de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2023;32(3):261-264
Walter Chaves Santiago MD
a
Alejandro Dueñas Gutiérrez MD
b
Carlos A. Madariaga MD
c
Sebastián Herrera Acero MD
c
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia
c
Médicos generales. Hospital de San José. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: las reacciones hemolíticas tardías transfusionales ocurren después de 24 horas de practicadas, algunas durante
las dos semanas siguientes a la transfusión o hasta en un período de 30 días. Las reacciones transfusionales inmunológicas
pueden ser febriles, analácticas y hemolíticas. En este último nivel se presentan como reacción a antígenos de eritrocitos
extraños en pacientes que fueron expuestos previamente a transfusiones y embarazo. Reporte de caso: a continuación
revisaremos el caso de una paciente en el Hospital de San José de Bogotá quien presentó una reacción hemolítica tardía y se
documentó la expresión de antígenos Duy y antígenos E, secundarios a inmunización por trasfusiones anteriores.
Palabras clave: retrasado, antígenos, reacciones hemolíticas, antigénico.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
RESUMEN
Acerca de las reacciones Acerca de las reacciones
hemoliticas tardíashemoliticas tardías
About delayed hemolytic transfusion reactionsAbout delayed hemolytic transfusion reactions
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 14 de 2020
Fecha aceptado: octubre 15 de 2020
Autor para correspondencia.
Dr. Walter Chaves
wgchs1973@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1113
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°3 . 2023
ABSTRACT
Introducction: delayed hemolytic transfusion reactions (DHTR) happen 24 hours, two weeks or up to 30 days post transfusion.
Immunologic transfusion reactions may be febrile, anaphylactic and hemolytic. Hemolysis occurs as a response to foreign
red-blood cells antigens, in patients, previously exposed to transfusions and pregnancy. Case presentation: herein we review
the case of a patient, admitted to Hospital de San José in Bogotá, who presented with a delayed hemolytic reaction, in whom
the expression of Duy and E antigens was documented, secondary to immunization related to previous blood transfusions.
Key words: delayed, antigens, hemolytic reactions, antigenic.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
En la práctica médica diaria el uso de transfusiones es
bastante común, se estima que las complicaciones surgen
con relativa frecuencia y se asocian con mortalidad, en
especial las relacionadas con lesión pulmonar (TRALI) o por
transmisión de patógenos en la transfusión. Las reacciones
transfusionales inmunológicas pueden ser febriles,
analácticas y hemolíticas, siendo las últimas causadas por
reacción a antígenos de eritrocitos extraños en pacientes que
fueron expuestos previamente a transfusiones y embarazo,
de aquí la importancia en la anamnesis de conocer los
antecedentes. En el siguiente manuscrito se expondrá el
caso de una reacción hemolítica tardía, (RHT) que si bien no
acarrea mayor riesgo de complicaciones y mortalidad, si es
necesario conocer desde el punto de vista siopatológico la
interacción con antígenos eritrocitarios extraños que puede
dar esta clínica tan orida.
1-3
Paciente femenina de 49 años, natural y procedente de
Bogotá con cuadro clínico de una semana caracterizado
por orina de aspecto oscuro, ictericia y disnea en reposo,
sin ninguna otra sintomatología. Rerió inicio del cuadro
en etapa posoperatoria de histerectomía por hemorragia
uterina anormal secundaria a miomatosis, requiriendo
durante el intraoperatorio transfusión de dos unidades de
glóbulos rojos. Como antecedente destacó transfusiones
previas en tres años consecutivos por el cuadro de
hemorragia uterina descrito. En la valoración inicial
se detecta taquicardia, palidez mucocutánea, ictericia,
taquipnea y desaturación, sin otra alteración de importancia
al examen físico. Al evaluar los exámenes de laboratorio
se evidenció hemograma con leucocitosis de predominio
neutrofílico y anemia microcítica hipocrómica heterogénea,
AST y ALT con leve elevación, LDH incrementada e
hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, lo que
hizo sospechar hemólisis versus complicación quirúrgica
(reabsorción de hematoma). La ecografía de abdomen total
mostró cambios posquirúrgicos y descartó el hematoma. Se
decide complementar estudios para perl hemolítico como
coombs directo positivo 1+, recuento de reticulocitos 3.4%
corregido 2.1% y frotis de sangre periférica con glóbulos
rojos microcíticos hipocrómicos con anisocitosis (+++). Con
lo anterior se conrmó el perl hemolítico autoinmune en
ausencia de episodios previos y sin alteraciones morfológicas
eritrocitarias que explicaran el cuadro, por lo cual se decide
estudio de unidades de glóbulos rojos transfundidas. En
colaboración con el servicio de medicina transfusional se
realizó por rastreo de anticuerpos irregulares, demostrando
presencia de anticuerpos E y Duy A. En la gura1 se
evidencia este rastreo de anticuerpos irregulares, siendo
positivo en paneles 1, 2, 3, 5, 6, 8 y 9. Después se compararon
los resultados de los páneles con el perl antigénico siendo
compatibles con antígenos anti E y anti Duy gura 2. Con
lo anterior, se consideró reacción hemolítica autoinmune
tardía por anticuerpos irregulares, secundario a la
inmunización previa por transfusiones anteriores.
Figura 1. Rastreo de anticuerpos irregulares. Fuente: los autores.
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DISCUSIÓN
ANTÍGENO E
Las transfusiones en el contexto clínico son la opción
de manejo para múltiples patologías hematológicas y tiene
como n actuar en las líneas celulares ya sea corrigiendo la
anemia, incrementando la difusión de oxígeno a los tejidos,
reemplazando células eritroides lesionadas o mejorando el
crecimiento y desarrollo celular.
1,2
El uso continuo de transfusiones acarrea las complicaciones
de las mismas, siendo de gran importancia las reacciones
inmunológicas; tales como hemolíticas, febriles no
hemolíticas, asociadas con lesión pulmonar (TRALI) o bien a
sobrecarga de volumen (TACO) y las mediadas por infecciones
como la sepsis.
1
En torno a las reacciones hemolíticas, es de
suma importancia reconocer la temporalidad con el n de
clasicarlas como agudas o tardías. Dentro del contexto de
las últimas se ha descrito que ocurren 24 horas después de
la transfusión, llegando a presentarse dentro de la primera
y segunda semana e incluso hasta en un periodo de 30 días.
3
Fisiopatológicamente se asocian con la exposición a
antígenos extraños, en especial a los eritrocitarios generando
por parte del receptor reacción antígeno-anticuerpo,
desencadenada en pacientes que estuvieron expuestos
a situaciones como transfusiones previas, embarazo,
trasplante de órganos tanto sólidos o de componente
hematopoyéticos. Se han descrito anticuerpos de tipo IgG,
principalmente dirigidos contra los sistemas ABO, Rh, Kell,
anti-Kidd y anti-Duy.
4
Los sistemas de anticuerpos pueden denotarse como:
naturales (regulares e irregulares) o irregulares (adquiridos
o inmunes): los regulares naturales producidos contra el
sistema ABO (anti-A y anti-B), los irregulares naturales
anti A1, anti-M, anti-N, anti-P1 y anti-E, entre otros, y los
irregulares adquiridos o inmunes antisistema RhHr (anti-D.
anti-c, anti-C, y otros), anti-Kell y anti-Duy.
El sistema antigénico Rhesus (Rh) está compuesto por
56 antígenos, de los cuales tienen importancia clínica los
D, E, C, c, y e. El primero (D) es el de mayor relevancia en
la práctica clínica ya que es el más inmunogénico.
7,8
Un
estudio publicado en 2015 el cual buscaba identicar la
frecuencia de antígenos del sistema sanguíneo Rh mostró
en sus resultados que el más frecuente fue el antígeno “e”
presente en 97.5% de la muestra, seguido del “D” que se
encontró en 96%, en tercer lugar con 79% el antígeno “C”,
en cuarto el “c” con 65.5% y el menos frecuente fue el “E”
hallándose en 35.5% de esta población.
9
Los anticuerpos frente al sistema Rh son de tipo IgG y
al igual que en otras reacciones transfusionales se forman
como respuesta a la exposición previa con eritrocitos que
cuentan con antígenos no compatibles con los del receptor,
provocando así la reacción hemolítica.
10
En 1991, Colín
propuso que el sistema Rh estaba formado por dos genes RHD
(codica para el antígeno D) y RHCE (codica para los otros
4 antígenos restantes), el locus se encuentra en el brazo corto
del cromosoma 1 entre las posiciones 1p34.3 y 1p36.
Figura 2. Panel de perles antigénicos. Comparación de resultados entre rastreo de Ac irregulares frente a panel de perles
antigénicos positivo para anti E y anti Duffy. Fuente: los autores.
En la clínica las RHT pueden manifestarse con síntomas
constitucionales como disnea, taquipnea o cefalea, siendo
característica la presencia de ictericia una semana posterior
a la transfusión, secundaria a una caída de la hemoglobina.
5
La evaluación paraclínica evidencia aumento de lactato
deshidrogenasa, hiperbilirrubinemia a expensas de la
indirecta, disminución de la haptoglobina y coombs directo
o indirecto positivo. El manejo médico es diferente cuando
es aguda o tardía, basándose en la administración de
corticoesteroides y antihistamínicos con el n de mejorar
los síntomas. En los casos con reacciones transfusionales
severas el manejo de los pacientes en la UCI debe
considerarse.
5,6
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ANTÍGENOS DUFFY
El grupo sanguíneo Duy (Fy) se encuentra ubicado en
una glicoproteína transmembrana conocida como antígeno/
receptor para quimosinas Duy (DARC), su locus se
encuentra en el brazo largo del cromosoma 1 (1.q22- 1. q23)
y cuenta con 6 antígenos: Fya, Fyb, Fy3, Fy4, Fy5 y Fy6,
siendo los de mayor importancia clínica los primeros tres
11
,
estos se encuentran distribuidos en las diferentes razas de
la siguiente manera: Fya 66% caucásicos, 10% raza negra
y 99% asiáticos; Fyb 83% en caucásicos, 23% en raza
negra y 18% en asiáticos; Fy3 100% en caucásicos, 32%
raza negra y 99.9% en asiáticos. Con respecto a la presencia
o ausencia de estos antígenos existen diferentes fenotipos
Duy (Fya+b+; Fya+b-; Fya-b+; Fy a-b-) siendo el último
poco frecuente en personas caucásicas y encontrándose en
70% de personas de raza negra, lo cual explica la resistencia
que tiene la mayoría de estas personas a la infección por los
diferentes géneros de plasmodium, ya que estos requieren
de los antígenos Duy para penetrar en los glóbulos rojos.
12
El sistema Duy fue descubierto en 1950 en un paciente
con hemolia quien posterior a múltiples transfusiones
desarrolló anticuerpos anti Fya. Un año después fue
descubierto el antígeno Fyb y en los siguientes veinte los
cuatro restantes.
13
Su importancia clínica, además de la relación que tiene
con la inmunidad a la malaria, radica en la presencia de
anticuerpos contra estos antígenos produciendo reacciones
transfusionales o enfermedad hemolítica del recién nacido,
donde los más implicados son los anticuerpos contra Fya,
Fyb, Fy3 provocando el cuadro clínico característico de las
anemias hemolíticas (disnea, ictericia, hiperbilirrubinemia
a expensas de la indirecta, presencia de urobilinógeno en
orina, elevación de LDH sérica y coombs directo positivo).
Los anticuerpos más identicados son IgG y las reacciones
transfusionales tienden a ser leves a moderadas y de
aparición tardía (7 a 10 días después de la transfusión).
14
El llamado frente a este caso es que el uso de transfusiones
es bastante común en nuestra práctica clínica y estamos
acostumbrados a evidenciar reacciones asociadas con
lesión pulmonar (TRALI), sobrecarga de volumen (TACO) y
mediadas por infecciones como sepsis. La importancia de
conocer la presentación de las reacciones hemolíticas tardías
( una a dos semanas de la transfusión o en un período hasta
de 30 días) frente a un escenario de anemia hemolítica sin
causa clara, sumado a una buena historia clínica donde se
interrogue exposición previa a transfusiones y embarazo,
favorecen un diagnóstico oportuno y así mismo un abordaje
en la administración de corticoesteroides y antihistamínicos.
Los autores declaran no tener ningún conicto de interés.
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