REPERT MED CIR. 2022;31(1):20-32
20
de Medicina y Cirugía
Juan Pablo Pineda
a
Jorge Mauricio Tolosa
b
a
Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada. Miembro de la Asociación Colombiana de Semiología (ASCOSEM). Grupo de
Investigación en Neurociencias Aplicadas Bogotá DC, Colombia.
b
Esp. en Medicina Física y Rehabilitación, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: La segunda causa de muerte a nivel mundial corresponde a los ataques cerebrovasculares (ACV), de los cuales
más de dos terceras partes son de origen isquémico. Causan discapacidad a largo plazo por lo que conocer la anatomía de la
circulación cerebral y las posibles manifestaciones clínicas del ACV isquémico permite sospechar, diagnosticar y brindar un
manejo oportuno y apropiado, reduciendo el impacto en la salud y la calidad de vida del paciente y sus cuidadores. Objetivo:
relacionar los últimos hallazgos en la anatomía arterial cerebral, los mecanismos siopatológicos y las manifestaciones clínicas
del ACV isquémico de la arteria cerebral media (ACM). Materiales y métodos: revisión de la literatura mediante la búsqueda
con términos MeSH en la base de datos Medline, incluyendo estudios, ensayos y metaanálisis publicados entre 2000 y
2020 en inglés y español, además de otras referencias para complementar la información. Resultados: se seleccionaron 59
publicaciones, priorizando las de los últimos 5 años y las más relevantes del rango temporal consultado. Conclusiones: son
escasos los estudios sobre la presentación clínica de los ACV, lo que sumado a la variabilidad interindividual de la irrigación
R E S U M E N
Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular
isquémico de la arteria isquémico de la arteria
cerebral mediacerebral media
Middle cerebral artery ischemic cerebrovascular Middle cerebral artery ischemic cerebrovascular
accidentaccident
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: septiembre 9 de 2020
Fecha aceptado: agosto 8 de 2021
Autor para correspondencia.
Juan Pablo Pineda
est.juan.pineda@unimilitar.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1104
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°1 . 2022
21
REPERT MED CIR. 2022;31(1):20-32
de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Introduction: Cerebrovascular accidents (CVAs) are the second leading cause of death worldwide, of which more than two
thirds are ischemic. They cause long-term disability, therefore, knowledge on the cerebral circulation anatomy and possible
clinical manifestations of ischemic CVAs allows us to suspect, diagnose and provide timely and appropriate management,
reducing the negative impact on the health and quality of life of patients and caregivers. Objective: to list the latest ndings
on cerebral arterial anatomy, pathophysiological mechanisms and clinical manifestations of ischemic middle cerebral artery
(MCA) CVAs. Materials and methods: a literature review using a MeSH terms search in the Medline database, including
studies, trials and meta-analyses published in English and Spanish between 2000 and 2020, using other complementary
references. Results: 59 publications were selected prioritizing those published in the past 5 years and the most relevant in
said period. Conclusions: there are few studies on the clinical presentation of CVAs, which, added to the interindividual
variability of cerebral circulation anatomy, makes clinical identication of lesion location, within the vascular bed, dicult.
Reperfusion of the ischemic penumbra region, as a therapeutic objective, is based on the pathophysiological mechanisms of
the disease.
Key words: acute cerebrovascular accident, anatomy, middle cerebral artery, pathophysiology, signs and symptoms.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un síndrome
clínico que abarca casi toda patología circulatoria del sistema
nervioso central
1
, caracterizada por un desequilibrio
entre el aporte y la demanda de oxígeno al tejido cerebral
secundario a alteraciones vasculares, generando así
disfunción del tejido cerebral.
2
El ataque cerebrovascular
(ACV) es una lesión isquémica o hemorrágica súbita que en
la clínica se caracteriza por la pérdida focal de funciones
neurológicas dependientes del sitio anatómico afectado;
el ataque isquémico transitorio (AIT) es similar pero se
diferencia en que los síntomas revierten en su totalidad
en menos de 24 horas sin producir secuelas, ni aparecen
cambios imagenológicos concordantes con los signos y
síntomas del paciente.
2,3
Una denición actualizada de ACV es la presentación
súbita de disfunción focal del cerebro, la retina o la
médula espinal que dura más de 24 horas, o de cualquier
tiempo de duración si existen hallazgos imagenológicos o
en la autopsia de infarto o hemorragia concordantes con
la presentación clínica del paciente.
3,4
El ACV se divide
en hemorrágico e isquémico; este último puede deberse a
Se realizó una búsqueda en Medline desde el año 2000
hasta junio del 2020 de publicaciones sobre accidente
cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral media.
Para esta revisión se consideraron los criterios SANRA
(Scale for the Assessment of Narrative Review Articles),
utilizando diferentes combinaciones de los términos MeSH:
acute stroke, middle cerebral artery stroke, middle cerebral
artery, epidemiology, anatomy, pathophysiology, signs and
symptoms. Los ltros de búsqueda incluyeron estudios
y ensayos clínicos, estudios comparativos, metaanálisis,
estudios multicéntricos y observacionales, ensayos clínicos
pragmáticos, ensayos controlados aleatorios, revisiones,
revisiones sistemáticas y estudios de validación, escritos
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA DE LA BÚSQUEDA
DE LA INFORMACIÓN
cerebral, diculta la determinación clínica de la localización de la lesión dentro del lecho vascular. La reperfusión del área de
penumbra isquémica como objetivo terapéutico se justica por los mecanismos siopatológicos de la enfermedad.
Palabras clave: accidente cerebrovascular agudo, anatomía, arteria cerebral media, siopatología, signos y síntomas.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
trombosis, embolismo o hipoperfusión.
5-7
El mecanismo
desencadenante más común de un ACV isquémico es el
embolismo.
8
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de Medicina y Cirugía
El ACV es la quinta causa de muerte y una de las
principales de discapacidad a largo plazo en Estados
Unidos.
9
Colombia no cuenta con datos actualizados sobre
la epidemiología de la enfermedad cerebrovascular desde
que el estudio EPINEURO fue publicado en 2003, el cual
encontró una prevalencia de 19,9% para el ACV, con
predominio de presentación en mujeres de una muestra total
de 38 pacientes.
10
La incidencia del ACV ha disminuido en países de altos
ingresos
11
, mientras que en los de bajos ha tendido a
incrementarse en los últimos años.
12
A nivel mundial el ACV
es la segunda causa de muerte
13
,
68% son ACV isquémicos,
mientras 32% se deben a hemorragias
12
; su presentación es
más frecuente en hombres aunque esta relación se invierte
en la población mayor de 75 años.
14
La incidencia anual en
Estados Unidos del ACV nuevo o recurrente es de 795.000
casos,
14
de los cuales 87% son isquémicos y cerca de 60%
de estos se clasican según su mecanismo como secundarios
a ateroesclerosis de grandes arterias, cardioembólicos o
enfermedad oclusiva de pequeños vasos.
15
Se ha encontrado
que la raza negra y los hispanos registran mayores
incidencias de ACV en Estados Unidos.
16-18
La circulación cerebral está suplida por dos fuentes
principales: las arterias carótidas (que aportan alrededor
de 80% de la perfusión cerebral total) y las vertebrales. La
carótida común derecha emerge del tronco braquiocefálico,
primera rama del cayado aórtico, mientras que la izquierda
es rama directa del cayado. Tras un breve recorrido a través
del cuello, se dividen en las carótidas interna y externa a
nivel de C3-C4, desde donde la interna se denomina “arteria
carótida interna extracraneal” y una vez ha ingresado
al conducto carotídeo ubicado en la porción petrosa del
hueso temporal se le denomina “arteria carótida interna
intracraneal”; al ingresar al cráneo se ubica dentro del seno
cavernoso y su orientación es anteroposterior, terminando
su recorrido medial en la apósis clinoides anterior, en
donde se divide en 3 ramas importantes para la circulación
cerebral: arterias cerebral anterior (ACA), media (ACM)
y comunicante posterior, formando así la denominada
“circulación anterior”.
19-24
La carótida interna se divide en
EPIDEMIOLOGÍA
ANATOMÍA
en inglés o español. Se incluyeron algunas referencias
adicionales que no cumplieron con los criterios de búsqueda
para complementar la información de esta revisión. Dadas
las escasas publicaciones sobre el tema con este enfoque en
particular fue necesario establecer un rango temporal de
20 años, incluyendo sólo las publicaciones más relevantes,
teniendo en cuenta que los hallazgos aún fueran vigentes.
4-8 segmentos dependiendo de la clasicación empleada.
25-27
En 1996 se publicó una modicación a la existente creando
así la clasicación más usada en la actualidad, que consiste
en el etiquetado de los segmentos como C1 hasta C7 en
dirección anterógrada al ujo: segmentos cervical (C1),
petroso (C2), lacerum (C3), cavernoso (C4), clinoideo (C5),
oftálmico (C6) y comunicante (C7).
28,29
Las arterias vertebrales, ramas de las subclavias, se
dividen en 4 segmentos: preforaminal (V1), foraminal (V2),
atlantoaxial (V3) y el intradural (V4).
30-33
Estas arterias tienen
dirección posteromedial a través del cuello hasta localizarse
dentro del agujero transverso de las vértebras cervicales
a nivel de C6-C7, por el cual ascienden hasta atravesar el
agujero magno y ubicarse ventrales al bulbo raquídeo,
fusionándose en la arteria basilar en la región más caudal
del puente; esta arteria contribuye con 3 ramas importantes
a la denominada “circulación posterior” cerebral: arterias
cerebelosa inferior anterior, cerebelosa superior, y cerebral
posterior (ACP).
20-23
La ACP se comunica con la ACM por medio de la arteria
comunicante posterior, que divide a la primera en dos
segmentos: P
1
y P
2
(el segmento P
3
cursa a través de la cisterna
cuadrigémina y el P
4
naliza sobre el tentorio en la cisura
calcarina). La ACA se comunica con su homónimo ipsilateral
por medio de la arteria comunicante anterior, que la divide
en los segmentos A
1
y A
2
(al alcanzar la rodilla del cuerpo
calloso inicia su segmento A
3
, y luego de horizontalizarse
en la parte superior del cuerpo calloso se encuentran los
segmentos A
4
y A
5
, no muy bien denidos). El contorno que
forma la comunicación entre estas arterias alrededor de la
silla turca se denomina “polígono de Willis”, que representa
un sistema de circulación colateral que suple alteraciones
en el ujo sanguíneo hacia el cerebro.
19-24
Alrededor de
65% de la población sana tiene un polígono de Willis sin
variaciones anatómicas, en los cuales las ACP son suplidas
de manera predominante por la arteria basilar y cada ACA
por la carótida interna homolateral.
34
La ACM es la más grande y compleja de las ramas que
emergen de la arteria carótida interna
20
; además es una
estructura relativamente nueva relacionada desde el
punto de vista logenético con la ACA, por lo que podría
considerarse como una rama de esta.
35
Su trayecto se divide
en 4 segmentos: M
1
o segmento horizontal, que se extiende
desde la bifurcación terminal de la arteria carótida interna
hasta la cisura de Silvio; M
2
o segmento insular, que se
extiende en posición superior hasta el ápice de la misma
cisura; M
3
o segmento opercular, de curso inferolateral a
través de la cisura desde el surco circular hasta la supercie
cerebral a través del opérculo frontotemporal; segmento M
4
o cortical, que continúa desde el opérculo frontoparietal y
se ramica múltiples veces sobre la supercie del hemisferio
correspondiente.
21
El segmento M
1
al cursar inferior a la sustancia perforada
anterior emite entre 5 y 17 arterias lenticuloestriadas,
que van vía superior atravesando esta estructura hasta
23
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de Medicina y Cirugía
alcanzar los ganglios basales para irrigarlos
20,36
; las
arterias lenticuloestriadas laterales ascienden en posición
posteromedial 2-5 mm y luego toman dirección superolateral
9-30 mm e irrigan la porción lateral de la comisura anterior,
el putamen, el segmento lateral del globo pálido, la mitad
superior de la cápsula interna, la corona radiada adyacente y el
cuerpo y la cabeza del núcleo caudado. Las lenticuloestriadas
mediales ascienden de manera perpendicular con respecto
a su arteria originaria, que puede ser la ACM o la ACA, e
irrigan los territorios vecinos a las arterias lenticuloestriadas
laterales.
36
El segmento M
2
, en la unión M
1
-M
2
, suele bifurcarse
(64-90% de los casos) o trifurcarse (12-29%) en divisiones
superiores e inferiores, que ascienden hasta el ápice de la
cisura de Silvio o continúan horizontales hacia el opérculo
frontotemporal
21
para irrigar la corteza insular, opercular
suprasilviana e infrasilviana, la mayoría de la convexidad
cerebral lateral y algunas porciones de la base cerebral del
hemisferio homolateral.
20
Las arterias del segmento M
3
no
suelen dividirse; la mayoría de las ramicaciones de la ACM
se generan en los segmentos M
2
y M
4
.
20
Las arterias corticales (segmento M
4
) se distribuyen en
localización superior e inferior sobre las convexidades
cerebrales lateral y superior, teniendo las ramas anteriores
una orientación vertical predominante mientras que en las
posteriores es horizontal
20
;
estas ramas corticales por lo
general se dividen en 12 arterias que irrigan 12 áreas de la
corteza cerebral con nombres homónimos: orbitofrontal,
prefrontal, precentral, central, parietal anterior, parietal
posterior, temporopolar, angular, temporal anterior, temporal
media, temporal posterior y occipitotemporal.
8,37
Estas
ramas corticales emergen de 2 troncos (con menor frecuencia
de 3) ya formados en la ramicación del segmento M
2
en
sus divisiones superiores e inferiores que respectivamente
forman más adelante en la supercie cortical una superior
o anterior que emite las arterias orbitofrontal, prefrontal,
precentral y central; y otra inferior o posterior que emite las
arterias temporopolar, occipitotemporal, angular, temporal
anterior, temporal media y temporal posterior.
8,37,38
Las
arterias parietales anterior y posterior son por lo regular
ramas de la arteria dominante.
8
Las arterias perforantes y corticales (también conocidas
como leptomeníngeas, piales o superciales) irrigan el
parénquima cerebral, siendo en la mayoría de los casos las
primeras ramas del polígono de Willis o de las porciones
proximales de sus constituyentes que penetran de manera
directa el parénquima cerebral, mientras que las corticales
son ramas terminales de las arterias ACA, ACM, y ACP que
forman una red anastomótica sobre la supercie cerebral y
penetran la corteza, la sustancia blanca subyacente y las
bras irrigándolas.
39
Las arterias corticales más profundas
forman las arterias medulares o perforantes superciales,
que participan en la vascularización del centro semioval.
39
El territorio de la ACM abarca gran parte de la corteza
cerebral y de los ganglios basales, excluyendo al
tálamo
20
; sin embargo, a menos que se diera una oclusión
proximal de la ACM, por ejemplo, en el segmento M
1
, el
territorio comprometido en un ACV isquémico es variable
interindividualmente debido al efecto de la circulación
colateral que brindan otras arterias y permiten reducir
el efecto devastador que tendría este supuesto.
21
La ACM
es la arteria cerebral que mayor territorio supratentorial
irriga (cerca de 54%), siendo este alrededor de 4 veces más
grande que los volúmenes de la ACA y la ACP (alrededor
de 13% cada una).
40
Poco más de 20% del territorio tiene
una irrigación indeterminada dada la variación entre cada
individuo.
40
A.
Figura 1. Territorios de las arterias cerebrales y áreas de
Brodmann. Se relacionan los territorios irrigados por cada
arteria cerebral con la distribución de las áreas de Brodmann.
Los territorios pueden variar entre cada individuo. Las zonas
difusas representan áreas de posible superposición entre las
arterias cerebrales. Cada número representa el área de Brodmann
correspondiente.
A. Supercie cerebral lateral.
B. Supercie cerebral medial. Lila: arteria cerebral anterior, verde:
arteria cerebral media, amarillo: arteria cerebral posterior.
Fuente: Felipe Pineda Sanabria.
B.
Los límites del territorio de la ACM son en la parte anterior
el surco frontal superior y en la posterior la circunvolución
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24
de Medicina y Cirugía
Entre 0.5 y 3% de los ACV isquémicos ocurren en el
territorio de la ACA
24,
mientras que de 5 a 10% en el de
la ACP.
23
El 50-80% de los ACV isquémicos ocurren en el
territorio de la ACM
41-42
, que a pesar ser un rango muy
variable corresponde a una gran proporción de estos
eventos, posiblemente debido al amplio territorio que irriga
la ACM y su orientación con respecto a la arteria carótida
interna. En tomografías computarizadas (TC) y resonancias
magnéticas (RM) los infartos en el territorio de la ACM se
encuentran con mayor frecuencia en la corteza cerebral (más
de 50%).
8
La demanda de ujo sanguíneo por el cerebro es
relativamente elevada con respecto a otras áreas del cuerpo
humano, recibe 20% del gasto cardíaco a pesar de que
representa tan solo 2% del peso corporal total.
43
El ujo
sanguíneo cerebral (FSC) de un adulto humano en promedio
es de 50 ml/100 g de tejido/min, siendo menor en la materia
blanca (alrededor de 20 ml/100 g/min) que en la materia gris
(alrededor de 80 ml/100 g/min)
44
, diferencia que hace más
sensible a la materia blanca a cambios hemodinámicos.
45
El FSC puede determinarse con las variables de la ley de
Poiseuille, que condicionan la autorregulación cerebral
estática: radio, longitud, viscosidad del uido circulante
(sangre) y diferencia de presión (presión de perfusión
cerebral (PPC)); esta última es la diferencia entre la presión
arterial media (TAM) y la presión intracraneal (PIC), con
valores de referencia en reposo de 70 a 100 mm Hg y 5
FISIOPATOLOGÍA
a15 mm Hg respectivamente.
44
Los cambios extremos y
súbitos en estos valores pueden superar la capacidad de
autorregulación de la vasculatura cerebral, predisponiendo
al paciente a desarrollar isquemia o edema cerebral.
2,44
Se
ha encontrado que la autorregulación cerebral es óptima
en un rango de TAM de 50 a 170 mm Hg
44
,
motivo por el
cual se incrementa el riesgo de padecer un ACV en estados
de hipotensión (como el shock) o de crisis hipertensivas.
Cabe resaltar que la autorregulación cerebral dinámica se ve
afectada en el ACV, pero no en el AIT.
46
De acuerdo con la reducción del FSC se van a producir
distintos procesos celulares así: con un FSC de 50-25 ml/100
g/min hay pérdida selectiva de neuronas; con 50-35 ml/100
g/min la síntesis protéica se reduce y hay expresión génica
selectiva; con 35-25 ml/100 g/min la tasa metabólica cerebral
de glucosa se eleva y luego cae, hay glucólisis anaeróbica y
los niveles de lactato se incrementan; con 30-20 ml/100 g/
min el pH disminuye y se libera glutamato; con 25-15 ml/100
g/min se reduce la fosfocreatina, hay depleción de adenosín
trifosfato (ATP) e infarto; con 10 ml/100 g/min o menos se
produce una despolarización anóxica, se incrementa el calcio
intracelular, el potasio se libera al medio extracelular y hay
pérdida de la homeostasis iónica celular (los valores anteriores
son aproximados).
43
Durante el ACV isquémico disminuyen
el FSC y la PPC, esta reducción en el FSC se compensa al
inicio por medio de la autorregulación cerebral al inducir la
vasodilatación de arterias y arteriolas; cuando se ha llegado
a la máxima vasodilatación posible la fracción de oxígeno
extraída por las células se incrementa, sin embargo, cuando
el rango de la autorregulación cerebral se ve superado en el
núcleo isquémico, el FSC disminuye generando la muerte de
tejido y formando el núcleo necrótico.
2,47
Alrededor de este
núcleo necrótico se forma un área de penumbra isquémica,
tejido potencialmente recuperable si su perfusión se restaura,
de lo contrario se convertirá en tejido necrótico y el área
del infarto será mayor; la probabilidad de que esta área de
isquemia se convierta en tejido necrótico depende tanto del
FSC local como del tiempo que dure en esas condiciones.
43,47
Rodeando el área de penumbra se encuentra el área de
oligohemia, en la cual el FSC está levemente alterado y
las probabilidades de supervivencia del tejido son altas.
48
Restablecer la integridad del área de penumbra isquémica es
el objetivo del tratamiento al intervenir un paciente que ha
sufrido un ACV isquémico, intentando reducir la severidad
de las secuelas.
La isquemia del tejido cerebral reduce o anula por
completo el aporte de glucosa y oxígeno a las células
afectadas, impidiendo a su vez la producción mitocondrial
de ATP; esta depleción de ATP impide el correcto
funcionamiento de las bombas iónicas para mantener los
gradientes electroquímicos, permitiendo la salida de potasio
y la entrada de sodio, calcio y cloro a la célula, por lo que
las neuronas se despolarizan liberando cantidades excesivas
de glutamato a las hendiduras sinápticas (proceso conocido
como “excitotoxicidad”), que activa sus respectivos
occipital inferior y media; en localización superior
involucran en su porción anterior la circunvolución frontal
media y en la posterior al lóbulo parietal y la circunvolución
angular; en la parte inferior involucra en su porción
anterior a la circunvolución frontal inferior y media; su
territorio más medial es el núcleo caudado e interviene en la
vascularización del putamen, el globo pálido y la ínsula.
40
El
territorio de la ACA incluye la circunvolución frontal media
y superior, así como las porciones anterior y media del
cíngulo y del cuerpo calloso; en la parte posterior se extiende
hasta el precúneo y el esplenio del cuerpo calloso; con poca
frecuencia su territorio incluye la corteza orbitofrontal.
40
La
ACP abarca las supercies interhemisféricas de los lóbulos
occipitales (circunvolución lingual, surco calcarino y mitad
inferior de la cuña), el tálamo y el mesencéfalo; en la parte
lateral incluye las circunvoluciones occipitales inferior y