REPERT MED CIR. 2022;31(3):242-250
242
de Medicina y Cirugía
Christian Vladimir Guauque MDa
Ruben Dario Pérez MDb
Anderson Mesa Oliveros MDc
a Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud; Bogotá, Colombia.
b Medicina del dolor y cuidados paliativos, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C., Colombia.
c Anestesiología y Reanimación. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá D.C., Colombia.
Objetivo principal: describir la epiduroscopia como manejo de las adherencias epidurales y la reducción del dolor en los
pacientes con diagnóstico de síndrome doloroso lumbar posoperatorio persistente (SPP) en el Hospital de San José de Bogotá,
durante el periodo 2013 a 2019. Objetivos secundarios: referirla como un procedimiento seguro de bajo riesgo hemorrágico
y de lesión neural, y considerarla como alternativa. Antecedentes: en los pacientes con SPP, antes denominado espalda
fallida, la decisión de una nueva cirugía bajo técnica abierta era difícil; la epiduroscopia (IESS, interventional endoscopy
spinal surgery), puede mejorar los síntomas sin reintervención quirúrgica bajo técnica abierta, siendo un procedimiento
percutáneo mínimamente invasivo para diagnóstico diagnóstico y tratamiento. Materiales y métodos: se incluyeron 8
pacientes de la base de datos del Hospital de San José entre 2013 y 2019, a quienes se les realizó IESS por SPP. Se evaluó
la escala visual análoga (EVA), describiendo características poblacionales y complicaciones. Resultados: 75% presentaron
EVA menor de 7.5 en comparación a 10/10 inicial, el estudio mostró una mejoría clínica superior al 20%, con una mediana
de 6 y un valor mínimo de 4; se presentaron complicaciones en 44% de los pacientes, 22% cefalea que respondió a manejo
analgésico convencional, 11% radiculitis y 11% punción dural que se encuentra por debajo de la literatura publicada.
R E S U M E N
Manejo de adherencias Manejo de adherencias
epidurales y dolor lumbar crónico epidurales y dolor lumbar crónico
posquirúrgico por epiduroscopiaposquirúrgico por epiduroscopia
Epiduroscopy in the management of post-surgical Epiduroscopy in the management of post-surgical
epidural adhesions and chronic back painepidural adhesions and chronic back pain
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 24 de 2020
Fecha aceptado: abril 19 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Christian Vladimir Guauque
cvguauque@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/Repert Med Cir.01217372.1199
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
N°3 . 2022
243
REPERT MED CIR. 2022;31(3):242-250
de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Primary objective: to describe epiduroscopy as a treatment modality for epidural adhesions and chronic pain in patients
diagnosed with persistent post-lumbar surgery syndrome (PLSS) at Hospital de San José de Bogotá, during the 2013 to 2019
period. Secondary objectives: to describe epiduroscopy as a safe procedure carrying low hemorrhagic and neural injury
risk, and to consider it an alternative. Background: in patients with PLSS, previously called failed back surgery syndrome,
the decision to perform a new open surgery was strenuous; epiduroscopy (IESS, interventional endoscopy spinal surgery)
can improve symptoms avoiding open surgical reintervention, as it is a minimally invasive diagnostic and therapeutic
percutaneous procedure. Materials and methods: 8 patients from Hospital de San José database, who underwent IESS for
PLSS, between 2013 and 2019, were included. The Visual Analog Scale (VAS) was used in the valuation of population
characteristics and complications. Results: 75% had VAS scores of less than 7.5 relative to an initial 10/10, the study showed
improved clinical outcomes of more than 20%, with a median of 6 and a minimum value of 4; complications occurred in 44%
of patients, as follows, headache responsive to conventional analgesia in 22%, radiculitis in11% and dural puncture in11%,
which are lower than those documented in published literature. Conclusion: epiduroscopy is an innovative procedure in the
management of PLSS. It is a minimally invasive technique used in the management of nonresponsive pain, therefore, patients
in whom this management is indicated should be identied rapidly at the pain management clinic consultation.
Key words: epiduroscopy, adhesiolysis, failed back syndrome, epidural space.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El dolor lumbar es un problema importante en salud
pública y medicina laboral en los países industrializados
desde el siglo XX hasta la actualidad. Se presenta en
cualquier momento de la vida en 80% de la población y
tiene reportes tan antiguos como en la construcción de las
pirámides de Egipto, en 2780 A.C.1-6 En Colombia el VIII
Estudio Nacional de Dolor realizado en 2014, mediante
encuesta ejecutada por la Asociación Colombiana para el
Estudio del Dolor (ACED), el tipo osteomuscular ocupó la
localización más frecuente con 64.5% y dentro de este el de
espalda fue el segundo con 23.6%.7
Las estadísticas del Ministerio de Salud muestran el dolor
lumbar como la tercera causa de consulta en los servicios
de urgencias y la cuarta en la consulta externa de medicina
general.6 En el área laboral según datos aportados por las
empresas prestadoras de servicios de salud (EPS), en 2001 el
dolor lumbar representó 12% de los diagnósticos ocupando
el segundo lugar en las consultas, en 2003 con 22% y en
2004 con 15%. Por su parte, la hernia de disco ocupó el
quinto lugar en 2002 con 3% de los casos diagnosticados y
subió al tercer puesto con 9% en 2004.6
INTRODUCCIÓN
La primera línea de tratamiento para el dolor lumbar lo
constituyen medicamentos, sioterapia y procedimientos
mínimamente invasivos, la cirugía se reserva para pacientes
con dolor refractario, décit neurológico progresivo o
aquellos que han sido expuestos a múltiples manejos sin
resultados positivos.1,6 En pacientes posoperatorios con
dolor refractario, la posibilidad de una nueva cirugía abierta
es una decisión difícil por el riesgo de un fallo terapeútico;
en este escenario la epiduroscopia (IESS) puede mejorar los
síntomas sin necesidad de una reintervención quirúrgica
abierta. Entre 40 y 80% de los pacientes en posoperatorio
de la columna vertebral, continuarán con dolor e incluso
empeorarán, generando un síndrome de cirugía de espalda
fallida (FBSS) o poslaminectomia.1 Menos de 50% del dolor
radicular mejora solo con medicamentos y en algunos
casos se suspenden o rotan por efectos adversos.8 Los
signos y síntomas persistentes posoperatorios son: dolor de
espalda bajo, dolor radicular, incontinencia de esfínteres,
arcos de movimiento limitados, espasmos musculares,
contracturas y cambios en las funciones motoras y reejas.2
El tratamiento del FBSS es complejo y va desde el manejo
Conclusión: la epiduroscopia representa una opción innovadora en el manejo del SPP. Es un procedimiento mínimamente
invasivo para el manejo del dolor de tipo difícil, por tanto deben identicarse en forma rápida los pacientes susceptibles
de este manejo en la consulta de la clínica del dolor.
Palabras clave: epiduroscopia, adhesiolisis, síndrome espalda fallida, espacio epidural.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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conservador hasta la reintervención.2,9,10 En la actualidad
varios autores cambiaron la referencia de FBSS o síndrome
poslaminectomia a “síndrome persistente posoperatorio”
SPP, por la connotación de fracaso en el procedimiento
quirúrgico y abordajes previos en la columna, los cuales
no siempre se realizan por laminectomía, constituyendo un
término más adecuado.11
La IESS es un método percutáneo relativamente nuevo,
seguro, mínimamente invasivo indicado para el estudio y
tratamiento de lesiones del espacio epidural en pacientes
con dolor lumbar crónico, que provee un alivio duradero
del dolor lumbar refractario y la radiculopatía1,3,4,12; utiliza
la adhesiolisis y la administración de medicamentos en el
espacio epidural dirigidos exactamente al sitio causante
del dolor en casos de SPP.2,4 Es una técnica endoscópica
del espacio peridural, diagnóstica y terapéutica con riesgo
mínimo, comparable al de los bloqueos radiculares y brinda
un control del dolor en forma efectiva y duradera.1,4 La
liberación epidural de adherencias ha demostrado ecacia y
benecios en la reducción del dolor, disminución de síntomas
neurológicos, acortamiento de periodos de rehabilitación y
evita reintervención abierta con lo cual disminuyen costos
al sistema de salud.2,3,13
La visión a través del endoscopio es la única manera
de evidenciar la inamación epidural de manera directa,
permite: liberar la adhesión brótica (mecánica o química),
lavar, diluir o eliminar mediadores inamatorios e irritantes
químicos mediante solución isotónica, administrar
medicamentos esteroides o antiinamatorios en la raíz
afectada con la mayor precisión posible, mejorando
el dolor.2,13,14 Además identica las zonas de brosis o
adherencias que no son detectadas en la resonancia nuclear
magnética (RNM).13,15 El uso en conjunto de esteroides y
enzimas como hialuronidasa mediante la cual se facilita
la reabsorción y eliminación de ácido hialurónico en el
espacio peridural, resultan más ecaces que los esteroides
en monoterapia.2
La IESS la introdujo Burman en 1931 utilizando un
endoscopio rígido para explorar la anatomía del espacio
intradural en cadáveres.1,2,9,16 Stern en 1936 realizó una
mieloscopía en un paciente.17 En 1938, J. Lawrence Poole
neurocirujano estadounidense informó el primer abordaje
endoscópico en la cauda equina, en paciente vivo.16 Ooi y
col. en los 60 desarrollaron un endoscopio con fuente de luz,
lo que generó varias publicaciones explorando el espacio
epidural en animales, cadáveres y pacientes vivos.9,17,18
En los 90 se inicia la IESS tal como la conocemos en la
actualidad, la aparición del broscopio exible de diámetro
pequeño permitió identicar la raíz afectada al desencadenar
dolor con el toque selectivo de la misma, realizando el
procedimiento bajo anestesia local y sedación.1,4,17
Shimoji y col. y Saberski y col.19,20 describieron la vía
caudal disminuyendo la punción dural, haciendo la técnica
más segura y con la irrigación de solución salina mejoraron
la visualización del espacio epidural. Con estos avances se
iniciaron estudios prospectivos, randomizados y revisiones
sistemáticas que fortalecieron la técnica, su ecacia,
minimizaron complicaciones y mejoraron la evidencia de
la IESS.
En 2006 la U.S. Food and Drug Administration (FDA),
aprobó la técnica y los avances como la utilización de
un balón17 para la destrucción de adherencias en forma
mecánica y la lisis de las mismas con radiofrecuencia fría
o coablativa (resonancia molecular cuántica) mejorando
los resultados. En la actualidad se utiliza radiofrecuencia
pulsada monopolar o bipolar (vía mixta intra-extra dural)
para neuromodulación y láser para la ablación de lesiones.1,21
La IESS presenta muchas ventajas como tomar biopsias,
conrmar el origen del dolor, visualizar los tejidos
patológicos y normales, identicar las estructuras con
procesos inamatorios activos, brosis y adherencias,
aplicar sustancias terapéuticas en el sitio de la lesión como
corticoides y anestésicos, realizar lavado de sustancias
proinamatorias y algogénicas en el sitio de la lesión.
También permite neuromodulación y radiofrecuencia
pulsada mono o bipolar, haciéndola una alternativa menos
agresiva y costosa que la neuroestimulación medular.1,2,4
Muestra buenos resultados a largo plazo en cerca de
40% de los casos con SPP grave que no han respondido
a tratamientos convencionales como la epidurolisis con
catéter Racz o radiofrecuencia.16
Dentro de las indicaciones de la IESS se encuentran los
pacientes con dolor radicular o lumbar por SPP por brosis
en el espacio epidural, estenosis por compresión del canal
medular y en quienes se hayan realizado programas de
rehabilitación, bloqueos epidurales o radiofrecuencia pulsada
sobre ganglios de la raíz dorsal sin resultados positivos.1,2,22,23
Además hace posible la toma de biopsias, aspiración de
quistes epidural, retiro de cuerpos extraños, colocación
de electrodos o catéteres epidurales para tratamientos
quirúrgicos del disco intervertebral1,2,24 y como alternativa
previa a procedimientos más agresivos como la estimulación
de cordones posteriores o la colocación de bombas de infusión
intratecal de medicamentos como morna.1,25
Después de una intervención quirúrgica la etiología
dolorosa puede estar dada por brosis epidural, inestabilidad
posquirúrgica, degeneración del segmento adyacente, hernia
recurrente o de novo, resección discal incompleta, síndrome
facetario, espondilodiscitis, aracnoiditis, descompresión
insuciente, lesión de una raíz nerviosa o estenosis.16,26,27
La brosis epidural es una de las principales etiologías en
el SPP, ocurre en 24% de los casos sin lesión discal y hasta
100% en los operados25,28, produce daño por estiramiento
o por compresión mecánica de las raíces nerviosas,
compromete la microcirculación intraneural, causa
inltración inamatoria, disminuye el aporte de nutrientes
y oxígeno, altera el metabolismo y la función nerviosa,
originando el dolor.1,29
La sensibilidad de la IESS en el diagnóstico de patología
epidural es de 91% y la capacidad de detectar una lesión
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patológica de 75%, obteniendo mejor sensibilidad que la
resonancia nuclear magnética en la detección de brosis
epidural.2,30 En situaciones como adhesiolisis, disminución de
las sustancias inamatorias locales, localización correcta del
origen del dolor, depósito de sustancias en el lugar exacto del
dolor y la neuromodulación, la IESS produce analgesia.2,31,32
Las principales contraindicaciones para la realización
de la IESS son patologías que cursen con un aumento de
la presión del líquido cefalorraquídeo, por el riesgo de
elevación de la presión intracraneana ante el lavado con
solución salina.2,33,34 Además están las contraindicaciones
comunes a los procedimientos quirúrgicos como infección
del sitio operatorio, coagulopatía y negación del paciente.1,2
En la institución se realiza el abordaje a través del hiato
sacro y se sigue la técnica de Raaelli; previa revisión
de la historia clínica con el n de identicar el origen
del dolor y la lesión que justica el procedimiento, se
analizan las imágenes diagnósticas como tomografía axial
computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN)
y electromiografía (EMG) de miembros inferiores, así como
los exámenes paraclínicos y la valoración preanestésica
aprobada para el procedimiento con consentimiento
informado diligenciado, explicado y rmado.9
Dentro de la unidad quirúrgica se realiza monitoría
básica, pausa quirúrgica, se administra dosis proláctica de
antibiótico tipo cefalosporina de primera generación, si no
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE IESS
EN EL HOSPITAL DE SAN JOSÉ
existe contraindicación18; se acuesta el paciente sobre la mesa
quirúrgica en decúbito prono, con los brazos ligeramente
exionados y hacia arriba, se protegen las zonas de presión
con geles y se coloca almohada en la cadera para minimizar
la lordosis lumbar. Se verica material de protección
radiológica (delantales, área tiroidea, gafas), uoroscopio
y monitor, torre de endoscopia, equipo de radiofrecuencia
con placa para el paciente y pedal. Se dispone de aguja
epidural Touhy de calibre 18G (para el acceso por el hiato
sacro), jeringa de insulina (para inar el balón), jeringa
de 20 ml (para la administración de solución salina en el
espacio epidural), jeringas de 10 ml (para medicación) ,
bisturí de punta na, epiduroscopio exible, introductor de
11 Fr desechable con dilatador y guía metálica, bra óptica,
catéter para radiofrecuencia estándar intracanal, medio de
contraste (iohexol) aceptado para uso intratecal, anestésicos
locales, hialuronidasa y corticoides.
Se administra anestésico local en región sacra, se inserta
aguja Touhy en el hiato sacro (fase de inserción) sin sobrepasar
la segunda vértebra sacra ya que se puede lesionar la
duramadre, con guía de uoroscopio (visión A-P y lateral)
se introduce una guía metálica exible, posteriormente el
dilatador y el tutor del epiduroscopio. Se conecta la fuente
de luz, la cámara (previo balance de blancos), se introduce
el epiduroscopio con el balón por uno de los canales y la
bra óptica por el otro sobresaliendo del extremo distal
del epiduroscopio 1 a 1,5 mm, se introduce contraste por
uno de los accesos para realizar un epidurograma donde se
puede observar la ausencia de salida de contraste por los
forámenes, fenómeno denominado amputación, que indica
brosis y obstrucción (gura 1).
Figura 1. Epidurograma. Se observa ausencia de salida de contraste por los forámenes, secundario a obstrucción o brosis.
Fuente: los autores.
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Se inicia la observación de los tejidos en el espacio
epidural (fase de navegación-visualización) en sentido
cefálico y con control uoroscópico, facilitada con bolos
de solución salina normal (SSN 0.9%) entre 100-150 cc
para no incrementar la presión del espacio peridural
(gura 2). Se avanza con el balón hacia el foco doloroso,
identicado clínica y/o radiológicamente, se insua con 2-3
ml de contraste para ser seguido durante el procedimiento
con uoroscopia, liberando adherencias y removiendo la
grasa peridural. Al llegar al lugar de la lesión se visualizan
las estructuras anormales como zonas de hiperemia y
brosis.14,15,21 Por último se establece la fase de tratamiento
produciendo vaporización del tejido brótico sin aumentar
la temperatura mediante resonancia molecular cuántica, se
introduce el catéter de radiofrecuencia por uno de los canales
del epiduroscopio conectado al generador, se deja sobre el
tejido broso (de preferencia en la base del septo) con una
potencia de 25W y con disparos de no más de 2-3 segundos
de duración31; se administran corticoide, anestésico local y
hialuronidasa en las zonas comprometidas.
Finalizado el procedimiento el paciente es llevado a la
sala de recuperación para evaluación de dolor, posibles
alteraciones visuales, vigilar la función motriz y el control
de esfínteres durante 2 horas, así como para descartar signos
de hematoma epidural.
Tiempo de seguimiento
Se realiza a los 15, 30, 90 y 180 días, al término del primer
año y después cada 6 meses, evaluando dolor, funcionalidad,
calidad de vida y exploración neurológica. Si los resultados
no son adecuados, la técnica puede repetirse 2 o 3 veces
al año o considerar la estimulación de cordones posteriores
cuando no está indicada una nueva cirugía.
Complicaciones y efectos secundarios
Los informes sobre complicaciones en la IESS son
limitados y poco frecuentes, ocurren entre 1 y 4%, pero
pueden aumentar hasta 21% en el caso de punción dural
por vía interlaminar.35 En la revisión de Marchesini
M.36 veinte de 244 pacientes (8%) presentaron alguna de
las siguientes complicaciones mayores: punción dural,
discapacidad visual, inyección intravascular, quiste
intradural y convulsiones, la mayoría reversibles a
excepción de un caso de vejiga neurogénica; no se presentó
mortalidad.36 Las manifestaciones más frecuentes incluyen
síntomas neurológicos transitorios como cefalea, dolor en
el área del procedimiento por traumatismo e irritación de
raíces nerviosas.36 La presión intracraneal normal es de 5-10
mm Hg en reposo; después de una inyección extradural de
10 ml aumenta entre 11 y 63 mm Hg, hasta 45 segundos
posinyección y retorna a niveles normales entre 2 y 5 min;
este aumento es mayor en pacientes con presión intracraneal
previamente elevada o con SPP en quienes 10 cc de solución
salina pueden aumentar la presión hasta 300 mm Hg.36
El lavado epidural debe administrarse a baja velocidad (1
mL/s con un volumen máximo de 100 ml/60 min).33 En la
literatura se describe como "regla limite 60” la duración del
procedimiento hasta 60 min, volumen infundido máximo 60
mL y 60 mm Hg el límite de presión epidural.37 El aumento
en la presión intracraneal por la cantidad total de líquido
inyectado (solución salina, medicamentos) y la velocidad
de infusión, son el mecanismo siopatológico de los
síntomas neurológicos transitorios, que incluyen cefalea,
dolor cervical, parestesias, hipoacusia, trastornos visuales
(secundarios a hemorragia retiniana principalmente venosa
que según la severidad puede causar pérdida de la visión
temporal o permanente) y convulsiones.33,34 La punción
Figura 2. Espacio peridural por epiduroscopia, fase de navegación, espacio epidural y la duramadre (color perla). Fuente: los autores.
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Identicación de las historias clínicas: se revisaron y
analizaron 12 historias clínicas de las cuales se seleccionaron
8 que cumplían con los criterios de elegibilidad. Las restantes
4 no fueron incluidas dado que no tuvieron continuidad en
el registro institucional ni en el sistema de información de
historias clínicas del Hospital de San José e-salud.
Análisis de variables de historias clínicas: se identicó la
edad mínima correspondiente a 30 años, máxima de 61 y
mediana de 44 años, 55% eran mujeres, con un mínimo de
Escala Visual Análoga (EVA) de 7/10 y máximo de 10/10,
evidenciando así intensidades de dolor entre moderado y
severo. El mínimo de índice de masa corporal fue de 23,
máximo de 29, y mediana de 26,30 (tabla 1).
RESULTADOS
Tabla 1. Características
dural es la complicación de importancia más frecuente
(1.7 a 21%)35, no siempre causa cefalea pospunción a
pesar del calibre de la aguja empleada, posiblemente por
las adherencias, cicatrices y solución salina inyectada,
minimizando la pérdida de líquido cefalorraquídeo.37
Como estos pacientes han recibido múltiples inyecciones
con corticoides, tienen riesgo de infección en el sitio de
punción (sitio operatorio), meningitis, aracnoiditis e incluso
absceso epidural.33
Por último deben considerase las reacciones alérgicas a
medicamentos, así como las complicaciones generadas por
la técnica quirúrgica, entre las que encontramos dolor
persistente en la zona de punción, lesión radicular o neural
directa, lesión vascular, debilidad de miembros inferiores y
la radiación acumulada en el personal médico y asistencial
presente en los procedimientos.33,36
Métodos: estudio de tipo serie de casos.
Criterios de elegibilidad: se consideraron historias
clínicas de pacientes adultos llevados a epiduroscopia entre
los años 2013 y 2019, para las cuales no se tiene en cuenta
comparador, excluyendo historias clínicas sin seguimiento
institucional por diferentes causas como el cambio de IPS
por la entidad aseguradora. El desenlace primario evaluado
es el cambio del dolor en términos de la escala visual análoga
(EVA).
Métodos de búsqueda para la identicación de los
pacientes: dos de los investigadores (RDPA, AAMO),
realizaron en forma manual e independiente búsquedas
en las bases de datos registradas desde 2013 a 2019 en el
programa Microsoft Excel en las áreas de hemodinamia y
salas de cirugía, donde se lleva a cabo el registro de pacientes
y el procedimiento de epiduroscopia, así como se solicitó
al administrador del sistema de información de historias
clínicas e-salud la búsqueda con las palabras clave lisis o
resección de adherencias extradurales en medula espinal o
raíces de nervios espinales vía endoscópica.
No. de paciente Edad (años) Peso (k) Estatura
(metros) IMC* Sexo Tiempo de evolución
del dolor (años) Epiduroscopia
1
2
3
4
5
6
7
8
61
44
37
38
47
36
48
30
77
63
92
68
73
90
60
75
1,73
1,55
1,8
1,71
1,61
1,85
1,6
1,6
25,72
26,22
28,39
23,25
28,16
26,29
23,43
29,29
M
F
M
F
M
M
F
F
30
4
7
14
4
8
5
5
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
* Indice de masa corporal. Fuente: los autores.
Selección y extracción de datos: se realizó por dos de
los autores (RDPA, AAMO) en forma independiente. En
la revisión de bases de datos se obtuvieron 12 historias
clínicas. Los autores resolvieron sus discrepancias mediante
la consulta a un tercer revisor (CVGM) con una resultante
de 8 pacientes aptos para el estudio. Los autores extrajeron
los datos de interés, utilizando una matriz que incluyó edad
(años), peso (kilogramos), estatura (metros), índice de masa
corporal, sexo, tiempo de evolución del dolor (años), EVA
previa y posterior a la epiduroscopia, presencia de dolor
lumbar crónico, adherencias peridurales y realización de
una segunda epiduroscopia.
Análisis estadístico: las variables cuantitativas se
presentaron en forma de medidas de resumen y dispersión
según la distribución de las mismas, la cual fue evaluada
mediante la prueba Shapiro-Wilk. Por otro lado, las
variables cualitativas se presentaron en forma de frecuencias
absolutas y relativas.
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Clínicamente 88% tenían dolor lumbar crónico,
adherencias epidurales y cirugía lumbar previa (55%
laminectomía, 33% artrodesis y 11% laminectomía y
artrodesis) y cirugía cervical previa 11%; 55% presentaban
limitación en la deambulación, 44% compromiso en la
fuerza en miembros superiores, lesión medular y parestesias
en la región lumbar. El hallazgo durante la epiduroscopia
con mayor nivel de la afección lumbar (50%) se encontró
entre L4 y L5, seguido por L5 en 20%. De los posoperatorios
75% o menos presentaron EVA menor de 7.5 con relación a
10/10 inicial, lo que sugiere una mejoría clínica superior a
20%, con una mediana de 6 y un valor mínimo de 4, se
presentaron complicaciones en 44% de los pacientes, 22%
presentaron cefalea que respondieron a manejo analgésico
convencional. 22% fueron llevados a un segundo tiempo de
epiduroscopia presentando una mejoría de los síntomas con
un máximo de 100% y un mínimo de 70%, lo que sugiere
una mayor probabilidad de éxito en el manejo del dolor con
más de una epiduroscopia.
Tabla 2. Resultados en el posoperatorio
Figura 3. Variación de escala visual análoga (EVA).
Fuente: los autores.
EVA PREVIO EVA POP
10
8
6
4
EVA previo a
epiduroscopia EVA posepiduroscopia Complicación Estado vital
al egreso
Segundo tiempo
de epiduroscopia
EVA segundo
tiempo Observaciones
8
10
10
10
8
8
7
8
8
7
7
5
4
5
4
8
NO
Radiculitis
Cefalea
NO
NO
NO
NO
Cefalea
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
Vivo
SI
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
3
0
Mejoría 70%
Mejoría 100%
Fuente: los autores.
En nuestro país se han publicado trabajos tipo serie de
casos con los cuales esta investigación presentó resultados
congruentes8, se utilizó la IESS como técnica útil y segura,
diagnosticando 100% de los pacientes con brosis en
espacio peridural, lo cual constituye la causa del dolor.
Así mismo se instauró en un mismo tiempo quirúrgico el
tratamiento, el cual corresponde a la adherenciolisis y el
suministro de medicamentos en el sitio exacto del dolor
(anestésico local, hialuronidasa, entre otros). Dentro de las
historias clínicas analizadas el tiempo mínimo de progresión
de la enfermedad y aparición de sintomatología posterior
a procedimientos quirúrgicos a nivel lumbosacro fue de 4
años con un máximo de 30 años, lo que podría suponer un
subdiagnóstico, subconsulta y a la vez un escaso tratamiento
a la población.
El índice de masa corporal mínimo en los pacientes que
fueron llevados a epiduroscopia bajo un diagnóstico inicial
de dolor lumbar crónico fue 23, con un máximo de 29, lo
DISCUSIÓN
Efectividad de la epiduroscopia
Calidad de la epiduroscopia: en nueve historias clínicas se
evaluó la calidad de la epiduroscopia a través de la mejoría
del dolor denido por la escala EVA, siendo adecuada
cuando mejoró y elevó la calidad de vida; e inadecuada si
no ocurrió.
En las historias clínicas revisadas se encontró un EVA
del dolor previo a la epiduroscopia en al menos 75% de
los pacientes con clasicación de grado severo, es decir
10/10 y mediana de 8/10; y posterior a la intervención,
75% o menos presentaron EVA menor de 7.5, lo que sugiere
una mejoría clínica superior a 20%, mediana de 6 y valor
mínimo de 4. (gura 3 y tabla 2).
Satisfacción del paciente
Aceptación de la técnica epiduroscopia: con relación a
la técnica epiduroscopia se presentaron complicaciones
en 44% de los pacientes, 22% presentaron cefalea que
respondió a manejo analgésico convencional, 11%
radiculitis y 11% punción dural, esta última por debajo de
la literatura publicada con 21%.5
249
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de Medicina y Cirugía
que sugiere que aún pacientes con peso normal pueden
presentar esta patología.
Se ha realizado una búsqueda no sistemática, en los
mayores gestores bibliográcos disponibles Pubmed y bases
de datos como EMBASE, OVID y MedLine, sin encontrar
trabajos con desenlaces descritos con más de una IESS;
el presente estudio permite plantear el empleo de más de
un procedimiento de este tipo para el manejo del dolor
lumbar crónico secundario a procedimientos quirúrgicos,
obteniendo buenos resultados.
La IESS representa una opción de manejo en los pacientes
con dolor lumbar crónico secundario a procedimientos
quirúrgicos, con medios cada vez menos invasivos en
los que nuestra institución se encuentra a la vanguardia,
incrementando la ecacia en términos de satisfacción y
seguridad. Apoyados en nuestra experiencia clínica en la
que se ha conseguido con menos riesgos un buen impacto
en la población afectada al mejorar la calidad de vida, el
desempeño laboral, el bienestar personal y social, hace
necesaria la construcción de un protocolo y guía de manejo
para estos pacientes.
El estudio colombiano realizado en un servicio de
neurocirugía con 7 pacientes, 60% mujeres, con similitud
de tener cirugía previa de columna lumbosacra, reveló
datos similares al nuestro con un diagnóstico en 100% de
los pacientes, disminución del dolor en todos de 10% a 30%
en EVA, es decir de 1 a 3 puntos en la escala de dolor.8
Las implicaciones futuras que surgen a partir de este
estudio comprenden: considerar la realización de más de un
tiempo quirúrgico de epiduroscopia en pacientes con SPP
teniendo en cuenta que mejora los resultados, aprobación
de la solicitud de insumos y autorización del procedimiento
por parte de las aseguradoras cuando es necesaria la
epiduroscopia disminuyendo costos al sistema, impulsar
la creación de un sistema de seguimiento a los pacientes
intervenidos con datos cualitativos y cuantitativos con el
n de obtener soportes acerca de desenlaces como mejoría
del dolor, condiciones laborales y buena calidad de vida. En
la práctica clínica se convoca a los profesionales de la salud
formados en este tipo de procedimientos mínimamente
invasivos, a estimar un segundo o tercer tiempo de
procedimiento tipo IESS en quienes presenten mejoría de
su cuadro clínico tras un primer tiempo y recidivan los
síntomas, ya que en 100% de los pacientes los mediadores
inamatorios que culminan en un componente brótico
no se van a ver abatidos en la primera intervención. No
es un procedimiento tóxico ni nocivo y al comprender las
limitaciones como es no sobrepasar la presión de 60 mm
Hg por el posible compromiso de la presión de perfusión
cerebral, la intervención es segura.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentran
los registros de las historias clínicas en un sistema sin copia
online o en un servidor que garantice el reclutamiento total
de todos los procedimientos realizados entre 2013 y 2019.
Este estudio constituye la puerta para continuar el registro
estricto de todos los pacientes llevados a epiduroscopia en
un sistema con capacidad de almacenamiento que garantice
la absoluta trazabilidad de los datos, aboliendo la pérdida de
registros médicos.
Al Dr. Juan Pablo Alzate quien adelantó la asesoría
metodológica de este artículo y revisó la versión nal
del documento aportando valiosas recomendaciones y a
la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud por la
integralidad del apoyo recibido en el proceso.
AGRADECIMIENTOS
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
En esta investigación no existen conictos de interés
El proyecto únicamente recibió nanciación de sus
investigadores
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