de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2023;32(3):228-234
228
Edmundo Mora Padilla MD
a
Mario Ordoñez Vásquez MD
b
Jackelineth Luna Caffroni MD
b
Rosangela Casanova MD
c
a
Coord. del Programa de Ginecología Oncológica Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Ginecología Oncológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
c
Vicerrectoría de Investigaciones. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Objetivo: describir la experiencia en el manejo de quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer epitelial avanzado de
ovario en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia, entre 2016 y 2020. Materiales y métodos: estudio de cohorte histórica
descriptiva de pacientes con diagnóstico de cáncer epitelial del ovario, citorreducción quirúrgica completa y que recibieron
6 ciclos de quimioterapia con carboplatino-paclitaxel. El tiempo del seguimiento fue aproximadamente 1 año. Resultados: de
45 pacientes estudiadas con citorreducción óptima el cáncer progresó después de la quimioterapia adyuvante en 13/45 casos
(29%), presentó respuesta parcial en 2/45 casos (4%) y completa en 30/45 (66.6). En estadio quirúrgico avanzado (estadios III
y IV FIGO 2014) la neoplasia progresó en 12/36 pacientes (33.3%), hubo respuesta parcial en 2/36 (5.6%) y completa en 22/36
(61%). Los efectos adversos al tratamiento de quimioterapia fueron (n = 45/45, 100%), alopecia (n = 45/45, 100%), náuseas
y vómito (n = 30/45, 67%), artralgias (n = 10/45, 22%), neuropatías periféricas reportada como parestesias en manos y pies
RESUMEN
Quimioterapia adyuvante en Quimioterapia adyuvante en
cáncer epitelial de ovario en cáncer epitelial de ovario en
estadios avanzadosestadios avanzados
Adjuvant chemotherapy in advanced stage Adjuvant chemotherapy in advanced stage
epithelial ovarian cancerepithelial ovarian cancer
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 1 de 2021
Fecha aceptado: mayo 18 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Mario Ordoñez
mjordonez@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1228
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°3 . 2023
de Medicina y Cirugía
229
REPERT MED CIR. 2023;32(3):228-234
ABSTRACT
Objective: to describe the ecacy of adjuvant chemotherapy in patients with advanced epithelial ovarian cancer in
Hospital de San José, Bogotá, Colombia, between 2016 and 2020. Materials and methods: a descriptive historical cohort
study in patients with epithelial ovarian cancer managed with complete surgical cytoreduction followed by 6 carboplatin-
paclitaxel chemotherapy cycles. The follow-up time was approximately 1 year. Results: out of the 45 studied patients managed
with optimal cytoreduction followed by adjuvant chemotherapy, cancer progression was observed in 13/45 (29%) cases,
2/45 (4%) showed partial response and 30/45 (66.6%) showed complete response. Chemotherapy-related adverse eects
occurred in (n = 45/45, 100%), including alopecia (n = 45/45, 100%), nausea and vomiting (n = 30/45, 67%), arthralgia
(n = 10/45, 22%), peripheral neuropathy reported as hands and feet paresthesia (n = 6/45, 13%) and one case (2%) had
grade I hematologic toxicity (mild neutropenia). Conclusions: 66.6% of patients with epithelial ovarian cancer treated with
optimal cytoreduction and adjuvant chemotherapy exhibited complete response to chemotherapy with better tolerance to
chemotherapy (carboplatin-paclitaxel) related adverse eects.
Key words: epithelial ovarian carcinoma, adjuvant chemotherapy, adverse eects.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
INTRODUCCIÓN
El cáncer de ovario implica un verdadero desafío para
la ginecología, el diagnóstico en la mayoría de los casos
se realiza de manera tardía debido al inicio y evolución
indolente, por lo cual hasta 80% de las pacientes se
encuentran en estadios de enfermedad muy avanzados al
momento del diagnóstico.
1
A nivel mundial es el octavo
cáncer más común en mujeres y tiene una alta letalidad con
una sobrevida que oscila entre 15 % y 25% a los 5 años.
1,2
El riesgo de por vida de desarrollar cáncer de ovario en una
mujer es de 1 en 75, con una probabilidad de mortalidad
debido a la enfermedad de 1 en 100.
3
La mayoría de las
neoplasias malignas de ovario (95%) se derivan de células
epiteliales (EOC),el resto proviene de otros tipos de células
ováricas (germinales y del estroma del cordón sexual.
4
El tratamiento del cáncer de ovario se basa en cirugía
primaria con el objetivo de resecar toda la enfermedad
macroscópica y de acuerdo con el tipo de tumor y estadio
clínico, se complementará con quimioterapia adyuvante
para impactar en la sobrevida general y tiempo libre
de enfermedad. Sin embargo, faltan datos de ensayos
prospectivos, aleatorizados y controlados que evalúen el
papel de la cirugía primaria en el tratamiento y su respuesta
a la quimioterapia adyuvante.
5
El benecio de la cirugía
para reducir el volumen fue informado desde 1992 por el
Gynecologic Oncology Group (GOG), a través del estudio
GOG 052, que reportó una correlación directa entre el grado
de citorreducción quirúrgica (cantidad de residuo tumoral
posquirúrgico) y la supervivencia libre de progresión y
supervivencia general.
6,7
El resultado quirúrgico en el cáncer de ovario por lo general
se clasica de acuerdo con la cantidad de tumor residual
posoperatorio. Se considera una resección completa cuando
no queda ningún tumor macroscópicamente visible, si queda
alguno se clasica según su diámetro mayor.
8
La cirugía en
cáncer de ovario puede comprender múltiples procedimientos
como resección del tumor, salpingooforectomia bilateral,
linfadenectomía, omentectomía, perinectomía, incluso
resecciones intestinales y cirugías en abdomen superior.
9
A pesar de la cirugía óptima, cerca de 70 a 80% de las
pacientes con cáncer epitelial de ovario desarrollarán
una recaída de la enfermedad.
10
El uso de quimioterapia
adyuvante está indicado como complemento de la cirugía,
pero el resultado de la quimioterapia depende en esencia
de la quimiosensibilidad, por lo que la respuesta clínica es
heterogénea.
6
La quimioterapia combinada para el tratamiento del
cáncer de ovario ha evolucionado. En las décadas de 1980
y 1990 se dio una transición del régimen de doxorrubicina-
(n = 6/45, 13%) y un caso (2%) de toxicidad hematológica grado I (neutropenia leve). Conclusiones: 66,6% de las pacientes
con cáncer epitelial de ovario manejadas con citorreducción óptima y quimioterapia adyuvante tuvieron respuesta completa
a la quimioterapia, con mejor tolerancia a los efectos adversos de la quimioterapia (carboplatino-paclitaxel).
Palabras clave: carcinoma epitelial de ovario, quimioterapia adyuvante, efectos adversos.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Estudio de cohorte descriptivo donde se revisaron todas
las historias clínicas con los códigos CIE10 de tumor maligno
del ovario en el periodo comprendido entre 1 de enero de
Teniendo en cuenta la experiencia en el manejo de
quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer epitelial
de ovario en estadio avanzado en el Hospital de San José,
Bogotá, Colombia, durante el periodo comprendido entre los
años 2016 a 2020, se estableció una frecuencia de 153 casos
diagnosticados que cumplieron los criterios de inclusión
y exclusión. De estas pacientes, 116 (75.8%) cursaron con
carcinoma epitelial del ovario y 45/116 (38.7%) fueron
llevadas a cirugía primaria. Todas las pacientes lograron
una citorreducción óptima (sin enfermedad macroscópica al
nalizar la cirugía) y recibieron tratamiento con carboplatino
(AUC 5) y paclitaxel (175mg/m
2
) como quimioterapia
estándar.
La edad media de las 45 pacientes con cirugía primaria fue
53.9 años (±13.0). Los subtipos histológicos se distribuyeron
de la siguiente manera: carcinoma seroso en 29/45 casos
(64.5%), de células claras 5/45 (11.1%), endometrioide 5/45
(11.1%), mucinoso 5/45 (11.1%) y 1/45 (2.2%) de tumor
MÉTODOS
RESULTADOS
ciclofosfamida al de ciclofosfamida - doxorrubicina-
cisplatino, de este al de ciclofosfamida-platino y por último
al de taxano-platino, de acuerdo con la respuesta clínica a
estos esquema.
11
Por último, un ensayo clínico en 2000, el
estudio GOG 111, aleatoriza, a 38 pacientes con tumores
de gran volumen para recibir paclitaxel-cisplatino versus
ciclofosfamida-cisplatino, reportando que la ecacia
terapéutica del primer grupo tuvo una tasa de respuesta
global signicativamente mejor (73% frente a 60%), así
como mayor tasa de respuesta clínica completa, aunque la
frecuencia de respuesta patológica completa fue parecida
en los dos grupos. El tratado con paclitaxel logró una
mejoría signicativa en la sobrevida libre de progresión
(SSP, 18 meses frente a 13) y la sobrevida general (SG 38
frente a 24 meses). El riesgo de progresión fue 32% más
bajo entre las tratadas con el régimen de paclitaxel y el
riesgo de muerte fue 39% más bajo.
11
Además un ensayo
entre grupos europeos-canadienses (OV-10), informaron
una tasa de respuesta clínica superior en el tratado con
paclitaxel (59% versus 45%), con una reducción de
25% en la tasa de mortalidad
12
, lo que conrmaba los
hallazgos previos. Después la investigación GOG 158
realizó un estudio de no inferioridad donde compara el
carboplatino en reemplazo del cisplatino, encontrando que
el riesgo de progresión era equivalente en los dos grupos
(RR=0,88; IC 0- 1-03) y la toxicidad mayor con paclitaxel y
cisplatino
13
,
resultado conrmado por el grupo para cáncer
de ovario de Arbeitsgemeninschaft Gynäkologische Onkologie
(AGO) que obtuvieron resultados clínicos similares.
14
La
combinación de paclitaxel y carboplatino se convirtió en
la quimioterapia combinada de referencia para la primera
línea del tratamiento del carcinoma epitelial de ovario (en
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guía
clínica de Cáncer de ovario/Cáncer de trompas de Falopio/
Cáncer perineal primario versión 2021.1).
15
Los principios
de la terapia sistémica para el cáncer seroso de alto grado
en estadio avanzado incluyen como régimen preferido la
combinación paclitaxel intravenoso y carboplatino cada tres
semanas durante 3-6 ciclos.
A pesar de toda la evidencia actual y los intentos de cirugía
con mayor nivel de resecabilidad, las pacientes presentan
alta tasa de recurrencia. En este estudio describiremos la
experiencia en el manejo de quimioterapia adyuvante en
pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadio avanzado
en el Hospital de San José, Bogotá, Colombia, para establecer
el impacto real de esta intervención en nuestra población,
teniendo en cuenta que no existen datos que puedan
predecir la quimiosensibilidad del tumor en ensayos previos
ni en nuestra población.
2016 hasta el 31 de diciembre de 2020 dada la característica
del tipo de estudio y la baja prevalencia de esta enfermedad
no se realizó cálculo de muestra. Se seleccionaron las
pacientes que tuvieran diagnóstico de cáncer epitelial del
ovario en el informe de la patología posquirúrgica, que
contaran además con la descripción de la cirugía donde
se explicara con claridad el grado de citorreducción o
vericación de no enfermedad macroscópica residual,
además de contar con marcador Ca 125 previo a la cirugía
y posterior al tratamiento de quimioterapia y haber
cumplido los 6 ciclos de quimioterapia que se consideran
en el tratamiento estándar e imágenes de seguimiento para
determinar la respuesta al mismo. Se excluyeron quienes
tuvieran esquema de quimioterapia diferente a paclitaxel-
carboplatino o que no siguieron el esquema de quimioterapia
por problemas administrativos. El tiempo del seguimiento
en las historias clínicas nalizó al culminar el tratamiento
y presentar las imágenes de control posquimioterapia, que
correspondió a 1 año para todas las pacientes.
Las variables recolectadas fueron demográcas (edad y
escolaridad), clínicas (edad menopausia, paridad), edad en
el momento del diagnóstico, tipo histológico y estadio de
la enfermedad (FIGO 2018). En el análisis se reportó para
las variables cualitativas frecuencias absolutas y relativas y
las cuantitativas medidas de tendencia central o dispersión
(media con desviación estándar o mediana con rango
intercuartílico / RIQ) dependiendo de la distribución de
los datos comprobada con la prueba de Shapiro Wilk. El
proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación
de la institución el 23 de noviembre 2020, según acta
número 590 y se consideró una investigación sin riesgo dado
que no se realizó ninguna intervención a las pacientes y solo
se reportó información de las historias cínicas.
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de Brenner. Los estadios quirúrgicos avanzados III y IV
después de la cirugía correspondieron a 36/45 pacientes
(80%). Los demás datos demográcos y clínicos evaluados
se describen en la tabla 1.
Del total de pacientes con citorreducción, el cáncer de
ovario progresó después de la quimioterapia adyuvante
en 13/45 casos (28.8%), presentó respuesta parcial en 2/45
(4.4%) y completa en 30/45 (66.7%). De las pacientes con
estadio quirúrgico avanzado (estadios III y IV FIGO 2014)
el cáncer de ovario progresó en 12/36 (33.3%), respuesta
parcial en 2/36 (5.6%) y completa en 22/36 (61.1%) (gura
1). Los subtipos histológicos que presentaron recaída
correspondieron a 9/29 (31%) de carcinoma seroso, 2/7
(28,5%) mucinoso, 1/5 (20%) células claras y 1/5 (20%)
endometrioide.
Del total de pacientes con estadio quirúrgico avanzado
y progresión de la enfermedad, 2/12 (16.7%) pacientes
presentaron omental cake con ascitis marcada y signos
de dicultad respiratoria que requirieron evacuación
terapéutica, 2/12 (16.7%) tuvieron imágenes de PET CT con
marcada actividad hipermetabólica a nivel ganglionar en
paraaórticos con imágenes previas negativas y 8/12 (66.7%)
presentaron recaída en el área pélvica con compromiso de
órganos vecinos.
En cuanto a los efectos adversos al tratamiento de
quimioterapia se observó alopecia (n = 45/45, 100%),
náuseas y vómito, (n = 30/45, 66.6%), artralgias (n = 10/45,
22.2%), neuropatías periféricas reportadas como parestesias
en manos y pies (n = 6/45, 13.3%) y un caso de toxicidad
hematológica grado I (neutropenia leve) que se resolvió de
manera espontánea. Del total, una paciente requirió manejo
hospitalario por los efectos adversos del tratamiento y no se
registró ninguna muerte asociada (tabla 2).
EL CA-125 prequirúrgico fue positivo en 35/45 (77.8%)
con media de 324 U/mL (rango mínimo 0,5 hasta 7030 U/
mL) y luego de la quimioterapia solo eran positivos 13/45
(28.8%) media de 10,8 U/mL (rango mínimo 0,5 hasta 4180
U/mL). Se observó un caso con marcador Ca-125 negativo
inicial y en el seguimiento hubo recaída clínica y marcador
Ca-125 positivo.
Tabla 1. Características de las pacientes
Fuente: los autores.
Edad - media (desviación estándar)
Escolaridad - frecuencia (%)
primaria
bachiller
técnico/ tecnólogo
profesional
I
II
III
IV
4 (8,9)
5 (11,1)
35 (77,8)
1 (2,2)
53,9 (13,0)
10 (22,2)
17 (37,8)
9 (20)
9 (20)
Características demográficas
Edad menopausia/ n=43- media (desviación estándar)
Paridad - mediana (RIQ)
Edad diagnóstico - media (desviación estándar)
Tipo histológico
carcinoma seroso
carcinoma de células claras
carcinoma endometrioide
carcinoma mucinoso
tumor de Brenner
47,8 (6,4)
3 (2-3)
81 (52-12,7)
29(64,5%)
5 (11,1%)
5 (11,1%)
5 (11,1%)
1(2,2%)
Características clínicas
Estadio - frecuencia (%)
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Tabla 2. Efectos adversos
Figura 1. Respuesta a la quimioterapia adyuvante en cáncer avanzado de ovario (n=36). Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
(n=45) No Grado 1 Grado 3Grado 2Si
Alopecia
Diarrea
Náuseas
Vómito
Toxicidad hematológica
Neutropenia
Otros
Cefalea
Artralgias
Neuropatía periférica
0
34 (75,6%)
15(33,4%)
26(57,8%)
44(97,8%)
0
38(84,4%)
35(77,8%)
39(86,7%)
45(100%)
11 (24,4%)
30(66,6%)
19(42,2%)
1(2,2%)
0
7(15,6%)
10 (22,2%)
6(13,3%)
20(44.4%)
8 (17,8%)
27(60%)
17(37,8%)
10(22,2%)
2(4,4%)
2(4,4%)
1(2,2%)
15(33.3%)
1(2,2%)
1(2,2%)
1(2,2%)
22 (61,1%)
2 (5,6%)
12 (33,3%)
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Respuesta completa Respuesta parcial Enfermedad progresiva
El manejo del cáncer de ovario ha tenido muchos cambios
en las últimas décadas, hubo mejoras en el ámbito de
la cirugía con mayor resecabilidad y menor morbilidad
posquirúrgica y múltiples estudios clínicos y ensayos con
variados fármacos como tratamiento adyuvante, sin embargo,
presenta alta tasa de recaídas. El uso de la quimioterapia de
paclitaxel y carboplatino ha demostrado en otros centros
respuesta clínicas completas que varían desde 50% hasta
81% conla mediana de sobrevida libre de progresión de
13,6 a 19,3 meses.
3
En nuestro estudio, la respuesta clínica
completa posterior a cirugía con citorreducción óptima
y seis ciclos de quimioterapia con el mismo esquema fue
DISCUSIÓN
de 66,6%, lo cual se encuentra dentro del rango de otros
centros a nivel mundial.
La quimioterapia de primera línea con carboplatino
y paclitaxel logra una mejor respuesta clínica, pero la
recurrencia ocurre en 25% de las pacientes con enfermedad
en estadio temprano y en más de 80% en casos avanzados.
3
En nuestro estudio, quienes no tuvieron respuesta clínica a la
quimioterapia y estadio temprano fueron 11.1% y avanzado
33,3%, lo que podría signicar que en nuestra población
se presentó mejor quimiosensibilidad al tratamiento de
primera línea en cáncer epitelial de ovario.
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La quimiorresistencia al régimen estándar se ha convertido
en un desafío importante. Mientras que los esquemas
terapéuticos actuales son protocolos lineales jos, la biología
del cáncer es un sistema muy dinámico.Los nuevos fármacos
en el manejo que incluyen inhibidores de poli (ADP-ribosa)
polimerasa y los agentes antiangiogénicos son usados con
criterios de elegibilidad restringidos, ya sea por mutaciones
somáticas o germinales, y en el escenario de recaídas, por lo
que no todas las pacientes se benecian.
16,17
Respecto a los efectos adversos reportados en la literatura,
nuestra serie presentó buena tolerancia clínica, náuseas
y vómito grado 1 y 2 que no necesitaron manejo médico,
excepto un caso por deshidratación. Respecto a la toxicidad
hematológica solo hubo un caso de neutropenia leve que fue
manejado de manera expectante con resolución espontanea. La
toxicidad neurológica (neuropatía periférica) representó 13%
(6 pacientes). Al revisar los efectos adversos en la literatura
reportados por el GOG las pacientes tratadas con el régimen de
carboplatino-paclitaxel experimentaron más trombocitopenia
de grado 2 a 4 y dolor de grado 1 a 2. La neutropenia 3 o 4
ocurrió en la mayoría de las mujeres en este estudio, pero sus
consecuencias fueron manejables y pocas tuvieron infección
documentada o requirieron hospitalización. La toxicidad
neurológica de grado 2 a 4 (en especial neuropatía periférica)
se observó con una frecuencia similar.
18
En otro estudio más reciente publicado en 2020 donde
compararon los esquemas de cisplatino-paclitaxel con
carboplatino-paclitaxel para el tratamiento de cáncer de
ovario en estadio avanzado, los efectos adversos reportados
en el primer grupo fueron náuseas en 40,9% (9 pacientes)
que contrasta con la toxicidad hematológica, neutropenia
en 90% (20 pacientes) de los cuales 77% correspondieron a
grado 3 y 4 y neuropatía periférica en 36,4% (8 pacientes).
19
Una de las limitaciones de este estudio fue el seguimiento
que no se realizó a largo plazo, debido a que al nalizar los
respectivos tratamientos y a procesos administrativos, no se
continúa con la atención en nuestro hospital, por lo que no
es factible determinar tiempo de recaída y sobrevida libre de
progresión en el tiempo.
De acuerdo con todo lo planteado y los resultados obtenidos
podemos conrmar que al obtener citorreducción primaria
óptima, la respuesta a la quimioterapia es de 66,6% la cual se
encuentra dentro del promedio mundial, con mejor tolerancia
por parte de nuestras pacientes a los efectos adversos
descritos en la quimioterapia y con menor tasa de toxicidad.
Todos estos resultados deben seguir apuntando a la búsqueda
de mejores terapias médicas para complementar la cirugía e
impactar de manera positiva en la sobrevida de las pacientes
que presentan cáncer epitelial avanzado de ovario.
AGRADECIMIENTOS
A todo el personal del área de Oncología Clínica del Hospital
de San José por su ayuda en la base de datos y a Ángel
Paternina Caicedo quien colaboró como asesor cientíco.
Los autores maniestan que no tienen ningún tipo de
conicto de interés para el presente artículo.
El proyecto no necesitó nanciación.
CONFLICTO DE INTERESES
FINANCIACIÓN DEL PROYECTO
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