis y cirrosis. Su prevalencia se ha estimado entre
20% a 33% de la población adulta según criterios y país,
ligada a factores dietarios y metabólicos, aumentando con
las cifras de obesidad y diabetes, por lo que muchos de ellos,
en especial con esteatosis grado 2 y 3, padecerán de cirrosis
desde temprana edad en un futuro.7
Causas autoinmunes: son más frecuente en mujeres y en
pacientes con hiperglobulinemia, encontrando cambios
histológicos como perivenulitis y presencia de agregados
linfoides.8 Se han identicado algunas entidades como
la cirrosis biliar primaria caracterizada por la presencia
de elevación de enzimas hepáticas de patrón obstructivo
y anticuerpos antimitocondriales positivos; la colangitis
esclerosaste primaria que se asocia en un 80% con
enfermedad inamatoria intestinal y la hepatitis autoinmune
que es una condición inamatoria de etiología desconocida
con la presencia de anticuerpos anti músculo liso (AntiSm).
Al realizar el estudio serológico a estos pacientes la presencia
de anticuerpos antinucleares sugieren su diagnóstico.8
Otras causas: enfermedad de Wilson, hemocromatosis,
décit de Alfa1 antitripsina y causas más raras como
medicamentos (alfa metldopa, metotrexate, amiodarona),
errores del metabolismo (enfermedades de depósito del
glucógeno, tirosinemia hereditaria, mucopolisacaridosis),
infecciosas (sílis, esquistosomiasis) e intoxicaciones
(tetracloruro de carbono, dimetilnitrosamina).1
FISIOPATOLOGÍA
La transición de enfermedad hepática crónica a cirrosis
hepática reúne fenómenos como brosis, angiogénesis,
lesión parenquimatosa directa e incluso la presencia de
trombosis u oclusión vascular (gura 1).
Fibrosis: es una reacción de reparación como respuesta al
daño e inamación crónica mediada por citoquinas, siendo
la matriz extracelular el sustrato con el que se intenta
contener el daño mediado por las células estrelladas, con el
aumento circulante de factores de crecimiento epidermoide
y de broblastos, entre otros.9 Este proceso conlleva a
cambios microvasculares hepáticos, caracterizados por
remodelamiento sinusoidal, formación de cortocircuito
intrahepáticos (angiogénesis y perdida de células
parenquimatosas) y disfunción hepática endotelial.10
Angiogénesis: se origina a partir de sinusoides preexistentes
en las zonas de colapso posnecrótico, sintetizándose más
citoquinas, metaloproteinasas y factores de crecimiento
con acción proangiogénica, en particular el derivado de
las plaquetas (PDGF), el de crecimiento transformante Beta
(TGF-b1), el de crecimiento de broblastos (FGF) y el de
crecimiento vascular endotelial (VEGF), que han demostrado
tener un potente rol probrinogénico y proangiogénico.
Por otra parte, la neoangiogenésis se estimula en el tejido
hepático debido a un aumento de la hipoxia tisular.
Estos mecanismos están ligados directamente con las
modicaciones anatómicas posteriores a brosis periportal
con modicación vascular sinusoidal.10
Fibrosis e hipertensión portal: es la consecuencia más
importante y frecuente de la cirrosis, resultado de un
aumento de la resistencia vascular hepática debido a la
distorsión de la arquitectura por tejido broso y presencia
de nódulos. La disfunción endotelial cursa con insuciente
liberación de vasodilatadores como óxido nítrico secundaria
a la baja actividad de la óxido nítrico sintetasa endotelial,
debido a la insuciente fosforilación oxidativa dependiente
de protein kinasa B, pérdida de cofactores, aumento de la
acción dada por estrés oxidativo y aumento de producción de
matriz extracelular, elevación de vasoconstrictores debido
al estímulo adrenérgico, activación del tromboxano A2 y
del sistema renina angiotensina aldosterona, endotelinas y
hormona antidiurética.2,9
CIRROSIS
Alteración funcional Alteración estructural
Hipovolemia efectiva
Resistencia hepática
elevada
Hipertensión portal
Vasodilatación e
incrementación del flujo Vasodilatación
esplácnica
Fuente: los autores.
La vasodilatación esplácnica aparece como respuesta
adaptativa a los cambios hemodinámicos de la cirrosis,
tratando de compensar el aumento de la presión portal con
un estado hiperdinámico sistémico; esta condición sumada
a los factores anatómicos, el aumento de la presión portal,
presencia de ujo sanguíneo colateral y la angiogénesis,
son factores determinantes para que se presente sangrado
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COMPLICACIONES DE LA
CIRROSIS HEPÁTICA
del tubo digestivo alto de origen varicoso.2 Existen otros
cambios y remodelaciones vasculares como anastomosis
portales-centrales, dadas por cortos circuitos entre vasos
aferentes y eferentes, trazando patrones de distribución
irregulares, caracterizados por la contracción de células
perivasculares (células estrelladas y miobroblastos).4 El
corto circuito es un factor determinante de encefalopatía
hepática, que disminuye el metabolismo de primer paso
de ciertos medicamentos, así como limitación de la función
del sistema retículo endotelial. La siopatología de la
hipertensión portal se resume en la (gura 1).
La cirrosis conduce a alteraciones funcionales múltiples
que terminan en procesos crónicos y progresivos que
pueden llevar a descompensación de la enfermedad y
determinan ingresos hospitalarios múltiples durante su
curso. A continuación, se mencionan las complicaciones
crónicas de esta entidad.10-12:
Várices esofágicas: como se mencionó, a medida que
aumenta la presión portal se eleva el ujo en la circulación
esplácnica, formando várices dilatadas en zonas con
menor espesor de pared, por eso la mayoría se presentan
en el esófago distal (90%). A pesar de las intervenciones
tempranas no invasivas como la ligadura vía endoscópica,
encaminadas a la mejoría en el manejo de la mortalidad, esta
permanece alrededor de 30% y puede ser la manifestación
inicial de la enfermedad.13
Ascitis: es la complicación más frecuente asociada con mal
pronóstico y baja calidad de vida. Está causada por retención
renal de sodio en respuesta a la vasodilatación esplácnica
que ocurre en hipertensión portal (gura 2). La ascitis del
paciente cirrótico presenta un gradiente de albúmina sérica-
albúmina ascitis: (SAAG) menor de 1,1 g/dL.14,15
Figura 2. Fisiopatología de la ascitis: conuye la vía arterial, venosa y linfática. Fuente: los autores.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Vasodilatación esplácnica
Presión esplácnica
elevada Capilaridad
esplácnica elevada Llenado capilar
arterial disminuido
Mecanismo de
retención de sodio y agua
Aumento en la prodcucción
de linfa y del retorno
linfático
Ascitis
Hipovolemia
efectiva
Fuente: los autores.
Sepsis: el paciente cirrótico está predispuesto a una gran
variedad de infecciones bacterianas, las más frecuentes son
urinaria, peritonitis bacteriana espontánea y neumonía. Se
estima que la sepsis es la causa de muerte de 25% de los
cirróticos.13
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): alrededor de
10% de los pacientes con ascitis generan PBE siendo
el segundo foco más frecuente después de la infección
urinaria. Constituye un marcador de progresión de la
enfermedad hepática y su reconocimiento temprano reduce
la mortalidad de 20 hasta 90%. Su etiología está dada por la
vasodilatación esplácnica, la alteración endotelial vascular
intestinal y el lento tránsito intestinal que favorece la
proliferación y translocación bacteriana que desencadenan
la cascada inamatoria, con aumento en la producción del
factor de necrosis tisular y óxido nítrico estimulado por
endotoxinas, empeorando en forma progresiva el epitelio
intestinal y perpetuando el proceso de inamación, respuesta
inamatoria sistémica, agudización y descompensación.14 Su
diagnóstico se realiza por conteo de neutrólos (mayor de
250/cc en liquido de ascitis).13
Disfunción renal: la lesión renal ocurre en pacientes
cirróticos con mal pronóstico, siendo su frecuencia de 60%
en los que ingresan a la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Su etiología se atribuye en un tercio de los casos a
una causa renal intrínseca (acidosis tubular renal) y los dos
tercios restantes son secundarios a hipoperfusión renal (de
los cuales 45% mejoran con volumen clasicándose como
azoemia prerrenal) y así como sepsis y falla renal inducida
por medicamentos.15-18
El síndrome hepatorrenal se caracteriza por insuciencia
renal funcional potencialmente reversible en pacientes con
cirrosis, falla hepática avanzada e hipertensión portal, en
ausencia de choque o una enfermedad renal parenquimatosa
intrínseca. Se clasica en dos tipos: síndrome hepatorrenal
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HIPERTENSIÓN
PORTAL
CIRROSIS
Óxido nítrico
Vasodilatación
esplácnica
Mécanismos de
retención de sodio y agua
Reducción de
filtracción glomerular
Albumina
Renina
ASCITIS
Hormona
antidiurética
Hipotensión arterial
Castecolaminas
Vasopresina
Citoquinas
Norepinefrina
Sistema simpático
Síndrome hepatorrenal
Fuente: los autores.
Hipovolemia efectiva
Vasoconstricción renal
Lesión mesangial
Figura 3. Mecanismos hormonales en el síndrome hepatorrenal. Fuente: los autores.
Grado 0
Normal
Grado 1
Trastorno leve de la conciencia
Euforia o ansiedad
Disminución de la atención
Dificultad para realizar sumas simples
Grado 2
Letargia o apatía
Mínima desorientación temporal y/o espacial
Discretos cambios de la personalidad
Comportamiento inapropiado
Dificultad para realizar restas simples
Grado 3
Somnolencia/semiestupor con respuesta a
estímulos verbales
Intensa desorientación
Confusión
Grado 4
Coma
Fuente: los autores.
Tabla 1. Grados de encefalopatía según West Haven
Tabla 2. Estadíos de hipertensión portopulmonar
Estadio de hipertensión portopulmonar
Leve
Moderada
Severa
Presión de arteria pulmonar mmhg
25 – 35
35 – 44
Mayor a 44
Fuente: los autores.
tipo 1; caracterizado por aumento de la creatinina a 2,5 mg/
dL, o la reducción de 50% de la tasa de ltración glomerular
hasta 20 cc/minuto en menos de 2 semanas. En el tipo 2
hay alteración de la función renal que lleva a un valor de
creatina sérica mayor de 1,5 mg/dL, y criterios que no están
incluidos en el tipo 1. Todo lo anterior es el producto de
una serie de fenómenos hemodinámicos tempranos, cambios
compensatorios que desencadenan cascadas y procesos
neurohumorales que terminan en daño mesangial y capilar
renal (gura 3).16-20
Encefalopatía hepática: es otra complicación frecuente
de cirrosis. Ocurre entre 30 y 40% de los pacientes, con
alta tasa de recurrencia. Es un síndrome reversible con un
amplio espectro de manifestaciones neuropsiquiátricas.
La siopatología es compleja y poco comprendida en
su totalidad, pero se relaciona con niveles elevados de
amonio sérico, manganeso y la presencia de neurotóxicos
que desencadenan edema neuronal.21 Estos niveles
intermitentemente elevados son la causa de la recurrencia
de encefalopatía, casi siempre facilitadas por procesos
infecciosos, ingesta elevada de proteínas y sangrado del
tubo digestivo alto.
Las manifestaciones iniciales están dadas por alteraciones
sutiles en el ciclo sueño vigilia y después por cambios
de la personalidad con presencia del conocido signo de
asterixis.22,23 Existe además edema astrocitario, únicas
células con la maquinaria suciente (glutamina sintetasa)
para eliminar amoniaco a partir del ciclo de la urea.24,25
La encefalopatía hepática se clasica según el criterio de
West Haven (tabla 1).
Síndrome hepatopulmonar: presenta marcada dilatación
de los lechos vasculares llevando a alteraciones en la
ventilación. Los signos clínicos típicos son disnea y síndrome
platipnea-ortodesoxia (SPO), que consiste en aparición de
hipoxemia relacionada con la postura erecta y mejorando
con el decúbito. El diagnóstico se realiza mediante la triada
clásica de hipoxemia, enfermedad hepática crónica y/o
hipertensión portal, y vasodilatación pulmonar evidente.26
Síndrome portopulmonar: afecta entre 2 y 5% de los
pacientes cirróticos y se caracteriza por la presencia de
hipertensión arterial pulmonar, denida por el aumento de
la resistencia vascular pulmonar asociado con hipertensión
portal, sus diferentes estadíos se describen en la tabla 2.
Cardiomiopatía cirrótica: la cirrosis hepática se asocia a
menudo con un síndrome de hipercirculación (aumento del
gasto cardiaco y disminución de las resistencias vasculares
periféricas).27-29 Gaduputi y col. demostraron que la
resistencia vascular sistémica se correlaciona en forma
inversa con los estadios de gravedad de la cirrosis hepática.30
Evidencia reciente muestra que los pacientes cirróticos
desarrollan enfermedad miocárdica subclínica con aumento
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CARDIOPATÍA CIRRÓTICA
Definición: alteración en la respuesta contráctil al estrés, disfunción diastólica o
anormalidades electrofisiológicas en ausencia de una causa cardiaca conocida
Disfunción sistólica:
• Aumento el gasto cariaco con el ejercicio o con estimulo farmacológico
• Fracción de eyección en reposo menor de 55%
Disfunción diastólica:
• Tiempo de desaceleración mayor de 200 mseg
• Tiempo de relajación isovolumétrica mayor de 80 mseg
Criterios adicionales
• Anormalidades electrofisiológicas
• Respuesta a cronotrópicos alterada
• Disincronía electromecánica
• QT prolongado
• Aurícula izquierda aumentada de tamaño
• Masa miocárdica aumentada de tamaño
• Elevación de Pro BNP y troponinas
Fuente: Figueiredo A, Romero-Bermejo F, Perdigoto R, Marcelino P, The end-organ impairment in
liver cirrhosis: appointments for critical care, Critical Care Research and Practice 12 (2012)
Tabla 3. Estadíos de hipertensión portopulmonar
FALLA HEPÁTICA CRÓNICA
AGUDIZADA (ACFL)
Como se mencionó, es importante diferenciar esta
entidad de la cirrosis descompensada. Es un proceso agudo
secundario en la mayoría de los casos a injuria o causas
extra hepáticas (infecciones), desencadena falla hepática
aguda teniendo como sustrato un proceso inmunológico,
inamatorio y hemodinámico que conduce a hipertensión
portal, edema y falla del hepatocito. Se caracteriza por
el desarrollo de falla orgánica múltiple (hepática, renal,
cerebral, hemodinámica, respiratoria, hematológica) en
pacientes con cirrosis compensada o descompensada,
comportándose según lo denen algunos autores en forma
didáctica en forma similar al proceso y progresión de la
sepsis.32,33 El número de órganos afectados se correlaciona
con el grado de inamación sistémica. La alteración de la
función cardiovascular lleva a una mayor hipoperfusión
orgánica; esto se suma a una distribución anormal del
ujo circulatorio con disfunción celular. Un gradiente de
presión portal mayor de 12 mm/Hg representa un umbral
entre la falla hepática crónica y la agudización de la misma,
llevando así a manifestaciones multisistémicas. Los cortos
circuitos previamente explicados promueven el paso de una
alta carga antigénica desde el intestino hacia la circulación
portal, con liberación de moléculas inamatorias, respuesta
inmune innata y vasodilatadores, lo cual induce la
compartimentalización del volumen sanguíneo en el lecho
vascular esplácnico, que en combinación con baja presión
arterial conlleva a una respuesta simpática compensadora
que resulta inefectiva, con posterior empeoramiento de las
condiciones hemodinámicas.10 La disfunción circulatoria
reduce la perfusión cerebral e incrementa el efecto
inhibitorio del amoniaco en el contexto de la encefalopatía
hepática, que puede ser rápidamente progresiva en esta
entidad. La hipovolemia también reduce la perfusión renal,
mediante vasoconstricción por acción de la endotelina 1,
así como retención de sodio y agua por el sistema renina-
angiotensina-aldosterona. En consecuencia: se establece
un síndrome caracterizado por resistencias vasculares
hiporreactivas, hipotensión, alto volumen sanguíneo
circulante, alto gasto cardiaco y taquicardia. Por otra parte,
se demuestra la presencia de disfunción autonómica que se
correlaciona con la severidad de la enfermedad.34Durante el
proceso inamatorio, el malfuncionamiento hepatocelular
y la disfunción de los mecanismos inmunes en los
ganglios linfáticos mesentéricos muestran deciencias en la
capacidad bacteriostática y quimiotáctica en la fagocitosis
de neutrólos y la función efectora de las células inmune
circulantes; esto se suma a la composición alterada de la
microora intestinal por la translocación de productos
bacterianos: DNA bacteriano, lipopolisacáridos (LPS) o de
microorganismos desde la luz intestinal hasta la circulación
cambiando la ora intestinal con lesión de la barrera mucosa
intestinal, aumento de la permeabilidad epitelial y alteración
en la inmunidad intestinal.10,34 Los lipopolisacáridos
(LPS) tienen alta anidad del CD14 por el receptor LPS,
con activación de citoquinas proinamatorias (gura 4).
La respuesta inamatoria activa a los PAMPs (Patrones
Moleculares Asociados con Patógenos), que son bioproductos
de patógenos como lipopolisacáridos, lipoproteínas, DNA
bacterial y RNA de doble cadena, los cuales son reconocidos
por receptores de reconocimiento de patrones (PRR).12 Los
broblastos, miobroblastos y los pericitos perivasculares
expresan una gran variedad de PRR y sus ligandos activan
estos tipos de células, promoviendo su diferenciación
hacia miobroblastos productores de colágeno.35 Existe
activación de células T y de los factores inamatorios
como el de crecimiento transformante beta 1 (TFG-B), que
es la citoquina más brogénica no solo en el hígado sino
en órganos distales, el factor de crecimiento de tejido
conectivo (CTGF), el de crecimiento similar a la insulina
(IGF), serotonina, endotelina-1 y angiotensina II, que están
implicadas en la brosis hepática. Muchos de estos factores
se sintetizan en las células de Kuper y de Ito.12 La integrina
une la matriz extracelular con células estrelladas, siendo las
quinasas ligadas a integrinas las que estimulan las señales
brogénicas. La cicatriz brótica resultante se caracteriza
por aumento en la producción de constituyentes de la
matriz extracelular, colágeno intersticial (tipo I, III, IV),
proteoglicanos, laminina y bronectina (gura 5).12,35
La activación del sistema inmune por translocación
bacteriana causa liberación de óxido nítrico y otras
sustancias vasodilatadoras llevando al paciente a un estado
hiperdinámico, con activación del eje renina-angiotensina-
de la brosis y de la masa miocárdica. Estos hallazgos
conllevan a alteración del llenado ventricular con disfunción
sistólica y diastólica.31 La cardiomiopatía se sospecha en
paciente con alteraciones hemodinámicas. Figuereido y col.
proponen los siguientes criterios diagnósticos (tabla 3).28,29
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aldosterona, sistema nervioso simpático, hormona
antidiurética y formación de ascitis. Dado que la respuesta
inamatoria puede ocurrir por una lesión hepática aguda
(hepatitis alcohólica aguda) o una interacción entre
translocación bacteriana, inamación local y disfunción
cardiovascular en pacientes cirróticos, es una característica
común tanto en la cirrosis hepática descompensada como
en la falla hepática crónica agudizada.34 Todo este proceso
siopatológico se resume en las guras 4 y 5.
Figura 4. Los cambios en la barrera intestinal desencadenan translocación bacteriana y la cascada inamatoria correspondiente como
primer paso de la descompensación de la cirrosis. Fuente: los autores.
Figura 5. Falla hepática crónica agudizada: DAMPs (patrones moleculares asociados a patógenos) y PAMPs (patrones moleculares
patógenos asociados). Fuente: los autores.
Oxído
nítrico
elevado
Área de descompensación
CIRROSIS DESCOMPENSADA
Alteración de la barra
intestinal o inmunidad local
TRASLOCACIÓN
BACTERIANA
Inflamación local
Inflamación sistemática
Estrés oxidativo
citoquinas
catecolaminas
Disfusión e
inflamación de
otros órganos
Ascitis
Disfunción adrenal
Cardiopatía
Encefalopatía
Síndrome
hepatorrenal
Fuente: los autores.
Mecanismos de
retención de sodio y agua
Vasodilatación
esplácnica
Disfunción circulatoria
Estrés oxidativo
DAMPs, PAMPs
Vasodilatación
disfunción ventricular
Hipoperfusión
orgánica
Bajo gasto cardiaco
Extensión de la
inflamación
Disfunción celular
Falla orgánica aguda
Hepática
Renal
Circulatoria
Respiratoria
Cerebral
Coagulación
Cirrosis crónica agudizada
Liberación de DAMPs y PAMPs
Liberación inflamatoria excesiva
Inflamación sistématica aguda
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de Medicina y Cirugía
DIAGNÓSTICO, ESTATIFICACIÓN
Y PRONÓSTICO
Aunque el diagnóstico de certeza en cirrosis hepática es
la biopsia hepática (de elección en estadios tempranos), la
presencia de alteraciones en los exámenes de laboratorio
como trombocitopenia, elevación de nitrogenados y de
bilirrubinas, hipoalbuminemia y prolongación de los
tiempos de coagulación proveen información acerca de
la función hepática y afectación de órganos blanco.31 El
abordaje diagnóstico y los criterios de gravedad dependen
del número de órganos afectados, esta valoración se puede
realizar según escores de gravedad como el APACHE, el SOFA,
o el CLIFF-SOFA.36 que se correlacionan con la severidad
de la respuesta proinamatoria.37 Una vez diagnosticada
la enfermedad se debe realizar una estadicación con un
puntaje que objetive el estado y pronóstico del paciente
tanto en cirrosis como en falla hepática crónica agudizada.
Varias escalas se utilizan para evaluar el pronóstico en
pacientes con cirrosis. La primera propuesta conocida fue el
puntaje de Child Pugh Turcotte que inicialmente planteaba
parámetros básicos (bilirrubinas, ascitis, encefalopatía
y estado nutricional) pero ha sido estudiada, revisada y
complementada convirtiéndose en una herramienta de
uso controvertido para evaluar severidad en pacientes con
cirrosis hepática (tabla 4), permitiendo desarrollar trabajos
de investigación basados en ese proceso inamatorio
y el compromiso de órganos. Un ejemplo de esto es el
realizado por Abdel-Khalek EE y col.33, donde la respuesta
inamatoria sistémica ocurre en pacientes con cirrosis en
estadios avanzados, con empeoramiento del pronóstico.
En una serie reportada por Abdel-Khalek y col. durante
el seguimiento de 81 pacientes con cirrosis y SIRS, 12,2%
murieron (OR:18), 7,3% presentaron sangrado del tubo
digestivo de origen varicoso (OR: 2,8), 14,7% encefalopatía
hepática (OR:3,7) y 4,4% síndrome hepatorrenal tipo 1 (OR
: 5,6). Sin embargo, como suele suceder en el ámbito médico
se continuaron las investigaciones y como resultado se
modicó la escala Child Pugh anteponiendo la puntuación
MELD (Model for End Stage Liver Disease) que elimina
parámetros subjetivos y valora pacientes candidatos para
trasplante hepático, incluso en estadios de gravedad.
Puntos
Encefalopatía
Ascitis
Bilirrubina (μmol/l)
Albúmina (g/l)
Protrombina (s)
1
No
Ausente
<34
>35
<4
2
Mínima
Controlada
34-51
28-35
4-6
3
Avanzada
Refractaria
>51
<28
>6
Clase A: 5 – 6 puntos: enfermedad hepática menos severa; Clase B: 7 - 9 puntos:
enfermedad hepática moderada; Clase C: enfermedad hepática.
Fuente: los autores.
Utiliza los parámetros de compromiso de otros sistemas
como bilirrubina, creatinina e INR31,38-41 haciendo más
completa la evaluación. Como complemento de esta
puntuación apareció la escala MELD-Na donde consideran
que la natremia (valor de sodio sérico) tiene un factor
pronóstico para mortalidad en pacientes con cirrosis
candidatos a trasplante, así que varios grupos hoy reportan
su uso.42-47
Continuando con esa diferenciación en la que se quiere
enfatizar, los pacientes con cirrosis hepática hospitalizados
por una descompensación aguda y falla orgánica están
en alto riesgo de mortalidad, pero en el ámbito agudo, en
especial en falla hepática crónica agudizada, debe enfocarse
de otra manera con ayuda de otras escalas y teniendo en
cuenta que puede comportarse hemodinámicamente como
una sepsis, apareció la puntuación SOFA (evaluación
secuencial de falla orgánica) para valorar y monitorizar la
disfunción orgánica, así como para evaluar el pronóstico.
Independiente de su valor inicial, el aumento del puntaje
a las 48 horas de la admisión en la UCI predice mortalidad
de al menos 50%.36 Sin embargo otra escala propuesta
por Moreau y col. denió ciertos criterios diagnósticos en
falla orgánica múltiple, a la que se denomina CLIF-SOFA,
mediante la cual se va a estimar o predecir la mortalidad de
estos pacientes a 28 días (tabla 6).37,43 Ya mencionamos que la
descompensación aguda se dene como el desarrollo de una
o más complicaciones de la enfermedad hepática. El estudio
CANONIC fue diseñado para desarrollar una denición
de falla hepática crónica agudizada e identicar pacientes
cirróticos con alto riesgo de mortalidad a corto plazo. La tasa
de mortalidad a 28 días de dicho estudio fue 14,5% cuando
hay falla de un órgano, 32% en dos órganos y 78% en 3
órganos. El riesgo de mortalidad fue mayor cuando hubo
compromiso renal. Los factores de riesgo que inuyen en el
aumento de la mortalidad a los 28 días se fundamentan en el
compromiso de otros órganos, lo que orienta al examinador
a identicarlos y de ser posible estadicar y corregir en lo
posible. Según dicho estudio los factores de riesgo son: 1)
falla de dos o más órganos; 2) falla renal (como falla de órgano
único) y 3) falla de un órgano (no renal) más encefalopatía
hepática. Según la caracterización de los pacientes, con
estos hallazgos denimos 4 grupos de pacientes.
1. Sin falla hepática crónica agudizada comprometiendo 3
subgrupos: a) sin falla hepática; b) falla de órgano no renal
(creatinina de 1,5 mg/dL y encefalopatía no hepática y c)
falla cerebral con creatinina sérica normal. De los estudiados
(77,4%), la mortalidad a los 28 días fue de 4,7% y a los 90
días 14%.
2. Falla hepática crónica agudizada tipo I: incluye tres
subgrupos: a) pacientes con falla renal; b) pacientes con
falla hepática, de coagulación, circulación o respiración que
tienen creatinina sérica de 1,5 a 1,9 mg/dL, más encefalopatía
leve a moderada y c) falla cerebral con creatinina sérica de 1,5
a 1,9 mg/dL. Del total de los pacientes (11%), la mortalidad
a los 28 días fue del 22% y a los 90 días de 40,7%.
Tabla 4. Puntuación de Child Pugh
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de Medicina y Cirugía
3. Falla hepática crónica agudizada tipo II: este grupo
incluye pacientes con falla de 2 órganos. Del total de
pacientes (8%), la mortalidad a 28 días fue 32% y a los 90
días de 52,3%.
4. Falla hepática crónica agudizada tipo III: este grupo
incluye falla de 3 o más órganos. Del total de pacientes
(3,5%), la mortalidad a 28 días fue 76% y a los 90 días de
79,1%. Estos 4 grupos se resumen en la tabla 5 con base en
el puntaje SOFA escore23 de 0 a 24.
ORGANO /SISTEMA
Hígado (bilirrubinas)
Riñón (creatinina)
Cerebral (grado de encefalopatía)
Coagulación (INR)
Circulación (presión arterial media)
Pulmonar (Pafi)
0
<1,2
<1,2
Sin encefalopatía
<1,1
>=70
>400
1
1,2 – 2,0
1,2 – 1,9
I
1,1 – 1,24
<70
301 - 400
2
2,0 – 5,9
2,0 – 3,4
II
1,25 – 1,4
Dopamina <= 5
Terlipresina o
Dobutamina
201 - 300
3
6,0- 11
3,5 – 4,9
III
1,5- 2,5
Dopamina > 5
Epinefrina <=0,1
Norepinefrina <=0,1
101 – 200
4
>=12
>=5,0
IV
>2,5 o Plaquetas < 20.000
Dopamina >15
Epinefrina >0,1
Norepinefrina >=0,1
<=100
Puntuación
Evalúa el grado de severidad según el compromiso multiorgánico. Mortalidad según score de ingreso del paciente: 0-1 puntos: mortalidad
0%; 2-3 puntos: mortalidad 6,4%; 4 -.5 puntos: mortalidad 4,2%; 6 - 7 puntos: mortalidad 21,5%; 8 - 9 puntos: mortalidad 33,3%;
10-11 puntos: mortalidad 50%; 12 – 14%: 95,4%, >14 puntos: 95%. Fuente: los autores.
Tabla 5. Puntaje CLIFF- SOFA
Otros estudios y reportes muestran que los niveles
elevados de PCR con leucocitosis aumentan la severidad y
la mortalidad de la falla hepática crónica agudizada, por lo
que aparece el puntaje CLIF SOFA modicado denominado
CLIF-C, que se caracteriza por ser dependiente del conteo
de células blancas y edad. Este escore es el resultado
de 10 x [0,33 x CLIF-SOFA + 0,04 x edad + 0,63 x Ln
(leucocitos)-2].37,44 Algunos autores muestran evidencia de
que el puntaje CLIFF-C en la unidad de cuidado intensivo,
es mejor predictor de mortalidad a mediano y largo plazo en
el contexto de falla hepática crónica agudizada, frente a las
escalas MELD Y MELD-Na.45
TRATAMIENTO Y CONSIDERACIONES
SOBRE TRASPLANTE
El manejo de la falla hepática crónica agudizada se
debe iniciar con el monitoreo en la unidad de cuidados
intensivos, con soporte general y especico de órganos
y sistemas (ventilación, hemodiálisis, fármacos y
vasopresores). En algunos pacientes se decidirá tratar con
interferón y rivabirina que pueden detener la progresión de
la enfermedad y revierten la brosis en algunos casos.1
El trasplante hepático es un tema controvertido ya que
existen pocos datos en la literatura. En un estudio de 157
pacientes la presencia de falla hepática crónica agudizada no
fue un predictor independiente de mortalidad postrasplante;
incluso en los casos que tuvieron alta mortalidad a un año en
la lista de espera. La supervivencia a un año postrasplante
hepático es de 85% y a los 5 años de 80% en pacientes cuya
etiología es hepatitis B.48
La mayoría de países toma en cuenta el puntaje de MELD
para asignar a un candidato para trasplante, sin tener en
cuenta a los que tienen falla orgánica. Se propone el uso
del CLIF SOFA modicado, el cual mejora los criterios
de selección reduciendo la probabilidad de muerte en
pacientes en lista de espera, lo cual requiere una gran base
de datos internacional para denir los criterios especícos
de selección.48,49
CONCLUSIONES
Es importante diferenciar la cirrosis descompensada de
la falla hepática crónica agudizada debido a que la primera
obedece a un proceso lento y progresivo, mientras la
segunda es de curso rápido, casi siempre secundaria a causas
extrahepáticas. Las tres características que comparten
la cirrosis y la falla hepática agudizada son la disfunción
multiorgánica, la reacción inamatoria y la presencia de
estrés, pero se podría concluir que son procesos moderados
y paulatinos en pacientes con cirrosis con descompensación
leve, y más severos y agudos en aquellos con falla hepática
crónica agudizada.
La escala Child-Pugh es una herramienta de aproximación
controvertida pero que permite recordar al clínico el
compromiso orgánico múltiple de los pacientes con cirrosis.
En el ámbito crónico en candidatos a trasplante hepático,
son de mayor utilidad las puntuaciones MELD y MELD-
Na. El concepto de falla hepática crónica agudizada se
reere a la presencia de falla orgánica múltiple, con o sin
descompensación de cirrosis hepática, empleándose el
puntaje CLIFF SOFA como un adecuado método predictor
de mortalidad a 28 y 90 días.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no presentar conictos de intereses.
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de Medicina y Cirugía
REFERENCIAS
1. Lefton H, Rosa A, Cohen M. Diagnosis and Epidemiology of
Cirrhosis. Med Clin N Am. 2009;93(4):787-99, vii. doi: 10.1016/j.
mcna.2009.03.002
2. Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs JK. Liver cirrhosis. Lancet.
2014;383(9930):1749-61. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60121-5
3. Fleming K, Aithal G, Solaymani-Dodaran M, Card T, West J. Incidence
and prevalence of cirrhosis in the United Kingdom, 1992–2001: A
general population-based study. J Hepatol. 2008;49(5):732-8. doi:
10.1016/j.jhep.2008.05.023
4. Kamath P, Shah V. Overview of Cirrhosis In: Feldman V, Friedman LS,
Brandt LJ, editors. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease. 11 ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 1254-60.e1
5. Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Alcoholic hepatitis. N Engl J Med.
2009;360(26):2758-69. doi: 10.1056/NEJMra0805786
6. McClain CJ, Cohen DA. Increased tumor necrosis factor production by
monocytes in alcoholic hepatitis. Hepatology. 1989;9(3):349-51. doi:
10.1002/hep.1840090302
7. Thoma C, Day CP, Trenell MI. Lifestyle interventions for the treatment
of non-alcoholic fatty liver disease in adults: a systematic review. J
Hepatol. 2012;56(1):255-66. doi: 10.1016/j.jhep.2011.06.010.
8. Stravitz RT, Lefkowitch JH, Fontana RJ, Gershwin ME, Leung PS,
Sterling RK, et al. Autoimmune acute liver failure: proposed clinical
and histological criteria. Hepatology. 2011;53(2):517-26. doi: 10.1002/hep.24080
9. Páramo Hernández D, Otero Regino W, Pineda Ovalle L. Fibrogénesis
hepática. Rev Col Gastroenterol. 2010;25(2):187– 97
10. Pinzani M, Rosselli M, Zuckermann M, Liver Cirrhosis. Best
Pract Res Clin Gastroenterol. 2011;25(2):281-290. doi: 10.1016/j.
bpg.2011.02.009
11. Bosch J, Garcia-Pagrin JC. Complications of cirrhosis. I. Portal
hypertension. J Hepatol. 2000;32(1 Suppl):141-56. doi: 10.1016/
s0168-8278(00)80422-
12. Rockey D. Hepatic Fibrosis and Cirrhosis. In: McManus LM, Mitchell
RN, editors. Pathobiology of Human Disease: a dynamic encyclopedia
of disease mechanisms Elsevier; 2014. p. 1809–16.
13. Bird TG, Ramachandran P, Thomson E. Decompensated liver cirrhosis.
Anaesthesia and Intensive Care Medicine. 2015;16(4):180–185.
https://doi.org/10.1016/j.mpaic.2015.01.012
14. Soublett, J, Páez M, Aldana L. Cirrosis Hepática: características de la
peritonitis bacteriana espontánea. Gen. 2017;71(2):68-73.
15. A Arroyo V, Jimenez W. Complications of cirrhosis. II. Renal and
circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical
problem. J Hepatol. 2000;32(1 Suppl):157-70. doi: 10.1016/s0168-
8278(00)80423-7
16. Villanueva Bendek, I. (2004). Síndrome hepatorrenal: Revisión de
la literatura y análisis crítico de los criterios diagnósticos. Rev Col
Gastroenterol. 2004;19(3):195-204.
17. Erly B, Carey WD, Kapoor B, McKinney JM, Tam M, Wang W.
Hepatorenal syndrome: a review of pathophysiology and current
treatment options. Semin Intervent Radiol. 2015;32(4):445-54. doi:
10.1055/s-0035-1564794
18. Venkat D, Venkat KK. Hepatorenal syndrome. South Med J.
2010;103(7):654-661. doi: 10.1097/SMJ.0b013e3181e07751
19. Belcher JM, Parikh CR, Garcia–Tsao G. Acute kidney injury in
patients with cirrhosis: perils and promise. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2013;11(12):1550-8. doi: 10.1016/j.cgh.2013.03.018
20. McCormick PA, Donnelly C. Management of hepatorenal syndrome.
Pharmacol Ther. 2008;119(1):1-6. doi: 10.1016/j.pharmthera.2008.02.012
21. Márquez-Aguirre AL, Canales-Aguirre AA, Gómez-Pinedo U, Gálvez-
Gastélum FJ. Aspectos moleculares de la encefalopatía hepática.
Neurología. 20102;5(4): 239-247. doi: 10.1016/j.nrl.2009.12.001
22. Butterworth R. Complications of cirrhosis III. Hepatic encephalopathy.
J Hepatol. 2000;32(1 Suppl):171-80. doi: 10.1016/s0168-
8278(00)80424-9
23. Butterworth R Hepatic encephalopathy in alcoholic cirrhosis. Handb
Clin Neurol. 2014;125:589-602. doi: 10.1016/B978-0-444-62619-6.00034-3
24. Aguilar Reina J. Encefalopatía hepática. Medicine. 2022;11(11):652-
659. doi: 10.1016/S0304-5412(12)70362-1
25. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei
AT. Hepatic encephalopathy—denition, nomenclature, diagnosis,
and quantication: nal report of the working party at the 11th
World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 1998. Hepatology.
2002;35(3):716-21. doi: 10.1053/jhep.2002.31250
26. Fallon MB, Abrams GA. Pulmonary dysfunction in chronic liver
disease. Hepatology. 2000;32(4 Pt 1):859-65. doi: 10.1053/jhep.2000.7519
27. Hernaez R, Solà E, Moreau R, Ginès P. Acute-on-chronic liver failure:
an update. Gut. 2017;66(3):541-553. doi: 10.1136/gutjnl-2016-312670
28. Figueiredo A, Romero-Bermejo F, Perdigoto R, Marcelino P. The end-
organ impairment in liver cirrhosis: appointments for critical care.
Crit Care Res Pract. 2012;2012:539412. doi: 10.1155/2012/539412
29. Pudil R, Pelouch R, Praus R., Vašatová M, Hlek P. Heart failure in
patients with liver cirrhosis. Cor et Vasa. 2013;55(4):e391-e396.
https://doi.org/10.1016/j.crvasa.2013.06.002
30. Gaduputi V, Abdulsamad M, Sakam S, Abbas N, Tariq N, Ihimoyan
A. Systemic vascular resistance in cirrhosis: a predictor of severity?.
Hepat Med. 2014;6:95-101. doi: 10.2147/HMER.S67036
31. Poordad FF. Presentation and complications associated with
cirrhosis of the liver. Curr Med Res Opin. 2015;31(5):925-37. doi:
10.1185/03007995.2015.1021905
32. GarciaTsao G, Parikh CR, Viola A.. Acute kidney injury in cirrhosis.
Hepatology. 2008;48(6):2064-2077. doi: 10.1002/hep.22605
33. Mookerjee RP, Stadlbauer V, Lidder S, Wright GA, Hodges SJ,
Davies NA, Jalan R. Neutrophil dysfunction in alcoholic hepatitis
superimposed on cirrhosis is reversible and predicts the outcome.
Hepatology, 2007;6(3):831-840. doi: 10.1002/hep.21737
34. Arroyo V, Garcia-Martinez R, Salvatella X. Human serum albumin,
systemic inammation, and cirrhosis. J Hepatol. 2014;61(2):396-407. doi:
10.1016/j.jhep.2014.04.012
35. Abdel-Khalek E, El-Fakhry A, Helaly M, Hamed M, Elbaz O. Systemic
inammatory response syndrome in patients with liver cirrhosis. Arab
J Gastroenterol. 2011;12(4):173-177. doi: 10.1016/j.ajg.2011.11.006
36. Ferreira FL, Bota DP, Bross A, Melot C. Vincent JL. Serial evaluation
of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA.
2001;286(14):1754-8. doi: 10.1001/jama.286.14.1754
REPERT MED CIR. 2022;31(2):112-122
122
de Medicina y Cirugía
37. Moreau R, Jalan R, Gines P, Pavesi M, Angeli P, Cordoba J, Gerbes A.
Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops
in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology.
2013;144(7):1426-1437. doi: 10.1053/j.gastro.2013.02.042
38. Durand, F, Valla D. Assessment of the prognosis of cirrhosis: Child–
Pugh versus MELD. J Hepatol. 2005;42 Suppl(1):S100-7. doi: 10.1016/j.
jhep.2004.11.01
39. Onaca NN, Levy MF, Sanchez EQ, Chinnakotla S, Fasola CG, Thomas
MJ, et al. A correlation between the pretransplantation MELD score
and mortality in the rst two years after liver transplantation. Liver
Transpl. 2003;9(2):117-23. doi: 10.1053/jlts.2003.50027
40. Duan BW, Lu SC, Wang ML, Liu JN, Chi P, Lai W, et al. Liver
transplantation in acute-on-chronic liver failure patients with high
model for end-stage liver disease (MELD) scores: a single center
experience of 100 consecutive cases. J Surg Res. 2013;183(2):936-943.
doi: 10.1016/j.jss.2013.03.008
41. Ravindra BS, Surude R, Srinivas MG, Deviprasad S, Samarth A, Sawant,
P. Comparison of CHILD, MELD and MELD-Na in Predicting Survival
in Patients with Cirrhosis of Liver. Journal of Clinical and Experimental
Hepatology. 2011:1(1):17. doi: 10.1016/S0973-6883(11)60037-6
42. Cooper GS, Bellamy P. Dawson NV, Desbiens N, Jr Fulkerson WJ,
Goldman L, Landefeld CS. A prognostic model for patients with
end-stage liver disease. Gastroenterology. 1997;113(4):1278-88. doi:
10.1053/gast.1997.v113.pm9322523
43. Jalan R, Saliba F, Pavesi M, Amoros A, Moreau R, Ginès P, Hopf
C. Development and validation of a prognostic score to predict
mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol.
2014;61(5):1038-47. doi: 10.1016/j.jhep.2014.06.012
44. Stravitz RT. Acute-on-chronic liver failure—no longer an entity
without denition. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014;11:580–
581. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2014.161
45. Barosa R, Roque-Ramos L, Patita M, Nunes G, Fonseca J. CLIF-C
ACLF score is a better mortality predictor than MELD, MELD-Na and
CTP in patients with Acute on chronic liver failure admitted to the
ward. Rev. Esp. Enferm. Dig. 2017;109(6): 399-405. https://dx.doi.
org/10.17235/reed.2017.4701/2016
46. Cavallazzi R, Awe O, Vasu T, Hirani A, Vaid U, Leiby B, Kraft W
, Kane G Model for End-Stage Liver Disease score for predicting
outcome in critically ill medical patients with liver cirrhosis. Crit
Care. 2012;27(4):424.e1-6. doi: 10.1016/j.jcrc.2011.11.014
47. Morimoto N, Okada K, Okita Y. The Model for End-Stage Liver
Disease (MELD) Predicts Early and Late Outcomes of Cardiovascular
Operations in Patients With Liver Cirrhosis. Ann Thorac Surg.
2013;96(5):1672–8. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.06.007
48. Lucidi V, Gusto T, Moreno C, Donckier V. Liver transplantation
in the context of organ shortage: toward extension and restriction
of indications considering recent clinical data and ethical
framework. Curr Opin Crit Care. 2015;21(2):163–170. doi: 10.1097/
MCC.0000000000000186
49. Jalan R, Pavesi M, Saliba F, Amorós A, Fernandez J, Holland-Fischer
P, et al. The CLIF Consortium Acute Decompensation score (CLIF-C
ADs) for prognosis of hospitalised cirrhotic patients without acute-
on-chronic liver failure. J Hepatol. 2015;62(4):831-40. doi: 10.1016/j.
jhep.2014.11.012