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REPERT MED CIR. 2023;32(2):173-178
a
Medicina Interna, Universidad Libre seccional Cali, Grupo Interinstitucional de Medicina Interna (GIMI 1). Cali, Colombia.
b
Medicina Interna, Cardiología, DIME Cínica Neurocardiovascular. Cali Colombia, Departamento de Medicina Interna.
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
c
Medicina Interna, Cardiología, DIME Clínica Neurocardiovascular. Cali, Colombia, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia.
d
Médica General. Clínica Imbanaco. Cali. Colombia.
e
Medicina Interna. Universidad Libre seccional Cali. Grupo Interinstitucional de Medicina Interna (GIMI 1). Cali, Colombia.
f
Médico General DIME Clínica Neurocardiovascular. Cali, Colombia.
Introducción: la miocarditis (MCT) se dene como un inltrado inamatorio del miocardio con degeneración y/o necrosis
asociada. Su etiología incluye múltiples gérmenes, tóxicos y enfermedades autoinmunes entre otros. La causa más común es
la viral y el diagnóstico es un reto por la variabilidad de manifestaciones, imágenes y rendimiento del laboratorio. Objetivo:
describir dos casos de miocarditis que debutaron con brilación auricular como manifestación poco usual. Metodología:
se registraron dos casos en Cali, Colombia, con diagnóstico de miocarditis por resonancia magnética cardíaca (cRNM)
contrastada. Presentación de los casos: el primero corresponde a una mujer de 66 años con antecedentes de diabetes e
hipotiroidismo que ingresó por síncope y el segundo a un paciente joven con dolor torácico de 43 años sin antecedentes
patológicos. Se documentó brilación auricular (FA) y MCT aguda por hallazgos en la cRNM. Se dió manejo médico y
los pacientes evolucionaron en forma satisfactoria sin falla cardíaca en el seguimiento. Discusión y conclusiones: los casos
ponen en evidencia la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas de la MCT aguda y la importancia de sospecharla
ante FA de novo. El diagnóstico puede retrasarse en nuestro medio por la falta de acceso a la cRNM, que se ha constituido
como una herramienta fundamental para diferenciarla de otras etiologías que también elevan marcadores como la troponina
ultrasensible y ponen en riesgo la vida del paciente como la isquemia miocárdica.
Palabras clave: pmiocarditis, brilación atrial, insuciencia cardíaca, síncope.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: enero 29 de 2021
Fecha aceptado: agosto 8 de 2022
Autor para correspondencia:
Dra. Nathalia Buitrago
natybugo@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1177
Fibrilación auricular de novo Fibrilación auricular de novo
y miocarditis aguday miocarditis aguda
De novo atrial brillation and acute myocarditisDe novo atrial brillation and acute myocarditis
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Nathalia Buitrago-Gómez MD
a
Álvaro Herrera-Escandón MD
b
Laura Patricia Uribe MD
c
Carmen Quiñonez Calvache MD
d
Ángela Ramírez Solarte MD
e
Steven Zambrano Castro MD
f
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°2 . 2023
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de Medicina y Cirugía
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La miocarditis (MCT) se dene como la presencia de
un inltrado inamatorio del miocardio con necrosis
asociada y/o degeneración, derivada con frecuencia de
agentes desencadenantes que pueden ser infecciosos o
no.
1
Se clasica como aguda cuando es de reciente inicio
(por lo regular menos de un mes).
2
La etiología se divide
en infecciosa (bacteriana, fúngica, parasitaria o viral),
inmunomediada (alérgenos, aloantígenos, autoantígenos)
y por exposición a toxinas miocárdicas (medicamentos,
metales pesados, hormonas y agentes físicos).
1
Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y van desde
un estado virtualmente asintomático con signos y síntomas
vagos, hasta una destrucción miocárdica severa que puede
terminar en choque cardiogénico y arritmias.
3
La presencia
de estas últimas genera una implicación diagnóstica y
pronóstica, con un papel crucial en la decisión de realizar
la biopsia endomiocárdica que representa el estándar de oro
para su diagnóstico.
4
Casi todos los tipos de arritmias se han reportado en
pacientes con MCT. Van desde bloqueo avanzado hasta
brilación ventricular que lleva a muerte súbita, que
depende en forma directa de la carga arritmogénica, con
el mecanismo desencadenante que varía entre un contexto
agudo o crónico.
4
La incidencia de MCT es de 22 casos por 100.000 personas,
basados en los registros de CIE-10. Es responsable de la
muerte súbita de origen cardiovascular de los atletas jóvenes
Mujer de 66 años con antecedentes de hipotiroidismo,
trastorno afectivo bipolar, diabetes mellitus tipo 2, en
tratamiento con levotiroxina, clozapina y clonazepam.
Ingresa a urgencias por episodio de pérdida transitoria
de la conciencia por dos minutos mientras se encontraba
en reposo, con recuperación completa, acompañada de
mareo y diaforesis, sin dolor torácico ni palpitaciones
precedentes. Consulta inestable con presión arterial
88/41 mm Hg, frecuencia cardiaca 160 latidos/minuto y
saturación de O2 88%. A la auscultación ruidos cardíacos
irregulares y leve somnolencia. El electrocardiograma de
ingreso (gura 1) mostró ritmo de brilación auricular
con respuesta ventricular rápida, que por inestabilidad
hemodinámica se procedió a realizar cardioversión eléctrica
bifásica con 100 Jules, con retorno a ritmo sinusal. El
INTRODUCCIÓN
CASO 1
ABSTRACT
Introduction: myocarditis (MCT) is characterized by an inammatory inltration into the myocardium associated with
degeneration and/or necrosis. Its etiologies include multiple bacteria, toxins, and autoimmune diseases among others. But
most commonly it is induced by viruses. Diagnosis is challenging due to its variable presentation, imaging, and laboratory
results. Objective: to describe two cases of myocarditis which debuted with atrial brillation as an unusual manifestation.
Methodology: two cases were registered in Cali, Colombia, with myocarditis diagnosed by contrasted cardiovascular magnetic
resonance imaging (cMRI). Cases: the rst case corresponds to a 66-year-old female patient with a history of diabetes and
hypothyroidism who was admitted for a syncope episode. The second case is a 43-year-old male with chest pain and a
negative medical history. Atrial brillation (AF) and acute MCT were documented by cMRI. Patients received medical
treatment and evolved satisfactorily presenting no cardiac failure at follow-up. Discussion and conclusions: these cases show
the heterogeneity of acute MCT clinical manifestations and the importance of suspecting MCT in the presence of de novo
AF. Diagnosis may be delayed in our setting due to the lack of access to cMRI, which has become a fundamental tool to
distinguish MCT from other life-threatening conditions, such as myocardial ischemia, which also elevate markers such as
ultrasensitive troponin.
Key words: myocarditis, atrial brillation, heart failure, syncope.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
entre 5 y 12%.
5
Estimar su incidencia es difícil debido a
los síntomas inespecícos que la caracterizan generando un
importante subregistro. En 30% de los casos la enfermedad
progresa a cardiomiopatía dilatada, la cual es una de las causas
principales de insuciencia cardiaca (IC), por instauración
tardía del tratamiento cuando el daño irreversible ha ocurrido,
dada la baja sospecha de esta entidad.
6
En pocos reportes de la literatura se ha descrito MCT aguda
que debuta con FA. A continuación se presentan dos casos
de FA y MCT, con el objetivo de describir la importancia de
sospechar esta entidad como diagnóstico diferencial ante la
presentación de novo de este tipo de arritmia.
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electrocardiograma de control (gura 2) evidenció ritmo
sinusal sin alteraciones agudas isquémicas del segmento
ST. Previo a la cardioversión se solicitó troponina I con
valor por encima del percentil 99. El ecocardiograma reveló
el ventrículo izquierdo de tamaño normal, fracción de
eyección de 62%, trastornos de contractilidad segmentaria,
hipoquinesia en la pared inferior 3/17 segmentos, con
función ventricular derecha y valvular normal. Por detectar
hallazgos sugestivos de infarto del miocardio sin elevación
del segmento ST se llevó a estraticación invasiva sin
demostrar lesiones angiográcamente signicativas, placas
ni lesiones ateroescleróticas que sugirieran MINOCA
(infarto de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas).
Figura 1. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Fuente: los autores.
Figura 2. Respuesta ventricular posterior a cardioversión. Fuente: los autores.
La cRNM evidencia en las secuencias STIR potenciadas
en T2 edema miocárdico anterior, sin áreas de isquemia
ni de obstrucción microvascular. El examen de contraste
tardío demuestra retención del mismo con distribución
estrictamente subepicárdica inferior (basal) y lateral (basal,
medial, apical) del ventrículo izquierdo, relacionada con
áreas de brosis focal con función sistólica biventricular
preservada (gura 3). En conjunto, los hallazgos son
compatibles con miocarditis aguda. Al egreso, se manejó
con colchicina, betabloqueador, enalapril y anticoagulante
oral directo por FA CHA2DS2-VASc de 3. La paciente
en el seguimiento, tuvo buena evolución y continuó
asintomática.
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La MCT es una enfermedad inamatoria que tiene
manifestaciones clínicas heterogéneas, entre las que se
destacan diferentes tipo de arritmias potencialmente
fatales, que se pueden desarrollar en cualquier estadío
de la enfermedad como una expresión de inestabilidad
miocárdica eléctrica.
7
Este reporte expone dos casos de MCT
que debutaron con FA de novo y se documentó en ambos el
diagnóstico por medio de cRNM, usando los criterios de Lake
Louise, que han permitido obtener una sensibilidad de 87.5%
y especicidad de 96.2%.
2
La biopsia endomiocárdica no se
indicó en ninguno de los dos pacientes pese a considerarse
el estándar de oro actual, debido a su bajo rendimiento
diagnóstico que acarrea información en solo 10-20% de los
pacientes y que se indica en aquellos que presentan MCT
con síndromes de alto riesgo (choque cardiogénico, falla
cardíaca refractaria o disfunción ventricular izquierda con
fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% pese
a tratamiento convencional, con arritmias ventriculares
persistentes) y sospecha de miocarditis de células gigantes o
eosinofílica.
8
La utilidad diagnóstica de la biopsia depende
de la probabilidad pretest, con el poder diagnóstico máximo
cuando es intermedia (30-60%).
9
La troponina cardíaca se reconoce como un marcador
sensible y especíco de injuria miocárdica y se ha detectado
elevado en más de un tercio de pacientes con miocarditis.
Sin embargo, no es sensible ni especíco de esta entidad
y sus niveles no parecen tener el mismo valor pronóstico
comparado con el síndrome coronario agudo, por lo que
valores elevados no deben ser una razón para un seguimiento
prolongado o una investigación adicional.
10
Ambos pacientes
tuvieron troponina positiva en ausencia de obstrucción
coronaria (TpNOCA), lo cual puede corresponder a tres
DISCUSIÓN
Figura 3. Resonancia magnética del corazón: A) edema miocárdico anterior y B) realce lateral. Fuente: los autores.
A B
Hombre de 43 años sin antecedentes previos, consultó a
urgencias por dolor torácico retroesternal sin irradiación
de 40 minutos de duración, de inicio en reposo, sin
atenuantes. Antes de comenzar el dolor anotó palpitaciones
taquicárdicas irregulares, sin disnea ni otros síntomas.
No hay consumo previo de sustancias precipitantes.
Ingresa con TA normal, taquicárdico 170 latidos/min.
El electrocardiograma conrma ritmo de brilación
auricular con respuesta ventricular rápida. Se maneja con
antiarrítmico IV (amiodarona) logrando ritmo sinusal antes
de 24 horas.
Al interrogar el paciente narra cuadro catarral 2 semanas
antes. El ecocardiograma transtorácico reportó ventrículo
izquierdo no dilatado, con función sistólica preservada, sin
alteraciones de la contractilidad segmentaria ni valvulares.
El valor de la troponina I estaba por encima del percentil
99, sin factores de riesgo para enfermedad coronaria, por
lo que se evaluó la función miocárdica con cRNM que
mostró hipocinesia del segmento medio y apical de la
pared libre y compromiso leve de la función sistólica del
ventrículo derecho. Las secuencias STIR potenciadas en
T2 evidenciaron edema miocárdico anterior sin áreas de
isquemia ni obstrucción microvascular. El examen de
contraste tardío reveló retención del mismo con distribución
subepicárdica inferior (basal, medial, apical) del ventrículo
izquierdo, así como de la pared libre del ventrículo derecho
(medial, apical) relacionado con áreas de brosis focal,
hallazgos consistentes con miocarditis aguda. Al egreso,
se dejó manejo con colchicina, propafenona, enalapril,
betabloqueador. El paciente tuvo una evolución satisfactoria
y continuó asintomático.
CASO 2
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grandes grupos, causas coronarias (MINOCA), no cardíacas
(embolia pulmonar, disección aórtica, sepsis, ACV) y
miocárdicas (miocarditis, taquiarritmias, cardiotoxinas).
11
La afectación miocárdica implica descartar síndrome
coronario agudo, de acuerdo con la presentación clínica
y la valoración de los factores de riesgo. En este punto, la
cRNM se recomienda para la conrmación del compromiso
miocárdico y descartar necrosis en ausencia de enfermedad
coronaria signicativa.
12
Este examen ha demostrado
incrementar el diagnóstico de miocarditis 6.3 veces cuando
se indica en pacientes que presentan síntomas similares
a angina y troponina elevada con enfermedad coronaria
excluida por angiografía.
13
La FA es el trastorno del ritmo cardíaco más común en la
práctica clínica
14
con una prevalencia en MCT en diferentes
series que va desde 2.5 hasta 14% y constituyen la segunda
arritmia más común entre los pacientes con MCT aguda,
siendo la taquicardia ventricular no sostenida la primera
en 28% de casos. Otras arritmias menos comunes son la
brilación ventricular, el bloqueo auriculoventricular de
cualquier grado y la taquicardia supraventricular sostenida.
4
Frustaci y col.
15
encontraron que en los pacientes con
brilación auricular aislada refractaria al tratamiento, la
biopsia endomiocárdica en 66% de los casos era compatible
con miocarditis.
Series como la de Subahi y col.
14
que estudió 6.642
pacientes con MCT aguda documentó que 9% (602) presentó
FA, siendo la edad un factor determinante sobre el desarrollo
de esta arritmia, con un promedio mucho mayor entre los
que desarrollaron FA, comparado con los que no lo hicieron,
con diferencias estadísticamente signicativas (59.2 vs. 42.3
años). La media de edad entre los pacientes con miocarditis
que cursaron con FA, fue de 59.2 ± 16.1, intervalo que está
acorde con la edad de los casos reportados en la actualidad.
Es llamativo que es más común encontrar el desarrollo
de esta arritmia entre quienes presentan comorbilidades
como enfermedad vascular periférica, hipertensión arterial
y diabetes; tal como el caso de nuestra primera paciente.
Cabe destacar que en la serie mencionada antes, quienes
desarrollaron FA tuvieron una mortalidad intrahospitalaria
mayor y riesgo alto de choque cardiogénico, taponamiento
cardíaco e injuria renal aguda.
14
El tratamiento oportuno
pudo haber evitado este tipo de desenlaces, tal como se ha
descrito en la literatura, en donde el tratamiento a tiempo
ayuda a prevenir la progresión de la enfermedad y por ende
a mejorar los resultados en este grupo de pacientes.
16
Aunque la miocarditis es más común en hombres
17
, en la
serie de Subahi el género no implicó una diferencia para el
desarrollo de FA.
14
La detección de la serología viral no está
recomendada en las guías internacionales para el diagnóstico
de miocarditis, puesto que es costosa, el informe de los
resultados es tardío y debería realizarse en la fase aguda de
la infección viral, lo que por lo regular no sucede porque
los pacientes consultan cuando ya ésta fase está resuelta.
18
La presencia de anormalidades de la motilidad global o
regional de la pared miocárdica que no está asociada con
una distribución coronaria es un hallazgo conrmatorio y
pronóstico útil de miocarditis aguda. La alteración de la
función ventricular derecha como en el segundo paciente,
es un fuerte predictor de muerte o necesidad de trasplante.
19
La MCT se ha asociado como causa de miocardiopatía
dilatada crónica en 40% de casos, lo que hace que su
tratamiento sea necesario.
20
En los casos que se informan, se
inició bloqueo neurohormonal por la presencia de brosis
independiente de la disfunción ventricular izquierda, que es
cuando por lo general se indica. Sin embargo, la iniciación
temprana de IECA o ARA II, ha demostrado atenuar el
remodelado cardíaco y la progresión a cardiomiopatía
dilatada. Los diuréticos como torasemida y beta-bloqueadores
en especial carvedilol, han demostrado reducir la progresión
de miocarditis en modelos murinos. Los antagonistas de
aldosterona, en especial eplerenone, resultaron en mejoría
del remodelado cardíaco por supresión de brosis.
20
La
colchicina por su parte ha demostrado tener características
antibróticas y protectoras endoteliales en estudios que
han reportado mejoría de los resultados en trastornos
inamatorios
21
, y mejora la supervivencia en este contexto.
22
El presente caso enmarca la etiología desencadenante de
la arritmia más comúnmente diagnosticada en urgencias y
abre camino a un espectro de diagnóstico diferencial ante
esta presentación. En los casos aquí descritos, la etiología
de la FA de novo fue la miocarditis, cuya causa estuvo
ligada a una infección viral reciente constituyéndose en el
diagnóstico de miocarditis viral como el más probable. Aún
existen limitaciones en cuanto al diagnóstico de MCT, pues
se hace necesario el acceso a estudios de imagen como la
cRNM que no está ampliamente disponible en nuestro país
y por ende retrasa el diagnóstico oportuno y el tratamiento
temprano que favorece así un mejor pronóstico. En cuanto
al tratamiento, es importante destacar el inicio temprano de
medicamentos como los usados en nuestros pacientes.
La MCT constituye un reto diagnóstico por su amplia
heterogeneidad de presentación que varía desde síntomas
leves o ausentes hasta arritmias fatales. La FA que es la
arritmia más común en el servicio de urgencias, puede ser
desencadenada por patología inamatoria, empeorando el
pronóstico de estos pacientes. Sospecharla como diagnóstico
diferencial ante FA de novo, favorece el tratamiento oportuno
y el impacto sobre el pronóstico adverso que pueden tener
estos pacientes en términos de mortalidad y morbilidad.
CONCLUSIONES
178
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2023;32(2):173-178
Los autores declaran no tener ningún tipo de conicto de
interés.
CONFLICTO DE INTERÉS
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