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a
Medicina Interna, Epidemiología Clínica, Fellow de Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina Interna, Epidemiología Clínica, Fellow de Cardiología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
c
Cardiólogo, Ecocardiograsta. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
d
Fellow de Hemodinamia. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
e
Cardiólogo Intervencionista, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Clínica del Country, Clínica Los Nogales, Hospital de San
José. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la comunicación interventricular es la complicación mecánica más frecuente después de un infarto agudo del
miocardio en especial si cursa con elevación del ST, cuya frecuencia es alrededor de 0.21%, aumentando cuando es extenso y
no reperfundido en pacientes con mayor edad, si hay compromiso multivaso y sin colateralidad; es una situación devastadora
de mal pronóstico. Presentación de los casos: se describen 2 casos en un hospital universitario de Bogotá posteriores a infarto
agudo del miocardio con elevación del ST y sin reperfusión temprana, ambos en choque cardiogénico, el primero con evolución
tórpida y mortalidad temprana y la segunda fue llevada a los 10 días a cierre transcatéter, documentándose periprocedimiento
un aumento signicativo del tamaño del defecto septal, con mayor inestabilidad hemodinámica y muerte posterior al cierre.
Palabras clave: ruptura septal ventricular, defecto septal ventricular, infarto agudo del miocardio, mortalidad.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 29 de 2020
Fecha aceptado: agosto 3 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Jorge A. Castro
jorgealbertocastroclavijo@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1063
Defecto septal ventricular Defecto septal ventricular
postinfarto: complicación postinfarto: complicación
devastadora devastadora
Post-infarction ventricular septal defect: a Post-infarction ventricular septal defect: a
devastating complicationdevastating complication
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Jorge A. Castro MD
a
Arnoldo Suárez MD
b
Jhonny Gutiérrez MD
c
Christian Barbosa MD
d
John Liévano MD
e
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°1 . 2024
R E S U M E N
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Las complicaciones mecánicas secundarias al infarto
agudo de miocardio son infrecuentes, pero potencialmente
mortales si no se realiza una intervención quirúrgica pronta
y adecuada. Dentro de estas encontramos la ruptura de la
pared libre del ventrículo, la comunicación interventricular
o ruptura septal y la ruptura del músculo papilar que se
presentan con más frecuencia en pacientes con infarto
agudo de miocardio con elevación del ST.
1,2
Teniendo en
cuenta que es una complicación poco frecuente, contamos
con un conocimiento limitado en la incidencia y manejo
de estos eventos catastrócos. Se ha identicado que
tras la implementación de la reperfusión temprana, la
incidencia de complicaciones como la ruptura del septum
interventricular disminuyó, variando entre 0.2% y 0.34%,
como lo demostró el estudio GUSTO-I. Otros reportes que
son controversiales, muestran aumento de complicaciones
mecánicas con la terapia trombolítica en comparación con la
intervención coronaria percutánea primaria.
3-5
El índice de
mortalidad en estos pacientes continúa siendo alto, entre
80% y 90% como resultado del gasto cardíaco deciente e
insuciencia multiorgánica. En la actualidad se recomienda
el cierre quirúrgico como estándar de oro. aunque con
cifras de mortalidad altas pero menores que con el manejo
médico. En cuanto al cierre transcatéter, que es un manejo
relativamente nuevo, puede ser puente para otra cirugía o
manejo denitivo, con cifras de mortalidad también altas.
6,7
Presentamos 2 casos, uno con manejo médico y otro con
cierre transcatéter que ilustran la alta mortalidad de dicha
complicación con ambas opciones de tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Paciente de 66 años quien consultó por cuadro clínico
de 12 horas de evolución de dolor torácico retroesternal
de tipo opresivo, irradiado a hombro derecho asociado
con disnea, náuseas y emesis de contenido alimenticio,
CASO 1
por lo cual acudió al servicio de urgencias. Había el
antecedente de hipertensión arterial (HTA) tratada con
hidroclorotiazida 25 mg al día, losartán 50 mg dos veces al
día y amlodipino 5 mg cada día. Padecía diabetes mellitus
tipo II (DM tipo II) manejada con insulina NPH 12 UI
subcutánea (SC) al día y metformina 850 mg al día, además
de accidente cerebrovascular (ACV) hacía un año con
secuelas motoras, hipotiroidismo con suplencia hormonal
y fractura de cadera derecha sin tratamiento quirúrgico.
ABSTRACT
Introduction: ventricular septal communication is the most frequent mechanical complication of acute myocardial infarction
(MI), especially if associated with ST-segment elevation, featuring a rate of around 0.21%, which increases in older patients
with extensive defects and no reperfusion therapy. In patients with multivessel involvement and no collateral circulation;
it is a catastrophic situation which carries a poor prognosis. Case reports: two patients admitted to a university hospital in
Bogotá, with ST-elevation post-MI VSD, undergoing no early reperfusion, both in cardiogenic shock. The rst patient had a
torpid evolution and early mortality. The second patient underwent a VSD transcatheter repair 10 days after MI, determining
signicant periprocedural increase in the size of the septal defect, with greater hemodynamic instability and death.
Key words: ventricular septal rupture, ventricular septal defect, acute myocardial infarction, mortality.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Figura 1. Ecocardiogramas, con defecto septal ventricular apical.
Fuente: los autores.
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Paciente de 86 años con cuadro de 10 días de evolución
de dolor epigástrico irradiado a tórax anterior, región
cervical y miembro superior izquierdo, que consultó
tras 36 horas de intensicación clínica. Antecedente de
hipertensión arterial crónica, hipotiroidismo y tabaquismo
pasivo. Electrocardiograma con elevación del segmento
ST en pared anterior y septal, troponina positiva,
considerándose infarto agudo del miocardio con elevación
del ST evolucionado GRACE 185 CRUSADE 54 puntos.
La condición clínica fue tórpida, con dolor torácico
intermitente y choque cardiogénico, por lo cual se llevó
a coronariografía con evidencia de oclusión completa de
la ADA que requirió angioplastia con stent (gura 2 A
y B). Hubo mejoría cínica parcial pero al examen físico
se detectó un soplo mesosistólico en todos los focos,
realizándose urgente ecocardiograma, encontrando defecto
septal ventricular apical de aproximadamente 0.9 cm. Se
llevó a junta médico quirúrgica del grupo de cardiología,
hemodinamia y cirugía cardiovascular, donde se determinó
alto riesgo quirúrgico. Ante una mejoría clínica parcial
se realizó a los 10 días, un procedimiento endovascular,
esperando un menor tejido friable. No se presentaron
complicaciones, documentándose mayor tamaño del
defecto por eco transesofágico intraprocedimiento (1.8
cm) (gura 2A), anclando dispositivo tipo amplatzer 25%
más grande que el defecto (gura 2B y C). En la sala de
recuperación presentó paro cardiopulmonar, sin respuesta
a maniobras básicas y avanzadas de RCP. En las siguientes
tablas se resumen los paraclínicos (tabla 1) y el tratamiento
recibido (tabla 2).
CASO 2
Figura 2. Cierre de defecto septal transcatéter. A: lesión severa
ADA; B: angioplastia + stent ADA; C: cierre de defecto septal
ventricular. Fuente: los autores.
El electrocardiograma de ingreso evidenció infarto agudo
de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST en cara
anteroseptal y lateral alta, Killip II, TIMI 10 y GRACE 150.
Se indicó intervencionismo coronario percutáneo (PCI)
primario, con hallazgos de enfermedad coronaria de un
vaso principal en arteria descendente anterior (ADA) de
100% en tercio medio y un vaso secundario en primera
obtusa marginal (OM1). Se colocó stent medicado en ADA
con fenómeno de no reujo. Entró en choque cardiogénico
requiriendo dobutamina y noradrenalina. Se documentó
soplo holosistólico en foco mitral y tricuspídeo grado IV
al parecer nuevo, por lo que se realizó ecocardiograma
transtorácico urgente evidenciando defecto septal
ventricular apical con ujo de izquierda a derecha y
disfunción biventricular (FEVI 32%) (gura 1). Hubo
deterioro clínico progresivo presentando paro, actividad
eléctrica sin pulso (AESP) y taquicardia ventricular sin
respuesta a maniobras de reanimación cardiopulmonar
(RCP) básicas y avanzadas, falleciendo en menos de 24
horas del evento descrito.
A
B
C
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Las principales complicaciones mecánicas del
infarto agudo del miocardio son la ruptura del septum
interventricular, de la pared libre del ventrículo izquierdo
y la insuciencia mitral aguda por necrosis del músculo
papilar. Son potencialmente letales y ocurren por lo general
en infartos con elevación del ST. Han disminuido con el
aumento de las terapias de reperfusión.
6,7
La más común
de las tres es la comunicación interventricular, con una
frecuencia de 0.21% en infarto con elevación del ST y de
0.04% sin dicha elevación. La insuciencia mitral aguda
por ruptura músculo papilar se produce en 0.05% de los
pacientes con infarto con elevación del ST y de la pared
libre en 0.01%.
6
La comunicación interventricular se presenta por lo
general en las primeras 24 a 48 horas posterior al infarto,
DISCUSIÓN
Tabla 1. Paraclínicos
Tabla 2. Tratamiento recibido
Paraclínico
Troponina
Creatinina
Nitrógeno ureico
pH
PCO2
PO2
HCO3
Lactato
Hemoglobina glicosilada
Sodio
Potasio
Caso 1
22.1 pg/L
1.9 mg/dL
47 mg/dL
7.31
26 mm Hg
90 mm Hg
13.1
Incalculable
7.15%
134 mmol/L
4.8 mmol/L
Caso 2
0.3 – 2.9 pg/L (inicial y control)
1.4 mg/dL
34 mg/dL
7.31
39 mm Hg
78 mm Hg
19.6 mmol/L
1.4 mmol/L
6.99 %
124 mmol/L
4.9 mmol/L
Fuente: los autores.
Paraclínico
ICP primaria
Tirofiban
Dobutamina
Noradrenalina
Vasopresina
Levosimendan
Milrinone
Clopidogrel
Ácido acetilsalicílico
Enoxaparina
Omeprazol
Caso 1
Enfermedad coronaria de un
vaso principal ADA 100% en
tercio medio y un vaso
secundario OM1 (obtusa
marginal 1). PCI fenómeno
de no reflujo.
0.1 mcg/k/min (24 horas)
5 mcg/k/min
0.1- 0.8 mcg/k/min
5 UI/hora
0.1 mcg/k/min
0.375 mcg/k/min
75 mg/día
100 mg/día
40 mg SC día
8 mg/hora
Caso 2
Enfermedad coronaria severa
de un vaso: ADA angioplastia
coronaria exitosa con implante
de stent medicado en el tercio
proximal
-
5 mcg/kg/min
0.1 mcg/kg/min
-
-
-
75 mg/día
100 mg/día
40 mg SC día
20 mg día
Fuente: los autores.
como en los dos casos del presente reporte. En ocasiones
ocurre hasta dos semanas después y al parecer sin mayores
diferencias respecto a si es infarto anterior o de otras
paredes ventriculares.
8,9
La perforación suele ser única y de
tamaño variable, de lo cual va a depender la magnitud de la
derivación de izquierda a derecha, teniendo implicaciones
en la decisión de la intervención y en el pronóstico.
10,11
Existen algunos factores de riesgo para la ruptura septal
posterior al infarto como la extensión, la no reperfusión, el
compromiso de la arteria descendente anterior o enfermedad
multivaso, no colateralidad y edad avanzada
12-14
, todos los
cuales existieron en los dos casos descritos.
Se puede presentar desde una disnea leve hasta choque
cardiogénico y en parte va a depender del tiempo de
evolución y de la magnitud de la perforación. En un alto
porcentaje se encuentra un soplo fuerte, holosistólico
y de predominio en los focos de la base con irradiación
generalizada, dicho hallazgo al examen físico orienta el
diagnóstico y se conrma en el ecocardiograma transtorácico
y ocasionalmente transesofágico. En los pacientes sometidos
a angiografía coronaria la ventriculografía muestra la
derivación del contraste de izquierda a derecha.
15,16
La literatura es variable respecto al manejo, siendo la
mortalidad alta con las opciones disponibles. El estándar
de oro es la cirugía, con una recomendación clase I pero
la mortalidad es elevada, variando entre de 20 y 87%,
dependiendo del estado clínico de cada paciente.
17
También
se recomienda la reparación emergente del defecto y/o
revascularización miocárdica, asumiendo la alta tasa de
complicaciones en la etapa aguda debido a un tejido blando
y friable, y quizá con mejores resultados al esperar que el
tejido cicatrice con brosis alrededor del defecto, pero con
datos pobres dados por estudios observacionales de bajo
poder estadístico
17-19
, como en el segundo caso reportado en
el cual se llevó a intervención transcatéter 10 días después
del IAM, sin documentarse brosis o cicatriz, incluso se
detectó un mayor tamaño del defecto respecto al estudio
ecocardiográco previo. En una cohorte retrospectiva
grande con 2.876 pacientes la mortalidad operatoria fue de
54,1% cuando la reparación fue ≤7 días, y de 18,4% si era
> 7 días del IAM.
20
El manejo transcatéter es una terapia relativamente nueva
en este contexto, con la ventaja de ser menos invasivo,
menor riesgo respecto al quirúrgico o en algunos casos
puede servir de puente para la cirugía, o como manejo del
defecto residual posterior a la intervención quirúrgica
21
(ujograma de manejo 1).
Un estudio retrospectivo con escasos pacientes reveló
una mortalidad a 30 días de 33,33%, dato que aumenta y
puede empeorar el pronóstico en los pacientes en choque.
El seguimiento a largo plazo en los que sobrevivieron al alta
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*Si está disponible. IABP: balón de contrapulsación intraaórtico; ECMO:
oxigenación por membrana extracorpórea;
IAM: (infarto agudo de miocardio); RSV: ruptura septum ventricular.
Fuente: los autores.
hospitalaria fue bueno y dieron a conocer la importancia
que tiene una adecuada selección del dispositivo, quizá 50%
más grande de la medida del defecto, ya que puede agravarse
al implantar el mismo. Varios factores se encontraron en los
pacientes que sobrevivieron, como mayor presión arterial
sistólica y diastólica, mejor función ventricular y clase
funcional New York Heart Association (NYHA).
22
Es clara
la necesidad de estudios grandes y de poder estadístico
para orientar mejor el tratamiento de dichos pacientes con
alta morbimortalidad. El manejo médico debe enfocarse en
disminuir la poscarga y de esa manera reducir el cortocircuito,
con vasodilatadores endovenosos (nitroprusiato de sodio)
y balón de contrapulsación intraaórtico. Algunos estudios
han documentado el uso de ECMO para estabilizar los
pacientes y llevarlos a cirugía, y otros reportes de caso han
descrito el uso de soporte circulatorio mecánico (Impella 5.0
y TandemHeart) en choque cardiogénico.
23
IAM + RSV
Estable con
defecto grande
Inestable
IABP o ECMO*
Cirugía inmediata
Cierre percutáneo
Defecto anteroapical < 1.5 cm
sin comprometer la válvula
Usar dispositivo 50% más
grande a la medida del
defecto por ecocardiograma
No candidato a cirugía
Estable con
defecto pequeño
Cierre:
Reducir poscarga
con IABP vs ECMO
Cirugía > 7 días
Manejo
conservador
Cierre
percutáneo
Los autores no declaran conicto de interés.
Ninguna.
Dra. Francy Rivera Residente de 1er año anestesiología,
FUCS. Juan Bedoya, residente de 1er año medicina interna-
FUCS, por su colaboración en algunos datos de los casos.
CONFLICTO DE INTERÉS
FINANCIACIÓN
AGRADECIMIENTOS
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