de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2023;32(3):272-278
272
Jimena Alejandra Bello MD
a
Claudia Patricia Devia MD
b
a
Pediatría, Ponticia Universidad javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá DC, Colombia.
b
Pediatra Neonatóloga, Universidad Nacional, Ponticia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la osteogénesis imperfecta (OI) es el trastorno óseo hereditario más común con incidencia mundial de 1 en 10.000
a 25.000 nacimientos, causado por mutaciones de los genes que codican las cadenas del colágeno tipo I. La mayoría presenta
patrón de herencia autosómico dominante. Las manifestaciones clínicas varían de asintomáticos con mayor predisposición a
fracturas, talla normal y sin incidencia en la expectativa de vida, hasta alta letalidad perinatal con deformidades esqueléticas
severas, incapacidad motora y talla muy baja. Objetivos: reportar un paciente con presentación inusual de OI tipo III con
fracturas in útero para contribuir en la orientación diagnóstica. Caso clínico: recién nacido con sospecha in útero de OI
tipo II, nació a término vía cesárea, Ballard de 37 semanas y bajo peso con fracturas múltiples y defectos de osicación
(braquicefalia). A los 4 meses con sobrevida mayor a la esperada, presentaba escleróticas grisáceas, braquicefalia, fontanelas
amplias, fragilidad ósea generalizada y deformidades angulares en extremidades; conrmándose la OI tipo III mediante
secuenciación exómica. Conclusiones: el diagnóstico de la OI se basa en la clínica y las características típicas. La supervivencia,
los hallazgos radiográcos y el resultado de los estudios genéticos moleculares permiten la adecuada clasicación.
Palabras clave: osteogénesis imperfecta tipo III, presentación inusual, supervivencia.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Osteogénesis imperfecta tipo III Osteogénesis imperfecta tipo III
con presentación inusual con presentación inusual
An unusual presentation of osteogenesis An unusual presentation of osteogenesis
imperfecta type IIIimperfecta type III
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 11 de 2021
Fecha aceptado: enero 13 de 2022
Autor para correspondencia.
Dra. Jimena Alejandra Bello
jialbegu99@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1095
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°3 . 2023
de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2023;32(3):272-278
A B S T R A C T
Introduction: osteogenesis imperfecta (OI) is the most common hereditary bone disorder with a global incidence of 1 in
10,000 to 25,000 births. OI is caused by mutations in the genes encoding the chains of collagen type I and is mostly inherited
in an autosomal dominant manner. Clinical manifestations vary from asymptomatic with increased propensity to fractures,
normal stature and no impact on life expectancy, to high perinatal lethality, severe skeletal deformities, motor disability and
very short stature. Objectives: to report a case of an unusual presentation of OI type III in an infant who had in utero fractures,
as a diagnostic resource. Case: a full-term infant born via cesarean section, with suspected in utero OI type II, Ballard score:
37 weeks, low weight and multiple fractures and ossication defects (brachycephaly). At 4 months, a higher survival than the
expected, he presented greyish sclerae, brachycephaly, large fontanels, generalized bone fragility and bowing of extremities;
OI type III was conrmed by exome sequencing. Conclusions: OI diagnosis is based on the clinical and typical features of the
disorder. Survival, radiographic ndings and molecular genetic testing allow an adequate classication.
Key words: type III osteogenesis imperfecta, unusual presentation, survival.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El término osteogénesis imperfecta (OI) se usó
originalmente para describir un grupo de trastornos
del tejido conectivo caracterizados por fragilidad ósea
quecomienza desde la primera infancia. En la era moderna
de los estudios genéticos avanzados, la OI incluye varios
defectos cuantitativos y cualitativos delcolágeno tipo 1y
lasproteínas de la matrizno colágena, lo que conduce a una
menor producción o procesamiento defectuoso del colágeno
tipo 1, que conlleva a una resistencia ósea deteriorada.
1,2,3
Es el trastorno óseo hereditario más común, con una
incidencia de 1 en 10.000 a 25.000 nacimientos a escala
mundial.
4,5
Más de 90% de casos de OI se asocian con
mutaciones autosómicas dominantes en los genes que
codican para las cadenas alfa del colágeno tipo I (genes
COL1A1 y COL1A2). Sin embargo, en la última década se
han descubierto múltiples genes adicionales involucrados
en la modicación postraduccional del colágeno tipo
I, la señalización intracelular ósea y la regulación de la
homeostasis de matriz ósea, lo que ha expandido su
espectro clínico.
6
Se han propuesto varios sistemas de clasicación para
describir su variabilidad. En 1979 Sillence y col. describieron
cuatro tipos (I-IV) basados en los hallazgos clínicos y
radiológicos. Sin embargo, ante la extensa heterogeneidad
genética, esta clasicación fue complementada por Rauch
y col. quienes la ampliaron a 16 tipos diferentes, divididos
en cinco grupos, basándose en la vía metabólica afectada
con respecto a la síntesis, estructura, procesamiento,
modicación postraduccional, plegamiento, reticulación,
hidroxilación, mineralización y diferenciación de colágeno
tipo I.
4,5
Finalmentese han descrito seis tipos dominantes.El
tipo I es poco frecuente con deformidad ósea leve y
esclerótica azul.El II es el más grave y suele asociarse con
INTRODUCCIÓN
muerte perinatal debido a deformidades múltiples. El III
es moderado a severo con deformidad ósea y escleróticas
azules. El IV tiene deformidad ósea leve a moderada y
escleróticas normales a grises.Los tipos V y VI son similares
en la clínica IV, pero tienen características histológicas
únicas.También se han identicado tipos recesivos debido
a mutaciones en los genes CRTAPyLEPRE1que son los
tipos OI VII y VIII, respectivamente.
7,8
Las manifestaciones clínicas de la osteogénesis imperfecta
varían desde individuos relativamente asintomáticos con
mayor predisposición a fracturas, talla normal en los que la
esperanza de vida no se ve afectada, hasta aquellos de alta
letalidad perinatal con deformidades esqueléticas severas,
incapacidad motora y talla muy baja. Entre las menos
frecuentes se encuentran laxitud ligamentaria e hipotonía.
Las extra esqueléticas incluyen escleróticas azules,
dentinogénesis imperfecta, y malformaciones cardiacas.
9
En
la actualidad no existe un tratamiento especíco para corregir
las alteraciones biológicas de la enfermedad, la conducta
terapéutica está dirigida a prevenir y controlar los síntomas,
maximizar la movilidad, procurar la mayor independencia
posible del enfermo, desarrollar una masa ósea óptima y
suciente fuerza muscular. Se han ensayado diferentes
tratamientos para disminuir el progreso de la enfermedad,
solo han tenido aceptable seguridad los bifosfonatos y
los análogos de la hormona paratiroidea. En la actualidad
se usan varias terapias satisfactorias con bifosfonatos en
niños, adolescentes y adultos. Investigaciones recientes
reportan el pamidronato en dosis intravenosa de 0,5 a 1,5/
kg administrada en tres días consecutivos cada 3 a 4 meses
para niños mayores de tres años y pacientes adultos con
resultados satisfactorios.
10,11
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Paciente masculino de 4 meses de edad, quien consultó
por presentar limitación de movilidad del brazo derecho
asociada a llanto con la movilización pasiva, así como
congestión nasal, rinorrea hialina escasa, respiración rápida
y dicultad respiratoria.
Como antecedentes, corresponde a la primera gestación
nacido a término, con Ballard de 37 semanas, talla de 44
cm y bajo peso (2275 gr). Nacimiento vía cesárea por
diagnostico presuntivo prenatal de displasia esquelética,
sin complicaciones, adecuado esfuerzo respiratorio, APGAR
8-9, adaptación neonatal inmediata espontánea, no alcanzó
metas de oximetría por lo que se inició oxígeno con ujo
libre. Al examen físico cadera en abducción y exión,
piernas en exión con deformidad en varo, miembros
inferiores con exión sobre el tórax, tibias encorvadas
bilaterales, implantación baja de orejas y cráneo con
defectos de osicación (braquicefalia). No se logró visualizar
el color de las escleróticas. Contaba con ecografía del tercer
trimestre que indicaba crecimiento fetal compatible con
RCIU y displasia esquelética (osteogénesis imperfecta tipo
II vs displasia captomiélica). Madre niega antecedentes
familiares. Se realizaron radiografías que evidenciaron
múltiples fracturas en fémur derecho (gura 1), arcos
costales izquierdos 5-6-7 (gura 2), húmero, radio y tibia
bilaterales y peroné derecho.
Al examen físico de ingreso, paciente con braquicefalia,
fontanelas y frente amplias, puente nasal deprimido y
escleróticas grisáceas (gura 3) con peso de 3.8 kg y talla
de 44 cm, con retracciones intercostales, taquipneico y
auscultación pulmonar con movilización de secreciones
sin agregados, extremidades con dolor a la palpación de
tercio medio del brazo derecho y miembros inferiores con
deformidad en varo (gura 4). El examen neurológico
mostró hipotonía generalizada.
CASO CLÍNICO
Figura 1. Fractura de fémur derecho (fotografía publicada con
autorización de la madre). Fuente: los autores.
Figura 3. Braquicefalia y frente amplia (fotografía realizada y
publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
Figura 2. Fractura de arcos costales 5-6-7 izquierdos (fotografía
publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
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Figura 4. Extremidades inferiores con deformidad en varo (fotografía realizada y publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
Figura 5. Fractura antigua consolidada de la clavícula izquierda (fotografía publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
Se realizaron paraclínicos que reportaron panel viral
negativo, PCR elevada, hemograma sin alteraciones,
radiografía de tórax sin consolidaciones ni derrame pleural,
desmineralización ósea generalizada, adelgazamiento
cortical, fractura antigua consolidada de la clavícula
izquierda y fracturas por compresión de varios cuerpos
vertebrales (guras 5 y 6). Radiografía de humeros
comparativos con importante osteopenia difusa, marcado
adelgazamiento cortical, fracturas diasiarias humerales
bilaterales, siendo reciente la derecha y antigua la izquierda,
fracturas al parecer antiguas del cúbito y radio derecho y
del cúbito proximal izquierdo (guras 7 y 8). En antebrazos
comparativos el izquierdo presenta tres fracturas en el
cúbito una reciente, en el tercio medio de la diásis y las
otras antiguas, además identican dos fracturas antiguas
en avanzado estado de consolidación en la diásis del radio
(gura 9, A y B) y la RMN de columna cervical, torácica
y lumbar evidencian ligera disminución en la altura del
cuerpo vertebral C3, sin signos de fractura aguda, fracturas
recientes de los cuerpos vertebrales T7 y T8 y no recientes
de los cuerpos vertebrales T1, T5, T9, T10, T11, T12 y L1.
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Figura 6. Fracturas por compresión de varios cuerpos
vertebrales (fotografía publicada con autorización de la madre).
Fuente: los autores.
Figura 7. Fracturas antiguas de radio y cubito derechos (fotografía
publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
Figura 8. Fracturas antiguas de humero y cubito izquierdo (fotografía publicada con autorización de la madre). Fuente: los autores.
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La osteogénesis imperfecta constituye un grupo de
enfermedades clínica y genéticamente heterogéneas
caracterizadas por la susceptibilidad a sufrir fracturas de
los huesos, con grado variable de severidad y defectos
presuntos o probados en la biosíntesis del colágeno tipo I.
Otras manifestaciones incluyen dentinogénesis imperfecta,
esclerótica azul y baja estatura, así como pérdida de
audición en la edad adulta. Las manifestaciones clínicas
varían desde casos graves con letalidad perinatal hasta
individuos asintomáticos con predisposición leve a
fracturas, estatura y vida normales.
12,13
La OI tipo III se considera un síndrome de carácter grave
no mortal con deformidad ósea progresiva, Cifoescoliosis y
tendencia a complicaciones cardiopulmonares; con mayor
prevalencia en mutaciones autosómicas e infrecuentes
recesivas. La fragilidad ósea tiene características de
moderada a grave, en el caso de nuestro paciente presentaba
al nacimiento fractura de fémur, de arcos costales, de humero,
radio y tibias (bilateral) y de peroné. Además cursaba con
escleróticas azules por una disminución del contenido
de colágeno que provoca que sea traslúcida y permita
ver parcialmente la coroides subyacente, cifoescoliosis y
braquicefalia. Todos estos signos se encontraban en nuestro
paciente en el momento de la consulta, además del cuadro
infeccioso pulmonar.
14
A diferencia la osteogénesis imperfecta tipo II es la
más grave, en general letal, se divide en tres subgrupos
dependiendo de las características radiológicas. La II A (más
común) se presenta con huesos largos acortados y anchos,
tibia en acordeón y rosario en las costillas. La II B también
con huesos largos de longitud corta, anchos y arrugados,
sin el rosario a nivel de las costillas y presencia de fracturas
costales, que coincide con la clínica inicial de nuestro
paciente al nacimiento. En la II C revela huesos largos nos
y fracturados, las costillas alargadas, nas y en rosario
(muy raro).
9
En estos pacientes el trastorno pulmonar pasa
inadvertido hasta que los problemas respiratorios se vuelven
severos. Un componente importante en pacientes con OI
es la enfermedad pulmonar obstructiva, respiración con
trastornos del sueño, así como la infección aguda y crónica
a menudo relacionada con las bronquiectasias resultantes,
razón por la cual en este caso hizo que consultara la madre
del paciente y se logró hacer el diagnóstico de neumonía
viral que requirió manejo intrahospitalario. En todos los
pacientes con OI es importante reconocer y controlar las
manifestaciones respiratorias y cardiovasculares para evitar
una mayor progresión de cualquier complicación.
15
DISCUSIÓN
Se hace diagnóstico de neumonía viral manejada
con oxigenoterapia, medidas de soporte y vigilancia
intrahospitalaria, fractura en leño verde diasiaria sin
angulación inmovilizada con férula braquimetacarpiana
y fracturas vertebrales que no requieren intervención
quirúrgica.
Se realiza estudio genético con secuenciación exómica que
reporta Gen COL1A2 – Variación ADN/Proteína C.3277G>T
p. (Gly1093Cys), variante probablemente patogénica en el
gen COL1A2, asociada con osteogénesis imperfecta tipo II,
III y IV, enfermedades de herencia autosómica dominante.
Es valorado por endocrinología pediátrica que por los
hallazgos clínicos y radiológicos, ausencia de antecedentes
familiares, resultado molecular y supervivencia del
paciente, hacen diagnóstico de osteogénesis imperfecta tipo
III, probablemente con mutación de novo e indican manejo
con bifosfonatos. Por ser menor de 1 año de edad la junta
interdisciplinaria determinó que no había evidencia para
el uso de bifosfonatos con el riesgo de efectos secundarios
Figura 9. Fracturas de radio y cúbito izquierdos (fotografías
publicadas con autorización de la madre).Fuente: los autores.
A.
B.
como hipocalcemia, hipofosfatemia severa, ebre y vómito.
Se recomendó diferir el inicio del tratamiento por lo menos
hasta los 6 meses de vida, edad en la que se cuenta con
experiencia local en su administración.
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Teniendo en cuenta las diferencias entre la OI tipo II y III
y analizando nuestro caso, el paciente presentó fracturas in
útero deformantes que hicieron pensar en un diagnóstico
pre y neonatal de osteogénesis imperfecta tipo II; sin
embargo dada la supervivencia mayor a la esperada, las
características clínicas del paciente durante el crecimiento,
la sintomatología respiratoria que presentaba y el estudio
genético molecular, se llegó al diagnóstico denitivo de
osteogénesis imperfecta tipo III, siendo probablemente
una mutación de novo ya que no cursaba con antecedentes
familiares.
Es importante siempre sospechar el diagnóstico de
osteogénesis imperfecta en pacientes que desde el
nacimiento presentan alteraciones esqueléticas, aún más
cuando hay fracturas múltiples. También se deben tener en
cuenta las infecciones respiratorias ya que son causa de una
alta morbilidad y mortalidad.
Para lograr un diagnóstico y una clasicación adecuadas
del tipo de osteogénesis imperfecta, hay que considerar
las características clínicas, los hallazgos radiológicos, la
supervivencia, los antecedentes familiares y complementarse
con un estudio genético molecular para así poder garantizar
un adecuado enfoque terapéutico y lograr una mejor calidad
de vida para el paciente.
CONCLUSIONES
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
CONFLICTO DE INTERÉS
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