REPERT MED CIR. 2022;31(3):242-250
242
de Medicina y Cirugía
Christian Vladimir Guauque MDa
Ruben Dario Pérez MDb
Anderson Mesa Oliveros MDc
a Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Bogotá, Colombia.
b Medicina del dolor y cuidados paliativos, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C., Colombia.
c Anestesiología y Reanimación. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C., Colombia.
Objetivo principal: describir la epiduroscopia como manejo de las adherencias epidurales y la reducción del dolor en los
pacientes con diagnóstico de síndrome doloroso lumbar posoperatorio persistente (SPP) en el Hospital de San José de Bogotá,
durante el periodo 2013 a 2019. Objetivos secundarios: referirla como un procedimiento seguro de bajo riesgo hemorrágico
y de lesión neural, y considerarla como alternativa. Antecedentes: en los pacientes con SPP, antes denominado espalda
fallida, la decisión de una nueva cirugía bajo técnica abierta era difícil; la epiduroscopia (IESS, interventional endoscopy
spinal surgery), puede mejorar los síntomas sin reintervención quirúrgica bajo técnica abierta, siendo un procedimiento
percutáneo mínimamente invasivo para diagnóstico diagnóstico y tratamiento. Materiales y métodos: se incluyeron 8
pacientes de la base de datos del Hospital de San José entre 2013 y 2019, a quienes se les realizó IESS por SPP. Se evaluó
la escala visual análoga (EVA), describiendo características poblacionales y complicaciones. Resultados: 75% presentaron
EVA menor de 7.5 en comparación a 10/10 inicial, el estudio mostró una mejoría clínica superior al 20%, con una mediana
de 6 y un valor mínimo de 4; se presentaron complicaciones en 44% de los pacientes, 22% cefalea que respondió a manejo
analgésico convencional, 11% radiculitis y 11% punción dural que se encuentra por debajo de la literatura publicada.
R E S U M E N
Manejo de adherencias Manejo de adherencias
epidurales y dolor lumbar crónico epidurales y dolor lumbar crónico
posquirúrgico por epiduroscopiaposquirúrgico por epiduroscopia
Epiduroscopy in the management of post-surgical Epiduroscopy in the management of post-surgical
epidural adhesions and chronic back painepidural adhesions and chronic back pain
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 24 de 2020
Fecha aceptado: abril 19 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Christian Vladimir Guauque
cvguauque@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/Repert Med Cir.01217372.1199
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°3 . 2022
243
REPERT MED CIR. 2022;31(3):242-250
de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Primary objective: to describe epiduroscopy as a treatment modality for epidural adhesions and chronic pain in patients
diagnosed with persistent post-lumbar surgery syndrome (PLSS) at Hospital de San José de Bogotá, during the 2013 to 2019
period. Secondary objectives: to describe epiduroscopy as a safe procedure carrying low hemorrhagic and neural injury
risk, and to consider it an alternative. Background: in patients with PLSS, previously called failed back surgery syndrome,
the decision to perform a new open surgery was strenuous; epiduroscopy (IESS, interventional endoscopy spinal surgery)
can improve symptoms avoiding open surgical reintervention, as it is a minimally invasive diagnostic and therapeutic
percutaneous procedure. Materials and methods: 8 patients from Hospital de San José database, who underwent IESS for
PLSS, between 2013 and 2019, were included. The Visual Analog Scale (VAS) was used in the valuation of population
characteristics and complications. Results: 75% had VAS scores of less than 7.5 relative to an initial 10/10, the study showed
improved clinical outcomes of more than 20%, with a median of 6 and a minimum value of 4; complications occurred in 44%
of patients, as follows, headache responsive to conventional analgesia in 22%, radiculitis in11% and dural puncture in11%,
which are lower than those documented in published literature. Conclusion: epiduroscopy is an innovative procedure in the
management of PLSS. It is a minimally invasive technique used in the management of nonresponsive pain, therefore, patients
in whom this management is indicated should be identied rapidly at the pain management clinic consultation.
Key words: epiduroscopy, adhesiolysis, failed back syndrome, epidural space.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El dolor lumbar es un problema importante en salud
pública y medicina laboral en los países industrializados
desde el siglo XX hasta la actualidad. Se presenta en
cualquier momento de la vida en 80% de la población y
tiene reportes tan antiguos como en la construcción de las
pirámides de Egipto, en 2780 A.C.1-6 En Colombia el VIII
Estudio Nacional de Dolor realizado en 2014, mediante
encuesta ejecutada por la Asociación Colombiana para el
Estudio del Dolor (ACED), el tipo osteomuscular ocupó la
localización más frecuente con 64.5% y dentro de este el de
espalda fue el segundo con 23.6%.7
Las estadísticas del Ministerio de Salud muestran el dolor
lumbar como la tercera causa de consulta en los servicios
de urgencias y la cuarta en la consulta externa de medicina
general.6 En el área laboral según datos aportados por las
empresas prestadoras de servicios de salud (EPS), en 2001 el
dolor lumbar representó 12% de los diagnósticos ocupando
el segundo lugar en las consultas, en 2003 con 22% y en
2004 con 15%. Por su parte, la hernia de disco ocupó el
quinto lugar en 2002 con 3% de los casos diagnosticados y
subió al tercer puesto con 9% en 2004.6
INTRODUCCIÓN
La primera línea de tratamiento para el dolor lumbar lo
constituyen medicamentos, sioterapia y procedimientos
mínimamente invasivos, la cirugía se reserva para pacientes
con dolor refractario, décit neurológico progresivo o
aquellos que han sido expuestos a múltiples manejos sin
resultados positivos.1,6 En pacientes posoperatorios con
dolor refractario, la posibilidad de una nueva cirugía abierta
es una decisión difícil por el riesgo de un fallo terapeútico;
en este escenario la epiduroscopia (IESS) puede mejorar los
síntomas sin necesidad de una reintervención quirúrgica
abierta. Entre 40 y 80% de los pacientes en posoperatorio
de la columna vertebral, continuarán con dolor e incluso
empeorarán, generando un síndrome de cirugía de espalda
fallida (FBSS) o poslaminectomia.1 Menos de 50% del dolor
radicular mejora solo con medicamentos y en algunos
casos se suspenden o rotan por efectos adversos.8 Los
signos y síntomas persistentes posoperatorios son: dolor de
espalda bajo, dolor radicular, incontinencia de esfínteres,
arcos de movimiento limitados, espasmos musculares,
contracturas y cambios en las funciones motoras y reejas.2
El tratamiento del FBSS es complejo y va desde el manejo
Conclusión: la epiduroscopia representa una opción innovadora en el manejo del SPP. Es un procedimiento mínimamente
invasivo para el manejo del dolor de tipo difícil, por tanto deben identicarse en forma rápida los pacientes susceptibles
de este manejo en la consulta de la clínica del dolor.
Palabras clave: epiduroscopia, adhesiolisis, síndrome espalda fallida, espacio epidural.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
REPERT MED CIR. 2022;31(3):242-250
244
de Medicina y Cirugía
conservador hasta la reintervención.2,9,10 En la actualidad
varios autores cambiaron la referencia de FBSS o síndrome
poslaminectomia a “síndrome persistente posoperatorio”
SPP, por la connotación de fracaso en el procedimiento
quirúrgico y abordajes previos en la columna, los cuales
no siempre se realizan por laminectomía, constituyendo un
término más adecuado.11
La IESS es un método percutáneo relativamente nuevo,
seguro, mínimamente invasivo indicado para el estudio y
tratamiento de lesiones del espacio epidural en pacientes
con dolor lumbar crónico, que provee un alivio duradero
del dolor lumbar refractario y la radiculopatía1,3,4,12; utiliza
la adhesiolisis y la administración de medicamentos en el
espacio epidural dirigidos exactamente al sitio causante
del dolor en casos de SPP.2,4 Es una técnica endoscópica
del espacio peridural, diagnóstica y terapéutica con riesgo
mínimo, comparable al de los bloqueos radiculares y brinda
un control del dolor en forma efectiva y duradera.1,4 La
liberación epidural de adherencias ha demostrado ecacia y
benecios en la reducción del dolor, disminución de síntomas
neurológicos, acortamiento de periodos de rehabilitación y
evita reintervención abierta con lo cual disminuyen costos
al sistema de salud.2,3,13
La visión a través del endoscopio es la única manera
de evidenciar la inamación epidural de manera directa,
permite: liberar la adhesión brótica (mecánica o química),
lavar, diluir o eliminar mediadores inamatorios e irritantes
químicos mediante solución isotónica, administrar
medicamentos esteroides o antiinamatorios en la raíz
afectada con la mayor precisión posible, mejorando
el dolor.2,13,14 Además identica las zonas de brosis o
adherencias que no son detectadas en la resonancia nuclear
magnética (RNM).13,15 El uso en conjunto de esteroides y
enzimas como hialuronidasa mediante la cual se facilita
la reabsorción y eliminación de ácido hialurónico en el
espacio peridural, resultan más ecaces que los esteroides
en monoterapia.2
La IESS la introdujo Burman en 1931 utilizando un
endoscopio rígido para explorar la anatomía del espacio
intradural en cadáveres.1,2,9,16 Stern en 1936 realizó una
mieloscopía en un paciente.17 En 1938, J. Lawrence Poole
neurocirujano estadounidense informó el primer abordaje
endoscópico en la cauda equina, en paciente vivo.16 Ooi y
col. en los 60 desarrollaron un endoscopio con fuente de luz,
lo que generó varias publicaciones explorando el espacio
epidural en animales, cadáveres y pacientes vivos.9,17,18
En los 90 se inicia la IESS tal como la conocemos en la
actualidad, la aparición del broscopio exible de diámetro
pequeño permitió identicar la raíz afectada al desencadenar
dolor con el toque selectivo de la misma, realizando el
procedimiento bajo anestesia local y sedación.1,4,17
Shimoji y col. y Saberski y col.19,20 describieron la vía
caudal disminuyendo la punción dural, haciendo la técnica
más segura y con la irrigación de solución salina mejoraron
la visualización del espacio epidural. Con estos avances se
iniciaron estudios prospectivos, randomizados y revisiones
sistemáticas que fortalecieron la técnica, su ecacia,
minimizaron complicaciones y mejoraron la evidencia de
la IESS.
En 2006 la U.S. Food and Drug Administration (FDA),
aprobó la técnica y los avances como la utilización de
un balón17 para la destrucción de adherencias en forma
mecánica y la lisis de las mismas con radiofrecuencia fría
o coablativa (resonancia molecular cuántica) mejorando
los resultados. En la actualidad se utiliza radiofrecuencia
pulsada monopolar o bipolar (vía mixta intra-extra dural)
para neuromodulación y láser para la ablación de lesiones.1,21
La IESS presenta muchas ventajas como tomar biopsias,
conrmar el origen del dolor, visualizar los tejidos
patológicos y normales, identicar las estructuras con
procesos inamatorios activos, brosis y adherencias,
aplicar sustancias terapéuticas en el sitio de la lesión como
corticoides y anestésicos, realizar lavado de sustancias
proinamatorias y algogénicas en el sitio de la lesión.
También permite neuromodulación y radiofrecuencia
pulsada mono o bipolar, haciéndola una alternativa menos
agresiva y costosa que la neuroestimulación medular.1,2,4
Muestra buenos resultados a largo plazo en cerca de
40% de los casos con SPP grave que no han respondido
a tratamientos convencionales como la epidurolisis con
catéter Racz o radiofrecuencia.16
Dentro de las indicaciones de la IESS se encuentran los
pacientes con dolor radicular o lumbar por SPP por brosis
en el espacio epidural, estenosis por compresión del canal
medular y en quienes se hayan realizado programas de
rehabilitación, bloqueos epidurales o radiofrecuencia pulsada
sobre ganglios de la raíz dorsal sin resultados positivos.1,2,22,23
Además hace posible la toma de biopsias, aspiración de
quistes epidural, retiro de cuerpos extraños, colocación
de electrodos o catéteres epidurales para tratamientos
quirúrgicos del disco intervertebral1,2,24 y como alternativa
previa a procedimientos más agresivos como la estimulación
de cordones posteriores o la colocación de bombas de infusión
intratecal de medicamentos como morna.1,25
Después de una intervención quirúrgica la etiología
dolorosa puede estar dada por brosis epidural, inestabilidad
posquirúrgica, degeneración del segmento adyacente, hernia
recurrente o de novo, resección discal incompleta, síndrome
facetario, espondilodiscitis, aracnoiditis, descompresión
insuciente, lesión de una raíz nerviosa o estenosis.16,26,27
La brosis epidural es una de las principales etiologías en
el SPP, ocurre en 24% de los casos sin lesión discal y hasta
100% en los operados25,28, produce daño por estiramiento
o por compresión mecánica de las raíces nerviosas,
compromete la microcirculación intraneural, causa
inltración inamatoria, disminuye el aporte de nutrientes
y oxígeno, altera el metabolismo y la función nerviosa,
originando el dolor.1,29
La sensibilidad de la IESS en el diagnóstico de patología
epidural es de 91% y la capacidad de detectar una lesión