Mundialmente la incidencia y prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es mayor en América del Norte y el norte de Europa. En adultos la colitis ulcerativa (CU) es más prevalente que la enfermedad de Crohn, estimándose en 156-291 casos por 100.000 personas por año e incidencia de 9-20 casos por 100.000 personas por año. ¹ El curso clínico es intermitente caracterizado por periodos de remisión, teniendo como síntoma cardinal la diarrea sanguinolenta asociada con urgencia y tenesmo rectal. ² Dentro de las complicaciones se encuentra el megacolon tóxico (MT) con incidencia de 2,5-17% y mortalidad entre 19 y 80%. ³

En Colombia no está documentada la incidencia y prevalencia del MT como complicación de la CU, de esta forma el presente reporte de caso tiene como objetivo describir la presentación clínica y abordaje diagnóstico y terapéutico de dicha asociación, teniendo en cuenta su escasa incidencia y elevada mortalidad. A continuación, presentamos el caso de una paciente a quién se le realizó diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico secundario a MT perforado como debut de CU requiriendo intervención quirúrgica en varias oportunidades, con estancia prolongada en unidad de cuidados intensivos (UCI).

Paciente femenina de 19 años sin antecedentes patológicos significativos en puerperio tardío, que consultó a urgencias por cuadro de 3 días de evolución consistente en dolor abdominal generalizado cuantificado 10/10, asociado con marcada distensión y vómitos incontables de contenido bilioso. Al ingreso los signos vitales eran frecuencia cardiaca 112 lpm, presión arterial 127/78 mm Hg, frecuencia respiratoria 21 rpm, temperatura 36.8°C, abdomen timpánico y signos de irritación peritoneal. En los paraclínicos iniciales ( tabla 1) llamó la atención hipoalbuminemia severa y la radiografía de abdomen simple mostró severa dilatación de asas intestinales con diámetro en colon transverso >6 cm, lo cual se corroboró en la tomografía ( figura 1).

Tabla 1.

Paraclínicos iniciales y valores de referencia

El MT como debut de la CU constituye una presentación de la EII muy rara pero potencialmente fatal, que se configura según los primeros criterios propuestos por Jalan y col. en 1969 por una evidencia radiográfica de dilatación colónica >6 cm, signos de respuesta inflamatoria sistémica (temperatura >38.6°C, recuento leucocitario con neutrofilia >10.5 x 10 ³/dL, frecuencia cardíaca >120 lpm o hemoglobina <10.5 g/dL) y al menos uno de los siguientes hallazgos: deshidratación, alteración del estado de conciencia, disturbios electrolíticos o hipotensión. ⁴ Su incidencia a lo largo de la vida en pacientes con CU es de 1-2.5%, con una mortalidad general de 19%, que puede elevarse a 41.5% en caso de perforación, y una tasa de colectomía hasta de 57%. ^{3- 5} Al no documentarse manifestaciones clínicas de CU deben descartarse otras etiologías frecuentes, entre ellas colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, enteritis infecciosas fulminantes por otros gérmenes como Salmonella, Shigella, Campylobacter y Entamoeba, además de colitis isquémica. ⁶ En nuestro caso no existía historia sugestiva de EII, no se realizó ningún tipo de aislamiento microbiológico en los hemocultivos y la arteriografía mesentérica tampoco evidenció compromiso vascular, corroborándose el diagnóstico de CU mediante los hallazgos del estudio anatomopatológico. Respecto a la fisiopatología de esta entidad, se cree que se relaciona con la extensión del proceso inflamatorio a la muscularis propia y la producción de mediadores que inducen relajación del músculo liso con la subsecuente inhibición de la motilidad colónica. Se han detectado altos niveles de sintetasa inducible de óxido nítrico en la muscularis propia de pacientes con MT, con mejoría en varios modelos murinos del diámetro del colon, la motilidad y presión intracolónica tras la inhibición selectiva de dicha enzima. ⁷ Se han asociado otros factores patogénicos, como alteración en la señalización purinérgica neuromuscular y aumento en la liberación de peróxido de hidrógeno e interleucina 1β desde las células de la mucosa. ⁸ Dentro de los posibles factores de riesgo para su presentación en la EII, se encuentra el uso de fármacos que actúan sobre la motilidad del colon como anticolinérgicos, opiáceos, antidiarreicos, ansiolíticos y antidepresivos; la situación de hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia; la interrupción de medicación antiinflamatoria (mesalazina, corticosteroides); la realización de colonoscopia o enema opaco ⁹ y en pacientes femeninas se ha documentado coincidiendo con estados de fertilidad, estimándose que de un 30 a 50% de las pacientes con colitis ulcerativa preexistente tendrán una exacerbación durante el embarazo o el post parto temprano. ¹⁰

En una serie de 16 casos publicada en 2010 por Moulin y col. de pacientes con colitis aguda severa complicada con MT, se encontró que el transverso es el segmento colónico más afectado, siendo los hallazgos tomográficos más destacados el adelgazamiento difuso de la pared del colon, la presencia de pseudopólipos, edema de la submucosa y alteración en el patrón de las haustraciones. ¹¹ Todas estas características lograron evidenciarse en la paciente del caso a pesar de haber realizado una tomografía simple, pues se recomienda la administración de contraste endovenoso para caracterizar mejor los cambios inflamatorios de la pared intestinal. En general, la realización de colonoscopia está contraindicada dado el alto riesgo de perforación, siendo la rectosigmoidoscopia flexible un recurso que debe emplearse cuando es absolutamente necesario para evaluar las diferentes causas del MT, tales como las clásicas características de la CU y la presencia de pseudomembranas en la infección por Clostridium difficile. ⁶

El tratamiento general inicial se basa en fluidoterapia para el manejo de la deshidratación, corrección de los trastornos electrolíticos en especial la hipocalemia e hipomagnesemia pues aumentan la dismotilidad colónica, y la antibioticoterapia empírica para cubrimiento de gramnegativos y anaerobios (ceftriaxona, piperacilina/tazobactam o meropenem + metronidazol) ante el alto riesgo de extensión transmural, microperforación y traslocación bacteriana con bacteremia. ¹² Deben evitarse los opioides y anticolinérgicos por su efecto aperistáltico. Dada la alta incidencia de hipoalbuminemia resulta fundamental el soporte nutricional. En nuestro caso, debido a la extrema gravedad del cuadro y la ocurrencia de perforación, se inició nutrición parenteral total; no obstante, debe preferirse en la medida de lo posible la vía enteral, dado el mayor riesgo de infección y fenómenos tromboembólicos que supone la parenteral. ¹³ Un ensayo clínico prospectivo aleatorizado realizado por González y col. mostró un mayor incremento en la albúmina sérica (16.7%) en el grupo soportado con nutrición enteral, con respecto al que recibió nutrición parenteral total (4.6%) en CU aguda severa, sin cambios significativos en los parámetros antropométricos; ¹³ un bajo nivel de albumina es además predictor de colectomia. ¹⁴

El pilar del manejo médico específico del MT es la terapia endovenosa con corticosteroides, que no debe retrasarse en espera de las pruebas microbiológicas. Si bien en el caso descrito se utilizaron altas dosis y se prolongó la duración a 10 días, los estudios sugieren el empleo de dosis equivalentes a 1 mg/k/día de prednisolona por un ciclo no mayor a 5 días (metilprednisolona 20 mg IV cada 8 horas o 60 mg IV cada día, o hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas); no se han demostrado beneficios con dosis mayores ni con la prolongación de la terapia por 7 a 10 días, no existiendo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a seguridad y eficacia entre la administración en bolos o en perfusión continua. ¹⁵ Si entre 3 y 5 días no se objetiva mejoría clínica con los esteroides, se puede ofrecer terapia de rescate con ciclosporina (dosis de 2 mg/k/día) o infliximab (dosis de 5 mg/k a las 0, 2 y 6 semanas), un anticuerpo monoclocal dirigido contra el factor de necrosis tumoral. ^{16 - 17} La elección entre una u otra no puede fundamentarse en la eficacia, pues los estudios en donde se comparan evidencian hallazgos similares. ¹⁶ No obstante, en aquellos pacientes que venían recibiendo manejo con tiopurínicos (azatioprina o 6-mercaptopurina), en ancianos con múltiples comorbilidades o en quienes la colectomía parezca ser una muy probable opción terapéutica a corto o mediano plazo, como sucedió en el presente caso, debería evitarse la ciclosporina.

Aunque el tratamiento inicial del MT es médico, un porcentaje importante de pacientes precisará abordaje quirúrgico emergente, estando recomendada como técnica de elección la proctocolectomía reconstructiva con anastomosis ileoanal ², la cual debe plantearse tras el diagnóstico, pues se ha reportado una mortalidad mayor en pacientes con tratamiento médico inicial (27%) que en aquellos en los que se realizó cirugía temprana (19.5%). ³ Otras indicaciones para el manejo quirúrgico son refractariedad clínica después de 5 a 8 días de empleo de fármacos de segunda línea en un episodio de CU severa fulminante (definido por más de 10 deposiciones por día, anemia con requerimiento de terapia transfusional y signos de toxicidad sistémica), perforación, documentación de cáncer colorrectal y/o presencia en la mucosa de lesiones displásicas de alto grado, y hemorragia no controlada que condiciona choque hipovolémico. ¹⁸

El MT es una complicación rara y potencialmente fatal de la CU y de otras entidades patológicas como las formas graves de enfermedad de Crohn o la infección por C. difficile. Es una dilatación aguda no obstructiva del colon sumada a toxicidad sistémica, diagnosticada de acuerdo con los criterios de Jalan y col, asociada con una elevada tasa de mortalidad que oscila entre 19 y 80%, exigiendo la implementación de un manejo oportuno integral y la identificación de factores de riesgo en cada paciente. Siendo tan rara la presentación de un caso de MT, se hace aún más llamativo el caso expuesto debido a que se presenta como debut de CU, en una paciente sin ningún antecedente y solo un factor de riesgo identificado, considerándolo una oportunidad de compartir el estudio y abordaje de esta paciente hasta su diagnóstico con un afortunado desenlace pese a la elevada tasa de mortalidad.