de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2024;33(3):288-292
Walter Chaves Santiago MD
a
Alejandro Dueñas MD
b
Elvis Gómez MD
c
Tatiana Rincón MD
d
Carolina Salas MD
d
a
Jefe del Servicio de Medicina Interna Hospital de San José. Profesor Asociado Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC,
Colombia.
b
Medicina Interna Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
c
Dermatología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotà DC, Colombia.
d
Médico General, Hospital de San José. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: el término DRESS se usó por primera vez en 1996 haciendo énfasis en una reacción a fármacos con eosinolia y
síntomas cutáneos y sistémicos. Está incluido en la triada de reacciones medicamentosas mortales con el exantema pustuloso
generalizado agudo y el síndrome de Stevens Johnson/necrolisis epidérmica tóxica. Presentación del caso: se presenta una
reacción cutánea en paciente femenina en el Hospital de San José de Bogotá, en quien se diagnosticó síndrome DRESS por uso
de trimetropim-sulfametoxazol, se discute la siopatología, diagnóstico, presentación clínica y tratamiento.
Palabras clave: hipersensibilidad a medicamentos, sulfonamidas, trimetroprim, síndrome de hipersensibilidad multiorgánica retardada inducida
por medicamentos, síndrome de hipersensibilidad inducida por medicamentos.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Sindrome DRESS por uso de Sindrome DRESS por uso de
trimetropin sulfametoxazoltrimetropin sulfametoxazol
Trimethroprim-sulfamethoxazole-induced Trimethroprim-sulfamethoxazole-induced
DRESS syndrome DRESS syndrome
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°3 . 2024
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 14 de 2020
Fecha aceptado: octubre 15 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. Walter Chaves
wgcs1973@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1112
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A B S T R A C T
Introduction: the term DRESS was introduced in 1996 to describe a drug reaction with eosinophilia, skin eruption and
systemic symptoms. Potentially fatal drug reactions include three distinct entities: DRESS syndrome, acute generalized
exanthem and Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Case report: we report a case of DRESS syndrome in a
female patient who attended Hospital de San José in Bogotá, for presenting a cutaneous reaction induced by trimethroprim/
sulfamethoxazole. The physiopathology, diagnosis, clinical features and treatment, are outlined herein.
Key words: Drug hypersensitivity, sulphonamides, trimethroprim, drug-induced delayed multi-organ hypersensitivity syndrome, drug-
induced hypersensitivity syndrome
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Desde 1940 existen reportes en la literatura de síndromes
de hipersensibilidad cutánea a medicamentos, la primera
descripción de la entidad ahora conocida como DRESS,
fue hecha en 1959 por Sídney Saltzstein quien utilizó
el término “linfoma inducido por medicamentos” para
describir dos reacciones adversas cutáneas y hallazgos
histológicos compatibles con linfoma.
1
En la actualidad se
considera potencialmente mortal que incluye una erupción
cutánea grave, ebre, anomalías hematológicas (eosinolia
o linfocitos atípicos) y afectación de órganos internos.
Además se caracteriza por presentar la mayoría de sus
manifestaciones clínicas de manera tardía, por lo general
2 a 6 semanas después del inicio de la farmacoterapia,
Fisiopatológicamente se maniesta por una rica expresión
de carácter inmunológico, siendo el principal tratamiento el
cese del fármaco responsable y el uso de corticoesteroides.
2,3
En este reporte se discute la denición, la siopatología, los
diferentes criterios diagnósticos, y el abordaje y se resaltará
la importancia del diagnóstico oportuno y el abordaje inicial
ante un paciente con DRESS.
Paciente femenina de 20 años sin antecedentes patológicos
de importancia, que ingresa por cuadro de 6 días de
evolución consistente en picos febriles no cuanticados,
cefalea occipital, fosfenos, tinnitus, fotofobia y fonofobia
concomitante con dolor abdominal generalizado, odinofagia
y múltiples episodios diarreicos y eméticos, quien informa
consumo de trimetropim sulfametoxazol durante 23 días
en contexto terapéutico para acné. La valoración inicial
consideró posibles pródromos virales indicando tratamiento
con antieméticos, sales de rehidratación oral y se da egreso.
Regresa por persistencia de la sintomatología, además de
rash cutáneo generalizado e ictericia. Al examen físico
inicial hay variables clínicas de respuesta inamatoria
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
sistémica (taquicardia, taquipnea, ebre), signos de
deshidratación grado II, sin adenomegalias, dolor abdominal
difuso, tinte ictérico y eritrodermia que comprometía el
tronco, dorso y extremidades (guras 1,2 y 3). A nivel
paraclínico el hemograma reveló neutrolia, eosinolia,
anemia de volúmenes normales, función renal con elevación
de azoados y lesión renal aguda AKIN II, transaminasas
en rango de lesión hepatocelular, e hiperbilirrubinemia
a expensas de la directa. La ecografía abdominal total
demuestra leve hepatomegalia sin evidenciar colelitiasis.
Dentro del enfoque diagnóstico era necesario descartar
síndrome biliar obstructivo, el que fue excluido por cirugía
general. La paciente se deterioró en los días siguientes
hasta presentar falla ventilatoria, hipoxemia e hipotensión
refractaria a líquidos, requiriendo manejo avanzado de la
vía aérea y soporte vasopresor. Ante la sospecha de sepsis
de origen abdominal se inició cubrimiento antibiótico
de amplio espectro y se trasladó a la unidad de cuidados
intensivos. Allí persistió en malas condiciones generales,
sin modulación de respuesta inamatoria sistémica, pese
al manejo agresivo instaurado. Con sospecha de afección
autoinmune fue valorada por reumatología que al evidenciar
las lesiones cutáneas, consideró necesario el concepto de
dermatología.
Al examen físico se describió exantema maculopapular
mal denido, algunas pústulas no foliculares en abdomen
y mama izquierda con áreas de piel sana, comprometiendo
el tercio distal de las extremidades superiores al igual
que el tronco (SCT 40%). Tinte ictérico mucocutáneo,
edema simétrico facial y adenopatías cervicales izquierdas
no dolorosas menores de 1 cm. Con lo anterior y dado el
antecedente de ingesta de trimetropin sulfametoxazol, se
considera el síndrome DRESS y se decide realizar biopsia de
las lesiones. Ante la sospecha diagnóstica se inicia manejo
con pulsos de corticoesteroides con posterior mejoría clínica,
recuperación de la función hepática, renal y pulmonar,
por lo que se logra extubar, retirar el soporte vasopresor y
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continuar manejo en hospitalización. El reporte de la biopsia
evidencia histológicamente un inltrado perivascular
linfohistiocitario a manera de manguitos. La erupción
cutánea, la biopsia, el compromiso hematológico y sistémico
denieron el diagnóstico de síndrome de hipersensibilidad a
trimetroprim/sulfametoxazol. Una vez se decide dar egreso
continúa con manejo corticoide, se valoró posteriormente
en consulta externa por dermatología y medicina interna
comprobó una evolución satisfactoria.
Figura 1. Lesiones en espalda y cuello. Fuente los autores.
Figura 3. Eritrodermia. Fuente: los autores.
Figura 2. Lesiones en cara. Fuente: los autores.
El síndrome DRESS como anotamos antes es una
manifestación caracterizada por rash, eosinolia y síntomas
sistémicos con un largo periodo de latencia; típicamente se
inicia entre 2 y 8 semanas, de iniciado el fármaco pudiendo
manifestarse aunque se retire el agente causante.
4
La clínica
presenta una amplia variedad de complicaciones dentro
de las cuales están ebre, rash, manifestaciones cutáneas
(urticaria, erupción maculopapular, vesículas, bulas,
pústulas, edema facial, queilitis y eritrodermia), a nivel
sistémico hay eosinolia y leucocitosis, y como compromiso
visceral hepatitis, neumonitis, pericarditis, nefritis y colitis.
5
En la mayoría de las ocasiones se asocia con eosinolia y
leucocitosis.
6
En un reporte retrospectivo en Francia donde se buscaban
los factores de riesgo, estos no fueron bien identicados
mientras si se logró con los fármacos asociados: alopurinol
(27%), minociclina (20%), anticonvulsivantes (20%),
sulfonamidas (13,3%) y otras causas (13,3%).
4,7
Hablar de
la siopatología de este síndrome involucra un enfoque a
la respuesta inmunológica, pero a pesar de todas las teorías
que se han expuesto, aun se considera que no es bien
conocida.
4
Se han formulado tres teorías: la primera donde
existe un décit enzimático responsable del metabolismo
de los fármacos con la consecuente degradación tóxica
de las propias células, activando la cascada inamatoria,
principalmente a cargo de la interleucina.
5,8
La segunda
comprende asociaciones genéticas de las moléculas tipo
DISCUSIÓN
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HLA, con los medicamentos que causan el cuadro, dentro de
los que se pueden encontrar: carbamacepina y alopurinol
9
y
la tercera es la interacción entre el fármaco y enfermedades
virales asociadas a la familia herpes virus, lo cual tiene la
predisposición para generar una sobreactivación de las
células linfocíticas tipo T.
8
El diagnóstico del síndrome DRESS es difícil debido a
la gran variabilidad de patrones tanto de afección cutánea
como en órganos internos, así como por la diversidad de
términos usados para la denición de esta entidad clínica
como hipersensibilidad inducida por medicamentos,
hipersensibilidad multiorgánica tardía inducida por
medicamentos y síndrome de hipersensibilidad. Bocquet
y col. propusieron los primeros criterios para establecer
el diagnóstico los cuales incluyen una erupción cutánea
relacionada con fármacos, alteraciones hematológicas
(eosinólos ≥ 1,5 x 109/L y linfocitos atípicos) y compromiso
sistémico (adenopatías ≥ 2 cm de diámetro; hepatitis con
transaminasas al doble de los valores normales, nefritis
intersticial, neumonitis y miocarditis). Se requieren de al
menos 3 criterios para establecer el diagnóstico de síndrome
DRESS.
10
En un esfuerzo por denirlo de manera más
precisa se ha creado un sistema de puntuación llamado
RegiSCAR (acrónimo del inglés Severe Cutaneous Adverse
Reaction: reacciones adversas cutáneas de carácter grave),
que constituye un registro europeo que incluye el síndrome
de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica, la
pustulosis exantemática aguda generalizada y el síndrome
DRESS, con el n de delinear cada una de estas entidades.
En este sentido, el sistema RegiSCAR ha clasicado los
casos de probable DRESS en “no”, “posible”, “probable”
y “denitivo”, de acuerdo con el número de criterios
diagnósticos cumplidos.
9
La Sociedad Dermatológica de
Erupción cutánea relacionada con
fármacos*
Anormalidades hematológicas*: eosinófilos
≥ 1,5 x 109 /L; linfocitos atípicos
Afectación sistémica*: adenopatías ≥ 2 cm
de diámetro; hepatitis con elevación de
transaminasas ≥ 2 veces lo normal; nefritis
intersticial; neumonitis intersticial;
miocarditis
Erupción maculopapular desarrollada en más de
3 semanas después de comenzar el tratamiento
con algún fármaco
Síntomas clínicos persistentes después de la
discontinuación del fármaco causal
Fiebre > 38ºC
Anormalidades hepáticas (ALT > 100 U/L) o
afectación de otros órganos
Anormalidades leucocitarias: leucocitosis (> 11
x 109/L); linfocitos atípicos (> 5%); eosinofilia
(> 1,5 x 109 /L)
Linfadenopatías
Reactivación del herpesvirus-6
Bocquet y col. J-SCARRegiSCAR
Erupción cutánea aguda*
Hospitalización*
Sospecha de reacción causada por fármacos*
Fiebre > 38ºC**
Crecimiento de ganglios linfáticos en ≥ 2
sitios**
Involucro de ≥ 1 órgano interno**
Anormalidades hematológicas**: linfocitosis o
linfopenia; eosinofilia; trombocitopenia
*Bocquet y col: los 3 criterios son necesarios para el diagnóstico. RegiSCAR. **3 de los 4 criterios son necesarios para el diagnóstico. J- SCAR: el síndrome DRESS clásico
se define por la presencia de los 7 criterios, el síndrome DRESS atípico se define por la presencia de los primeros 5 criterios. Basada en Husain Z, Reddy BY, Schwartz RA. DRESS
syndrome: Part I. Clinical perspectives. J Am Acad Dermatol 2013; 68: 1-14.
Tabla 1. Criterios diagnósticos
Japón desarrolló otra serie de criterios en donde incluían la
activación del herpes virus 6 (tabla 1).
10
Lo anterior evidencia la dicultad para el diagnóstico
del síndrome, recordando que es frecuente el
compromiso hematológico dado por leucocitosis con
eosinolia y linfocitosis atípica. También se ha reportado
anemia aplásica, anemia hemolítica, trombocitopenia
e hipogammaglobulinemia como manifestaciones
adicionales.
11-13
La presencia del síndrome DRESS por
trimetropin es rara, con escasos casos publicados y lo poco
que se conoce está relacionado con disminución de las series
eritroide, granulocítica y monocítica que este medicamento
puede generar, pudiendo llevar a peores desenlaces a estos
pacientes.
14
A nivel del manejo se indica principalmente
soporte y medidas sintomáticas en donde el pilar del
tratamiento es retirar el agente causal, reconstitución de la
barrera cutánea, el uso de corticosteroides sistémicos a una
dosis de moderada a alta (0,5 a 2 mg/k por día de prednisona
o equivalente) los cuales se mantienen hasta obtener una
mejoría clínica y normalización de los parámetros de
laboratorio, para luego reducirlos durante las siguientes 8
a 12 semanas.
8,9
El tratamiento principal de la hepatitis aguda inducida
por los fármacos es la retirada del fármaco causal. Los
corticosteroides sistémicos no son beneciosos en las
formas de hepatotoxicidad inducida por fármacos. Los
pacientes deben ser seguidos con mediciones bioquímicas
seriadas. El daño hepático grave puede evolucionar a una
insuciencia hepática aguda y la única terapia ecaz puede
ser el trasplante hepático. El uso de inmunomoduladores
como ciclosporina o inmunoglobulina IV tiene evidencia
contradictoria, por lo cual su uso se indica como segunda
y tercera línea, igualmente no hay estudios que avalen el
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uso de antivirales, por lo que no se encuentra indicado su
uso.
8,9
En conclusión, se hace un llamado para considerar
las reacciones cutáneas a medicamentos como causas graves
que pueden amenazar la vida. Siempre en el portafolio de
diagnósticos diferenciales debemos tener presente este
tipo de síndromes con el n de establecer un diagnóstico
temprano y así mismo un manejo oportuno.
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
CONFLICTO DE INTERÉS
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