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REPERT MED CIR. 2022;31(1):33-41
de Medicina y Cirugía
David Felipe Eslava MD
a
Henry Tovar Cortés MD
b
Rubén Fuentes Trespalacios MD
c
a
Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia
b
Endocrinología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C. Colombia.
c
Endocrinología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la insuciencia suprarrenal primaria (IA) descrita por Thomas Addison en 1855 atribuía como principal causa
a la infección por tuberculosis (TBC) diseminada, pero con el paso del tiempo ha disminuido en los países desarrollados. En
aquellos en vías de desarrollo se mantiene alta esta etiología infecciosa, en especial en pacientes con VIH. Objetivo: realizar
una revisión narrativa de la literatura reciente sobre la adrenalitis por TBC, incluyendo el enfoque, manejo y seguimiento en
los casos de insuciencia suprarrenal primaria (IA). Materiales y métodos: búsqueda y análisis de los artículos disponibles
en los últimos 5 años bajo los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) enfermedad de Addison, tuberculosis, insuciencia
suprarrenal primaria y adrenalitis en español en las bases de Google scholar y LILACS, y en inglés en PubMed y ClinicalKey.
Conclusiones: la insuciencia adrenal o adrenalitis por TBC ha descendido como causa de IA primaria, pero en el contexto
de reemergencia de infección por VIH, continúa siendo una causa importante de IA en países en desarrollo. En estos casos
además de la suplencia con corticosteroides el tratamiento de la causa especíca es de importancia para impactar en la
respuesta clínica, la supervivencia y la calidad de vida.
Palabras clave: enfermedad de Addison, insuciencia suprarrenal, tuberculosis.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Adrenalitis tuberculosa: a Adrenalitis tuberculosa: a
propósito de una actualizaciónpropósito de una actualización
Tuberculous adrenalitis: in regard to a recent updateTuberculous adrenalitis: in regard to a recent update
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: marzo 10 de 2021
Fecha aceptado: junio 9 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. David Felipe Eslava
dfeslava@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1133
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°1 . 2022
REPERT MED CIR. 2022;31(1):33-41
34
de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Introduction: primary adrenal insuciency (AI) was described by Thomas Addison in 1855, and the vast majority of cases
were attributable to disseminated tuberculosis (TB), but TB has decreased in developed countries over time. Conversely, in
developing countries, this infectious etiology remains high, especially in patients with HIV infection. Objective: to perform
a narrative review of the recent literature on tuberculous adrenalitis, including the approach, management and follow-
up in cases of primary adrenal insuciency (AI). Materials and methods: search and analysis of articles available over the
past 5 years, using Health Sciences Descriptors (DeCS), Addison´s disease, tuberculosis, primary adrenal insuciency and
adrenalitis, in Spanish in the Google scholar and LILACS databases, and in English in the PubMed and ClinicalKey databases.
Conclusions: adrenal insuciency or adrenalitis due to TB has decreased as a cause of primary AI, but in the context of the
resurgence of HIV infection, TB remains an important cause of AI in developing countries. In these cases, in addition to
corticosteroid replacement therapy, treatment of the specic cause is important to impact clinical response, survival and
quality of life.
Key words: Addison´s disease, adrenal insuciency, tuberculosis.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La insuciencia suprarrenal primaria (IA) fue descrita
por Thomas Addison en 1855, conocida después como
Enfermedad de Addison
1,2
, caracterizada por un cuadro
de “debilidad y languidez generalizada, irritabilidad del
estómago y un cambio peculiar en el color de la piel.”
3
Para esa época la principal causa se atribuía a infección por
tuberculosis (TBC) diseminada
1
, sin embargo con el paso del
tiempo en los países desarrollados es cada vez menos una
causa de dicha afección siendo superada por la etiología
autoinmune. Reportes de incidencia en países del tercer
mundo
1
llevan a mantener la alta sospecha en nuestro medio
del origen infeccioso, en especial en pacientes con VIH, para
de esta manera lograr un diagnóstico temprano y evitar la
alta mortalidad.
El objetivo de nuestro artículo es realizar una revisión
narrativa de la literatura más reciente en lo que respecta a
el tema de adrenalitis tuberculosa, incluyendo el enfoque,
manejo y seguimiento en el caso de insuciencia suprarrenal
primaria (IA) por TBC.
Se realizó una búsqueda de todos los artículos disponibles
en los últimos 5 años bajo los descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) enfermedad de Addison, tuberculosis,
insuciencia suprarrenal primaria y adrenalitis en español
en las bases de Google scholar y LILACS, y en ingles en
PubMed y ClinicalKey para los descriptores Addison’s
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
MATERIALES Y MÉTODOS
disease, tuberculosis y Adrenal Insuciency. Se incluyeron
tanto artículos de revisión, como reportes de caso y guías de
manejo de los últimos 5 años y las publicaciones anteriores
a 2015 en los casos en que no se contó con disponibilidad de
literatura más reciente.
Denición
La IA se considera como la manifestación clínica de la
pérdida de la función endocrina de la glándula suprarrenal
por disminución del volumen de tejido glandular,
asociándose con una deciencia de los niveles de cortisol
y mineralocorticoides endógeno
4
. Por otra parte, la crisis
adrenal se reere al cuadro clínico de hipotensión y/o choque
hipovolémico, secundario al décit de mineralocorticoides
por una insuciencia adrenal primaria aguda
5
que
condiciona una emergencia endocrinológica. Se considera
que al menos el 90% de la corteza adrenal se debe haber
destruido para evidenciar dichas manifestaciones, sumada
a la velocidad de destrucción del tejido.
6
Al referirnos a
adrenalitis, se habla del proceso inamatorio de las glándulas
suprarrenales que pueden asociarse o no con destrucción
de estas y que en la actualidad se considera secundaria a
autoinmunidad; mientras que el término de adrenalitis por
TBC hace referencia al proceso inamatorio secundario a la
diseminación hematógena.
7
Epidemiología
La principal causa de IA se atribuye a patologías
autoinmunes, de acuerdo con la literatura revisada reportan
una prevalencia entre 93 y 140 casos por millón y una
incidencia estimada de 4.7-6.2 por millón la cual varía
según la región.
3,8
En países desarrollados la destrucción
autoinmune mediada por autoanticuerpos se evidencia entre
35
REPERT MED CIR. 2022;31(1):33-41
de Medicina y Cirugía
44.4 a 91.2% y hasta en 47% puede presentarse como parte
de un síndrome poliglandular autoinmune.
3
Por otra parte,
en los países en vía de desarrollo y tal como sucedió en la
primera mitad del siglo XX, la principal causa se atribuye a
las patologías infecciosas, de las cuales la más frecuente es
por M. tuberculosis con una incidencia variable entre 4.7 y
8.3 por millón, en algunas series hasta 110 casos por millón
3
y se cuenta además con reportes de Sudáfrica con 34%
5
y
de India 47%.
3,9
Es de mencionar que hasta un tercio de
los pacientes con enfermedad de Addison no llegan a tener
diagnóstico etiológico.
9,10
La IA es la endocrinopatía más frecuente en población
de pacientes con infección VIH/SIDA, con reportes en
hospitalizados hasta 17% y 4% en ambulatorios. Por otra
parte, se han encontrado prevalencias variables de 14%
hasta 76%.
11
En cuanto a etiología infecciosa de carácter
oportunista, la infección por citomegalovirus en pacientes
que no han iniciado terapia antirretroviral se ha reportado
en 93% de muestras de patología.
11
La infección por TBC
continua siendo una de las etiologías más comunes, ya sea
como infección primaria o como diseminación del proceso
infeccioso a glándula suprarrenal; con algunos autores
comentando su tasa de detección hasta en 6% de los casos
de los cuales entre 0.3-0.5% desarrollarán el cuadro de
adrenalitis.
7
Además, se ha reportado la asociación de IA
en pacientes críticos con diagnóstico de VIH/SIDA hasta
en 19%.
11
En lo que respecta a la crisis adrenal, ante la variedad
de deniciones usadas en los distintos estudios, es difícil
determinar una incidencia. Sin embargo, puede ser la
primera manifestación de IA hasta en 50% de los pacientes.
Se ha determinado el riesgo de crisis adrenal en pacientes
con IA en 6-10 crisis por 100 pacientes/año de acuerdo con
estudios retrospectivos, con alta posibilidad de sesgos.
5
En un estudio prospectivo en 423 pacientes con un total
de 64 episodios de crisis adrenal (incluyó pacientes con
insuciencia adrenal primaria y secundaria) se determinó un
promedio de 8.3 crisis/100 pacientes año y una mortalidad
a 2 años de seguimiento de 0.5 muertes/crisis por 100
pacientes/año.
12
Fisiopatología
La disfunción del eje hipotálamo-hipósis-adrenal está en
relación con el grado de inmunodeciencia en pacientes
con infección por VIH, siendo más severa en aquellos que
no han comenzado la terapia antirretroviral. Inicialmente
se da una elevación de los niveles de cortisol por el estado
inamatorio crónico en esta afección, que conlleva a una
producción de mediadores inamatorios como IL-1, IL-6 y
TNF-alfa (gura 1), sumada a la hiperestimulación mediada
por la proteína de envoltura gp120 propia del VIH. Al estado
de hipercortisolismo se asocia un aumento de liberación de
hormona adrenocorticótropa (ACTH) con niveles elevados
de IL-2 e IL-4 que actúan disminuyendo la anidad de los
glucocorticoides por sus ligandos, llevando a un estado de
resistencia a los mismos.
11
Ante el aumento de ACTH se desarrolla una respuesta
alterada a la aldosterona pudiendo generar cambios
en el balance electrolítico, así como un estado de
hiperaldosteronismo. En estos pacientes se genera un
aumento de síntesis de cortisol derivado de andrógenos, por
disminución de la actividad de la enzima 17,20-hidroxilasa
con la consecuente reducción en los niveles de
dehidroepiandrosterona (DHEA).
9,11
De esta manera, en
la medida en que progresa la enfermedad por VIH, en
especial en estadios con conteo de células CD4 menores de
100 cel/mm
3
, se favorece la posibilidad de diseminación
de la infección por el bacilo de TBC desde un foco activo,
por lo regular en pulmón, intestino o riñón, ya sea por vía
hematógena o linfática.
11,13
Al principio habrá un aumento
del tamaño de la glándula como compensación inicial para
la producción hormonal a pesar del efecto destructivo
directo del bacilo sobre el tejido adrenal, pero si el proceso
inamatorio persiste progresa a necrosis y destrucción
del tejido cortical
9,11
lo cual explica el diagnóstico de la
enfermedad en estadios avanzados, incluso en episodios
de estrés severo por enfermedades graves, y los estadios
subclínicos leves iniciales con síntomas inespecícos que
se atribuyen de manera frecuente a la falta de tratamiento
o a efectos secundarios de la terapia iniciada. Aunque
la evidencia es limitada, se ha visto que en pacientes que
presentan coinfección de VIH y TBC activa los niveles
de cortisol tienden a estar levemente elevados, aunque la
relación cortisol/DHEA está alterada hasta 4 veces más que
en pacientes con VIH, sumado a que los niveles de cortisol
se correlacionan en forma negativa con respecto al conteo de
linfocitos T-CD4+.
14
Factores de riesgo
En la adrenalitis o IA secundaria a TBC se considera como
principal factor de riesgo la infección por VIH, en especial
con conteos de linfocitos CD4+ por debajo de 100 cel/
mm
3
.
15
En lo que respecta a la crisis adrenal, se deben tener
en mente ciertos factores de riesgo para mantener una alta
sospecha y realizar intervenciones de manera temprana y
no hasta contarse con el cuadro característico y severo con
choque refractario y alteración del estado de conciencia.
Los pacientes con IA conocida son la principal población en
riesgo.
5,12
Por otra parte el retiro de corticoides exógenos no
solo cuenta como factor de riesgo sino además un precipitante
de las crisis adrenales y en el caso de quienes no tienen un
diagnóstico previo de IA primaria se debe siempre recordar
que el uso de glucocorticoides ya sea inhalados, tópicos,
nasales, inyectables, intraarticulares o intradérmicos pueden
llegar a generar algún grado de supresión del eje hipotálamo-
hipósis-adrenal (HHA), lo cual puede aumentar en los casos
de manejo concomitante con medicamentos que intervengan
en el metabolismo de los mismos como itraconazol y en
pacientes con VIH la terapia con ritonavir o (aunque menos
frecuente) en casos de suplencia con levotiroxina dado que
esta aumenta el metabolismo periférico de cortisol.
5
REPERT MED CIR. 2022;31(1):33-41
36
de Medicina y Cirugía
M. tuberculosis
Infección activa
Estado inflamatorio crónico
CORTISOL Y ACTH
IL-2 E IL-4
RESISTENCIA A GC
COINFECCIÓN
POR VIH
IL-1
IL-6
TNF
DISEMINACIÓN
HEMATÓGENA
IL-1
IL-6
TNF
CORTISOL
INFLAMACIÓN Y
NECROSIS
ACTH
Figura 1. Fisiopatología de la insuciencia suprarrenal primaria por infección por tuberculosis. TNF: factor de necrosis tumoral;
GC: glucocorticoides; ACTH: hormona adrenocorticótropa. Fuente: los autores.
En pacientes con diagnóstico y tratamiento de TBC
principalmente pulmonar, no se debe olvidar que el estado
proinamatorio crónico de esta afección y ante la asociación
de infecciones concomitantes como VIH (ver siopatología)
puede conllevar al establecimiento de una IA o incluso
una crisis adrenal, por una parte debido a la terapia con
rifampicina, la cual al ser un inductor de CYP450 puede
acelerar el metabolismo de cortisol mediante la actividad
de 6B-hidroxilasa del mismo
9
,
pero además se cuenta con
descripciones de casos de TBC pulmonar sin evidencia
de compromiso inltrativo evidente a nivel de glándulas
suprarrenales como el de Bogiovanni y col
16
, así como en
la serie de 45 pacientes de Laway y col.
17
en los cuales se
evidenciaba clínica y paraclínica para IA
9,16,17
(gura 2).
Manifestaciones clínicas
Considerando que la gravedad de los síntomas depende de la
velocidad de destrucción del tejido glandular y que requiere
un compromiso de 90%
11
, no se tendrá una clínica sugestiva
en los estadios iniciales y hasta en 50% de los casos el
diagnóstico se realiza en el escenario de una enfermedad grave
concomitante con una crisis adrenal (tabla 1).
5
Inicialmente,
los síntomas son inespecícos pudiendo referir por parte
del paciente fatiga, pérdida de peso (entre 2-15 k por
anorexia y deshidratación) y alteraciones gastrointestinales
(náuseas, vómito y dolor abdominal).
1,5
Por otra parte, entre
los síntomas clásicos, la hiperpigmentación cutánea (piel
bronceada) se describe entre 41-74% debido al aumento
de producción de propiomelanocortina, y la hipotensión
postural hasta en 55-68% de acuerdo con la serie que se
revise.
1,5
Adicionalmente se han descrito síntomas menos
especícos entre los que destacan mialgias y artralgias,
que responden a la administración de glucocorticoides
1
y con menos frecuencia paraplejia espástica, parálisis
simétrica ascendente, calcicaciones del cartílago auricular
y el signo de Rogo (dolor en el ángulo costovertebral
sin causa aparente).
1
El compromiso del eje HHA puede
cursar con alteraciones neuropsiquiátricas dentro de las
cuales se destaca la depresión.
3
Como se había mencionado
antes, lo inespecíco de la clínica lleva a que sea necesario
mantener una alta sospecha y búsqueda de IA en pacientes
con factores de riesgo, destacándose aquellos con VIH en
quienes los síntomas más reportados son fatiga (84-95%),
pérdida de peso (66-76%), síntomas gastrointestinales
(náuseas, vómito y dolor abdominal, 49-62%) y mialgias y
artralgias (35-40%).
1
A nivel mundial se calcula que cerca de 14 millones de
individuos presentan coinfección de VIH y TBC sobretodo
en África, con un riesgo 20 veces mayor de reactivación de
TBC latente
14
, por lo cual los síntomas antes enumerados
en muchas ocasiones se atribuyen al estado inamatorio
crónico o agudo del proceso infeccioso o en ocasiones a
efectos secundarios de la terapia antirretroviral (zidovudina
puede causar hiperpigmentación y simular características
de IA).
11
Hasta 50% de los pacientes con IA se diagnostican
en una crisis adrenal.
11
En este caso, los pacientes cursan con
una clínica previa poco especíca de anorexia, fatiga, ebre,
letargo e hipotensión ortostática que en muchas ocasiones
37
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de Medicina y Cirugía
Figura 2. Factores de riesgo para tuberculosis extrapulmonar. Fuente: los autores.
Factores de riesgo
para TB extrapulmonar
Sexo Femenino
Infección por VIH
Enfermedad renal crónica Alcoholismo
Edad avanzada
Tabaquismo
Cirrosis
Diabetes mellitus
no genera búsqueda de atención médica o incluso en el
personal de salud no sugieren estudios adicionales hasta
que se asocia el estado de hipotensión refractaria y choque
En lo que respecta a hallazgos paraclínicos puede haber
hiponatremia (70-80%) que suscita estudios adicionales,
además de hipercalemia (30-40%), anemia e hipoglucemia
en menor proporción e incluso se han descrito hallazgos de
linfocitosis, eosinolia y en cuadros más crónicos evidencia
de osteopenia y osteoporosis.
1,3,5
con alteración del estado de conciencia, que por lo general
no responde a manejo con líquidos e inotrópicos.
4,11
Diagnóstico
Dada la variabilidad clínica del cuadro de IA y ante
la similitud de los síntomas con los de infección por
TBC, el diagnóstico se congura con una alta sospecha,
la demostración de niveles bajos de cortisol y falta de
respuesta a estímulos de liberación de este (gura 3).
Como se tiende a medir los niveles de cortisol total, estados
como el embarazo, la administración de estrógenos orales
y el hipertiroidismo pueden aumentar la presencia de la
globulina jadora de cortisol (CBG) o albúmina, lo que
conlleva a un aumento facticio del valor registrado, y
estados como cirrosis, síndrome nefrótico, hipotiroidismo
o sepsis pueden disminuirlo incurriendo en errores de
interpretación y diagnóstico.
1
En general, valores >20 mcg/
dL (550 nmol/L) excluyen el diagnóstico y <5 mcg/dL (138
nmol/L) conrman la IA con una sensibilidad de 36% pero
especicidad de 100%
11
, en muestras por la mañana o estados
de estrés
6,11
, mientras que para los valores intermedios o
zona gris se realizarán pruebas conrmatorias. Además la
medición de niveles de ACTH con valores dos veces sobre el
límite superior sugieren también el diagnóstico.
16
Si bien se
ha descrito que la excreción de cortisol libre en orina es baja
en pacientes con IA grave, hasta en 20% puede ser normal
por lo cual no se usa de manera rutinaria.
1
Cuando hay nivel bajo de cortisol y alto de ACTH (esta
última determina la característica de afección primaria a
nivel adrenal), a menos que se encuentre el paciente con
inestabilidad hemodinámica o alta sospecha clínica, se
debe hacer conrmación diagnóstica, como ocurre en los
Manifestación Frecuencia
Fatiga
Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómito,
dolor abdominal.
Hipotensión postural
Anemia, linfocitosis y eosinofilia
84-95%
66-76%
49-62%
Pérdida de peso (2-15 kg)
Hiperpigmentación cutánea
Osteopenia y osteoporosis
Hipoglucemia
Hipercalcemia
Hiponatremia
Bloqueo AV de 1er grado
Hipercalemia
41-74%
55-68%
28%
11-15%
18%
21%
90%
65%
20%
Tabla 1. Manifestaciones clínicas y de laboratorio en la
insuciencia suprarrenal
Fuente: los autores.
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de Medicina y Cirugía
casos con valores de cortisol entre 5-19 mcg/dL.
18
Para esto
se realiza una prueba de estimulación con corticotropina
intravenosa (250 mcg), mediante toma de niveles de cortisol
a los 30 o 60 minutos de la infusión y si se obtienen reportes
con valores menores de 18 mcg/dL (500 nmol/L) se conrma
el diagnóstico.
9,11
Sin embargo, en los pacientes críticos no hay un consenso
sobre el nivel de cortisol para determinar el diagnóstico,
pues el estado de estrés agudo lo eleva y cuando se asocia
con hipoalbuminemia limita la abilidad de los reportes.
9
De manera general se recomienda el valor de 10 mcg/dL
en presencia de hipoproteinemia signicativa, asegurando
una sensibilidad de 62% y especicidad de 77%.
11
Valores
inferiores en este tipo de pacientes, al menos que se esté
en el escenario de inestabilidad hemodinámica o alta
sospecha clínica, requieren conrmación con la prueba de
estimulación con corticotropina, para lo cual si el valor de
albumina es >2.5 gr/dL se espera uno de cortisol >22 mcg/
dL y en hipoalbuminemia el valor límite de cortisol de 15
mcg/dL congura el diagnóstico.
9
En lo que respecta al estudio histopatológico, la biopsia
adrenal demuestra el compromiso a nivel del tejido
glandular con las lesiones características de tipo granuloma.
Sin embargo, considerando las dicultades técnicas para su
realización y las posibles complicaciones, no es indispensable
en el contexto de compromiso adrenal bilateral con TBC
extra adrenal comprobada, ya que 12% de casos con TBC
adrenal no presentarán clínica o hallazgos de TBC activa en
otros órganos.
1,7
Estudio imagenológico
Con el diagnóstico por laboratorios de IA, el abordaje
radiológico es de utilidad para determinar una posible
etología que requiera terapias distintas a la suplencia
hormonal.
3,19
La tomografía computarizada (TAC) y la
resonancia magnética (RM) son las principales técnicas
imagenológicas usadas.
Algoritmo diagnóstico para insuficiencia suprarrenal primaria
Paciente con:
- Hiponatremia
- Hiperpigmentación Cutánea
- Hipotensión Refractaria
Factores de riesgo para IA:
- Infección por VIH
- TB pulmonar activa
- Terapia anti TB
- Suspensión abrupta de
tratamiento con esteroides
Medición en la mañana
idealmente < 3 MCG/DL
Prueba estimulación
corticotropina
Cortisol
>5 MCG/DL Y <20 MCG/DL
Cortisol posterior a estimulación
<18 mcg/dl (500 nmol/l)
* Embarazo, estrógenos orales e hipertiroidismo aumentan niveles
de cbg con niveles altos de cortisol medido.
* Cirrosis, síndrome nefrótico, hipotiroidismo
O sepsis causan disminución de los niveles de cortisol medido.
Diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal
Valor > 2 veces límite
superior de laboratorio
Insuficiencia
suprarrenal primaria
Medición concomitante de ACTH
<5 MCG/DL ( 138 NMOL/L) >20 MCG/DL (550 NMOL/L)
Se descarta IA
Descarte factores que puedan
interferir su interpretación
Figura 3. Algoritmo diagnóstico para insuciencia suprarrenal primaria. CBG: globulina jadora de cortisol o transcortina.
IA: insuciencia suprarrenal. ACTH: hormona adrenocorticótropa. Fuente: los autores.
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de Medicina y Cirugía
En lo que respecta a la TAC, es la técnica preferida para
el abordaje de adrenalitis por TBC con cortes de 3 mm a
nivel de las glándulas suprarrenales; se puede realizar
con o sin contraste, esta última permite la determinación
de calcicaciones, pero ante la sospecha de TBC se debe
realizar el estudio contrastado complementario. Por otra
parte, la RM aporta ventajas en el estudio de las lesiones
adrenales ya que permite una resolución superior, así como
caracterización de los tejidos. Se deben siempre obtener
imágenes en T1 para valorar la anatomía adrenal y en T2
para valorar las lesiones con cortes de 5-8 mm de grosor.
18
Con las distintas técnicas, hasta 80% de los casos el
compromiso adrenal por TBC es bilateral.
18,20
En estadios
tempranos se observa un aumento difuso del tamaño de la
glándula, mientras en etapas avanzadas tiende a disminuir o
“normalizarse” como consecuencia de brosis, cicatrización
y calcicación del tejido que lleva a desarrollo de atroa
glandular
20
y a considerar una TBC latente a este nivel. Las
calcicaciones se ven en etapas tardías de la enfermedad
y se caracterizan mejor mediante TAC, y con la terapia
antituberculosa se puede evidenciar un cambio de los
bordes de las glándulas, pasando de lisos y bien delimitados
a pequeños e irregulares. La necrosis por caseicación y
el granuloma tuberculoso son los hallazgos patológicos
característicos.
18
En etapas tempranas hay una densidad baja central
u homogénea en los estudios no contrastados que con
el contraste presentan realce a nivel periférico, por otra
parte las áreas de necrosis caseosa central se observan
con el realce periférico en la TAC simple.
18,20,21
En la RM el
compromiso adrenal se valora como áreas hipointensas o
isointensas en T1 e hiperintensas en T2, que con el tiempo
por sustitución de tejido broso y calcicación se tornarán
como hipointensas.
18,21
Por último, se han intentado métodos menos invasivos
para llegar al diagnóstico etiológico en especial de carácter
infeccioso, sin olvidar que la biopsia de glándula adrenal
con aguja na guiada por TAC era la prueba de oro
1,22
, por
ello se han planteado técnicas imagenológicas adicionales,
entre ellas el PET-TAC en la cual los granulomas se
evidenciarían como lesiones con alta captación de
uordesoxiglucosa (FDG); sin embargo, estos hallazgos
pueden simular lesiones malignas y considerando la
amplia distribución y facilidad de la TAC, su utilidad en la
práctica y abordaje no son claros.
23
Tratamiento
La piedra angular del tratamiento de la IA es la terapia
de sustitución con glucocorticoides, con la cual se busca
reproducir el ritmo de secreción endógeno de cortisol.
1
Este principio se aplica tanto para IA crónica como en la
crisis adrenal. Además del reemplazo con esteroides se debe
asegurar una restitución con uidos buscando corregir no
solo la hipovolemia sino la hiponatremia, que se puede
asociar en estos casos con soluciones isotónicas de preferencia
cloruro de sodio a 0.9%.
5,8
Al mismo tiempo se debe iniciar
la terapia sustitutiva teniendo en cuenta que al aumentar
los niveles de cortisol se puede inducir diuresis acuosa con
elevación rápida de niveles de sodio plasmático, elevando el
riesgo del síndrome de desmielinización osmótica.
5
Por su
disponibilidad endovenosa y su efecto tanto glucocorticoide
como mineralocorticoide, la hidrocortisona es el esteroide
de elección para la terapia de sustitución.
8,9
La dosis de
inicio son 100 mg como bolo inicial continuando con dosis
entre 100-300 mg/24 h por 2 a 3 días más, pudiéndose
administrar como bolos cada 6 horas o en infusión continua;
el manejo con dosis de más de 50 mg/día de hidrocortisona
asegura que se estimule de manera adecuada el receptor de
mineralocorticoides.
5,8,24
En el caso de IA sin crisis adrenal, la dosis se ha estipulado
entre 15 a 30 mg día, que se suministran en 2 o 3 dosis
administrando 2/3 en horas de la mañana.
1,9
Luego se
continúa con la terapia de sustitución por vía oral, para lo
cual si no se dispone de hidrocortisona oral una opción es la
prednisolona de 3-5 mg/día
8,9
, aunque se han descrito dosis
de mantenimiento de hasta 7.5 mg/día o con dexametasona
a dosis de 0.25-0.75 mg/día (tabla 2).
Glucocorticoide
Hidrocortisona
Prednisona/prednisolona
Metilprednisolona
Triamcinolona
Dexametasona
Betametasona
Fludrocortisona
Dosis equivalente
20 mg
5 mg
4 mg
4 mg
0,75 mg
0,6 mg
0,02 mg
Vida media (horas)
8-12
12-36
12-36
24-48
36-72
36-72
18-36
Tabla 2. Dosis equivalentes de corticoides con respecto a
hidrocortisona
Fuente: los autores.
Además, siempre que se logre conrmar ya sea por
imágenes o clínica, se deberá iniciar terapia especíca
contra M. tuberculosis. En nuestro medio de acuerdo con
los lineamientos nacionales del Instituto Nacional de Salud
(INS) en conjunto con el Ministerio de Salud y Protección
Social, consideran en el contexto de TBC extrapulmonar
diferente a ósea o meníngea, el tratamiento con terapia
antituberculosa combinada con una fase inicial denominada
intensiva de 2 meses con mínimo 4 fármacos para un total de
56 dosis (de lunes a sábado), siendo los más disponibles en
presentación de tableta única a dosis combinada isoniacida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), para
posteriormente llevar a fase de continuación por 4 meses en
un total de 112 dosis (lunes a sábado) con terapia conjugada
con RH (tabla 3).
25
Siempre que se realice el diagnóstico de TBC en pacientes
con factores de riesgo se debe descartar la coinfección por
REPERT MED CIR. 2022;31(1):33-41
40
de Medicina y Cirugía
VIH, en cuyo caso la terapia tetraconjugada se realizará en
los tiempos y dosis antes descritos en personas sin dicha
coinfección, teniendo en cuenta que se debe procurar
el inicio temprano de terapia antirretroviral. Cuando el
paciente presenta conteo de linfocitos CD4+ por debajo de
50 células/mm
3
se deberá iniciar la terapia de acuerdo con
los lineamientos nacionales en las primeras 2 semanas; de lo
contrario si el conteo de linfocitos CD4+ es igual o mayor a
50 células/mm
3
se podrá comenzar dicha terapia entre 2 a 8
semanas posteriores al inicio de tratamiento contra la TBC.
En caso de presentar el estado de infección por VIH previo
al diagnóstico de TB adrenal, se continuará el tratamiento
antirretroviral recibido con vigilancia estricta de
interacciones y reacciones adversas que se puedan generar
por las terapias.
25
Es de anotar que si bien la rifampicina
puede complicar la respuesta a la terapia de sustitución,
dado que como se describió esta puede desencadenar IA
9
,
por su alta efectividad se debe contar con apoyo de un
especialista en infecciones.
Seguimiento
Se recomienda realizarlo por lo menos una vez al año
por especialista en endocrinología, prestando atención a
síntomas de sobredosicación o deciencia. El monitoreo
de la terapia de reemplazo es en esencia clínico, vigilando
la mejoría de la hiperpigmentación, así como el control
de las cifras de tensión arterial y estabilidad de peso. La
presencia de hipotensión ortostática orienta a terapia
farmacológica insuciente o baja ingesta de sal. En cuanto al
seguimiento paraclínico se deben evaluar los valores séricos
de sodio y potasio; si bien el seguimiento con cortisol no
se recomienda, puede orientar a un adecuado reemplazo,
así como los niveles de renina. Se sugiere realizar tamizaje
para enfermedades autoinmunes con mayor prevalencia
en IA cuando no se ha excluido dicha etiología, aunque
no se ha determinado el tiempo óptimo para el mismo se
considera que podría ser anual y debe incluir: enfermedad
tiroidea, diabetes mellitus tipo 2, falla ovárica prematura,
enfermedad celiaca, gastritis autoinmune con deciencia de
vitamina B12.
26,27
En cuanto al seguimiento radiológico, en la literatura
revisada no se determina la necesidad ni sobre la posibilidad
Fase de continuación (112 dosis)
RH (150/75 MG)
Peso (Kg)
Número de tabletas
25 - 39
40 - 54
55 o más
Fase intensiva (56 dosis)
RHZE (150/75/400/275 MG)
2
3
4
2
3
4
Tabla 3. Esquema acortado supervisado para TB extrapulmonar
Dosis de lunes a sábado; isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E).
Fuente: los autores.
de reversión de las alteraciones anatómicas generadas como
respuesta al tratamiento etiológico especíco, así mismo no
se relata cómo se debe realizar el seguimiento a la respuesta
al tratamiento para denir el estado de curación en el
contexto de TBC extrapulmonar a nivel adrenal.
Finalmente, si bien se considera que el inicio de la terapia
especíca contra TBC de manera temprana podría conllevar
un benecio para el control de los síntomas como respuesta
al manejo con glucocorticoides, no es claro si esto permitirá
una recuperación del tejido adrenal ni tampoco la función
previa del eje adrenal tal como describió Bhatia y col.
28
en
su serie de casos de pacientes con TBC adrenal, en quienes
en un seguimiento de hasta 5 años luego de completar el
esquema de manejo antituberculoso no lograron evidenciar
recuperación de la función adrenal. Sin embargo, Penrice
y Nussey
29
en 1992 reportaron 2 casos de TBC adrenal en
los cuales, el primero después de 2 años de seguimiento y el
segundo a los 15 años evidenciaron una recuperación de la
disfunción glandular logrando suspender el suplemento con
corticoides. Ante estos hallazgos contradictorios y la baja
frecuencia de la afección, hasta el momento no se cuenta
con ensayos clínicos que permitan emitir una indicación
del seguimiento en este grupo especíco de pacientes. El
seguimiento y manejo se extrapolan a las indicaciones para
la población general con IA.
La insuciencia adrenal o adrenalitis por TBC es una
afección que ha venido en constante descenso como causa
de IA primaria. Sin embargo, en el contexto de reemergencia
de infección por VIH, sumada a factores sociales que
condicionan las limitaciones de acceso al sistema de salud,
la IA por TBC continúa siendo una causa importante en
países en desarrollo. Es por esto que se debe considerar y
mantener siempre como uno de los diagnósticos diferenciales
al momento de abordar un paciente con clínica o sospecha
de IA, ya que en estos casos además de la suplencia con
corticosteroides como previamente se ha mencionado,
el tratamiento de la causa especíca es de importancia
para impactar en la respuesta clínica de los pacientes, la
supervivencia y la calidad de vida.
Por el momento, no existe claridad sobre el pronóstico de
recuperación de la actividad adrenal y hasta que no se logren
realizar estudios con adecuada metodología para emitir
recomendaciones especícas en este escenario, parece que lo
más acertado es ofrecer las terapias y medidas de seguimiento
y control recomendadas en las guías generales para IA.
CONCLUSIONES
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