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de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2021; 30(1):59-63
Henry Altamar Llanos MDa
Pedro Sánchez-Márquez MDb
Fernando Lizcano MDa
Miguel Omeara MDa
Alex Valenzuela MDa
Rafael García MDc
Freddy Martínez MDd
a Medicina Interna, Universidad El Bosque, Endocrinología Universidad del Rosario, Bogotá D.C., Colombia.
b Endocrinología, Grupo COD2, Clínica de las Américas, Medellín, Colombia.
c Medicina Interna, Universidad de La Sabana. Bogotá D.C., Colombia.
d Medicina Interna, Universidad Libre. Bogotá D.C., Colombia.
Introducción: la hipoglucemia es una urgencia médica frecuente que en la mayoría de los casos es secundaria al uso de fármacos
hipoglucemiantes, orales o inyectados, indicados en pacientes con diabetes mellitus. No obstante, puede presentarse en forma
espontánea y severa relacionándose con múltiples condiciones clínicas, incluyendo las neoplasias. Ante una hipoglucemia
de origen paraneoplásico se deben reconocer los mecanismos siopatológicos que la generan y establecer el diagnóstico
oportuno y preciso para disminuir las complicaciones propias de este síndrome clínico. Presentación del caso: presentamos
dos pacientes con cuadro de hipoglucemia refractaria al manejo médico inicial, de aparición similar con patologías diferentes.
El primer caso corresponde a un paciente con insulinoma y el segundo con un hemangiopericitoma.
Palabras clave: hipoglucemia, neoplasia, hiperinsulinemia endógena, hemangiopericitoma, insulinoma.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: agosto 13 de 2019
Fecha aceptado: junio 29 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Henry Altamar
henryaltamar@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1075
Hipoglucemia tumoral dependiente Hipoglucemia tumoral dependiente
y no dependiente de Células y no dependiente de Células ΒΒ - -
pancreáticas, un reto diagnósticopancreáticas, un reto diagnóstico
Tumor and non-tumor mediated hypoglycemia Tumor and non-tumor mediated hypoglycemia
by pancreatic beta cells, a diagnostic challengeby pancreatic beta cells, a diagnostic challenge
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°1 . 2021
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REPERT MED CIR. 2021; 30(1):59-63
ABSTRACT
Hypoglycemia is a common medical emergency which is mostly secondary to the use of oral or injected hypoglycemic
drugs indicated in patients with diabetes mellitus. However, it can present spontaneously and severely in relation to multiple
clinical conditions, including neoplasms. When faced with hypoglycemia associated with paraneoplastic disorders, the
pathophysiological mechanisms of hypoglycemia must be recognized and a timely and accurate diagnosis must be established
in order to diminish complications inherent to this clinical syndrome. We herein present two patients with hypoglycemia
refractory to initial medical management, sharing similar appearance with other pathologies. The rst case corresponds to a
patient with an insulinoma and the second to a patient with a hemangiopericytoma.
Key words: hipoglycemia, neoplasia, endogenous hyperinsulinemia, hemangiopericytoma, insulinoma.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La hipoglucemia es un motivo de consulta relativamente
frecuente en los servicios de urgencias. Casi 95% de los
casos se asocian con el uso de agentes hipoglucemiantes en
pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus.1 No obstante
la forma espontánea es poco común dada la gran efectividad
de los mecanismos siológicos contrarreguladores2, por lo
cual su presentación es un marcador de vulnerabilidad y
predictor de mortalidad.3
A continuación, se presentan dos casos de pacientes
con hipoglucemia no farmacológica refractaria al manejo
médico inicial como manifestación para-neoplásica, la
cual es infrecuente requiriendo un ejercicio diagnóstico y
terapéutico acucioso.4
Caso 1
Hombre en la quinta década de la vida, auxiliar contable,
sin comorbilidades previas, quien consultó por cuadro
clínico de 6 meses de evolución consistente en episodios
intermitentes de sensación vertiginosa asociados con
diaforesis profusa, de predominio nocturno y que se
resuelve con la ingesta de alimentos. Además, presentó un
episodio convulsivo caracterizado por movimientos tónico
clónicos generalizados, por lo cual asistió al servicio de
urgencias local donde se documentó glucemia central de 18
mg/dL, iniciándose como medida terapéutica infusión de
dextrosa en agua destilada al 10% (DAD 10%) con mejoría
parcial. No obstante, dada la recurrencia de hipoglucemia
requirió en múltiples ocasiones esta infusión.
Ante un paciente sin antecedente farmacológicos
hipoglucemiantes, se consideró la posibilidad de
hipoglucemia hiperinsulinémica endógena, por lo cual se
realizaron estudios complementarios, incluyendo resonancia
magnética de abdomen (RMA) (gura 1) que evidenció
una masa pancreática sospecha de insulinoma. Se inició
tratamiento con diazóxido y octreótido sin lograr mejoría.
INTRODUCCIÓN
Se continuó el estudio documentando hipersinsulinemia
endógena (tabla 1) y ante la recurrencia de los síntomas y
el manejo refractario se realizó ecografía endoscópica que
evidenció lesión sólida en cuerpo del páncreas compatible
con insulinoma (gura 2). Por medio de octreoscan se
descartaron lesiones tumorales extra pancreáticas (gura 3).
El paciente fue llevado a cirugía realizando resección de la
lesión con resolución del cuadro clínico.
Caso 2
Paciente masculino de 43 años de edad con manifestaciones
de un año de evolución caracterizadas por distensión
abdominal, dicultad para el inicio de la micción y
deposiciones en cintas. Asociado con este cuadro presentó
desde hace 4 meses cambios en el comportamiento dados
por desorientación en tiempo y persona en los periodos
de ayuno, además de ginecomastia. La tomografía de
abdomen evidenció una masa de 18 x 13 x 17 centímetros
con múltiples estructuras vasculares y que generaba
desplazamiento de órganos internos (gura 2). Dado lo
anterior se decidió hospitalizarlo para realizar biopsia
programada de masa pélvica. Durante el posoperatorio
presentó en forma recurrente hipoglucemias sintomáticas
severas que se corrigieron con el aporte de DAD 10%.
Se solicitaron estudios para evaluar la actividad de la
insulina (tabla 1). La histología con inmunohistoquímica
reportó hemangiopericitoma, inmunoperoxidasa positiva
para CD34, CD 99 y negatividad para CD117 y actina, con
índice de proliferación Ki67 de 15%. Ante estos resultados
se consideró como hipoglucemia paraneoplásica mediada
por IGF 2. Asimismo, se conceptuó en junta médica que el
tumor era irresecable por lo que se prescribió tratamiento
quimioterapéutico con temozolamina y bevacizumab. Se
inició prednisolona 30 mg/día con lo cual mejoraron los
episodios de hipoglucemia.
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Figura 1. RM del abdomen con contraste: imagen en cola de páncreas que sugiere insulinoma, además de hígado, vesícula biliar y resto de
estructuras intraabdominales sin alteraciones. Fuente: los autores.
Figura 2. Ultrasonografía endoscópica de páncreas y vía biliar: a
nivel del cuerpo del páncreas se ve una lesión hipoecoica de aspecto
sólido, bordes mal denidos, de 7.3 x 5.0 mm, sin relación con el
ducto pancreático. En la zona de la cabeza del páncreas hay gran
hipoecogenicidad posiblemente secundaria a inamación residual
pos operatoria que no permite ver con claridad conductos distales
ni parénquima pancreático a este nivel. Vesícula biliar distendida
con ecos móviles múltiples. Fuente: los autores.
Aunque en la gran mayoría de los casos la hipoglucemia
se presenta como un efecto adverso de la terapia
hipoglucemiante5, se debe recordar que su enfoque
diagnóstico es más amplio, constituyendo incluso una
manifestación paraneoplásica de tumores benignos y
DISCUSIÓN
malignos.6 Se presentan dos casos de hipoglicemias de
origen tumoral, el primero corresponde a hipoglucemia
hiperinsulinémica endógena secundaria a insulinoma
localizado en el cuerpo del páncreas y el segundo, a un
hemangiopericitoma pélvico.
Glucemia
Insulina
Proinsulina
Péptido C
GH
IGF 1
IGF 2
IGFB-3
Cortisol
19
2,1
5.56
0.07
1
<25
746
1880
12,5
18
58,7
107,8
9,01
2,8
251
-
2500
10,4
80-110 mg/dL
2,6-24,9 mcU/mL
< 18.9 pmol/L
1.1 - 4.4 ng/mL
1-9 ng/mL
101 - 267 ng/mL
55-240 ng/mL
3300-6600 ng/mL
6-23 mcg/dL
Estudio Valor de referenciaHemangiopericitoma Insulinoma
Tabla 1. Comparación paraclínica entre tumor solitario e insulinoma
Fuente: los autores.
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La hipoglucemia que se presenta en forma espontánea en
adultos aparentemente sanos es un hallazgo poco frecuente
en la práctica clínica y requiere investigar su origen.
Durante el estudio debe tenerse presente que existen causas
de hipoglucemia mediadas por altos niveles de insulina
como el insulinoma e independientes como las mediadas por
factores de crecimiento similares a la insulina. De tal modo
que la hipoglucemia dentro del contexto paraneoplásico
puede tener mecanismos distintos. El ejercicio diagnóstico
ayuda a reconocer causas poco frecuentes de hipoglucemia,
como sucedió en los casos presentados en este artículo.
CONCLUSIÓN
Los insulinomas son tumores neuroendocrinos derivados
de células beta pancreáticas con una incidencia de 1-4
casos por 1.000.000 personas/año y una edad media de
presentación de 47 años.7 Son las neoplasias pancreáticas
funcionales más comunes.8 La mayoría se maniestan en
ayuno por síntomas neuroglucopénicos, precedidos o no
de síntomas autonómicos, con una duración variable de
meses a años y cerca de 20% de los casos se confunden con
trastornos neurológicos o psiquiátricos. Suelen ser lesiones
únicas y benignas, en menos de 10% de naturaleza múltiple
o maligna, las cuales están relacionadas con neoplasias
endocrinas múltiples tipo 1.9 Dado que a menudo el tamaño
es menor de 1 centímetro, el diagnóstico constituye un reto
en la práctica clínica, siendo de vital importancia realizar
un adecuado enfoque clínico y utilizar distintos métodos
paraclínicos, incluyendo técnicas no invasivas como la
ultrasonografía, la tomografía computarizada y la resonancia
magnética, y métodos invasivos con mejor sensibilidad como
la ultrasonografía y la tomografía endoscópica. En algunos
casos es necesaria la estimulación selectiva intraarterial con
calcio y la ecografía intra operatoria.10 El tratamiento de
elección sigue siendo la resección del tumor primario, con
una remisión temprana libre de síntomas a 6 meses de 94%.
Los hemangiopericitomas son tumores vasculares
originados en los pericitos.11 Pueden presentarse a cualquier
edad, siendo más frecuentes en adultos entre 20 y 70 años,
sin preferencia de género.12 Su localización es variable
encontrándose en el sistema nervioso central, abdomen y
tejidos blandos con predominio en miembros inferiores.13
El comportamiento es incierto, pero se han descrito
características sugestivas de malignidad como tamaño
mayor de 5 centímetros, índice mitótico alto (> 4 mitosis
por 10 campos de gran aumento), marcada hipercelularidad,
células pleomórcas y focos de hemorragia y necrosis.14
Tanto los insulinomas como los hemangiopericitomas
pueden conllevar a hipoglucemias severas como una
manifestación paraneoplásica. Sin embargo, los mecanismos
son diferentes. La hipoglucemia en el hemagiopericitoma
está relacionada con la interacción entre la hormona del
crecimiento (GH), factores de crecimiento similares a la
insulina (IGF) con predominio del factor tipo 2 y las proteínas
jadoras de factores de crecimiento similares a la insulina
(IGFBP)15, las cuales son muy anes con los IGF limitando
así la fracción libre de estos y por ende reduciendo en
condiciones normales su acción en los receptores de
insulina.16 Al igual que los hemangiopericitomas, otros
tumores en especial de origen mesenquimal pueden generar
hipoglucemias no dependientes de células betas debido a
sobreproducción de IGF2, ejerciendo una retroalimentación
negativa a nivel hiposario suprimiendo así la secreción de
GH, lo que disminuye el efecto necesario que ésta genera
en la producción hepática de IGFBP3. Así que, con menor
producción de IGFB3, hay más IGF2 libre capaz de actuar en
el receptor de insulina causando hipoglucemia.17
Por su parte, en los insulinomas la hipoglucemia es
generada por una mayor producción de insulina por las
células betas y no mediada por factores de crecimiento
símiles a la insulina.18
Los autores declaran no tener conictos de interés.
Se declara que no se obtuvo ninguna nanciación.
CONFLICTO DE INTERÉS
DECLARACIÓN DE FUENTES
DE FINANCIACIÓN
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hipercaptantes extrapancreáticas. Fuente: los autores.
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