de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2021;30(Supl. Núm.1):46-50
Héctor Fabio Restrepo MD
a
Cristian Gutiérrez Lara MD
b
Mauricio Milanés MD
c
a
Médico Veterinario Zootecnista, Médico Cirujano, Especialista en Epidemiología. MSc Epidemiología. PhD (C), Gestión de Proyectos.
Docente Investigador Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Médico Cirujano, Universidad El Bosque, Bogotá DC, Colombia.
c
Médico Cirujano, Especialista en Medicina Familiar, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Bogotá DC, Colombia.
Paciente de 59 años quien ingresa al servicio de urgencias con un cuadro de 2 días de evolución de cefalea holocraneana de
intensidad moderada 7/10, picos febriles no cuanticados, disnea grado III, adinamia, hiporexia, ageusia y tos no productiva,
reriendo contacto estrecho con hermana conrmada para infección por COVID-19, por lo que se investiga antígeno para
COVID-19 con resultado positivo. Se conrma la existencia del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) con
coinfección por Cryptococus neoformans. El manejo con corticoide sistémico genera un importante inmunocompromiso que
predispone al paciente a coinfecciones por gérmenes comunes y oportunistas, como lo es la infección por Cryptococcus
neoformans/ Gatti. En este caso la infección por COVID-19 y el desarrollo de SARS-CoV-2 fue la etiología de la infección
micótica por cryptococo.
Palabras clave: criptococosis, COVID-19, cefalea holocraneana.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Criptococosis diseminada Criptococosis diseminada
en paciente positivo para en paciente positivo para
COVID-19COVID-19
Disseminated cryptococcosis in a patient with Disseminated cryptococcosis in a patient with
COVID-19COVID-19
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 12 de 2021
Fecha aceptado: junio 28 de 2021
Autor para correspondencia.
Dr. Héctor Fabio Restrepo
hfrestrepo@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1209
de Medicina y Cirugía
Vol.
30
(Núm. Supl.1)
2021
de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2021;30(Supl. Núm.1):46-50
A B S T R A C T
Here, we report a case of a 59-year-old patient with a 2-day history of moderate intensity (7/10) holocranial headache,
unquantied febrile peaks, grade III dyspnea, adynamia, hyporexia, ageusia and nonproductive cough admitted to the
emergency department. He referred close contact to a sister with conrmed COVID-19. His COVID-19 antigen test results
were positive. Severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV-2) associated with Cryptococcus neoformans infection was
conrmed. The use of systemic corticosteroid therapy leads to immunocompromise and predisposes the patient to common
and opportunistic infections such as Cryptococcus neoformans and Cryptococcus gatiii infection. In this case COVID-19
infection and the development of SARS-CoV-2 was the etiology of the Cryptococcus fungal infection.
Key words: cryptococcosis, COVID-19, holocranial headache.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La enfermedad por coronavirus de 2019 COVID-19 es
una patología ocasionada por el nuevo coronavirus del
síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2),
1
teniendo
un gran impacto sociocultural y económico a nivel mundial,
reportándose más de 100 millones de casos conrmados y
cerca de 2.4 millones de muertes. En enero 2020 se publicó
un estudio realizado en Wuhan, China, en donde se
describen las principales características, evidenciando que
49% de los pacientes se encontraban entre 25 y 49 años,
34% estaba entre 50 y 64 años, con un promedio de edad de
49 años. Cerca de la mitad presentaban alguna comorbilidad
previa, reportándose diabetes 20%, hipertensión 15% y
enfermedad cardiovascular 15%; 98% presentaba ebre
como principal sintomatología, seguida de tos 76% y
disnea 55%. El hallazgo principal al ingreso hospitalario fue
leucopenia y linfopenia en 25% y 63% respectivamente,
asociado con marcadores de severidad, como dímero
D, troponina, ferritina y deshidrogenasa láctica.
2
Estos
hallazgos suponen impacto directo de la infección viral
sobre el sistema inmune favoreciendo la presencia exagerada
de citosinas, gran liberación y consumo de interleucina
1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6), por lo que se denominó a
este fenómeno “tormenta de citocinas” comparable con la
linfohistiocitosis (sHLH, por sus siglas en inglés) descrita en
los pacientes con infección por el coronavirus MERS-CoV.
3
Los pacientes con esta entidad pueden permanecer por
tiempo prolongado en la unidad de cuidado intensivo
(UCI) y 80% de ellos llegan a requerir ventilación mecánica
invasiva.
4,5
Los críticamente enfermos por COVID-19 se
asocian con un elevado riesgo de presentar neumonía
nosocomial, en especial cuando requieren ventilación
mecánica invasiva, con aumento del riesgo de neumonía
asociada con el ventilador en comparación con pacientes
sin infección por COVID-19.
6
Los resultados preliminares
INTRODUCCIÓN
del estudio RECOVERY mostraron que en pacientes
hospitalizados con COVID-19 que requirieron ventilación
mecánica invasiva el uso de dexametasona durante 10 días
disminuyó la mortalidad a 28 días en 12.3%, mientras que
aquellos hospitalizados que solo recibieron oxígeno sin
soporte ventilatorio se redujo la mortalidad en 4.1%.
7
Se
ha encontrado con frecuencia compromiso hematológico
y alteraciones de coagulabilidad, que impactan de
manera directa el funcionamiento multisistémico con
exagerada lesión endotelial, generando microtrombos a
nivel microvascular, causando disfunción multiorgánica y
aumento en el score de SOFA. En contexto de infección por
COVID-19 el articulo de Yang y col. reportó una sensibilidad
de 85.2% y especicidad de 80.4% cuando se tomó un
punto de corte de 2, mientras que cuando se realizó ≥ 5
puntos, la sensibilidad fue de 100% y especicidad 95.4%.
Esto sugiere que aquellos pacientes con un SOFA score ≥ 5
tienen un riesgo de mortalidad mayor en comparación con
aquellos con score < 5.
8
Además se ha encontrado un mayor
riesgo de infecciones micóticas en los pacientes que sufren
SARS-CoV-2, evidenciando un aumento de la aspergilosis
pulmonar invasiva (IPA, por sus siglas en inglés) como una
complicación importante en dichos pacientes.
9,10
La criptococosis, ocasionada por las especies del complejo
Cryptococcus neoformans (C. neoformans/C. gattii), afecta
sobre todo a los inmunocomprometidos. En la población
colombiana se presenta una incidencia anual de 2.4 casos por
millón de habitantes a pesar de que principalmente se asocia
con infección por VIH y en 13% de los casos no se identica
un factor predisponente. La infección del sistema nervioso
central (SNC) es la forma de presentación más frecuente y
grave, manifestándose como una meningitis subaguda o
crónica, caracterizada por cefalea, náuseas, vómito, ebre
y alteración del estado de conciencia. En menor medida
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PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 59 años que ingresa al servicio de
urgencias con cuadro de 2 días de evolución de cefalea
holocraneana de intensidad moderada 7/10, picos febriles
no cuanticados, disnea grado III, adinamia, hiporexia,
ageusia y tos no productiva, reriendo contacto estrecho
con hermana conrmada para infección por COVID-19,
por lo que se realiza antígeno para COVID-19 con resultado
positivo. Paciente sin requerimiento de O2 suplementario,
sin signos de dicultad respiratoria, se da egreso
se encuentran el compromiso pulmonar, afectación de piel
y ganglios u otro órgano. Para su diagnóstico el líquido
cefalorraquídeo es la muestra de elección, reportando una
presión de apertura aumentada al momento de la punción
lumbar, asociada con leucocitos aumentados de predominio
linfocitario, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, con
blastoconidias encapsuladas redondeadas u ovaladas de 4-6
μm de diámetro, evidenciadas con la técnica de exclusión de
tinta china. El esquema de tratamiento depende del órgano
afectado y su presentación clínica, considerándose la forma
más severa la diseminada o con compromiso del SNC. En
casos graves de compromiso pulmonar se sugiere realizar
tratamiento con el esquema propuesto para infección
diseminada o con compromiso del SNC. Ante la presencia de
criptococomas cerebrales se debe considerar el tratamiento
quirúrgico ante tumoraciones ≥ 3 cm de diámetro con
marcado efecto de masa y en áreas accesibles del encéfalo.
Cuando hay incertidumbre diagnóstica o falla terapéutica,
el tratamiento alternativo consta de itraconazol, voriconazol
(200 mg/cada 12 horas VO) o posaconazol (400 mg/cada 12
horas VO) durante 6 a 12 meses.
11
hospitalario sin antibioticoterapia, manejo con antipirético
oral (acetaminofén) y signos de alarma.
Antecedentes
Patológicos: evento cerebrovascular isquémico hace
10 años, accidente isquémico transitorio en 2 ocasiones,
hipertensión, obesidad, dislipidemia, SAHOS y artritis
gotosa. Farmacológicos: enalapril 20 mg/12h, metoprolol
50 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, clopidogrel 75 mg/día,
amlodipino 10 mg/día, lansoprazol 30 mg/día, alopurinol
100 mg/día. Tóxicos/exposicionales: ex-fumador hace 20
años.
Evolución
Cuatro días después reingresa con empeoramiento de
la sintomatología, presentando disnea en reposo con
desaturación hasta 60%, requiriendo O2 suplementario por
cánula nasal (Fio2 28%) indicando manejo en unidad de
cuidados intermedios, con inicio de cubrimiento antibiótico
con ampicilina/sulbactam y claritromicina, además de
dexametasona a dosis de 6 mg/día. Presenta deterioro
clínico y patrón respiratorio con aumento de Fio2 hasta
90% por máscara de no reinhalación 15 L/min, reportando
PaFi 54, indicando manejo en UCI, decidiendo intubación
orotraqueal. Se calculan escalas de severidad APACHE II: 16
puntos; SOFA: 5 puntos NEWS 2: 7 puntos; COVID GRAM:
229 puntos.
Las imágenes al ingreso del paciente en la radiografía
de tórax mostraron múltiples inltrados alveolares e
intersticiales con opacidades de distribución multilobar
bilateral. La tomografía de tórax de alta resolución
evidenció abundantes opacidades en conguración de
vidrio esmerilado a nivel multilobar, sumadas a procesos
consolidativos del espacio aéreo (gura 1).
Figura 1. Radiografía y tomografía de ingreso. Fuente: los autores.
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Se inician maniobras de pronación y relajación
neuromuscular con cisatracurio durante 48 horas
presentando respuesta favorable, por lo que se completaron
5 ciclos de pronación hasta conseguir PaFi >150. Aparece
con leucocitosis y neutrolia en ascenso por lo cual se
suspende ampicilina sulbactam y claritromicina y se inicia
manejo con meropenem 2 g cada 8 horas y clindamicina
600 mg cada 6 horas, posterior a la toma de hemocultivos.
Por evolución ventilatoria favorable se realizó extubación
sin complicaciones. Ante persistencia de leucocitosis y
neutrolia tras 48 horas de escalonamiento antibiótico,
se decidió suspender claritromicina. Por el alto riesgo de
Presenta recuperación clínica progresiva tras completar
intrahospitalariamente esquema de inducción y
consolidación sin complicaciones, reportando hemocultivos
negativos tomados a los 10 días del manejo antimicótico,
con recuperación del estado de conciencia y sin décit
neurológico. Finalmente, se indica egreso hospitalario y
manejo en casa con uconazol en dosis de 200 mg cada
día para la fase de mantenimiento bajo seguimiento
ambulatorio.
El actual reporte es un caso sin precedente de un paciente
con diagnóstico de COVID-19 en quien se instaura síndrome
respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) con coinfección por
coinfección micótica se inició cubrimiento con uconazol,
tras este hallazgo se adicionó anfotericina B 0.9 mg/k/día y
uconazol 400 mg cada 12 horas por parte del servicio de
cuidado crítico y se solicitaron paraclínicos para descartar
inmunosupresión por causas infecciosas, con resultado
negativo.
Se observó infarto antiguo en ganglio basal izquierdo
con gliosis y pérdida de volumen con marcada tortuosidad
y dilatación de la arteria carótida interna y de la porción
m1 de la arteria cerebral media, sin hallazgos que sugirieran
evento isquémico agudo (gura 2).
Figura 2. Imágenes diagnósticas. Fuente: los autores.
DISCUSIÓN
Cryptococus neoformans. Al paciente se le calculó la escala
SOFA al ingreso a la UCI con reporte de 5, sugiriendo un
riesgo de mortalidad mayor de 33%. Durante su estancia
en cuidados intensivos presentó evolución satisfactoria
del patrón respiratorio, con recuperación progresiva de los
índices de oxigenación, respondiendo a las maniobras de
pronación por 5 ciclos y relajación neuromuscular durante
las primeras 48 horas posteriores al diagnóstico de SDRA,
logrando así su extubación satisfactoria. A pesar de esto,
ante la persistencia de signos de respuesta inamatoria
sistémica (SIRS) dado por leucocitosis con neutrolia y
taquicardia reeja, se decidió escalonamiento antibiótico y
toma de hemocultivos, reportando a las 72 horas aislamiento
de Cryptococus neoformans y Serratia marscecens en sangre.
Tras este hallazgo se inició manejo con anfotericina B
más uconazol y se continuó cubrimiento antibiótico con
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carbapenémico. Tres días después el servicio de neurología
realizó punción lumbar diagnóstica, la cual se reporta
dentro de parámetros de normalidad.
En la enfermedad por COVID-19 se ha evidenciado un
aumento de infección por otros gérmenes poco frecuentes
en pacientes inmunocompetentes como es la causada por
Aspergillus. En un estudio retrospectivo Koehler P. y col.
describen el hallazgo de aspergilosis pulmonar invasiva
(IPA por sus siglas en inglés) en 5 pacientes previamente
inmunocompetentes
10
, mientras que Alanio A. y col.
reportan diagnóstico de posible y probable IPA en 30% y 4%
respectivamente, de un total de 27 pacientes evaluados que
requirieron estancia en UCI y ventilación mecánica invasiva
secundaria a infección por COVID-19, sin antecedente de
inmunosupresión.
12
Cabe resaltar que al momento del diagnóstico de
criptococosis, el paciente ya había completado el esquema
con corticoide sistémico-dexametasona en dosis de 6 mg/
día por 10 días, lo cual agregado a la infección viral por
COVID-19 pudo haberse asociado a un impacto sobre la
respuesta inmunitaria hacia gérmenes nosocomiales y
oportunistas.
En cuanto al aspecto neurológico, se presentó
persistencia de delirium hipoactivo tras el egreso de la UCI,
considerándose mixto de etiología multifactorial, tanto por
estancia prolongada en UCI como infecciosa, presentando
recuperación progresiva sin secuelas.
En este caso llamó la atención el antecedente de
un evento cerebrovascular isquémico hace 10 años y
accidente isquémico transitorio en 2 ocasiones con ultima
hospitalización hace 6 meses, razón por la cual se realizó perl
de autoinmunidad en hospitalización previa, con resultados
de negatividad, descartando enfermedad autoinmune.
Así mismo, el perl infeccioso se reporta sin alteración,
descartando inmunosupresión por VIH, hepatitis B, hepatitis
C o Treponema pallidum. Tras reinterrogar al paciente y a los
familiares, reeren antecedentes exposicionales a cacatúas
y canarios australianos, siendo valorado por el servicio
de neumología quienes consideraron que cursaba con
criptococosis diseminada en paciente inmunocompetente.
Es posible que este antecedente esté relacionado con
exposición previa al criptococo y que la inmunosupresión
indicada en el contexto de infección grave por SARS-CoV-2
haya generado la diseminación hematógena.
Consideramos que la infección por COVID-19 y el
desarrollo de SARS-CoV-2 fue la etiología de la infección
micótica por Cryptococus, teniendo en cuenta el gran impacto
multisistémico y la disfunción multiorgánica instaurada por
el agente viral como la principal causa de inmunosupresión
predisponente a infecciones por este germen. Aunado
a esto, el manejo desde el ingreso a unidad de cuidados
intermedios con glucocorticoides (dexametasona) pudo
favorecer al compromiso inmunológico ya instaurado por la
enfermedad viral.
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