REPERT MED CIR. 2021;30(Supl. Núm.1):67-72
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de Medicina y Cirugía
Vol.
30
(Núm. Supl.1)
2021
John Jaime Sprockel MD
a
Luis Oswaldo Martínez MD
b
Edna Carolina Araque MD
c
Juan José Diaztagle MD
b
Walter Gabriel Chaves MD
b
a
Servicio de Medicina Interna Hospital de San José, Unidad de Cuidados Intensivos de la Subred Integrada de Servicios de Salud del Sur -
Hospital El Tunal, Bogotá DC, Colombia.
b
Servicio de Medicina Interna Hospital de San José. Bogotá DC, Colombia.
c
Medicina Internista Hospital Infantil Universitario de San José. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: existe controversia acerca de la seguridad del uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(iECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) en pacientes con COVID-19, debido a que la ECA-2 sirve
de entrada del virus a la célula. Objetivo: evaluar la asociación del antecedente del uso de iECA o ARA II con el ingreso a UCI
o la muerte intrahospitalaria. Metodología: cohorte prospectiva multicéntrica que incluyó pacientes adultos hospitalizados
por coronavirus COVID-19 en tres hospitales de Bogotá, Colombia, entre abril y noviembre 2020. Se realizó un análisis
univariado evaluando la asociación de los iECA y ARA II con el ingreso a UCI o la muerte intrahospitalaria. Resultados: se
incluyeron 592 pacientes de los cuales 225 (38.0%) cursaban con hipertensión arterial, 108 (18.2%) diabetes y 50 (8.4%)
enfermedad cardiovascular crónica, 160 (27.0%) ingresaron a UCI y 107 (18.1%) fallecieron, 32% tenía el antecedente de uso
de iECA o ARA II. En el análisis univariado no se obtuvo ninguna asociación con ingreso a UCI o muerte intrahospitalaria,
uso de inhibidores de la ECA OR= 1.017 (IC95% 0.887 - 1.152, p=0.800), OR=1.072 (0.952 - 1.19, p=0.968) respectivamente;
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 11 de 2021
Fecha aceptado: julio 12 de 2021
Autor para correspondencia:
Dr. John Jaime Sprockel
jjsprockel@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1214
Pronóstico de los pacientes hospitalizados Pronóstico de los pacientes hospitalizados
por COVID-19 que utilizaban inhibidores de por COVID-19 que utilizaban inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina o la enzima convertidora de angiotensina o
antagonistas del receptor de angiotensina IIantagonistas del receptor de angiotensina II
Prognósis of patients hospitalized due to covid-19 Prognósis of patients hospitalized due to covid-19
who were taking angiotensin-converting enzyme who were taking angiotensin-converting enzyme
inhibitors or angiotensin II receptor blockersinhibitors or angiotensin II receptor blockers
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
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ABSTRACT
Introduction: controversy remains about the safety of using angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) or
angiotensin II receptor blockers (ARBs) in patients with COVID-19, since ACE2 receptor mediates the entry of the virus into
the cell. Objective: to evaluate the association of past history of ACEIs or ARBs use with admission to the ICU or in-hospital
death. Methodology: prospective multicenter cohort that included adult patients hospitalized due to COVID-19 coronavirus
in three hospitals in Bogota, Colombia, between April and November 2020. A univariate analysis was performed evaluating
the association of ACEIs and ARBs with ICU admission or in-hospital death. Results: 592 patients were included of whom 225
(38.0%) had hypertension, 108 (18.2%) diabetes and 50 (8.4%) chronic cardiovascular disease, 160 (27.0%) were admitted
to the ICU and 107 (18.1%) died, 32% had a history of prior ACEIs or ARBs use. In the univariate analysis no association
was found with ICU admission or in-hospital death, ACEIs use OR= 1.017 (CI95% 0.887 - 1.152, p=0.800), OR=1.072 (0.952
- 1.19, p=0.968) respectively; use of ARBs OR= 0.998 (CI95% 0.913-1.086, p=0.968), OR=1.045 (CI95% 0.969 - 1.122,
p=0.235), respectively. Conclusions: a history of prior ACEIs or ARBs use was not associated with admission to the ICU or
in-hospital death in patients hospitalized due to COVID-19.
Key words: COVID-19, angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, prognosis, death, intensive care.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La controversia acerca de la seguridad o benecio del uso
de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(iECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina
II (ARA II) se ha soportado en la evidencia de que el ACE
(angiotensin-converting enzyme)-2 es el receptor funcional
de los coronavirus para la entrada del SARS-CoV-2 a la
célula.
1
Esta enzima se encuentra expresada en la supercie
de las células alveolares de tipo II y en los linfocitos, lo que
explica la mayor afectación pulmonar. La ACE2 también se
expresa en células procedentes de diversos órganos que han
sido implicadas en la disfunción de estos, en especial las del
corazón, riñón e hígado.
2
Al principio se postuló que los iECA o ARA II podrían
tener un impacto negativo en el curso del COVID-19
derivado del incremento signicativo de la expresión
del RNA mensajero de la ACE2 cardiaca.
3,4
Otros por el
contrario, han planteado que pueden tener un efecto
benéco mediado por la angiotensina I al producir la
elevación de la metaloproteinasa ADAM-17, que produce el
aumento de la solubilidad de la ACE2
5
, además de inducir
a la liberación de citocinas proinamatorias que reducen la
expresión de la ACE2 en la supercie celular.
6
Llevamos a cabo un estudio de cohorte observacional
prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron individuos
mayores de 18 años hospitalizados por infección por SARS-
CoV-2/COVID-19, conrmado por una prueba de reacción
en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) durante
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
Varias organizaciones profesionales de la salud han
publicado documentos de posición que arman que no hay
evidencia para cambiar el uso de iECA o ARA II para el
manejo de la hipertensión arterial buscando evitar o tratar
la infección por COVID-19, entre ellos la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC)
7
y la Sociedad Americana de Corazón/
Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC).
8
Teniendo
en cuenta las posibles implicaciones derivadas del abandono
de las terapias efectivas en la prevención o tratamiento de la
enfermedad cardiovascular, planteamos el siguiente estudio
con el objetivo de evaluar la asociación del antecedente del
uso de iECA o ARA II con el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos (UCI) o la muerte intrahospitalaria.
uso de ARA II OR= 0.998 (IC95% 0.913-1.086, p=0.968), OR=1.045 (IC95% 0.969 - 1.122, p=0.235), respectivamente.
Conclusiones: el antecedente del uso de los iECA o ARA II no se asoció con el ingreso a UCI o la muerte intrahospitalaria en
pacientes hospitalizados por COVID-19.
Palabras clave: COVID-19, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II,
pronóstico, muerte, cuidados intensivos.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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los meses de abril a noviembre de 2020 en tres hospitales de
cuarto nivel de atención en Bogotá, Colombia, Hospital El
Tunal, Hospital de San José y Hospital Infantil Universitario
de San José. Se excluyeron los que ingresaron directamente
a cuidados intensivos, los que fueron remitidos tras 72
horas de estancia en otro hospital, las mujeres en estado de
gestación y los que tuvieran alguna condición que afectara
de manera grave su supervivencia a corto plazo.
Los pacientes fueron identicados a partir de los censos de
hospitalización de cada centro y las listas de epidemiología de
individuos a los que se les solicitó la prueba de RT-PCR para
SARS-CoV-2. Se registraron los datos clínicos en la historia
de ingreso a medicina interna y los laboratorios tomados
dentro de las 72 horas del ingreso a hospitalización. Para
el análisis estadístico descriptivo las variables cualitativas
fueron reportadas con frecuencias absolutas y porcentajes,
y las cuantitativas con medidas de tendencia central y
dispersión. Los desenlaces evaluados fueron: a) el traslado
a la UCI y b) la muerte intrahospitalaria. Se condujo un
análisis univariado tomando como variable independiente
la historia de consumo de iECA o ARA II en caso de que la
asociación fuera considerada signicativa (valor de p <0.1)
se planeó un análisis de regresión logística múltiple.
Los análisis se llevaron a cabo en el programa estadístico R
versión 4.0.2 (R Foundation, Vienna, Austria). El trabajo fue
aprobado por los comités de ética e investigaciones de cada
una de las instituciones y se consideró que no era necesario
rmar consentimiento informado. Se recibió nanciación
por parte de la convocatoria Fomento a la Investigación DI-
I-0631-20 de la División de Investigaciones de la Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud.
Del 15 de abril al 30 de noviembre se identicaron 592
pacientes hospitalizados por COVID-19 con datos completos:
118 provenían del Hospital El Tunal, 234 al Hospital de San
José y 240 al Hospital Infantil Universitario de San José.
Entre ellos 160 (27.0%) requirieron traslado a UCI y 107
(18.0%) fallecieron. Las características más importantes
se resumen en la tabla 1 encontrando que el promedio de
edad fue 59.6 años (DE 15.5), 236 (39.9%) eran de género
femenino y la duración de los síntomas previo al ingreso
fue 7.7 días (DE 6.3) en promedio. Las comorbilidades
más frecuentes fueron hipertensión arterial (225, 38.0%),
diabetes (108, 18.2%) y enfermedad pulmonar crónica
(79, 13.3%), la obesidad estuvo presente en 31.7% de los
pacientes y el tabaquismo en 216%. El promedio de la
ferritina fue de 1118 (DE 1933), de los linfocitos fue de 1000
cel/µL (DE 600), de la deshidrogenasa láctica 475 (DE 282) y
de la Pa O2/Fi O2 de 210 (DE 93). La troponina fue positiva
en 122 de 546 pacientes en los que se midió (22.3%).
De los pacientes, 49 (8.3%) tenían historia de uso de
iECA, 145 (24.5%) ARA II y 190 (32.1%) alguno de los
dos. Entre los 160 que ingresaron a UCI 14 (8.8%), 39
RESULTADOS
(24.4%) y 52 (32.5%) usaban iECA, ARA II o alguno de
los dos. Entre los 107 pacientes que fallecieron 12 (11.2%),
31 (29.0%) y 41 (38.3%) usaban iECA, ARA II o alguno
de los dos respectivamente. Se encontraron 273 pacientes
que padecían enfermedades cardiovasculares, hipertensión
arterial o diabetes, entre ellos 80 (29.3%) ingresaron a
UCI y 59 (21.6%) fallecieron. De ellos, 181 usaban iECA o
ARA II entre los que al ingreso a UCI se dio en 48 (26.5%)
y la muerte se presentó en 38 (21.0%); comparado con 32
(34.8%) ingresos a UCI y de 21 (23.1%) muertes entre los 92
en los que no se usó iECA o ARA II.
La tabla 2 muestra los resultados de los diferentes análisis
univariados evaluando la asociación entre el uso de iECA o
ARA II con los diversos desenlaces. Ninguna de las diversas
asociaciones evaluadas alcanzó signicancia estadística para
el ingreso a UCI o la muerte por lo que no se llevó a cabo un
análisis multivariado.
Se ha documentado la alta prevalencia de comorbilidades
en los pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización,
entre ellas las enfermedades cardiovasculares crónicas como
hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica,
estando presentes hasta en 50% de los casos.
9,10
Se tiene
claro cómo la presencia de alguna de estas comorbilidades
aumenta el riesgo de complicaciones o muerte en pacientes
con COVID-19.
11,12
, también es muy frecuente que se indique
el uso de iECA o ARA II en estas patologías. En el presente
estudio se reportan cifras muy similares de prevalencia de
estas condiciones con 46% que presentaban alguna de ellas
(38% de hipertensión arterial, 18% de diabéticos y 8% de
enfermedad cardiovascular crónica).
Existen reportes de que hasta 59% de los hipertensos se
les prescribe iECA o ARA II
13
, esta cifra puede ser de 32%
entre los diabéticos
14
y de 50 a 87% en pacientes con falla
cardiaca
15
siendo de 68% el uso en una de las instituciones
del estudio.
16
En el presente estudio se prescribió iECA o
ARA II en 80% de los hipertensos, 49% de los diabéticos y
64% de los que tenían enfermedad cardiaca crónica.
Los resultados de la presente cohorte no demostraron
ninguna asociación con el empeoramiento clínico o
la muerte en pacientes hospitalizados por COVID-19.
Diversos estudios han evaluado la relación entre el uso
de medicamentos, en especial los que actúan sobre el eje
renina-angiotensina-aldosterona y los resultados clínicos
en pacientes con COVID-19. Un estudio que incluyó 5.894
pacientes ambulatorios entre los cuales 17% desarrollaron
una enfermedad severa, no pudo demostrar asociación
entre alguna clase de medicación antihipertensiva con
un incremento del riesgo de enfermedad severa.
17
Un
estudio poblacional italiano de casos y controles con
6.272, documentó que el uso de iECA y ARA II fue más
frecuente entre los pacientes con COVID-19 que entre los
DISCUSIÓN
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Característica
Población total
(n= 592)
Sexo femenino, n (%)
Edad (años) , promedio (DE)
Uso de iECA
Uso de ARA II
Uso de iECA o ARA II
Obesidad, n/número pacientes con dato (%)
Comorbilidades, n (%)
promedio (DE)
al menos una
hipertensión
diabetes
enfermedad cardiaca crónica (excepto hipertensión)
enfermedad renal crónica
tabaquismo
enfermedad pulmonar crónica
enfermedad neurológica crónica
enfermedad hepática crónica
Duración de la enfermedad antes del ingreso a hospitalización
(días), media (DE)
Laboratorios
recuento de glóbulos blancos (×10³ cel por μL), promedio
(DE)
recuento de linfocitos (×10³ cel por μL), promedio (DE)
linfocitos menores de 1.0 ×10³ cel por μL (n, %)
recuento de plaquetas (×10³ cel por μL), promedio (DE)
lactato (mmol/L), promedio (DE)
creatinina (mg/dL), promedio (DE)
aspartato aminotransferasa (U/L), promedio (DE)
alanina aminotransferasa (U/L), promedio (DE)
tiempo de coagulación prolongados más de 5 segundos,
n/número pacientes con dato (%)
proteína C-reactiva de alta sensibilidad (mg/L), promedio (DE)
ferritina (ng/mL), promedio (DE)
Dímero-D (μg/mL), promedio (DE)
relación Pa O2 / Fi O2, promedio (DE)
relación Pa O2 / Fi O2 menor de 100, n/número pacientes
con dato (%)
lactato deshidrogenasa (U/L), promedio (DE)
troponina I cardiaca de alta sensibilidad positiva, n/nro
pacientes con dato (%)
duración de la estancia hospitalaria (días), media (DE)
Escalas de predicción de riesgo al ingreso
NEWS-2, promedio (DE)
SOFA, promedio (DE)
qSOFA, promedio (DE)
CURB-65, promedio (DE)
236 (39.9%)
59.6 (15.5)
49 (8.3%)
145 (24.5%)
190 (32.1%)
103/325 (31.7%)
1.3 (1.3)
406 (68.6%)
225 (38.0%)
108 (18.2%)
50 (8.4%)
32 (5.4%)
128 (21.6%)
79 (13.3%)
44 (7.4%)
3 (0.5%)
7.7 (6.3)
7.7 (6.5)
1.0 (0.6)
341 (57.6%)
236 (91)
1.8 (0.8)
1.4 (1.4)
63.7 (127.3)
58.2 (71.2)
92/339 (27.1%)
68.0 (127.8)
1118 (1933)
1684 (7588)
237 (86)
41/570 (7.2%)
475 (282)
122/546 (22.3%)
12.0 (10.3)
4.9 (2.4)
2.4 (1.7)
0.4 (0.5)
0.8 (0.9)
Ingresos a UCI
(n= 160)
55 (34.4%)
60.2 (13.4)
14 (8.8%)
39 (24.4%)
52 (32.5%)
39/99 (39.4%)
1.4 (1.3)
117 (73.1%)
63 (39.4%)
34 (21.2%)
14 (8.8%)
9 (5.6%)
44 (27.5%)
16 (10.0%)
6 (3.8%)
2 (1.2%)
7.9 (8.0)
9.4 (7.8)
0.9 (0.6)
109 (68.1%)
232 (86)
1.9 (1.0)
1.3 (1.5)
89.8 (233.4)
75.1 (118.6)
38/118 (32.2%)
93.4 (201.6)
1631 (3375)
1818 (3809)
210 (93)
134/157 (85.3%)
566 (339)
52/151 (34.4%)
19.8 (27.0)
5.8 (2.4)
3.0 (2.0)
0.6 (0.6)
1.0 (1.0)
No Supervivientes
(n= 107)
42 (39.2%)
70.6 (13.1)
12 (11.2%)
31 (29.0%)
41 (38.3%)
18/49 (36.7%)
1.8 (1.5)
82 (76.6%)
50 (46.7%)
26 (24.3%)
14 (13.1%)
14 (13.1%)
28 (26.2%)
18 (16.8%)
15 (14.0%)
1 (0.9%)
8.3 (10.0)
8.8 (6.1)
0.9 (0.8)
74 (69.2%)
226 (93)
2.0 (1.1)
1.6 (2.0)
88.5 (260.4)
65.1 (120.4)
26/68 (38.2%)
95.5 (117.8)
1284 (1367)
2759 (5130)
201 (93)
19/104 (18.3%)
558 (264)
39/100 (39.0%)
13.7 (10.80
5.7 (2.3)
3.5 (2.3)
0.6 (0.7)
1.5 (1.0)
DE: Desviación estándar; NEWS: National Early Warning Score; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; qSOFA: Quick Sequential Organ Failure Assessment.
Tabla 1. Características generales de la población
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controles debido a una mayor prevalencia de enfermedad
cardiovascular; sin embargo no hubo evidencia de que
afectaran el riesgo de severidad o de muerte (OR de 0.83,
IC del 95% de 0.63 – 1.10 para los ARA II y OR de 0.91, IC
del 95% de 0.69 – 1.21 para los iECA).
18
El registro español
CARDIOVID sobre 965 pacientes con 210 (21.8%) que
recibieron iECA o ARA II no tuvo efecto sobre la mortalidad
en pacientes ambulatorios (OR de 0.62, IC del 95% 0.17-
2.26, p: 0.486) ni del ingreso a UCI (OR de 0.87, IC del
95% 0.30-2.50, p: 0,798), el efecto se mantuvo neutral en
pacientes hospitalizados.
19
Algunos estudios han mostrado un benecio en
los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19
relacionados con la utilización de iECA o ARA II. Un
estudio realizado en Kuwait que incluyó 4.019 pacientes
hospitalizados después del ajuste por edad, sexo,
nacionalidad, enfermedad coronaria, diabetes e hipertensión,
encontró que el ingreso a UCI se asoció inversamente con el
uso de iECA (OR de 0.57, IC del 95% de 0.34 – 0.88, p: 0.01)
y con la mortalidad (OR de 0.56, IC del 95% de 0.33-0.95,
p: 0.032).
20
Una cohorte multicéntrica que incluyó 1.128
pacientes con hipertensión hospitalizados por COVID-19
encontró que el riesgo detectado de mortalidad por todas
las causas fue menor en el grupo que recibió iECA o ARA
II con un HR ajustado de 0.42 (IC del 95% de 0.19-0.92; p:
0.03).
21
Un estudio danés con 4.480 pacientes encontró que
en el grupo iECA o ARA II, el 18.1% murió dentro de los 30
días frente al 7.3%, pero esta asociación no fue signicativa
después del ajuste por edad, sexo e historial médico (HR de
0.83, IC del 95% de 0.67-1.03).
22
Por último, en un análisis
de metarregresión realizado entre 30 estudios, el uso de
iECA o ARA II se asoció con una disminución signicativa
de la mortalidad en pacientes hospitalizados por COVID-19
después de controlar los posibles factores de confusión al
nivel del estudio durante la síntesis de datos (OR de 0.77 con
IC del 95% de 0.62 – 0.96), sin dicho ajuste el resultado no
obtuvo signicancia estadística (OR de 0.87 con IC del 95%
de 0.71 – 1.08).
23
Reconocemos como limitaciones del presente estudio
que los pacientes procedían de hospitales de cuarto nivel
de atención, lo que puede inducir a un sesgo de selección
al tratarse de casos con una severidad mayor de base. Las
variables fueron evaluadas solo al momento de su ingreso
a hospitalización lo que podría tener implicaciones en el
desempeño presentado. Por otra parte, las indicaciones
de ingreso a cuidados intensivos pueden haber variado
entre los diversos centros o en el tiempo, dependiendo
del estado de la pandemia o la disponibilidad de camas
en cuidados intensivos. Apuntamos como fortalezas el
carácter multicéntrico, el número amplio de pacientes y de
desenlaces.
Factor de riesgo evaluado OR
Uso de inhibidores de la ECA
Uso de ARA II
Uso de inhibidores de la ECA o ARA II
1.017
0.998
1.005
IC del 95%
0.887 - 1.152
0.913 - 1.086
0.986 - 1.040
Valor de p
0.800
0.968
0.898
OR
1.072
1.045
1.053
IC del 95%
0.952 - 1.196
0.969 - 1.122
0.982 - 1.125
Valor de p
0.968
0.235
0.128
UCI: unidad de cuidados intensivos; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; ECA: enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: antagonista de los
receptores de angiotensina II. Fuente: los autores.
Univariado para ingreso a UCI Univariado para muerte
Tabla 2. Asociación del uso de inhibidores de la ECA, ARA II o ambos con el ingreso a UCI o con la muerte
El antecedente del uso de los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o de los antagonistas de los
receptores de angiotensina II no se asoció con el desarrollo
de empeoramiento clínico o la muerte intrahospitalaria en
pacientes hospitalizados por enfermedad por coronavirus
COVID-19. Este resultado no apoya la suspensión de esta
terapia en pacientes que la venían recibiendo previamente
ante una infección por SARS-CoV-2.
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
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