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REPERT MED CIR. 2022;31(1):79-83
Juanita López Van Den Berghe MD
a
Francisco Javier Meza MD
b
Isabel Ruiz Ponce de León MD
c
Juan Pablo Rojas MD, MSc, PhD(e)
d
Gastón Edgardo Castillo MD
e
a
Universidad Libre Seccional Cali, Hospital San Antonio de Tame, Arauca. Colombia.
b
Universidad Libre Seccional Cali. Colombia.
c
Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. Colombia
d
Pediatra Infectólogo, Mag. Epidemiologia, Doctorado en Salud, Universidad del Valle, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Cali, Pediatría,
Universidad Libre, Cali Colombia.
e
Pediatra Intensivista, Fundación Clínica Infantil Club Noel, Pediatría Universidad Libre Cali, Colombia.
Introducción: Constantin von Economo reportó en 1917 múltiples casos de manifestaciones neurológicas secundarias a
la pandemia de la gripe española, clasicándolos en tres grandes grupos: forma somnolienta-oftalmopléjica, mutismo y la
hipercinética, con secuelas similares a la enfermedad de Parkinson. Objetivo: presentar un caso de reciente aparición de
patología rara en Cali, Colombia con manejo adecuado en unidad de cuidados intensivos (UCI). Presentación del caso: paciente
de 9 años con disminución de la fuerza en extremidades, disartria y somnolencia, que inició deterioro neurológico progresivo
requiriendo manejo en UCI. El equipo multidisciplinario diagnosticó encefalitis letárgica e iniciaron manejo con plasmaféresis
e inmunosupresión con mejoría signicativa. Discusión y conclusiones: como la prevalencia es escasa, el diagnóstico exige
un alto índice de sospecha como la ocurrencia de un cuadro infeccioso previo al inicio de los síntomas, ya que se considera
una reacción autoinmune cruzada contra antígenos de la sustancia nigra. En algunos casos hay alteraciones en los estudios
imagenológicos o en citoquímico de líquido cefalorraquídeo. El manejo con pulsos de metilprednisolona y ltración de
plasma con plasmaféresis brinda mejoría signicativa con disminución de las secuelas a futuro.
Palabras clave: encefalitis letárgica, ebre española, autoinmunidad, von Economo.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: marzo 5 de 2021
Fecha aceptado: septiembre 10 de 2021
Autor para correspondencia:
Dra. Juanita López
juanita.lopez96@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1146
Encefalitis de von EconomoEncefalitis de von Economo
Von Economo EncephalitisVon Economo Encephalitis
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°1 . 2022
REPERT MED CIR. 2022;31(1):79-83
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de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Introduction: In 1917, Constantin von Economo reported multiple cases of neurological manifestations secondary to
the Spanish u pandemic. He classied them into three main clinical forms: somnolent-ophthalmoplegic, mutism and
hyperkinetic, causing sequelae resembling Parkinson´s disease. Objective: to present a case of a recent appearance rare
disease entity, in Cali Colombia, receiving appropriate management in the Intensive Care Unit (ICU). Case presentation:
9-year-old patient presenting with limb muscle weakness, dysarthria and somnolence, evidencing progressive neurological
deterioration requiring admission to the ICU for management. A diagnosis of encephalitis lethargica (EL) was made by
the attending multidisciplinary team and management with plasmapheresis and immunosuppression was started, obtaining
signicant improvement. Discussion and conclusions: as the prevalence is low, the diagnosis requires a high level of suspicion
in cases presenting with infectious conditions prior to the development of symptoms, since it is considered an autoimmune
cross-reaction against substantia nigra antigens. Alterations in brain imaging or in cerebrospinal uid cytometry may be
found in some cases. Management with methylprednisolone pulse therapy and ltration plasmapheresis provides signicant
improvement with a decrease in future sequelae.
Key words: encephalitis lethargica, Spanish fever, autoimmunity, von Economo.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La encefalitis letárgica o de von Economo es una
enfermedad neuropsiquiátrica de posible etiología
autoinmune descrita por primera vez en 1917 por el médico
rumano Constantino von Economo, tras la aparición de
múltiples casos secundarios a la pandemia de gripe española
que tuvo lugar entre 1918 y 1920, causada por el virus de
inuenza A, subtipo H1N1, con una mortalidad de más de
40 millones de personas a nivel mundial.
1
Sin embargo se
han descrito casos donde existe seroconversión a diversos
virus como Coxsackie B3, el de la encefalitis japonesa, el
de St. Louis, el del Herpes humano tipo 8, el virus del Nilo
Occidental y Polio virus, como también el Streptococcus
del grupo A.
2
von Economo enfatiza en que estos casos
registrados pueden no ser los primeros, puesto que se tiene
reporte de epidemias con manifestaciones clínicas similares,
pero que no recibieron interés clínico en el momento, como
fueron: 1673-75 la ebre comatosa (Sydenham), 1712 la
enfermedad del sueño de Tubinga, 1890 la Nona en el norte
de Italia, 1915 en el frente francés de Verdún (Cruchet) y en
Rumania (Urechia).
3
Posterior a la pandemia, alrededor de
1920 la incidencia de casos se redujo de manera considerable,
aunque en el último centenio siguieron informándose casos
esporádicos en forma no tan signicativa como en 1918.
4
Inicialmente se describieron tres formas de la enfermedad,
la primera caracterizada por somnolencia y oftalmoplejía
que debutaba con un cuadro gripal, después el paciente se
tornaba confuso y con somnolencia excesiva. Al examen
físico se encontraban signos oculares como nistagmos,
oftalmoplejía, crisis oculógiras, que con el paso de semanas
podía llevar a un estado estuporoso y entrar en coma. La
segunda forma descrita consiste en mutismo, acinesia de
instauración aguda que en ocasiones presentaba estados
INTRODUCCIÓN
Paciente femenina de 9 años sin antecedentes de
importancia que ingresó con cuadro clínico de 5 días
de evolución consistente en alzas térmicas de 38-39°C,
odinofagia, dolor en el cuerpo, pérdida de peso de 3
kilos. En la primera consulta se consideró el diagnóstico
de amigdalitis y se ordenó penicilina benzatínica y
acetaminofén. Al ingreso la paciente estaba hipoactiva y
a las 2 horas presentó deterioro de la función neurológica,
disminución de la fuerza en extremidades 3/5, sin sostén
de tronco, disartria y somnolencia para lo cual se tomaron
estudios (tabla 1). La tomografía axial computarizada (TAC)
de cráneo informo línea media central, sistema ventricular
y surcos cerebrales de amplitud y conguración normales
con preservación de la diferenciación entre la sustancia
gris y blanca. No se observaron colecciones epidurales,
subdurales ni signos de hemorragia subaracnoidea. Lo
valorable de la fosa posterior, el tallo, el cuarto ventrículo
y cerebelo eran de aspecto usual. Las mastoides, las órbitas
y los senos paranasales presentan aspecto usual, sin realces
anormales con el contraste. En el citoquímico el líquido
cefalorraquídeo (LCR) era incoloro, sin glóbulos blancos ni
CASO CLÍNICO
catatónicos o de estupor. Por último se tiene una forma
hipercinética, caracterizada por alucinaciones visuales,
inquietud motora, manía y discinesias.
4
Se describen secuelas para las 3 formas clínicas, siendo la
más común el parkinsonismo con manifestaciones como crisis
disquinético-distónicas y oculógiras, así mismo predominio
rígido acinético bilateral con cierta simetría; cabe recalcar
que dicha secuela puede ser aguda y cursar con el cuadro o
debutar posterior a una latencia asintomática comprendida
entre meses o años.
3
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La encefalitis letárgica es una rara enfermedad cuya
mayor incidencia es en edad pediátrica y adolescencia,
con un pico entre los y 39 años, sin embargo se observa
gran afectación entre los 10 y 19 años, estando esta última
población en riesgo dada la susceptibilidad inmunológica
como se observa en la gura 1.
2
DISCUSIÓN
rojos, glucosa 67 mg/dL y proteínas 18.3 mg/dL. Además se
realizó con sistema automatizado de detección por reacción
en cadena de polimerasa Multiplex anidada por sistema
FilmArrayTM Meningitis/Encephalitis panel (Biomérieux,
FilmArrayTM 2.0, Marcy-L’étoile, Francia), un método de
amplicación, detección y análisis de ácidos nucleicos con
resonancia magnética cerebral y electroencefalograma en
vigilia, ambos dentro de parámetros normales.
La paciente presentó deterioro neurológico y se trasladó
a la UCI en donde se inició plasmaféresis y pulsos de
metilprednisolona ante la sospecha de encefalitis del tallo
cerebral con Fisher-Bickersta. Sin embargo, por persistencia
de mutismo, amimia y afasia motora de Broca, se diagnosticó
encefalitis letárgica de von Economo acinética secundaria a
infección respiratoria de la vía aérea superior por Streptococcus
spp de posible etiología inamatoria y autoinmune.
Tabla 1. Resultado de paraclínicos
Figura 1. Incidencia de encefalitis de von Economo según edad
(1915- 1937). Tomado de Caparo R.
Encefalitis autoinmunes. Un
nuevo diagnóstico para una antigua enfermedad
Rev. Enfermedad
actualización en neurología infantil V. Buenos Aires, 2018;78(Supl.
II):88-93.
Serologías
Pruebas para hepatitis
Otras pruebas infecciosas
Pruebas de inmunodeficiencia
Pruebas reumatológicas
- IgM e IgG para dengue, negativo
- IgM e IgG para leptospira negativo
- IgM para citomegalovirus negativo con IgG positivo
- IgM para Epstein-Barr positivo
- IgG para rubeola positivo
- Antígeno de superficie de hepatitis B negativo
- IgM para hepatitis A negativo
- Anticuerpos hepatitis B reactivo
- Anticuerpos totales para hepatitis A: no reactivo.
- Prueba rápida para Streptococcus beta hemolítico grupo A
- ASTOS 400 (valor de referencia en niños <150 UI/mL)
- Drepanocitosis negativo
- Anticuerpos heterófilos positivos
- Virus de inmunodeficiencia humana negativo
- Virus linfotrópico de células T humanas negativo.
- Complemento C3 129, complemento C4 25.6 (valores de referencia C3: 88 – 201 mg/dL, C4: 15-45 mg/dL)
- IgE 53.99, IgM 200, IgG 1852 e IgA 431(valores de referencia IgG 779-1.456 mg/dL, IgM 35-132 mg/dL, IgA 12-108 mg/dL, IgE 0-170mg/dL)
- Anti-DNA negativo
- ANAS 1/80
- Sm: 4 U, SS-A: 3 U, SS-B: 6 U y RNP: 4 U
- Anticuerpo lúpicos cardiolipina negativo
- IgM anticuerpo cardiolipina negativo
- IgG anticuerpo cardiolipina negativo
- IgM beta 2 glucoproteína negativo
- Beta 2 glucoproteínas IgG negativo
- Anticuerpos anti NMDAR negativos
Fuente: los autores.
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La encefalitis autoinmune de von Economo es una patología
antigua, a la cual se le han atribuido muchas muertes a lo
largo de la historia y aunque en la actualidad su incidencia
es baja, es importante tenerla en cuenta para lograr un
diagnóstico clínico oportuno. Tiene diferentes formas
CONCLUSIONES
El término encefalitis hace referencia a múltiples entidades
que se maniestan como proceso inamatorio del encéfalo
con síntomas similares como cambios en el comportamiento,
alteraciones neurológicas, amnesia, movimientos anormales
o convulsiones.
5
En la última década ha surgido la etiología “autoinmune”,
no quiere decir que en el pasado no existiera, sino que
su desconocimiento la tuvo en la sombra dado su pobre
diagnóstico imagenológico, clínico y características del LCR.
Hoy día existen dos ampliamente descritas, la relacionada
contra la unidad A del receptor N- metil D- aspartato
(NMDA) del glutamato y contra el receptor GABAb, que
se asocian con procesos tumorales subyacentes o episodios
infecciosos previos.
5
Dentro de la siopatología de la autoinmunidad se tienen
los anticuerpos que atacan estructuras de la supercie
neural y la de tipo celular que compromete estructuras
intracitoplasmáticas, desencadenando anormalidades
estructurales y lisis de la célula, originando los síntomas
descritos. La siopatología de la encefalitis de von Economo
se desconoce. Se atribuye a anticuerpos formados frente
a patógenos infecciosos sean virales o bacterianos que
tienen anidad por la sustancia nigra, formada por células
oscuras pigmentadas productoras de dopamina, el principal
neurotransmisor modulado por ganglios de la base para
lograr el control y planeación de movimientos a través de la
vía talámica-cortico-basal.
6
Existen descripciones histológicas realizadas por Lea-Plaza
y Tello, en donde anotan tres mecanismos siopatológicos
diferentes relacionados con la lesión encefálica: inltrados
perivasculares (linfocitos en adventicia), nódulos
inamatorios parenquimatosos (también ricos en linfocitos)
y neuronofagia.
7,8
En esta encefalitis se han descrito tres
presentaciones clínicas: 1) somnolencia-oftamopléjica
cuyo inicio se caracteriza por febrícula, malestar general
y síntomas respiratorios altos, luego se inicia la fase de
somnolencia progresiva hasta caer en sueño profundo del
cual es fácil despertar aunque recae en fase de sueño una
vez desaparece el estímulo. Adicional se describe parálisis
de músculos oculares, en especial de los rectos interno y
externo, asociada con ptosis palpebral y diplopía. La rigidez
posterior es transitoria y en ocasiones cursa con hipotonía
9
;
2) hipercinética cuyo síntoma principal es el síndrome de
“piernas locas” caracterizado por contracciones musculares
involuntarias con un trasfondo ansioso. Se observa también
insomnio o alteraciones en el patrón sueño-vigilia. Se
inicia de una forma más súbita que la anterior con dolor
en espalda, cuello y estado mental frenético. A pesar de no
compartir muchas similitudes con el estado de somnolencia,
lo que se observa es alteración en el patrón de sueño que
indica compromiso extenso del encéfalo
9
; y 3) acinética-
amiostática que es la menos común pero se ha asociado con
secuelas graves en el futuro, lo cual von Economo denominó
“parkinsonismo” dada la semejanza con el síndrome
descrito por James Parkinson en 1817. Cursa con diplopía,
alteración del patrón sueño-vigilia, ptosis y debilidad en
músculos oculares.
9
Dentro de las secuelas se describe el parkinsonismo
posencefálico que a diferencia del Parkinson no cursa con el
temblor característico de “cuenta monedas”, tiene un inicio
súbito y afecta a toda la población inclusive la pediátrica.
9
El diagnóstico exige una gran sospecha clínica e indagar
por antecedente de infección de vías respiratorias o
tejidos blandos, conocer las formas de manifestación y
principalmente entender que dada su etología autoinmune
es un diagnóstico de exclusión.
En 1987 Howard y Less describieron cuatro pacientes
con cuadros encefálicos muy similares a los de von
Economo, que gracias a los estudios imagenológicos y
electroencefalográcos muestran que el compromiso de la
corteza neural es más amplia al conocido en 1917. Proponen
siete criterios mayores para el diagnóstico de encefalitis de
aparición aguda o subaguda siendo necesarios al menos tres
de los siguientes: a) signos de daño de los ganglios basales,
b) crisis oculógiras, c) oftalmoplejía, d) comportamiento
obsesivo-compulsivo, d) mutismo acinético, e) irregularidad
respiratoria central y f y g) somnolencia, inversión del
sueño o ambos.
10
En cuanto a los estudios de imagenes se ha encontrado
de gran utilidad la resonancia magnética. Como se describió
antes existe afectación bilateral de la sustancia nigra por
lo cual en la RMN se observan signos de despigmentación
con cambios bilaterales en la sustancia nigra sugestivos de
un proceso muy agudo, tres semanas más tarde aparecen
lesiones hipointensas inusuales con bordes de alta señal en
imágenes de T1 ponderado que se consideran secundarias
al atrapamiento iónico paramagnético (Arrazola E, Sauri
S, González D, 2014). En secuencia en T2 se observa una
hiperintensidad de estructuras diencefálicas (tálamo) y de
los núcleos grises subcorticales (lenticulares, estriado).
11
Dada que la aparición de la enfermedad ocurrió en una
época cuando la medicina general tenía pocos instrumentos
e implementos, el tratamiento inicial para la encefalitis
constaba de soporte nutricional y vigilancia neurológica,
así mismo existían medidas especícas pero de dudosa
utilidad como aplicación de corriente eléctrica, sustancias
alcanforadas y uso de urotropina.
12
La medicina moderna
ha permitido utilizar medicamentos inmunosupresores y
nuevas terapias de ltración sanguínea como la plasmaféresis
con resultados satisfactorios, lo cual sustenta aún más su
etiología autoinmune.
83
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de Medicina y Cirugía
Los autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
CONFLICTO DE INTERÉS
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2015;37(3):154-157.
clínicas de presentación las cuales pueden dejar secuelas
permanentes que alteran en gran medida la calidad de vida.
Es importante indagar sobre los antecedentes clínicos en
especial las infecciones previas por los microrganismos
descritos, ya que son claves para el diagnóstico diferencial
con otras encefalitis que cursan con un cuadro clínico muy
similar al de esta enfermedad. Los estudios de imágenes
en especial la resonancia magnética son de gran utilidad
en el diagnóstico de esta patología. Los medicamentos
inmunosupresores y las terapias de ltración sanguínea con
plasmaféresis son la mejor opción terapéutica reduciendo la
mortalidad y las complicaciones.
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