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REPERT MED CIR. 2021; 30(1):43-47
Jorge A. Castro-Clavijo MD
a
Jorge Méndez Fajardo MD
b
Doris Andrea Cubillos MD
b
Sergio Latorre Alfonso MD
b
Javier Benavides Bermúdez MD
c
a
Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José.
Bogotá DC, Colombia.
c
Instructor Asistente, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: los cristaloides son medicamentos usados en pacientes críticamente enfermos, con resultados ambiguos
cuando se utilizan soluciones balanceadas versus solución salina normal. Objetivo: conocer si existen diferencias al usar
solución salina 0.9% vs. lactato de Ringer en pacientes críticamente enfermos con sepsis y choque séptico o hipovolémico,
en cuanto a mortalidad, lesión renal aguda y tiempo de estancia hospitalaria. Métodos: estudio observacional de tipo cohorte
retrospectiva en mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis, choque séptico o hipovolémico. Se excluyeron aquellos con
enfermedad renal crónica en diálisis, las hospitalizadas por ginecología/obstetricia y aquellos con diagnóstico de muerte
encefálica o donantes de órganos. Se evaluaron los desenlaces primarios de mortalidad, lesión renal aguda y estancia
hospitalaria. Resultados y discusión: se incluyeron 314 pacientes, 158 en el grupo expuesto a solución salina al 0.9% y 156
con lactato de Ringer. Se presentó lesión renal aguda en 22.7% con solución salina y 25.8% con lactato de Ringer (OR 1.18
IC 95%:0.7-2). La mortalidad con solución salina fue de 49%, y en lactato 49% (OR 1.01 IC 95%:0.63-1.63). Los factores
de riesgo identicados para mortalidad fueron uso de soporte vasopresor (OR 35 IC 95% 12-83) y lesión renal aguda (1.3
IC 95% 1.01-1.69). Conclusiones: en el paciente críticamente enfermo con sepsis, choque séptico o hipovolémico el uso de
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: septiembre 11 de 2019
Fecha aceptado: mayo 21 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Jorge Méndez Fajardo
Lfcmendez@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1057
Desenlaces asociados con Desenlaces asociados con
solución salina normal versus solución salina normal versus
lactato de ringer en sepsis y lactato de ringer en sepsis y
choque séptico o hipovolémicochoque séptico o hipovolémico
Outcomes associated with normal saline solution Outcomes associated with normal saline solution
vs lactated ringer´s solution in sepsis and septic vs lactated ringer´s solution in sepsis and septic
or hypovelemic shockor hypovelemic shock
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°1 . 2021
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de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):43-47
ABSTRACT
Objective: crystalloids are drugs used in critically ill patients, with ambiguous results when balanced solutions versus
normal saline solution (NS) are used. The objective of this study is to determine if there are dierences when NS (0.9%)
vs. lactated Ringer´s (LR) solution are given to critically ill patients in sepsis or septic or hypovolemic shock, in terms of
mortality, acute renal injury and length of hospital stay. Methods: a retrospective observational cohort study in patients over
18 years old with sepsis or septic or hypovolemic shock. Patients with chronic renal disease on dialysis, those hospitalized
by gynecology/obstetrics and those diagnosed with brain death or organ donors were excluded. The primary mortality
outcomes, acute renal injury and hospital stay were evaluated. Results: 314 patients were included, 158 in the NS group and
156 in the LR group. Acute renal injury occurred in 22.7% in the NS group and 25.8% in the LR group (OR 1.18 IC 95%:0.7-
2). Mortality rate was 49% in the NS group and 49% in the LR group (OR 1.01 95%: CI 0.63-1.63). Mortality risk factors
included the use of vasopressor support (OR 35 95% CI 12-83) and acute renal injury (1.3 95% CI 1.01-1.69). Conclusions: no
dierence was found with the use of NS in critically ill patients with sepsis or septic or hypovolemic shock when compared
with LR in terms of mortality, acute renal injury or hospital stay. The choice of which crystalloid to administer should be
individualized, based on the comorbidities and the presence of hyperchloremia or hyperkalemia.
Key words: sepsis, septic shock, hypovolemic shock, normal saline solution, lactated Ringer´s solution
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Las soluciones denominadas cristaloides, como la solución
salina al 0.9% y el lactato de Ringer, han sido ampliamente
usadas para restablecer el volumen intravascular en
diferentes situaciones clínicas. Son (conceptualmente)
isotónicas con respecto al plasma, por ello se distribuirán
en el uido extracelular.
1
Los estudios que han evaluado
la farmacocinética de las soluciones en pacientes sanos
documentan que a los 60 minutos de la administración cerca
de 20% del volumen se encuentra en el espacio intravascular.
2
La solución salina es ligeramente hipertónica con respecto al
líquido extracelular, tiene 154 mmol/L de sodio y 154 mmol/L
de cloro, con osmolaridad de 308 mOsm/L y pH que varía
entre 4.5 y 7.0. Las denominadas soluciones balanceadas,
como el lactato de Ringer, tienen menos concentración de
sodio (147 mmol/L) y el pH es menos ácido.
3
Aspectos del cristaloide como el volumen a utilizar, el
tipo y el tiempo de aplicación son muy variados, pues
tienen diferencias desde el punto de vista teórico que
podrían impactar en desenlaces de importancia clínica
como mortalidad, morbilidad, estancia en UCI, lesión renal
aguda y falla renal aguda con requerimiento de terapia de
reemplazo renal.
4
Se realizó un estudio observacional analítico de tipo
cohorte retrospectiva, en donde se revisaron las historias
clínicas del Hospital Infantil Universitario de San José
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
Se ha generado controversia con el uso de los diferentes
cristaloides, si bien se han determinado efectos siopatológicos
de la solución salina al 0.9% respecto a hipercloremia, acidosis
hiperclorémica y constricción de la arteriola aferente en el
glomérulo de la nefrona
5
, también es claro que las soluciones
balanceadas pueden generar acidosis sin hipercloremia, por
cambios en la DIF (diferencia de iones fuertes).
6
Teniendo en cuenta las consideraciones descritas antes, se
llevó a cabo un estudio de cohorte retrospectivo a 18 meses,
comparando solución salina al 0.9% vs lactato de Ringer
en pacientes hospitalizados con sepsis, choque séptico
o hipovolémico en un hospital universitario de Bogotá,
buscando diferencias en mortalidad, estancia hospitalaria y
falla renal aguda, y así poder tener una información local
que nos guíe acerca del manejo de este tipo de pacientes.
solución salina 0.9% no representa diferencias al compararlo con lactato de Ringer en cuanto a mortalidad, lesión renal aguda
o estancia hospitalaria. La elección de un cristaloide debe ser individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades, la
presencia de hipercloremia o hiperpotasemia.
Palabras clave: sepsis, choque séptico, choque hipovolémico, solución salina, lactato de Ringer
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):43-47
Se revisaron 2697 historias clínicas en el periodo
comprendido entre junio 2015 y diciembre 2016 del
Hospital Infantil Universitario de San José, de las cuales 314
pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, 158 del
grupo de solución salina 0.9% (expuesto) y 156 de lactato
de Ringer. De los pacientes incluidos 52% eran hombres, el
servicio con más ingresos a la unidad de cuidados intensivos
(UCI) fue medicina interna con 49.3%, seguido por cirugía
general 28.6%. La edad promedio de la población fue 58
años con una desviación estándar +/- 21.1. El 41.7%
de los ingresos a UCI fue por choque séptico, seguido
de sepsis con 35.7% y choque hipovolémico 22.6%. La
prevalencia de hipercloremia global fue 67.5%, de la cual
81.5% corresponde a los que recibieron solución salina
0.9%, quienes tienen 3.8 veces más riesgo de hipercloremia
comparados con los de lactato de Ringer OR 3.8 (IC 95%
2.24 - 6.42). El resto de variables demográcas y clínicas
descritas se encuentran en las (tablas 1 y 2).
En el análisis bivariado la lesión renal aguda comparada con
el tipo de cristaloides obtuvo un OR: 1.18 (IC 95%: 0.70-2) con
solución salina al 0.9% comparado con lactato de Ringer, y
para mortalidad un OR: 1.01 (IC 95%: 0.63 - 1.63) de solución
salina al 0.9% comparado con lactato de Ringer. En el
análisis multivariado se encontró que los factores de riesgo
para mortalidad son: presentar lesión renal aguda OR 1.30
(IC 95%: 1.005 - 1.69) y tener soporte vasopresor OR 35 (IC
95%: 13.1 - 93.6), con un p de bondad de ajuste de 0.774.
Los factores de riesgo para lesión renal aguda fueron los
pacientes con trauma OR 5.35 (IC 95%: 1.09 -26.3) y tener
soporte vasopresor OR 9.48 (IC 95%: 3.13 - 8.26) con un
valor de p de bondad de ajuste 0.481, lo cual nos indica que
el modelo se ajusta a los datos (tablas 3 y 4).
Los días de estancia hospitalaria para solución salina
0.9% presentaron una mediana de 4 (RIC 2-9) y para lactato
Ringer 4 (RIC 2-8), sin diferencia en ambos grupos (tabla 5).
RESULTADOS
El uso de los cristaloides es una práctica habitual en el
paciente hospitalizado con diferentes nes (mantenimiento de
un acceso vascular, hidratación endovenosa, administración
de ciertos medicamentos)
7
, pero en el críticamente enfermo,
en especial en el escenario de sepsis y choque séptico o
hipovolémico, toma especial relevancia
8
pues es la piedra
angular del manejo inicial de estas condiciones. Algunos
estudios clínicos han sugerido ventajas en desenlaces
graves (mortalidad y lesión renal aguda) al reanimar con
soluciones balanceadas (lactato de Ringer)
9
y proponen
que se tengan en cuenta como primera opción a la hora de
elegir qué cristaloide usar, pues estas soluciones tienen una
composición homeostática más parecida al plasma.
10
En el presente estudio no se encontraron diferencias en
DISCUSIÓN
durante el periodo comprendido entre julio 2015 y
diciembre 2016.
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de sepsis, choque séptico o hipovolémico, que
tuvieran al menos 2 mediciones de creatinina sérica y cloro
sérico (al ingreso y después de 48 horas). Se excluyeron
pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis,
hospitalizadas por ginecología y obstetricia, diagnóstico de
muerte encefálica y donantes de órganos. Se evaluó como
desenlace primario diferencias en cuanto a mortalidad
por cualquier causa, lesión renal aguda (según criterios
AKI) y estancia hospitalaria, cada uno por separado. Como
desenlace secundario la presencia de hipercloremia (denida
como cloro sérico mayor de 110 meq/L).
Los datos fueron recolectados a través de la revisión
de las historias clínicas electrónicas, tomando la base de
datos de los pacientes ingresados por urgencias y/o UCI,
seleccionados estrictamente con los criterios de inclusión y
exclusión. Se registraron en un formato creado para este n
y después trasladados a una base de datos en excel, la cual
fue exportada para su análisis al software estadístico Stata
14.
Respecto al cálculo del tamaño de la muestra tomada de
la experiencia de estudios anteriores de Bellomo y col. se
denieron 280 pacientes, 140 para el grupo de expuestos
(solución salina 0.9%) y 140 para no expuestos (lactato de
Ringer); una proporción del desenlace (falla renal aguda) de
57% en los no expuestos, con un OR a detectar de 2. 0, un
nivel de conanza de 95% y poder de 80%. El cálculo para
mortalidad fue de 12%.
Respecto al análisis estadístico, primero se realizó una
descripción de las variables del estudio. Las cuantitativas se
evaluaron mediante la prueba de Shapiro Wilk, considerando
para esto un valor p inferior a 0,05 como signicativo desde
el punto de vista estadístico. Por su parte, las variables
cualitativas se presentan por medio de frecuencias absolutas
y/o relativas.
Se evaluaron las diferencias en los desenlaces clínicos
(mortalidad, lesión renal aguda y estancia hospitalaria),
además se calculó la incidencia de hipercloremia en los
manejados con solución salina al 0.9% comparada con la de
los pacientes con lactato de Ringer.
Se realizaron tablas de contingencia con cálculo de
incidencia acumulada y Odds ratio (OR) para el desenlace de
mortalidad y lesión renal aguda, comparando los pacientes
que recibieron solución salina al 0.9% vs. los de lactato
de Ringer. Del mismo modo, para el desenlace de estancia
hospitalaria se utilizó una prueba de Mann-Whitney
Wilcoxon para comparar los grupos ya mencionados.
Además, se realizaron dos análisis de regresión logística
multivariado forward con selección de variables por utilidad
clínica, para asociar las diferentes variables con los desenlaces
muerte y falla renal, considerando signicancia estadística
por valor de p menor 0.05. Por último se evaluó la bondad
de ajuste del modelo con una prueba de Hosmer-Lemeshow.
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de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):43-47
Tabla 1. Características demográcas y clínicas de la población
Tabla 3. Análisis multivariado de los factores de riesgo para muerte
Tabla 4. Análisis multivariado de los factores de riesgo para lesión
renal aguda
Tabla 5. Estancia hospitalaria
Tabla 2. Características demográcas y clínicas de la población
Variable
SSN 0.9% n(158)
X +/- D.
Edad
Frecuencia cardiaca
Nitrógeno ureico
Hemoglobina
Cloro al inicio
Cloro al tercer día
Lactato al ingreso
Lactato de control
58.3 (+/-21.1)
103 (+/- 23.7)
28.5 (+/- 20.7)
12.1 (+/- 3.3)
103.6 (+/-12.8)
106.5 (+/- 11.6)
2.2 (1.5-3.6)
1.9 (1.4-3.45)
Lactato de Ringer
n(156)
56.3 (+/-21.4)
102.2 (+/-23.6)
27.6 (+/- 18.1)
12.2 (+/- 3.45)
104.4 (+/- 12.9)
106.1 (+/- 9.5)
2.19 (1.44-3.89)
2.04 (1.58-3.8)
60.2 (+/- 20.6)
103.9 (+/- 23.7)
29.3 (+/-22.9)
12 (+/-3.19)
102.8 (+/- 12.7)
106.9 (+/- 13.3)
2.2 (1.55- 3.58)
1.8 (1.4-3)
Mediana (IQR)
Variable SSN 0.9%Total /n (%)
Género
Masculino
Servicio de ingreso
Medicina interna
Cirugía general
Urología
UCI
Ortopedia
Otros
Variable hemodinámica
Sepsis
Choque distributivo-séptico
Choque hipovolémico
Ventilación mecánica
No
Si
Lesión renal aguda
No
Si
Hipercloremia*
No
Si
Transfusión
No
GR:
Plaquetas:
Plasma:
GR+Plasma:
GR+plaquetas
GR+plasma+pqt:
GR+plasma+pqt+crios:
Soporte vasopresor
No
Si
Tipo de soporte vasopresor
No
Noradrenalina
Dobutamina
Noradrenalina/vasopresina
Noradrenalina/adrenalina
Vasopresina
Muerte
No
Si
163 (52)
152 (49.3)
88 (28.6)
10 (3.3)
1 (0.3)
19 (6.2)
38 (12.3)
112 (35.7)
131 (41.7)
71 (22.6)
171 (54.5)
143 (45.5)
228 (75.7)
73 (24.3)
96 (32.5)
199 (67.5)
213 (68.3)
65 (20.8)
2 (0.6)
3 (1)
5 (1.6)
4 (1.3)
15 (4.8)
5 (1.6)
118 (37.6)
196 (62.4)
113 (36.8)
141 (46)
1 (0.3)
34 (11)
18 (5.9)
216 (68.8)
98 (31.2)
Lactato de Ringer
Total 156 (100%)
77 (49.4)
66 (42.9)
51 (33.1)
5 (3.3)
1 (0.6)
10 (6.5)
21 (13.6)
56 (35.9)
62 (39.7)
38 (24.4)
95 (60.9)
61 (39.1)
112 (74.2)
39 (25.8)
69 (46.3)
80 (53.7)
100 (64.5)
39 (25.2)
1 (0.6)
3 (2)
2 (1.3)
1 (0.6)
8 (5.2)
1 (0.6)
63 (40.4)
93 (59.6)
61 (39.9)
63 (41.2)
0 (0)
21 (13.7)
8 (5.2)
107 (68.6)
49 (31.4)
Total 158(100%)
86 (54.5)
86 (55.9)
37 (24)
5 (3.3)
0 (0)
9 (5.8)
17 (11)
56 (35.5)
69 (43.7)
33 (20.8)
76 (48.1)
82 (51.9)
116 (77.3)
34 (22.7)
27 (18.5)
119 (81.5)
113 (71.9)
26 (16.6)
1 (0.6)
0 (0)
3 (1.9)
3 (1.9)
7 (4.5)
4 (2.6)
55 (34.8)
103 (65.2)
52 (33.8)
78 (50.7)
1 (0.6)
13 (8.4)
10 (6.5)
109 (69)
49 (31)
*P= <0.05; GR: glóbulos rojos; Pqt: plaquetas/ Crios: crioprecipitados. Fuente: los autores.
Muerte [Intervalo confianza 95%]Odds Ratio
Tipo de cristaloides
Ventilación mecánica
Lesión renal
Soporte vasopresor
0.83
0.57
1.30
35
P>|z|
0.555
0.084
0.046
0.000
(0 .45 - 1.52)
( 0.31- 1.07)
( 1.005 - 1.69)
(13.1 -93.6)
Bondad de Ajuste de Hosmer –Lemeshow modelo final: P –valor: 0.774. Fuente: los autores.
Lesión renal aguda [Intervalo confianza 95%]Odds Ratio
Hospitalizado por ortopedia
Choque hipovolémico
Tipo de cristaloides
BUN
Soporte vasopresor
5.35
0.54
1.18
1.01
9.48
P>|z|
0.039
0.186
0.634
0.125
0.000
(1.09 - 26.31)
(0.22 - 1.33)
(0.58 - 2.41)
(0.99 - 1.02)
(3.13 - 28.6)
Bondad de ajuste de Hosmer –Lemeshow modelo final: P –valor: 0.481. Fuente: los autores.
Total mediana
(RIC)
Lactato
de Ringer
Solución
salina 0.9%
Días de estancia hospitalaria 4(2-8) 4(2-9) 4(2-9)
cuanto a mortalidad, falla renal aguda o estancia hospitalaria
al usar solución salina o lactato de Ringer en pacientes
con sepsis, choque séptico o hipovolémico. Aquellos bajo
soporte vasopresor y con lesión renal aguda tuvieron mayor
mortalidad, denotando esto la relación de la gravedad del
estado clínico; además el soporte vasopresor se asoció 9.5
veces más con riesgo de presentar lesión renal aguda. Se
corroboró la asociación conceptual del uso de solución
salina con la presencia de hipercloremia, hallazgo que no
ha sido consistente en los estudios lo cual puede deberse
a que se han considerado diferentes puntos de corte como
denición operativa de hipercloremia.
En un estudio reciente (SMART),
10
ensayo clínico
aleatorizado, se encontraron leves diferencias en eventos
adversos renales en los pacientes con solución salina 0.9%
(OR 0.91 IC 95% 0.84-0.99) sin diferencias en mortalidad por
cualquier causa o lesión renal persistente, pero en el análisis
de subgrupos en los casos de sepsis la mortalidad a 30 días
fue de 25.2% con cristaloides balanceados comparado con
29.4% con solución salina al 0.9%(p: 0.02).10 En otro estudio
SALT-ED
11
del mismo grupo del SMART pero en pacientes no
críticos, no encontraron diferencias signicativas en estancia
hospitalaria (OR 0.98 IC 95% 0.92-1.04) como resultado
primario, y en resultados secundarios como evento adverso
renal mayor (4,7 en cristaloides balanceados frente a 5,6%
en solución salina al 0.9%, P = 0,01), y la resolución de la
lesión renal aguda durante la hospitalización fue menor con
los cristaloides balanceados (28.0%) comparada con solución
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
47
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):43-47
En el contexto del paciente críticamente enfermo con sepsis,
choque séptico o hipovolémico el uso de solución salina 0.9%
no representa diferencias al compararlo con el lactato de
Ringer en cuanto a mortalidad, lesión renal aguda o estancia
hospitalaria. La elección de un cristaloide sobre otro debe ser
individualizada, teniendo en cuenta las comorbilidades, la
presencia de hipercloremia o de hiperpotasemia.
Se guardó estricta condencialidad de las historias
clínicas, el uso de los datos de las misma fue solo para nes
académicos, no se involucró directamente a ningún paciente
en el estudio.
CONCLUSIÓN
DECLARACIONES ÉTICAS
Al Dr. Juan Pablo Álzate, de la División de Investigaciones
de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, por su
colaboración en el análisis estadístico.
AGRADECIMIENTOS
Los autores declaran no tener conictos de intereses.
Proyecto no nanciado
CONFLICTO DE INTERESES
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
DEL PROYECTO
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10. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne
DW, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults.
N Engl J Med. 2018;378(9):829-39. doi: http://dx.doi.org/10.1056/
NEJMoa1711584
11. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP,
et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults.
N Engl J Med. 2018;378(9):819-28. doi: http://dx.doi.org/10.1056/
NEJMoa1711586
12. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, Heels-Ansdell D, Thabane
L, Fox-Robichaud A, et al. Fluid resuscitation in sepsis: a
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2014;161(5):347-55. doi: http://dx.doi.org/10.7326/M14-0178
salina (36.6%) (P <0.001). Deben tenerse en cuenta las
limitaciones del estudio no ciego, un solo centro de estudio y
que solo se controló el uso de cristaloides durante la estancia
en urgencias más no en hospitalización).
Todo lo anterior sigue en la misma línea que no aclara cuál
cristaloide usar, los dos ensayos clínicos relatados con sesgo
en la clasicación de los pacientes, abiertos y de un solo
centro de Estados Unidos, no despejan la incertidumbre en
cuanto a seguridad y benecios para preferir una solución
sobre otra.
12
Encontramos mayor riesgo de lesión renal aguda en los
hospitalizados por el servicio de ortopedia y traumatología
(tabla 3), tal vez por la complejidad biológica del paciente
politraumatizado, el sangrado de difícil control y el uso
de medicamentos con potencial nefrotóxico. Sin embargo
hay que interpretar esta relación con cautela, pues se sabe
la importancia de la adecuada atención prehospitalaria en
casos de politraumatismo.
Son fortalezas del estudio el apropiado cálculo del tamaño
de la muestra y la distribución similar de los grupos en
cuanto a sus características clínicas y sociodemográcas.
La principal limitación es el hecho de que sea analítico
retrospectivo con sesgo de información y de selección,
unicéntrico y haber evaluado el uso de cristaloides solo en
las primeras 24 horas.