REPERT MED CIR. 2021; 30(2):180-184
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Gelca Patricia Danies Diaz MD
a
María del Socorro Alzamora MD
b
Gustavo Adolfo Domínguez MD
c
Paola María Blanco MD
d
Julián David Meléndez
Albarracín MD
e
a
Médica. Clínica Mar Caribe S.A. Santa Marta D.T.C.H. Colombia.
b
Medicina interna, Gastroenterología, Unidad Gastroquirúrgica Ltda, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Magdalena,
Santa Marta D.T.C.H. Colombia.
c
Médico. Clínica Especializada La Concepción S.A.S., Sincelejo, Colombia.
d
Médico. EPS Sanitas, Santa Marta D.T.C.H., Colombia.
e
Médico. E.S.E. Hospital Sarare. Saravena, Colombia.
Presentamos un caso de abdomen agudo secundario a megacolon tóxico perforado como debut de colitis ulcerativa que
requirió múltiples intervenciones quirúrgicas y estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos. El megacolon
tóxico es una complicación infrecuente y potencialmente fatal de la colitis ulcerativa, siendo más raro aún como debut en
un paciente sin antecedentes y con solo un factor de riesgo identicado, considerándolo una oportunidad para compartir
su estudio y abordaje. El diagnóstico de megacolon tóxico se congura de acuerdo con los criterios propuestos por Jalan.
Aunque el tratamiento inicial es médico con corticoterapia endovenosa, un porcentaje importante de pacientes precisará
abordaje quirúrgico.
Palabras clave: abdomen agudo, colitis ulcerosa, colon, enfermedades inamatorias del intestino, megacolon tóxico.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: julio 8 de 2020
Fecha aceptado: febrero 22 de 2021
Autor para correspondencia.
Dra. Gelca Patricia Danies Diaz
gelcadaniesdiaz@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1093
Colitis ulcerativa fulminante Colitis ulcerativa fulminante
complicada con megacolon tóxicocomplicada con megacolon tóxico
Fulminant ulcerative colitis complicated with Fulminant ulcerative colitis complicated with
toxic megacolontoxic megacolon
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
N°2 . 2021
REPERT MED CIR. 2021; 30(2):180-184
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2
Mundialmente la incidencia y prevalencia de la enfermedad
inamatoria intestinal (EII) es mayor en América del Norte
y el norte de Europa. En adultos la colitis ulcerativa (CU) es
más prevalente que la enfermedad de Crohn, estimándose
en 156-291 casos por 100.000 personas por año e incidencia
de 9-20 casos por 100.000 personas por año.
1
El curso clínico
es intermitente caracterizado por periodos de remisión,
teniendo como síntoma cardinal la diarrea sanguinolenta
asociada con urgencia y tenesmo rectal.
2
Dentro de las
complicaciones se encuentra el megacolon tóxico (MT) con
incidencia de 2,5-17% y mortalidad entre 19 y 80%.
3
En Colombia no está documentada la incidencia y
prevalencia del MT como complicación de la CU, de esta
forma el presente reporte de caso tiene como objetivo
describir la presentación clínica y abordaje diagnóstico
y terapéutico de dicha asociación, teniendo en cuenta su
escasa incidencia y elevada mortalidad. A continuación,
presentamos el caso de una paciente a quién se le realizó
diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico secundario a
MT perforado como debut de CU requiriendo intervención
quirúrgica en varias oportunidades, con estancia prolongada
en unidad de cuidados intensivos (UCI).
Paciente femenina de 19 años sin antecedentes patológicos
signicativos en puerperio tardío, que consultó a urgencias
por cuadro de 3 días de evolución consistente en dolor
abdominal generalizado cuanticado 10/10, asociado con
marcada distensión y vómitos incontables de contenido
bilioso. Al ingreso los signos vitales eran frecuencia
cardiaca 112 lpm, presión arterial 127/78 mm Hg, frecuencia
respiratoria 21 rpm, temperatura 36.8°C, abdomen timpánico
y signos de irritación peritoneal. En los paraclínicos iniciales
(tabla 1) llamó la atención hipoalbuminemia severa y la
radiografía de abdomen simple mostró severa dilatación de
asas intestinales con diámetro en colon transverso >6 cm, lo
cual se corroboró en la tomografía (gura 1).
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
ABSTRACT
We present a case of acute abdomen secondary to perforated toxic megacolon in a patient with new-onset ulcerative
colitis (UC) that required multiple surgical interventions and prolonged intensive care unit stay. Toxic megacolon is a rare
but potentially fatal complication of UC, being even rarer in new-onset UC in a patient with no history and only one risk
factor identied, considering this an opportunity to share its study and approach. The diagnosis of toxic megacolon is
based on the criteria proposed by Jalan. Although the initial treatment is medical therapy with intravenous corticosteroids,
surgical management is necessary for a signicant majority of patients.
Key words: acute abdomen, ulcerative colitis, colon, inammatory bowel disease, toxic megacolon.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Paraclínicos Valores normales
Leucocitos: 15.4
Neutrófilos: 84.7%
Hemoglobina: 8.9 g/dl
Plaquetas: 113
Sodio: 137
Cloro: 94.5
Potasio: 2.91
Calcio iónico: 1.093
Tiempo de protrombina: 15.3
Inr: 1.09
Tiempo parcial de tromboplastina: 35.6
Creatinina: 0.5
Bun: 19
Alanina aminotransferasa: 8.0
Aspartato aminotransferasa: 9.0
Bilirrubina total: 0.50
Amilasa: 32
Lipasa: 11
Albúmina sérica: 1.2
4.6 – 10.20x103/µL
37 – 78%
12.2 – 16.2 g/dL
150 – 450x103/µL
135 – 145 meq/L
90 – 100 meq/L
3.5 – 5.0 meq/L
1.0 – 1.3 mmol/L
12 – 16 seg
0.90 – 1.50
25 – 54 seg
0.4 – 1.2 mg/dL
8 – 21 mg/dl
10 – 40 u/L
15 – 30 u/L
0.20 – 1.20 mg/dL
30 – 110 u/L
8 – 78 u/L
3.5 – 5.6 g/dL
Fuente: los autores.
Tabla 1. Paraclínicos iniciales y valores de referencia
La paciente fue sometida a laparotomía exploratoria que
evidenció áreas puntiformes necrosadas desde el tercio
distal del colon transverso hasta el sigmoide, con múltiples
zonas de perforación y peritonitis fecal generalizada, por
lo que requirió hemicolectomía izquierda más colostomía
tipo Hartman. Ingresó a la UCI dada la inestabilidad
hemodinámica, siendo abordada como sepsis severa de
foco intraabdominal, por lo que se inició antibioticoterapia
empírica de amplio espectro con meropenem más
metronidazol y nutrición parenteral total. Cursó con
evolución tórpida con respuesta inamatoria sistémica
persistente y requerimiento de soporte vasopresor, por lo
que fue llevada a un segundo tiempo quirúrgico donde
documentaron un área de necrosis en el ciego y perforación
interna de colostomía, siendo esta última remodelada con
realización de lavado peritoneal y laparostomía mediante
bolsa de Bogotá. Los hemocultivos fueron negativos y ante
sospecha de arteriopatía mesentérica, se realizó arteriografía
selectiva de vasos abdominales sin evidencia de alteraciones.
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3
El MT como debut de la CU constituye una presentación
de la EII muy rara pero potencialmente fatal, que se
congura según los primeros criterios propuestos por Jalan
y col. en 1969 por una evidencia radiográca de dilatación
colónica >6 cm, signos de respuesta inamatoria sistémica
(temperatura >38.6°C, recuento leucocitario con neutrolia
>10.5 x 103/dL, frecuencia cardíaca >120 lpm o hemoglobina
<10.5 g/dL) y al menos uno de los siguientes hallazgos:
DISCUSIÓN
Figura 1. Tomografía axial computarizada de abdomen simple que evidencia marcada dilatación de colon transverso,
corte transversal (A) y coronal (B). Fuente: los autores.
A B
El reporte de histopatología indicó áreas ulceradas en toda
la extensión del colon descendente y sigmoide con 6 zonas
de perforación entre 0.5-2 cms, supercie con presencia
de membranas brinopurulentas y pared con inltrado
inamatorio agudo severo predominante en mucosa y
submucosa, asociado con extensa necrosis de licuefacción
y abundantes abscesos crípticos. Dado lo anterior, se
consideró cuadro de CU fulminante complicada con MT y se
inició manejo con pulsos de metilprednisolona (1 g IV cada
día) durante 3 días, seguidos de una dosis de mantenimiento
de 60 mg IV cada 12 horas por 7 días, más mesalazina
intrarrectal (1 g cada 8 horas). En su décimo día de estancia,
la paciente presentó sangrado digestivo bajo profuso a través
de colostomía que llevó a choque hemorrágico grado II y
anemia severa con requerimiento de terapia transfusional.
Se llevó a reintervención que evidenció necrosis difusa del
colon derecho, por lo que se realizó colectomía total más
ileostomía. La resolución clínica fue lenta egresando de la
UCI tras 26 días de estancia.
deshidratación, alteración del estado de conciencia,
disturbios electrolíticos o hipotensión.
4
Su incidencia a lo
largo de la vida en pacientes con CU es de 1-2.5%, con una
mortalidad general de 19%, que puede elevarse a 41.5%
en caso de perforación, y una tasa de colectomía hasta de
57%.
3-5
Al no documentarse manifestaciones clínicas de
CU deben descartarse otras etiologías frecuentes, entre
ellas colitis pseudomembranosa por Clostridium dicile,
enteritis infecciosas fulminantes por otros gérmenes como
Salmonella, Shigella, Campylobacter y Entamoeba, además
de colitis isquémica.
6
En nuestro caso no existía historia
sugestiva de EII, no se realizó ningún tipo de aislamiento
microbiológico en los hemocultivos y la arteriografía
mesentérica tampoco evidenció compromiso vascular,
corroborándose el diagnóstico de CU mediante los hallazgos
del estudio anatomopatológico. Respecto a la siopatología
de esta entidad, se cree que se relaciona con la extensión del
proceso inamatorio a la muscularis propia y la producción
de mediadores que inducen relajación del músculo liso con
la subsecuente inhibición de la motilidad colónica. Se han
detectado altos niveles de sintetasa inducible de óxido nítrico
en la muscularis propia de pacientes con MT, con mejoría en
varios modelos murinos del diámetro del colon, la motilidad
y presión intracolónica tras la inhibición selectiva de dicha
enzima.
7
Se han asociado otros factores patogénicos, como
alteración en la señalización purinérgica neuromuscular
y aumento en la liberación de peróxido de hidrógeno e
interleucina 1β desde las células de la mucosa.
8
Dentro de los
posibles factores de riesgo para su presentación en la EII, se
encuentra el uso de fármacos que actúan sobre la motilidad
del colon como anticolinérgicos, opiáceos, antidiarreicos,
ansiolíticos y antidepresivos; la situación de hipopotasemia,
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El MT es una complicación rara y potencialmente fatal
de la CU y de otras entidades patológicas como las formas
graves de enfermedad de Crohn o la infección por C.
dicile. Es una dilatación aguda no obstructiva del colon
sumada a toxicidad sistémica, diagnosticada de acuerdo
con los criterios de Jalan y col, asociada con una elevada
tasa de mortalidad que oscila entre 19 y 80%, exigiendo
la implementación de un manejo oportuno integral y la
identicación de factores de riesgo en cada paciente. Siendo
tan rara la presentación de un caso de MT, se hace aún más
llamativo el caso expuesto debido a que se presenta como
debut de CU, en una paciente sin ningún antecedente y
solo un factor de riesgo identicado, considerándolo una
oportunidad de compartir el estudio y abordaje de esta
paciente hasta su diagnóstico con un afortunado desenlace
pese a la elevada tasa de mortalidad.
CONCLUSIÓN
hiponatremia e hipocloremia; la interrupción de medicación
antiinamatoria (mesalazina, corticosteroides); la realización
de colonoscopia o enema opaco
9
y en pacientes femeninas
se ha documentado coincidiendo con estados de fertilidad,
estimándose que de un 30 a 50% de las pacientes con colitis
ulcerativa preexistente tendrán una exacerbación durante
el embarazo o el post parto temprano.
10
En una serie de 16 casos publicada en 2010 por Moulin
y col. de pacientes con colitis aguda severa complicada con
MT, se encontró que el transverso es el segmento colónico
más afectado, siendo los hallazgos tomográcos más
destacados el adelgazamiento difuso de la pared del colon,
la presencia de pseudopólipos, edema de la submucosa y
alteración en el patrón de las haustraciones.
11
Todas estas
características lograron evidenciarse en la paciente del caso
a pesar de haber realizado una tomografía simple, pues se
recomienda la administración de contraste endovenoso
para caracterizar mejor los cambios inamatorios de la
pared intestinal. En general, la realización de colonoscopia
está contraindicada dado el alto riesgo de perforación,
siendo la rectosigmoidoscopia exible un recurso que
debe emplearse cuando es absolutamente necesario para
evaluar las diferentes causas del MT, tales como las clásicas
características de la CU y la presencia de pseudomembranas
en la infección por Clostridium dicile.
6
El tratamiento general inicial se basa en uidoterapia
para el manejo de la deshidratación, corrección de los
trastornos electrolíticos en especial la hipocalemia e
hipomagnesemia pues aumentan la dismotilidad colónica,
y la antibioticoterapia empírica para cubrimiento de
gramnegativos y anaerobios (ceftriaxona, piperacilina/
tazobactam o meropenem + metronidazol) ante el alto riesgo
de extensión transmural, microperforación y traslocación
bacteriana con bacteremia.
12
Deben evitarse los opioides
y anticolinérgicos por su efecto aperistáltico. Dada la alta
incidencia de hipoalbuminemia resulta fundamental el
soporte nutricional. En nuestro caso, debido a la extrema
gravedad del cuadro y la ocurrencia de perforación, se inició
nutrición parenteral total; no obstante, debe preferirse en la
medida de lo posible la vía enteral, dado el mayor riesgo
de infección y fenómenos tromboembólicos que supone la
parenteral.
13
Un ensayo clínico prospectivo aleatorizado
realizado por González y col. mostró un mayor incremento
en la albúmina sérica (16.7%) en el grupo soportado con
nutrición enteral, con respecto al que recibió nutrición
parenteral total (4.6%) en CU aguda severa, sin cambios
signicativos en los parámetros antropométricos;
13
un bajo
nivel de albumina es además predictor de colectomia.
14
El pilar del manejo médico especíco del MT es la
terapia endovenosa con corticosteroides, que no debe
retrasarse en espera de las pruebas microbiológicas. Si bien
en el caso descrito se utilizaron altas dosis y se prolongó
la duración a 10 días, los estudios sugieren el empleo de
dosis equivalentes a 1 mg/k/día de prednisolona por un
ciclo no mayor a 5 días (metilprednisolona 20 mg IV cada
8 horas o 60 mg IV cada día, o hidrocortisona 100 mg IV
cada 8 horas); no se han demostrado benecios con dosis
mayores ni con la prolongación de la terapia por 7 a 10 días,
no existiendo diferencias estadísticamente signicativas
en cuanto a seguridad y ecacia entre la administración
en bolos o en perfusión continua.
15
Si entre 3 y 5 días no
se objetiva mejoría clínica con los esteroides, se puede
ofrecer terapia de rescate con ciclosporina (dosis de 2 mg/k/
día) o iniximab (dosis de 5 mg/k a las 0, 2 y 6 semanas),
un anticuerpo monoclocal dirigido contra el factor de
necrosis tumoral.
16-17
La elección entre una u otra no puede
fundamentarse en la ecacia, pues los estudios en donde
se comparan evidencian hallazgos similares.
16
No obstante,
en aquellos pacientes que venían recibiendo manejo con
tiopurínicos (azatioprina o 6-mercaptopurina), en ancianos
con múltiples comorbilidades o en quienes la colectomía
parezca ser una muy probable opción terapéutica a corto o
mediano plazo, como sucedió en el presente caso, debería
evitarse la ciclosporina.
Aunque el tratamiento inicial del MT es médico, un
porcentaje importante de pacientes precisará abordaje
quirúrgico emergente, estando recomendada como técnica de
elección la proctocolectomía reconstructiva con anastomosis
ileoanal2, la cual debe plantearse tras el diagnóstico, pues
se ha reportado una mortalidad mayor en pacientes con
tratamiento médico inicial (27%) que en aquellos en los que
se realizó cirugía temprana (19.5%).
3
Otras indicaciones
para el manejo quirúrgico son refractariedad clínica después
de 5 a 8 días de empleo de fármacos de segunda línea en un
episodio de CU severa fulminante (denido por más de 10
deposiciones por día, anemia con requerimiento de terapia
transfusional y signos de toxicidad sistémica), perforación,
documentación de cáncer colorrectal y/o presencia en la
mucosa de lesiones displásicas de alto grado, y hemorragia
no controlada que condiciona choque hipovolémico.
18
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Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
No se recibió apoyo nanciero para la realización de este
proyecto.
CONFLICTO DE INTERÉS
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
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