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de Medicina y Cirugía
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Introducción: la correcta puesta en marcha de la anestesia pediátrica y obstétrica es determinante para óptimos desenlaces en
el manejo quirúrgico de las mujeres que durante su embarazo han presentado diagnóstico de mielomeningocele fetal (MMC).
Objetivo: resolver ésta entidad antes del nacimiento para reducir el requerimiento de derivaciones ventrículo peritoneal
y mejorar la función motora de los miembros inferiores en el feto. Discusión y conclusiones: dentro de las variables que
representa este reto quirúrgico se encuentra la morbilidad materna, dehiscencia de histerorraa, ruptura uterina secundaria
a histerotomía y los consiguientes partos por cesárea. La presente es una revisión no sistemática de la literatura acerca del
manejo anestésico para el binomio madre-producto con MMC y con ello socializar al servicio de anestesiología la mejor
estrategia en el manejo perioperatorio de estos pacientes.
Palabras clave: mielomeningocele, espina bída, anestesia.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-D (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 1 de 2020
Fecha aceptado: junio 15 de 2021
Autor para correspondencia:
Dr. Isaías Pinto
isaias.pinto@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1176
SSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°3 . 2022
Isaías Pinto Quiñones MD
a
Fernando Diaz Vergara MD
b
Anderson Mesa Oliveros MD
c
Laura Valero Puentes
d
Artículo de revisión
Manejo anestésico en histerotomía Manejo anestésico en histerotomía
más corrección intrauterina de espina más corrección intrauterina de espina
bída abierta o mielomeningocelebída abierta o mielomeningocele
Anesthetic management in hysterotomy plus in utero Anesthetic management in hysterotomy plus in utero
repair of open spina bida or myelomengocelerepair of open spina bida or myelomengocele
a.
Servicio de Anestesiología, Esp. Epidemiología, Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia.
b.
Anestesiología, Esp. Epidemiología, Jefe del Programa de Posgrado de Anestesiología y Reanimación.
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, docente asociado, Bogotá DC, Colombia.
c.
Esp. Epidemiología Clínica, Anestesiología y Reanimación, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
d.
Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: the correct implementation of pediatric and obstetric anesthesia is crucial to allow optimal surgical outcomes
in women who during their pregnancy have been diagnosed with fetal myelomeningocele (MMC). Objective: to repair MMC
before birth to reduce the need of ventriculoperitoneal shunting and improve lower limbs motor function in the fetus.
Discussion and conclusions: among the variables this surgical challenge represent are maternal morbidity, uterine dehiscence,
uterine rupture secondary to hysterotomy and consequently requiring cesarean section births. This is a non-systematic
review of the literature on anesthetic management of the mother-fetus binomial with CMM which aims to socialize the best
perioperative anesthetic strategy to manage these patients, to the anesthesiology service.
Keywords: myelomeningocele, spina bida, anesthesia.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
MATERIALES Y MÉTODOS
El MMC presenta una prevalencia de 1 a 10 casos por
cada 1000 nacidos vivos en el mundo, siendo la forma más
común y severa de la espina bída, ocurre alrededor de la
cuarta semana de gestación y se caracteriza por el cierre
incompleto del tubo neural con excursión meníngea y de
las raíces nerviosas por los arcos vertebrales abiertos, así las
bras nerviosas están otando en el líquido amniótico y en
contacto con las paredes del útero, lo cual progresivamente
deteriora la bra nerviosa, ya sea por lesión directa por
compresión o presión hidrodinámica sobre ellas.
Tras su defícit en la conducción se producen alteraciones
de predominio motor a nivel gastrointestinal y de miembros
inferiores.
1,2
Dentro de las alteraciones en el recién nacido se
describen la hidrocefalia, paresia o plejía de los miembros
inferiores, disfunción vesical e intestinal, ortopédicas,
neurocognitivas y relacionadas con la malformación de
A. Chiari tipo II. La propuesta quirúrgica está orientada
a limitar las lesiones y complicaciones del MMC. Se debe
realizar entre las 19 y 25 semanas de gestación por el tamaño
de la lesión y así minimizar el daño secundario y evitar la
progresión con hidrocefalia.
3
En la actualidad disponemos del estudio MOMS,
(Management of Mielomeningocele Study) publicado en
2011
4
en el New England Journal of Medicine, prospectivo
y aleatorizado, realizado en 3 hospitales, el cual incluyó 100
pacientes en el brazo del tratamiento prenatal y 100 en el
de posnatal, puesto en marcha desde 2003 con el objetivo
de comparar los resultados de la reparación in útero con la
reparación posnatal durante 8 años.
5,6
El estudio demostró que la cirugía prenatal reduce el
número de derivaciones ventrículo-peritoneales en 38%,
menores alteraciones en la función motora, en donde los
pacientes tratados tienen un 66% de probabilidad para
iniciar una deambulación temprana y disminuye el riesgo
de herniación del tronco cerebral al suprimir la pérdida de
líquido cefalorraquídeo (LCR).
7,8
A su vez surge un mayor
riesgo de parto pretérmino por oligohidramnios, ruptura
prematura de membranas, dehiscencia de la histerorraa o
ruptura uterina secundaria a la histerotomía.
Manejo anestésico
Está determinado por factores maternos, fetales y útero-
placentarios para prevenir el parto pretérmino, mantener la
hemostasia materna fetal y la analgesia durante la cirugía,
en los que la aplicación de anestesia total intravenosa, la
infusión de nitroglicerina para la relajación uterina, el uso
de etilefrina
7
y el adecuado manejo del dolor posoperatorio
vía epidural son la vanguardia, con el objetivo de
prevenir la respuesta neuroendocrina del feto al estrés, su
inmovilización y asegurar una relajación uterina completa.
Las complicaciones incluyen atonía uterina, abrupcio de
placenta, y por ende hemorragia materna.
7
Objetivos: describir el MMC como entidad catastróca de
alto impacto social, individual y familiar, así como establecer
una actualización y protocolización en el suministro de
anestesia y analgesia para el manejo del binomio madre-
feto con MMC, mantener una adecuada estabilidad
hemodinámica maternofetal, asegurar la oxigenación fetal,
extremar medidas perioperatorias y de esta manera mejorar
las condiciones del procedimiento in útero.
Se realizó una búsqueda no sistemática de la literatura
utilizando operadores booleanos AND, OR Y NOT, límites de
referencias halladas desde enero 2010 hasta octubre 2019, en
la bases de datos PUBMED, EMBASE, LILACS, empleando
las palabras clave espina bída, mielomeningocele, anestesia,
manejo, perioperatorio.
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HISTORIA
A mediados de los años 80, un grupo de cirujanos de
California liderados por Dr. Michael Harrison comenzaron
a plantear la posibilidad de tratar prenatalmente algunas
malformaciones congénitas con consecuencias posnatales
predecibles.
9
EMBRIOLOGÍA DE LA MEDULA ESPINAL
El sistema nervioso central tiene su comienzo alrededor de
la tercera semana como una estructura conformada por tres
capas: ectodermo, mesodermo y endodermo, llamada placa
neural. Los extremos de esta placa al elevarse conforman los
pliegues neurales, a medida que el desarrollo continúa siguen
levantándose hasta llegar a fusionarse dando lugar al tubo
neural.
10
Este está cubierto en toda su extensión por células
neuroepiteliales que al dividirse conllevan a la formación
del neuroepitelio, su cierre da origen a los neuroblastos que
darán lugar a la capa del manto, que será reconocida como
la sustancia gris de la médula. De la capa del manto surgen
bras nerviosas que se van a mielinizar y formar la sustancia
blanca de la médula espinal.
11
La acelerada replicación de
las células neuroepiteliales generan más neuroblastos que
se adhieren a la capa del manto provocando una serie de
engrosamientos, denominadas placas basales, y así las áreas
motoras de la médula. Las placas alares serán las encargadas
de formar las áreas sensitivas (gura 1). En el tercer mes de
desarrollo la médula espinal crece a lo largo del embrión,
los nervios raquídeos empiezan a cruzarse a través de los
agujeros intervertebrales.
Figura 1. Médula espinal en desarrollo. Fuente: los autores.
EMBRIOLOGÍA DE LAS VÉRTEBRAS Y LA
COLUMNA VERTEBRAL
En la cuarta semana de desarrollo las células del
esclerotoma se distribuyen a lo largo de toda la médula
espinal para fusionarse con células del lado contralateral
del tubo neural. Con el paso de los días para formar las
vértebras ocurre un proceso de resegmetación donde la
mitad caudal de un esclerotoma crece hacia cefálico hasta
unirse, las vértebras se originan a partir de estructuras
del mesodermo.
ANATOMÍA DE LA MEDULA ESPINAL
La médula espinal es una estructura que ocupa el canal
vertebral, nace en el agujero magno y se extiende hasta
los niveles vertebrales L1-L2. Tiene una longitud de
aproximadamente 43-45 cm y se encuentra cubierta por
un tejido broso conocido como las meninges (duramadre,
aracnoides y piamadre). En cuanto a su conguración externa,
se encuentra cubierta por una sustancia blanca, formada
por el surco medio anterior o sura medular, el surco medio
posterior y dos surcos colaterales, uno anterior de donde
emergen las raíces motoras y uno posterior donde entran
las raíces sensitivas de los nervios raquídeos.
12
(gura 2).
Figura 2. Conguración externa de la médula espinal. Fuente:
los autores.
En su conguración interna un cúmulo de cuerpos
neuronales llamados sustancia gris se organizan en
astas anteriores, posteriores y lateral. De las primeras
salen bras nerviosas blancas que van a componer la
raíz anterior o motora del nervio raquídeo y a las astas
posteriores van a llegar bras sensitivas que forman la
raíz nerviosa sensitiva del nervio raquídeo (gura 3).
Figura 3. Conguración interna médula espinal. Fuente: los autores.
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DISCUSIÓN
ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral está formada por treinta y tres
vertebras dispuestas así: 7 cervicales, 12 torácicas, 5
lumbares, 5 sacras y cuatro del cóccix. La columna tiene una
serie de curvaturas que durante el periodo de gestación solo
hay cifosis por la posición que adopta el feto, cuando ocurre
el nacimiento la columna adopta 4 curvaturas, dos cifosis y
dos lordosis (gura 4).
Figura 4. Columna fetal. Fuente: los autores.
FISIOPATOLOGÍA
El MMC pertenece a un grupo de malformaciones producidas
por un defecto en el cierre del tubo neural (DNT), la cual se
completa entre la tercera y la cuarta semana de gestación
(gura 5). Muchos de los DNT tienen etiología multifactorial
donde intervienen factores ambientales y genéticos; dentro
de los últimos se encuentra una variedad de alteraciones
como mutaciones que afectan la vía metabólica de los folatos,
la vía de la glucosa y la expresión anómala de microRNA.
13
Vía metabólica de los folatos: en la actualidad se realiza
quimioprolaxis con ácido fólico durante las primeras
semanas de gestación o hasta un año antes de la concepción
para disminuir el riesgo de anomalías del tubo neural ya
que se ha visto que el décit de este altera la síntesis y
reparación del ADN y ARN, es decir la proliferación celular.
El gen de la enzima metilentetrahidrofolato reductasa
(MTHFR) es el que se ha estudiado en mayor medida
ya que participa en el metabolismo del folato, convierte
5,10-metilentetrahidrofolato en 5-MTHF o ácido levomefólico
que es la forma intracelular del folato en el ciclo de este
y de la metionina. En varios estudios se encontró que el
genotipo c.677T del feto o la madre aumenta el riesgo de
defectos del tubo neural.
14
Vía metabólica de la glucosa:
existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de DNT
como diabetes mellitus materna, obesidad e hiperglicemia.
Se encuentran asociaciones con variaciones en la secuencia
del transportador de glucosa GLUT 1 que tiene diez
exones, nueve intrones y una región promotora. Una de
las variaciones se encontró en el intrón 7 donde hay un
cambio de aminoácidos y en el intrón 9 donde se detectó
una deleción de 10pb.
Expresión anómala de microRNA: el décit de ácido fólico
lleva a una hipometilación del ADN dejando algunos
genes importantes para el desarrollo sin este grupo metilo,
llevando a la expresión anómala del microARN que causa
alteraciones en el fenotipo. Algunos de estos genes son
delta-like 1 (Dll1), Dnmt1, MTHFR, Rbl2.
15
Figura 5. Vista macroscópica DNT. Fuente: los autores.
En cuanto los factores epigenéticos se encuentra el uso
de medicamentos durante el embarazo que intereren en
el metabolismo del ácido fólico como la difenilhidantoína
y la carbamazepina. Aún se desconocen muchos de los
mecanismos por los cuales sucede. También podemos
encontrar DNT en síndrome de Patau, trisomía 18 y 21.
El desarrollo embiológico presenta receptores sensitivos
periorales desde a las 7 semanas, extendiéndose al resto
de la cara, palmas de las manos y plantas de los pies en la
semana 11, región dorsal y extremidades en la semana 15 y
la totalidad corporal en la semana 20. Las vías nociceptivas
alcanzan las astas medulares posteriores en la semana 8 de
gestación; los haces espino-talámicos se completan en la
semana 20 y los tálamo-corticales entre la semana 26 y 30.
Estudios en animales han demostrado que la exposición
a anestésicos inhalados genera apoptosis neuronal y
trastornos del aprendizaje.
16
La inducción y mantenimiento de la anestesia general
debe considerar la disminución del tono del esfínter
esofágico, la alteración de la relación anatómica del esófago
con el diafragma por su ascenso, el incremento de la
presión gástrica asociado con el retardo en el vaciamiento,
disminución del pH por la secreción de gastrina, pacientes
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obesas, multíparas y polihidramnios, por lo que continúa
siendo reglamentaria la inducción de secuencia rápida para
la intubación endotraqueal (IOT).
8
En la función pulmonar a partir de la cuarta semana se
evidencia disminución de la capacidad funcional residual
(CFR) e incremento en el consumo de oxígeno, reduciendo
el tiempo de apnea e incrementando la posibilidad de
hipoxia. La ventilación minuto aumenta hasta en 50% con
disminución de la PaCO2 de 29-31 mm Hg, por estimulación
del centro respiratorio debido a los altos niveles de
progesterona, la ventilación positiva disminuye el gasto
cardíaco materno, el ujo sanguíneo uterino (FSU) y la
PaCO2 y la disponibilidad del oxígeno al feto por desviación
a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina.
17
El edema en la faringe nasal, oral y tráqueal (debido a
congestión capilar de la mucosa) lleva al uso de un tubo
endotraqueal pequeño 6.0, 6.5 o 7.0. La reducción de las
proteínas totales y la albúmina sérica disminuye la presión
oncótica a nivel capilar e incrementa la permeabilidad
capilar, lo que obliga a restricción hídrica por el riesgo de
edema pulmonar en el perioperatorio. Del 15 al 20% de
las maternas a nivel cardiovascular presentan disminución
de la precarga durante la posición supina por compresión
aortoilíaca y de la vena cava, reduciendo el retorno venoso
y el gasto cardíaco dando lugar a un estado de hipotensión;
luego al incrementar el ujo sanguíneo uterino la presión
venosa uterina genera hipoxia fetal.
18
La concentración
alveolar mínima (MAC) de un anestésico inhalado
corresponde a la concentración que produce inmovilidad
en el 50% de los sujetos expuestos a un estímulo doloroso
supramáximo, en este tipo de procedimientos es baja, el
espacio peridural se reduce por la estancamiento del ujo
sanguíneo en los vasos sanguíneos venosos epidurales
elevando el riesgo de colocación intravascular del catéter y
un mayor nivel del anestésico local administrado. Durante
el procedimiento quirúrgico se debe considerar el volumen
sanguíneo fetal entre 40 y 60 mL/k de peso, y el gasto
cardíaco regido por la frecuencia cardíaca, la redistribución
del ujo para mejorar la oxigenación y así compensar los
estados de hipoxia e hipovolemia.
19
En el feto el tono vagal elevado y la baja sensibilidad a
los barorreceptores causa una reducción en la frecuencia
cardíaca en respuesta al estrés quirúrgico, por lo que debe
considerarse su monitoría intraoperatoria con ecocardiografía
fetal, considerando que solo 40% del volumen sanguíneo
se encuentra en el feto y 60% en la placenta, por lo que
mínimas pérdidas sanguíneas pueden generar un estado de
hipovolemia fetal y un estado secundario de hipoxemia, con
el n de mantener SatO2 40-70%.
20
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Durante el procedimiento se deben tener consideraciones
con los factores que modican la difusión del oxígeno al
feto como el ujo sanguíneo uterino, la presión de perfusión
uterina, la resistencia vascular uterina, el ujo sanguíneo de
la arteria umbilical y la placenta. Los anestésicos inhalados
a través de la vasodilatación reducen la presión sanguínea
materna, el tono del miometrio y directamente el ujo
sanguíneo de la arteria uterina con una MAC > 1.5, por
lo que se recomienda mantener una variabilidad menor al
10% de la PAM al ingreso a quirófano para reducir el riesgo
de acidosis fetal, gasto cardíaco y perfusión placentaria
especialmente en procedimientos superiores a 60 minutos.
4
Otro de los objetivos durante el procedimiento quirúrgico es
prevenir las contracciones uterinas mediante agonistas beta-
adrenérgicos, AINES como la indometacina, anestésicos
inhalados como el desuorane con el cual se debe tener
precaución en su administración única por la relajación que
puede desencadenar sobre la bra uterina.
Dado el radio feto placentario y que a la semana 26 el feto
ya cuenta con actividad suciente de esterasas plasmáticas,
se recomienda anestesia balanceada con un opioide de tipo
remifentanil, sulfato de magnesio y antagonistas del calcio
(nifedipino), evitando el uso combinado de los últimos
dos por el riesgo de parálisis muscular por reducción del
calcio intracelular. En la actualidad el trinitrato de glicerilo
llamado nitroglicerina es una opción por su corto tiempo de
acción en la relajación uterina.
21
Es un fármaco de potencia
intermedia, acción rápida y ultra corta (no mayor de 3
minutos), metabolismo hepático, pulmonar y placentario,
que libera óxido nítrico desde el endotelio vascular, aumenta
el GMP cíclico y la proteína Kinasa G (PKG), impidiendo la
entrada de calcio a la célula y así relaja el miometrio, sin
requerir dosis de carga como los antagonistas del calcio.
22
Dentro de los anestésicos inhalados el desuorane es el
inhibidor más efectivo en el bloqueo de los canales de
sodio voltaje dependientes que desencadenan la fase de
despolarización rápida del potencial de acción en células
excitables como el miometrio, estableciendo una relación
directa con el efecto relajante muscular miometrial por
la alta concentración de canales de sodio en la unión
neuromuscular. De éste anestésico inhalado el 0,5%
se metaboliza requiriendo de 2 a 3 MAC para su efecto
relajante.
23
ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA
El atosibán, derivado de la oxitocina, ejerce su efecto
competitivo en los receptores de vasopresina y oxitocina,
ante lo cual se debe tener en cuenta que requiere una dosis
de carga lo que restringe su uso durante el intraoperatorio.
CONCLUSIONES
El mielomeningocele se debe considerar una entidad de
amplio impacto por el cuidado perioperatorio y el actuar
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REFERENCIAS
del anestesiólogo a cargo, se recomiendan las siguientes
conductas en el manejo de la paciente candidata a
histerotomía más corrección intrauterina de la espina bída
abierta o mielomeningocele:
Recomendaciones en el manejo anestésico
Uso de manta térmica.
Administrar protección gástrica, 50 mg de ranitidina y 10 mg de metoclopramida.
Verificar cubrimiento antibiótico: 2 gr de cefazolina o si durante la hospitalización ha recibido antibióticoterapia verificar la hora de su administración.
Preparar equipo de vía aérea difícil y sonda de aspiración funcional.
En posición decúbito lateral izquierda si no hay contraindicación colocar catéter epidural, realizando la prueba que descarte posicionamiento en espacio intravascular con 15 mcg de
epinefrina.
Monitorizar la presión arterial de forma invasiva mediante linea arterial
Realizar inducción de secuencia rápida, empleando propofol y rocuronio a cuatro dosis efectivas 95, entendida esta como la dosis que produce una depresión del 95% de la
respuesta neuromuscular al estímulo único.
Continuar infusión de remifentanil y en caso de no disponerse anestésico inhalado puede administrarse anestesia total intravenosa y obtener un índice biespectral (BIS) entre 40-60.
Mantener parámetros hemodinámicos con una fluctuación menor al 20% con respecto a los valores iniciales.
Ante exposición uterina iniciar infusión de nitroglicerina con 1 mg/k/min hasta 6 mg/k/min para relajación uterina hasta la histerorrafia.
En caso de presentarse hipotensión administrar etilefrina dosis respuesta hasta 2.5-5 mg/min para mantener presión arterial media 60 mm Hg.
Administrar 6.75 mg de atosibán en bolo, seguido de una infusión a 300 mg/min.
Tras finalizar el procedimiento administrar bupivacaína al 0,125% 10 cc y fentanil 50 mcg por catéter epidural.
Cuantificar en la madre el grado de relajación neuromuscular mediante el tren de cuatro, train of four o TOF es el método estándar de la monitoría de ésta relajación, para determinar
si presenta relajación residual y así la reversión a su estado fisiológico con neostigmina/sugammadex.
Traslado a unidad de cuidado post anestésico.
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