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REPERT MED CIR. 2022;31(3):275-282
de Medicina y Cirugía
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
SSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°3 . 2022
Carlos Andrés Clavijo MD MsCa
Juliana Aroca Torresb
Alvaro Leonardo Abadíab
Ana Maria Vargasb
Alejandra Chauvez Gallego MDc
Objetivo: la neurosílis es la enfermedad del sistema nervioso central (SNC) causada por Treponema pallidum, perteneciente
al grupo de las espiroquetas; se puede presentar en pacientes inmunocompetentes pero existe una asociación mayor con el
virus de inmunodeciencia humana (VIH). Estos casos son más severos y con manifestaciones neurológicas variables. Si bien
la forma típica es la más frecuente, existen expresiones atípicas que pueden llegar a presentarse en 30% de los casos según los
estudios radiológicos, por lo cual es importante reconocerlas a n de garantizar un diagnóstico temprano y una intervención
oportuna. No solo es un problema de salud pública por su prevalencia sino también por el amplio espectro clínico que le
ha valido el nombre de gran simuladora, siendo desconocidas en muchas ocasiones por los médicos de atención primaria.
Presentación: el siguiente trabajo ha sido planteado con base en tres casos clínicos (2 de vasculitis en SNC, una panuveítis)
con el objetivo de desmiticar los tiempos de presentación y aclarar las manifestaciones clínicas que comprometen el SNC,
tratando de precisar el diagnóstico para la realización de un tratamiento pertinente y oportuno que reduzca las secuelas.
Palabras clave: silis, neurosilis, meningitis silítica, VIH.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-D (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)
Reporte de caso
Aproximación diagnóstica Aproximación diagnóstica
de la neurosílis de la neurosílis
Diagnostic approach to neurosyphilisDiagnostic approach to neurosyphilis
a Instituto Neurológico del Pacíco, Ponticia Universidad Javeriana Cali, Colombia.
b Facultad de Medicina, Ponticia Universidad Javeriana Cali, Colombia.
c Medicina Familiar, Ponticia Universidad Javeriana Cali, Colombia.
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 19 de 2021
Fecha aceptado: octubre 28 de 2021
Autor para correspondencia:
Dr. Carlos Andrés Clavijo
Carlos.clavijo@javerianacali.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1185
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ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: Neurosyphilis is a disease involving the central nervous system (CNS) caused by the spirochete bacteria Treponema
pallidum; it may occur in immunocompetent patients but is more generally associated with human immunodeciency virus
(HIV) co-infection. The latter are more severe cases featuring a wide variety of neurological manifestations. Although
the typical form is the most common, there are atypical expressions that may present in 30% of cases as evidenced by
radiological studies, thus recognition is important to allow an early diagnosis and timely intervention. It is not only a public
health problem due to its prevalence, but also because of the broad clinical spectrum for which it has been called the “great
imitator”, however, often primary care physicians are not aware of these manifestations. Presentation: the following work
has been prepared based on three clinical cases (two patients with CNS vasculitis and one with panuveitis) with the aim of
demystifying neurosyphilis forms of presentation and clarifying clinical manifestations involving the CNS, to contribute to
perform an accurate diagnosis and initiate a timely and proper treatment to reduce sequelae.
Keywords: syphilis, neurosyphilis, meningeal syphilis, HIV.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La neurosílis (NS) es la enfermedad del sistema nervioso
central (SNC) causada por Treponema pallidum. Se maniesta
en múltiples formas por lo cual ha sido denominada “la gran
imitadora”.1 Los síntomas pueden surgir desde las primeras
semanas de infección hasta décadas después, por lo que
no se puede considerar una presentación única de la sílis
terciaria. El objetivo de este trabajo es mostrar algunos
casos con manifestaciones neurológicas variadas en procura
de sensibilizar al personal médico tanto del servicio de
urgencias como de atención primaria, sobre la importancia
de un reconocimiento temprano que permita instaurar el
tratamiento oportuno y reduzca las complicaciones.
La NS se consideraba prevalente antes de los antibióticos
y se daba aproximadamente en 35 a 45% de los pacientes
que presentaban sílis2-4, cabe destacar que de esos un tercio
era asintomática por lo que no se tiene una estimación total
de casos y el subregistro es peor considerando que esta
patología no es de obligatorio reporte público.
En la actualidad la NS se ve con mayor frecuencia en
personas con VIH sobre todo en las fases tempranas, lo
que se explica por algunos factores asociados como tener
relaciones sexuales hombre con hombre.5 En caso de
presentar una lesión en piel por enfermedad de transmisión
sexual se puede infectar con mayor facilidad, así como tener
recuentos bajos de células TCD4+ o bien por no recibir
tratamiento establecido.3,5 En cuanto a las formas tardías
también se han disminuido por acción de los antibióticos.
Como se mencionaba existen pocos reportes de esta patología,
sin embargo, Organización Mundial de la Salud (OMS)
indica que hay un aproximado de 10.6 millones de casos
alrededor del mundo.6,7 En Colombia hay regiones con gran
número de casos que se ven reejados en sílis durante el
embarazo8, presentándose 2,43 casos de sílis congénita por
cada 1.000 nacidos vivos, siendo otro escenario importante
de la coinfección en pacientes con VIH.5
El T. pallidum penetra en el organismo a través de las
membranas mucosas intactas o por heridas en la piel;
cerca de 30% de los compañeros sexuales de los pacientes
infectados desarrollan sílis. El microorganismo se disemina
por los vasos linfáticos o sanguíneos y cualquier órgano
puede ser invadido.3,5 El periodo de latencia varía según
el tamaño del inóculo, en unas pocas horas está en los
vasos linfáticos y después se disemina a gran parte de los
órganos. La NS por T. pallidum se inicia tras la invasión del
líquido cefalorraquídeo (LCR) que puede ocurrir en la fase
temprana de la infección y es posible que horas después
de la infección inicial; se ha identicado la espiroqueta por
métodos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) hasta
en 25% de las muestras de LCR de grupos de pacientes con
sílis temprana. Algunos autores sostienen que la invasión
del SNC ocurre casi de manera universal en todos los
infectados por T. pallidum.6
La NS se clasica en forma temprana y tardía. La
primera involucra el LCR, las meninges y la vasculatura. La
forma tardía compromete el parénquima de la médula y el
encéfalo, así el SNC puede afectarse en diferentes fases de
la infección dando lugar a los siguientes cuadros clínicos:
neurosílis asintomática temprana, meningitis aguda
silítica, sílis meningovascular, tabes dorsal y parálisis
general progresiva.9
Dependiendo de la fase de la infección afecta diferentes
componentes del sistema nervioso. Es así como en la etapa
temprana que ocurre dentro de las primeras semanas a años
se ve comprometido el LCR, las meninges, la vasculatura,
y en la etapa tardía, en el transcurso de años o décadas, el
parénquima cerebral y la médula espinal10,11 (tabla 1).
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Tabla 1. Estado del arte, manifestaciones tempranas y tardías de la neurosílis
Marra Christina (13), Castro Moscoso A et. al (11),
Poliseli R et. al (5), Hobbs E et. al (9).
Marra Christina (13), Hobbs E et. al (9).
Marra Christina (13), Klein A. et. al (15), Ha T et. al (17).
Marra Christina (13), Poliseli R. et al (5).
Marra Christina (13), Guerrero Vega J. et. al (16),
Castro Moscoso A et. al (11), Hobbs E et. al (9).
Neurosífilis asintomática
Meningitis asintomática
Sífilis ocular
Otosífilis
Sífilis meningovascular
Manifestaciones
neurológicas tardías
Paresia general
Tabes dorsal
Autores Manifestaciones neurológicas
tempranas
Manifestaciones neurológicas
tardías
Fuente: los autores.
Las manifestaciones tempranas dan lugar a los siguientes
cuadros clínicos: neurosilis asintomática, meníngea,
otosílis, sílis ocular y meningovascular y la forma tardía
ocasiona parálisis general y tabes dorsal.12-14
La NS asintomática se presenta sin signos ni síntomas de
enfermedad del SNC, ocurre semanas o meses después de
la infección y los pacientes pueden presentar evidencia de
sílis primaria o secundaria concomitante. Su diagnóstico se
basa en anormalidades del LCR. La meningitis sintomática
es más frecuente en los primeros doce meses de la infección,
pero puede ocurrir años después. La presentación clínica
cursa con dolor de cabeza, confusión, náusea, vómito y
rigidez del cuello; al examen físico es frecuente encontrar
signos meníngeos.2 Otras manifestaciones clínicas pueden ser
uveítis, vitritis, retinitis, y neuropatías craneales, entre ella
sílis ocular y otosílis hasta en 7-10% de los casos.3,15-17 La
sílis meningovascular puede ocasionar arteritis infecciosa y
afectar cualquier vaso del espacio subaracnoideo causando
isquemia e infarto hasta en 30 % de los casos. Por lo tanto se
debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial en caso
de accidentes cerebrovasculares.3,18
La parálisis general se maniesta varios años después de la
infección con demencia progresiva que puede reproducir las
manifestaciones de una enfermedad psiquiátrica, al comienzo
hay décit de la memoria y cambios de comportamiento,
progresando a problemas de orientación, confusión, manía,
depresión y psicosis. Es conveniente subrayar que esta debe
considerarse como una posible etiología de demencia en
pacientes jóvenes con evolución rápida.2,19,20
La tabes dorsal también conocida como ataxia locomotora
tiene el periodo más largo entre la infección primaria y el
inicio de los síntomas, con compromiso de la médula espinal
y las raíces dorsales. Se presenta como ataxia sensorial,
dolor neuropático lancinante en las extremidades inferiores
y parestesias de manos y pies. En el examen físico pueden
encontrarse alteraciones de la propiocepción, dolor y
vibración, además de hipo o arreexia, ataxia sensorial y
marcha atáxica.21
Ante la sospecha de NS por las manifestaciones
clínicas, los exámenes complementarios que conrman el
diagnóstico son serología y estudio del LCR. En la mayoría
de los casos el diagnóstico presuntivo se realiza mediante
pruebas serológicas de muestras de sangre, debido a que
las herramientas necesarias para detectar directamente
el T. pallidum no siempre están disponibles en la mayoría
de los escenarios clínicos de países en vía de desarrollo.
El estudio serológico comprende dos tipos de pruebas,
las treponémicas (FTA-ABS, TPHA) y no treponémicas o
reagínicas (VDRL, RPR). No obstante, es necesario combinar
estos resultados con el estudio del LCR.1,3 En cuanto al
LCR se han descrito anormalidades comunes en el estudio
citoquímico y serológico de pacientes con NS, tales como
pleocitosis linfocítica, concentración elevada de proteínas o
el venereal disease research laboratory test (VDRL) reactivo,
sin embargo no existe una combinación precisa de hallazgos
que la indiquen de manera determinante, por lo cual el
diagnóstico sigue siendo un desafío.2 La pleocitosis muestra
un recuento de leucocitos en el LCR de 20 o más células/
microlitro. Diagnosticar NS en pacientes con VIH y VDRL
no reactivo es difícil debido a que puede haber pleocitosis
independiente y proteínas elevadas debidas al VIH, en
especial cuando no están en terapia antirretroviral.22
Las neuroimágenes pueden ser una ayuda complementaria
pero sus hallazgos son inconsistentes y poco especícos,
por lo general se observa atroa frontal y temporoparietal.
En pacientes con tabes dorsal hay lesiones inespecícas de
la sustancia blanca y en la enfermedad meningovascular
pueden encontrarse hallazgos sugestivos de infarto5, por lo
que siempre deben analizarse bajo estricto contexto clínico.
Por otra parte, se han adelantado estudios con el uso
del 18 urodeoxiglucosa positron emission tomography
(18-FDG-PET) el cual ha permitido identicar 5 diferentes
patrones de metabolismo según el estadio de la enfermedad,
siendo hipermetabólico en la sílis primaria en el sitio
de inoculación o en los nódulos linfáticos, en la sílis
secundaria con incremento del metabolismo cuando existe
compromiso de pulmón, intestino, hueso y linfadenopatias
generalizadas y por último en sílis terciaria se evidencian
tanto hipermetabolismo como hipometabolismo y algunas
lesiones sin cambios, lo cierto es que después del tratamiento
el PET no evidencia alteraciones en quienes presentaron
resolución clínica, lo cual debe ser reproducible en otros
contextos donde también se evalué la costoefectividad en
los países en vía de desarrollo.23
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN
PACIENTE CON VIH
En el caso de los pacientes VIH positivo, Christina M.
Marra y col. establecieron un algoritmo de diagnóstico
especíco consistente en iniciar con la solicitud de
paraclínicos (suero FTA-ABS, TPPA, TP-EIA o CIA), luego si
el resultado es negativo no existirá NS, pero en caso de ser
reactivo se deben buscar síntomas neurológicos, otológicos
y oculares que sean consistentes con NS. Cuando no
presenta síntomas y la prueba rápida de reagina plasmática
(RPR) >1:32 o CD4<350/microL o HIV RNA> 50 copias/
mL, es negativa, el paciente no tiene NS, pero si algunos
de estos resultados son positivos se sugiere la realización
de una nueva punción lumbar para investigar el posible
diagnóstico de NS2,3 (gura 1).
Figura 1. Enfoque diagnóstico del paciente con infección VIH. Tomado de Neurosyghilis.
Persona con infección VIH
Reactiva No reactiva
Sin síntomas Síntomas otológicos u oculares
(con o sin síntomas neurológicos)
Todo no Alguno si
Solo síntomas neurológicos
(no síntomas oculares u otológicos)
Otosífilis o Sífilis ocular
confirmada o no descartada
Diagnóstico alternativo claro
para síntomas otológicos u oculares
¿Síntomas neurológicos
consistentes con NS?
Suero FTA-ABS, TPPA, TP-EIA o CIA
¿Síntomas neurológicos, otológicos
u oculares consientes con NS?
No NS
RPR > 1:32 Dils
CD4 < 530/ MicrolL o VIH
ARN >50 copias/mL o sin
tomar antirretrovirales
No PL sugerida si
nuevo diagnóstico
de sífilis
PL para determinar la línea de base CSF anormalidades,
diagnósticos y necesita tratamiento
CSF - VDRL
Reactiva
Tratamiento para la NS
No
Z5 microL 6-20 microL >20 microL
No CD4 <200microL y RNA
VIH>50copias/mL y toma
de antirretrovirales
Tratamiento para
la NS
Alguno
Reactiva
Todos si
No Reactiva
Tratamiento para la NS
Tratamiento para la NS No NS
Referir a Otorrinolaringólogo
u Oftalmólogo
S No
¿Síntomas neurológicos
consistentes con NS?
No
CSF recuento de células
CSF FTA-ABS
La sola presencia de síntomas neurológicos excluyendo
otológicos y oculares, es indicación de punción lumbar y
análisis de las alteraciones citoquímicas en el líquido LCR
pues podrían denir la pertinencia o no del tratamiento
farmacológico. Para los pacientes con síntomas otológicos
y oculares sin otros neurológicos deben referirse al
oftalmólogo u otorrinolaringólogo. Cuando se descartan otros
diagnósticos y haya presencia de síntomas neurológicos, se
realizará una punción lumbar para buscar anormalidades en
el líquido LCR y así denir el diagnóstico y el tratamiento.
En cuanto al resultado del CSF-VDRL (prueba de
laboratorio de investigación de enfermedades venéreas) en
caso de no ser reactivo se debe analizar el conteo de células
blancas del uido cerebroespinal: <5/microL descarta la NS,
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6 a 20/microL con un conteo de CD4< 200/microL y HIV
RNA<50 copias/mL cumple con los criterios de NS, en caso
de no cumplirlos se debe realizar una prueba de absorción
de anticuerpos treponémicos uorescentes, cuya reactividad
indicará si se debe de tratar o no la NS, requiriéndose un
recuento >20/microL para iniciar el tratamiento.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO EN
PACIENTE NO VIH
En un paciente sin VIH con sospecha de NS, los estudios
serológicos son el primer paso para el diagnóstico, en
este caso se realizan FTA-ABS (prueba de absorción de
anticuerpos treponémicos uorescentes), TPPA (prueba de
aglutinación de partículas Treponema pallidum), TP-EIA
(inmunoensayo enzimático Treponema pallidum) o CIA
(inmunoensayo de quimioluminiscencia). Para el paciente
que tiene serología reactiva en líquido se debe considerar si
este cursa con síntomas neurológicos, oculares, u otológicos
compatibles con NS2,3 (gura 2). El paciente con síntomas
oculares u otológicos positivos y neurológicos negativos
se debe referir a un oftalmólogo o otorrinolaringólogo.
Los que tengan otosílis o sílis ocular conrmada o
probable, requieren una punción lumbar para determinar
anormalidades en LCR. Cuando el paciente tiene un
diagnóstico alternativo claro que explique los síntomas
oculares y otológicos se evaluará de nuevo para denir la
conducta a seguir. El paciente con síntomas neurológicos
Figura 2. Enfoque diagnóstico del paciente sin infección VIH. Tomado de Neurosyghilis.
Sospecha de neurosífilis en un paciente sin VIH
Suero FTA-ABS, TPPA, TP-EIA o CIA
Reactiva No reactiva
¿Síntomas neurológicos, otológicos u
oculares consistentes con NS?
No NS
Solo síntomas neurológicos (no síntomas
otológicos, no oculares) o asintomáticos
Síntomas otológicos u oculares
(con o sin síntomas neurólogicos
PL para determinar las anormalidades de línea
de base CSF, diagnósticos, y lo necesario para el tratamiento
Referir al otorrinolaringólogo u oftalmólogo
Diagnóstico alternativo claro con síntomas
otológicos u oculares
Otosífilis u sífilis ocular
confirmada o no descartada
Tratramiento para NS
¡Síntomas neurológicos consistentes
con NS?
No NS
Reactiva No reactiva
Tratamiento para NS CFS conteo de células blancas
No NS
PL para determinar las anormalidades de líne
de base CFS (si hay algúna)
SÍ No
CFS-VDRL
Tratamiento para neurosífilis
Tratamiento para NS
Proteína CSF
<5/mcroL >5/mcroL
<45 mg/dl >45 mg/dl
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Figura 3. Sílis, retinitis y uveítis. Fuente: los autores.
pero sin oculares ni otológicos, amerita una punción lumbar
para determinar anomalías basales del LCR, diagnóstico y
necesidad de tratamiento. A continuación, se analiza si el
LCR es reactivo o no para VDRL. Ante CSF VDRL reactivo
se debe brindar tratamiento para NS. En caso de CSF VDRL
no reactivo se realizará conteo de glóbulos blancos en LCR:
>5/ microL es indicación para iniciar tratamiento, < o igual
a 5/micro sugiere la evaluación de proteínas en LCR, quienes
cursen con una concentración >45 mg/dL deben recibir
tratamiento. El objetivo de esta publicación es esclarecer y
denir síntomas de afectación del SNC con sílis, recrear los
síntomas clínicos en una población colombiana y comparar
sus presentaciones con lo comprobado en la literatura.
REPORTE DE CASOS
Caso 1
Hombre de 62 años previamente sano que consultó por
sensación de cuerpo extraño en el ojo derecho, posterior
eritema conjuntival y pérdida de agudeza visual asociados
con epífora, al examen oftalmológico se identicaron
lesiones descritas como retinitis más uveítis (gura 3), sin
manifestaciones neuropsiquiátricas. Las RPR ( 1: 64 DILS)
y FTA ABS fueron positivas, por lo que se realizó PL que
evidenció leve pleocitosis de 10 /microL, proteínas 38 mg/
dL índice de glucosa 0.6 mg/dL y VDRL reactiva, tinta
china negativa, VIH negativo, RMN de cerebro simple
y contrastada normal, por lo que se inició manejo con
penicilina cristalina 24 millones de unidades/día en infusión
continua x 21 días con recuperación de la visión.
Caso 2
Mujer de 54 años previamente sana quien consultó por
cuadro de instauración súbita caracterizado por hemiparesia
izquierda y disartria de más de 6 horas de evolución por lo
que no se realizó trombolisis, con cifras de tensión arterial
Figura 4. Imagen RMN cerebral 1.5T. A difusión: hiperintensa
que restringe la difusión en región periventricular derecha
que compromete región subcortical, superior a núcleos de la
base. B: mapa de ADC con evidencia de imagen hipointensa
periventricular derecha. Fuente: Ios autores.
AB
Caso 3
Hombre de 45 años habitante de calle quien consultó por
cuadro de instauración súbita caracterizado por hemiparesia
asociada con disdiadococinesia y hemiataxia izquierda con
diplopía horizontal dada por la limitación de la aducción del
ojo derecho, al ingreso con TA 100/60mm Hg, glucemia en
ayunas 89 mg/dL, pruebas de tóxicos en orina negativa, TAC
de cráneo que evidenciaba mayor atroa a la esperada para
la edad sin otras lesiones detectables, perl lipídico dentro
de la normalidad, RPR (1:256 DILS) y FTA ABS positivas,
VIH negativo, RMN de cerebro simple y contrastada (gura
5) evidenciando una imagen que restringe la difusión en
la región dorsomedial mesencefálica, que asociada con la
clínica congura el síndrome de Claude.
En el contexto de paciente sin factores de riesgo
cardiovasculares asociados, se realizó PL encontrándose
leucocitos 8/microL, proteinorraquia 38 mg/dL, índice de
glucosa 0,7 mg/dL, tinta china: negativa, VDRL reactiva,
conrmándose el compromiso del SNC por sílis ocasionando
un fenómeno vasculítico en territorio de las ramas
perforantes de la arteria cerebral posterior (ACP). Se inició
manejo con penicilina cristalina 24 millones de unidades/
y glucemia al ingreso normales, además de tomografía axial
computarizada (TAC) de cráneo simple también normal.
Se hospitalizó para estudios de estraticación del riesgo
cardiocerebrovascular: HDL 52, triglicéridos 110 mg/dL,
colesterol total 145 mg/dL, glicemia en ayunas 92 mg/dL,
doppler de vasos del cuello y ecocardiograma transtorácico
normales, RMN de cerebro simple y contrastada con
restricción en la secuencia de difusión o DWI en región
periventricular derecha (gura 4), sin manifestaciones
neuropsiquiátricas, las RPR (1:128 DILS) y FTA ABS fueron
positivas, PL evidenció leve pleocitosis 6 /microL, proteínas
46 mg/dL índice de glucosa 0.6 mg/dL y VDRL reactiva,
tinta china negativa, VIH negativo, por lo que se inició
manejo con penicilina cristalina 24 millones de unidades/
día en infusión continua x 21 días obteniendo mejoría
importante de la movilidad y la disartria, se da de alta con
terapia de rehabilitación.
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Figura 5. Imagen RMN cerebral 1.5TA difusión: hiperintensa
que restringe la difusión en pedúnculo mesencefálico derecho.
B: mapa de ADC que evidencia imagen hipointensa pedúnculo
mesencefálico derecha. Fuente: los autores.
DISCUSIÓN
La NS se considera una de las neuroinfecciones con
mayor frecuencia en personas inmunocomprometidas, en
especial aquellas con VIH. Esta situación no es diferente a
la encontrada en estudios en Colombia, donde la incidencia
fue mayor en personas VIH-seropositivas comparada con la
población general.3,5 Según datos suministrados por el GCEC,
el factor de riesgo más relevante fue la inmunosupresión
por VIH en el género masculino, al igual que las relaciones
sexuales hombre-hombre.2,3 Los datos se correlacionan
con esta serie, pues dos de nuestros pacientes son de
género masculino, pero diere en que en nuestros casos no
encontramos asociación con VIH positivo ni inclinaciones
sexuales entre los mismos géneros.
La forma de presentación neurológica más frecuente
de la NS es la meningoencefalitis, pero existen otras
menos comunes como la meningovascular, ótica, ocular,
compromiso del nervio periférico y el tabes dorsal, por lo
que sigue siendo considerada como la gran simuladora, razón
por la cual debe dársele una relevancia al adecuado examen
físico y la revisión por sistemas teniendo siempre en mente
esta patología dentro de nuestros diagnósticos diferenciales,
como ocurrió con nuestros pacientes que sin tener mayor
comorbilidad presentaron fenómenos meningo vasculares
sin conocimiento previo de una primoinfección por sílis3,4,
presentando este debut de forma tardía pero al desconocer
la primoinfección no podríamos precisar si se trata de una
tardía o temprana, recordando que el compromiso al SNC no
siempre es tardío.Este estudio reporta los casos encontrados
en nuestra institución y describe las diferentes presentaciones
clínicas, incluyendo las manifestaciones neurológicas menos
frecuentes. Dentro de las dos evidenciadas en nuestros
3 casos sigue la tendencia reportada en la literatura
internacional donde maniestan que la complicación
meningovascular es mayor que las oftalmológicas. No se
presentaron síntomas neuropsiquiátricos ni cefalea asociada
CONCLUSIONES
La neurosílis es un problema de salud pública y
aunque los casos crónicos hayan disminuido por el uso
de antibióticos, aún existen casos con manifestaciones
tempranas y tardías que comprometen el SNC, por lo que
se debe ajustar el interrogatorio clínico y en todo caso
que se encuentre una causa clara debemos sospechar la
presencia de sílis, considerando los síntomas neurológicos,
oftalmológicos y/u otológicos aunque no haya historia de
una primera infección.
El chancro blando en gran proporción no es percibido
por los pacientes y el no tener VIH tampoco excluye la
posibilidad de presentar NS.
El reconocimiento temprano de las presentaciones
atípicas es indispensable para sospechar esta entidad e
iniciar el tratamiento oportuno.
día en infusión continua para mejorar la penetración a
SNC considerando la farmacodinamia y farmacocinética,
obteniendo mejoría de 90% de los síntomas a los 6 meses.
AB
pero ante la inexistencia de causas que explicaran los
síntomas y signos se procedió a la realización de pruebas
no treponémicas que presentaron positividad, que en el
contexto clínico obligó a realizar las pruebas treponémicas
FTA-ABS y PL conrmando el diagnóstico. Cabe anotar que
la sensibilidad de las pruebas no treponémicas en LCR es de
45-91%3, vs FTA-ABS 98-100%. Sin embargo, esta última
no se procesa en LCR en muchos países latinoamericanos
pero la especicidad del VDRL en LCR es 95-100% lo que
permite tener un buen rendimiento que permite descartar la
infección del SNC.22 El análisis de LCR es una herramienta
útil, puede encontrarse aumento en la presión de apertura,
aunque no es lo más común como sucedió con los casos
donde esta siempre fue menor de 18 cm H2O con cambios
inespecícos del citoquímico, como leves pleocitosis y
aumento de las proteínas en un paciente, sin consumo
de glucosa.5 Las neuroimágenes no cursan con hallazgos
patognomónicos, pero se pueden encontrar lesiones
sugestivas de vasculitis de pequeño vaso tal como vimos
en los casos presentados, uno con ACV talámico derecho
y otro con un ACV en territorio de las arterias perforantes
de la ACP. Aproximadamente 80% de los estudios con TAC
pueden ser normales7,18,
lo que coincide con nuestra población en la cual fue
necesario la realización de RMN de cerebro para determinar
mediante secuencias de difusión y mapa de ADC la existencia
de la lesión isquémica. A los pacientes se les realizó
tratamiento según las guías de la IDSA y todos presentaron
mejoría importante de los síntomas, sin complicaciones
intrahospitalarias como infecciones nosocomiales asociadas
con estancia hospitalaria prolongada, efectos adversos
producidos por el manejo antibiótico, ni trastornos
neuropsiquiátricos como depresión y/o delirium, lo cual
signicó respecto de estos pacientes un verdadero reto
terapéutico.24
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CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún tipo de conicto de
interés.
REFERENCIAS
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