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REPERT MED CIR. 2022;31(3):215-222
de Medicina y Cirugía
Morelva Toro de Méndez MD
a
Ana Beatriz Azuaje de Inglessis MD
b
a
Bioanalista-citóloga, Doctora en Patología de los Tumores Humanos, Grupo de Investigaciones, Citológicas. Cátedra de Citología. Facultad
de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de Los Andes, Mérida. Venezuela.
b
Ginecoobstetra, Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes. Mérida. Venezuela.
Objetivo: revisión realizada para destacar la importancia de una muestra citológica óptima para la pesquisa de cáncer de
cuello uterino y sus lesiones precursoras, con nes preventivos de diagnóstico y conocimiento de los lineamientos de manejo
clínico vigentes, mediante una adecuada muestra. Material y metodología: se realizó una búsqueda electrónica en la base de
datos PubMed utilizando los siguientes términos y combinaciones: cervical cytology, screening cervical cáncer, Bethesda
system, adecuacy, false negatives, clinical follow-up. Las variables fueron la adecuación de la muestra citológica para pesquisa
de cáncer de cuello uterino establecida por el sistema Bethesda y el seguimiento clínico vigente. Resultados: la evaluación
de la calidad de la muestra citológica se considera como principal aporte de garantía de calidad del sistema Bethesda para
el informe de los hallazgos. Existen lineamientos de manejo clínico relacionados con la adecuada muestra y el seguimiento
clínico establecidos hace más de una década y que aún son vigentes. Conclusiones: una muestra citológica óptima permite
R E S U M E N
Importancia de la adecuación de la Importancia de la adecuación de la
muestra citológica en la pesquisa muestra citológica en la pesquisa
de cáncer de cuello uterinode cáncer de cuello uterino
Importance of adequacy of cytology sample in Importance of adequacy of cytology sample in
uterine cervix cancer screeninguterine cervix cancer screening
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: enero 19 de 2021
Fecha aceptado: agosto 10 de 2021
Autor para correspondencia.
Dra. Morelva Toro de Méndez
tmorelva@ula.ve
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1085
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°3 . 2022
REPERT MED CIR. 2022;31(3):215-222
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de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Objective: this is a review conducted to emphasize the importance of an optimal cytology sample for cervical cancer and
precursor lesions screening, with preventive diagnostic purposes and knowledge on current clinical management guidelines,
by means of an adequate sample. Materials and methods: an electronic search was conducted in the PubMed database
using the following terms and combinations: cervical cytology, cervical cancer screening, Bethesda system, adequacy,
false negatives, clinical follow-up. The variables were the adequacy of the cytology sample for cervical cancer screening
established by the current Bethesda system and clinical follow-up criteria. Results: evaluating the quality of the cytology
sample is considered as the main contribution to quality assurance of the Bethesda system used for reporting results. Clinical
management guidelines, regarding adequate sampling and clinical follow-up, were established more than a decade ago, and
are still in force. Conclusions: an optimal cytology sample allows the detection of a higher proportion of signicant cervical
lesions, contributes to the clinical eectiveness of cancer screening and establishes the best care provision to the patient.
Making the personnel involved aware of the importance of adequate sample collection is required.
Key words: uterine cervix cytology, adequation, false negatives, clinical follow-up.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La citología o frotis Papanicolaou es la herramienta utilizada
a nivel mundial para la pesquisa del cáncer invasor de cuello
uterino y sus lesiones precursoras, conocidas como lesión
intraepitelial escamosa, que incluye la infección por virus
del papiloma humano (VPH). La evaluación de la calidad de
la muestra es el principal aporte de garantía de calidad del
Sistema Bethesda, clasicación que se utiliza para el informe
de los hallazgos citológicos de ese órgano
1,2
. Debido a que
la principal causa de resultados citológicos falsos negativos
de cuello uterino se debe a una muestra inadecuada, es
imperioso determinar el estado de la calidad e informarlo
en el resultado citológico, ya sea de manera implícita o
especicando cualquier limitación, para lo cual ya están
establecidos los criterios de adecuación.
3
La evaluación de la
calidad de la muestra celular es también necesaria en otros
órganos como tiroides y glándula mamaria.
4,5
El sistema Bethesda incluye dos categorías de adecuación
de la muestra citológica del cuello uterino: satisfactoria o
insatisfactoria para estudio citológico, estableciendo los
indicadores entre los cuales se encuentran la presencia
de celularidad bien preservada y bien visualizada de los
epitelios escamosos del exocervix, columnar del endocérvix
y en caso de existir, de la zona de transformación.
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
detectar una mayor proporción de lesiones del cuello uterino signicativas, contribuye a la efectividad clínica de la pesquisa
de cáncer y establece el mejor cuidado para la paciente. Es necesario concientizar al personal involucrado sobre la importancia
de obtener muestras adecuadas.
Palabras clave: citología de cuello uterino, adecuación, falsos negativos, seguimiento clínico.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
También es conveniente comunicar la presencia de células
metaplásicas, así como la existencia de factores interferentes
que podrían opacar a las células epiteliales y los aspectos de
carácter técnicos fundamentales para una muestra citológica
adecuada. Todos estos criterios de adecuación deben
considerarse cada vez que se analiza morfológicamente
una citología con nes preventivos, de pesquisa y de
diagnóstico, en especial para disminuir los resultados falsos
negativos relacionados con la muestra celular. Esta revisión
fue realizada con el objetivo de reconocer la importancia de
una muestra óptima. Este material va dirigido de manera
especial al personal de salud en formación, así como al
involucrado en la pesquisa de cáncer de cuello uterino.
Se llevó a cabo una búsqueda electrónica en la base
de datos PubMed, utilizando los siguientes términos
y combinaciones: cervical cytology, screening cervical
cancer, Bethesda system, adecuacy, false negatives, clinical
follow-up. La variable estudiada fue la adecuación de la la
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de Medicina y Cirugía
RESULTADOS
DISCUSIÓN
El éxito de los programas de pesquisa de cáncer de cuello
uterino y su espectro de lesiones precursoras depende de una
variedad de factores, entre los cuales se destaca la necesidad
de realizar una exploración clínica a la paciente durante
la obtención de la muestra celular. Por ello, es importante
la preparación de la paciente antes de la exploración, la
habilidad y experiencia en la toma de la muestra, que abarca
instrumentos y técnica de recolección celular apropiada
que incluya la zona de transformación. Además, la correcta
elaboración y conservación del material celular mediante
jación inmediata y por último proporcionar datos clínicos
mínimos necesarios.
La citología es la herramienta de pesquisa de cáncer de
cuello uterino y de la lesión intraepitelial escamosa utilizada
a nivel mundial. Para este n, una muestra celular óptima es
garantía de una interpretación morfológica ecaz.
3
Se han
anado las recomendaciones que por lo general se cumplen
en la rutina, para optimizar la recolección de la muestra
celular, las cuales se resumen a continuación.
7,8
Preparación de la paciente
Para obtener una muestra citológica de cuello uterino
ideal, la Sociedad Americana del Cáncer recomienda las
siguientes instrucciones a la paciente. Siempre que sea
posible es recomendable proporcionar indicaciones por
escrito, que incluyan las condiciones en las que deberá
acudir a la consulta como evitar el uso de duchas vaginales,
lubricantes, tampones, medicamentos intravaginales y
relaciones sexuales, al menos 48 horas antes de la toma, así
como acudir de preferencia sin la menstruación (no incluye
sangrados anormales). De esta forma se puede disminuir
la posibilidad de pérdida de material celular anormal o
el oscurecimiento del mismo por sustancias o factores
interferentes al momento del análisis microscópico.
muestra citológica. Debido a las limitaciones tecnológicas
en Venezuela sólo se utilizaron los artículos cientícos
completos que habían sido adquiridos años atrás y los que
durante la revisión tenían acceso gratuito. Así mismo, se
incluyeron en las referencias la página web ocial del
sistema Bethesda y la última edición del libro de Bethesda,
para un total de 32 referencias. También se consultó la
declaración de PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-analysis) para plantear la
metodología, los resultados y la discusión, adaptados a las
normas vigentes.
6
Uso apropiado de instrumentos, técnica correcta,
elaboración del extendido y jación inmediata
La toma debe realizarse antes de cualquier examen
clínico. Primero se identica la lámina portaobjeto cuyo
rotulado debe ser claro y preciso, sin colocar material
celular sobre el área del vidrio destinada para éste. La
información en el formulario o solicitud del examen
citológico debe ser correcta y completa, de lo contrario la
muestra podría catalogarse como insatisfactoria y rechazada
por identicación incorrecta. El espéculo que se utilice para
visualizar el cérvix y la región escamocolumnar o la zona
de transformación debe ser sin solución salina ni lubricante
(mejor gel soluble en agua), ya que podría ser causa de
muestras insatisfactorias. Es importante la evaluación visual
de la arquitectura del cuello uterino antes de la toma para
optimizar la recolección del material en cada paciente o para
establecer el tamaño y localización de una lesión existente e
incluir su descripción. El exceso de moco, ujo o sangrado
menstrual puede ser delicadamente removido del cérvix
antes de la toma de muestra y se recomiendan muestras
separadas de exoendocervi sin hacer un pool celular. La
toma exocervical se realiza rotando 360° la escotadura de
la espátula de Ayre garantizando la inclusión de la zona
de transformación y de la mayor área cervical. Depositar
el material extendiéndolo en un sólo trazo sobre área
correspondiente del cristal y para la toma endocervical, se
gira con suavidad el cepillo 180° para minimizar el sangrado
y se deposita en la otra parte de la lámina haciendo rodar
el cepillo sobre la supercie de vidrio, sin movimientos
circulares ni bruscos, de un extremo a otro. El uso del
hisopo para toma endocervical está descontinuado, ya
que provoca adhesión de las células epiteliales al algodón,
quedando éstas atrapadas, sin pasar al cristal.
8,9
Aún en la
actualidad se continúa trabajando para mejorar la calidad
de la muestra cervical utilizada en la pesquisa, en especial
para optimizar la obtención de material celular de origen
glandular endocervical y de la zona de transformación
bien preservado, en cantidad suciente y que no produzca
sangrado, aumentando así la probabilidad de detectar
lesiones benignas y malignas del endocérvix, todo ello sin
aumentar los costos.
10-13
En este mismo sentido, se evalúa la
posibilidad de que la paciente realice una autotoma, lo cual
es cada vez más aceptada tanto por las pacientes como por
los ginecólogos, ya que proporciona muestra para citología y
para detección molecular del VPH evitando incomodidades
de traslado o visita presencial de la paciente. Sin embargo
este procedimiento es controversial, pues aún no se ha
comprobado la idoneidad y viabilidad.
14,15
Una vez depositado en la lámina portaobjeto, debe jarse
de inmediato con aerosol o cytox, previo a la coloración
de Papanicolaou. También puede usarse etanol al 95% o en
su defecto metanol.
16
La conservación del material celular
mediante jación reduce la posibilidad de que el secado al
aire forme articios, se pierda material durante la coloración
y que el contenido se distorsione morfológicamente. Mucho
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de estos inconvenientes se han resuelto con el uso de la
citología en base líquida.
Información clínica pertinente
Es fundamental proporcionar todos los datos clínicos
para la interpretación citológica certera.
3,7
Entre los datos
comunes se incluyen la identicación de la paciente (en la
lámina y en la solicitud de examen), edad, lugar anatómico
de toma muestra (vaginal, cervical, endometrial, etc.), fecha
de la última menstruación y de la toma de muestra, impresión
clínica, tipo de ciclo menstrual, años de menopausia,
historia obstétrica, tratamientos hormonales, quirúrgicos,
informes previos (citología fecha y resultado), biopsia (fecha
y resultado), así como cualquier otro dato de interés. Otra
información que contribuye en ciertos casos particulares es
la presencia de leucorrea patológica, atipia colposcópica,
hemorragia, dispositivo intrauterino, tratamiento cervical
previo, embarazo actual, atroa y posparto.
17,18
El
sistema Bethesda 2014 también insiste en la necesidad de
interpretar los resultados del frotis cervical en el contexto
de los detalles clínicos proporcionados en los formularios
de solicitud
3
. Según Kumar y cols
17
este formulario que
acompaña a cualquier muestra de un laboratorio constituye
una importante herramienta de comunicación entre el
médico y el personal del laboratorio. Por ello, la insuciencia
de datos clínicos pertinentes en la solicitud de la citología
tiene impacto en la interpretación de las pruebas y también
responsabilidad en errores subyacentes. A pesar de que la
falta de información clínica es crítica para la interpretación
certera de los hallazgos citomorfológicos, el tema no ha
sido tratado ni informado suciente y adecuadamente
en la literatura. Cierta información clínica pertinente es
imperativa para el asesoramiento adecuado en el intento
de alcanzar un diagnóstico clínico denitivo. La categoría
de paciente de alto riesgo se establece sobre la base de la
presentación clínica, un resultado anterior de Papanicolaou
anormal, un frotis de seguimiento de una paciente tratada
por una lesión de alto grado o en aquella con un resultado
positivo en la inspección visual con ácido acético o con
lugol y quienes poseen un análisis molecular positivo para
VPH oncogénico.
18
La información sobre la prueba de VPH
previa y su resultado (positividad), debe comunicarse
al citopatólogo, quien lo considerará en una evaluación
citológica posterior, en especial cuando es negativa con
evidencia morfológica de neoplasia glandular no asociada a
VPH (adenocarcinoma de células claras, seroso, mesonéfrico
y de tipo gástrico).
17,19
Entre las sugerencias para resolver este
antíguo problema de solicitudes de examen con información
clínica deciente que pueden adoptarse según la logística
de cada laboratorio
17
, está el diseño de un formulario
estructurado, sencillo pero especíco, la sistematización
digital de la información clinica hospital/laboratorio y
sobre todo la formación apropiada del personal involucrado
como médicos generales, residentes de medicina de familia,
de obstetricia y ginecología y personal de enfermería. El
cumplimiento de estas mejores prácticas puede aumentar
de manera sustancial la ecacia de la detección precoz del
cáncer de cuello uterino y su tratamiento oportuno y por lo
tanto contribuir en la reducción de la mortalidad. Una buena
documentación en el formulario de solicitud citológica
es fundamental para producir informes precisos de alta
calidad, proporcionar recomendaciones para el seguimiento
y garantizar la seguridad de la paciente, al evitar errores en
los informes citomorfológicos.
17,18
Ya en el laboratorio de citología, ¿cómo se determina la
calidad de la muestra celular para pesquisa de cáncer de
cuello uterino? Ésta se realiza considerando los criterios o
indicadores de calidad establecidos por el sistema Bethesda
para el informe de los hallazgos citológicos del cuello uterino,
que permitirán establecer si la muestra es adecuada o no para
estudio citológico
3
, siendo mejorados y ejemplicados tanto
para citología convencional como para la de base líquida, en
la última edición del Atlas que a continuación se resumen.
3
1. Identicación correcta del vidrio portaobjeto que
contiene la muestra lo cual permite realizar el procesamiento
y el análisis citológico con conanza y evaluar el seguimiento
de que ha sido objeto.
2. Información clínica pertinente; el conocimiento de
datos clínicos relevantes podría inuir en una mejor
interpretación de los hallazgos citológicos, aumentando así
la sensibilidad de la prueba celular.
3. Interpretabilidad técnica. Se reere a la integridad
física de la lámina de vidrio que contiene la muestra celular,
el cual debe haber sido bien tomado, jado de inmediato
y bien teñido, lo cual permite la observación de material
preservado, sin contaminantes ni articios interferentes.
4. Composición celular y muestreo de la zona de
transformación. La muestra debe contener material celular
representativo del cuello uterino: células escamosas y
glandulares endocervicales, Si existe, puede contener
también células metaplásicas de la zona de transformación.
De acuerdo con el Sistema Bethesda, la muestra celular
para pesquisa de cáncer de cuello uterino y sus lesiones
precursoras puede ser: satisfactoria al cumplir con todos los
indicadores de calidad.
3
Sin embargo, si existe algún factor
interferente, se debe describir. Entre los más comunes están
la presencia de factores de oscurecimiento parcial (<75
% del área total del cristal) por sangre y/o inamación,
la jación y/o coloración defectuosa, material celular mal
preservado y la ausencia de material celular de origen
glandular endocervical y de la zona de transformación.
En cuanto a la celularidad, se requiere un mínimo de
células epiteliales representativas del órgano en estudio,
que garantice una correcta y ecaz evaluación morfológica.
Dependerá de si se trata de preparaciones convencionales
o de citologías en base líquida y las pautas, aunque no
se han unicado, ya han sido bien especicadas por el
sistema Bethesda para cada tipo de preparación
3,8
, lo cual
se puede apreciar consultando las respectivas imágenes
citológicas en la web ocial del mismo.
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Para las muestras