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de Medicina y Cirugía
Diego Ernesto Avendaño MDa
John Leonardo Torres MDb
Ana Beatriz Villamizar MDb
Hernán Darío Burbano MDc
Adriana Rojas-Villaraga MDd
José Fernando Polo MDe
Alejandro Escobar-Trujillo MDf
a Radiología e Imágenes Diagnósticas. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b Radiólogo. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
c Radiólogo Músculoesquelético, Diaimagen, Hospital de San José de Bogotá DC, Colombia.
d Vicerrectoría de Investigaciones Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
e Servicio de Patología, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
f Servicio de Reumatología. Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Objetivo: describir los hallazgos ecográcos en las glándulas salivares para el diagnóstico del síndrome de Sjögren primario.
Metodología: se realizó una revisión narrativa de la literatura, con búsqueda en bases de datos seleccionando los principales
artículos de revisión e investigaciones originales en español e inglés publicados en los últimos 20 años. Resultados: los
hallazgos conrman el valor diagnóstico de la ecografía como estudio no invasivo de las glándulas salivares. Conclusión: la
ecografía de glándulas salivares es un método útil y conable para el diagnóstico del síndrome de Sjögren.
Palabras clave: Sjögren, ultrasonido, ecografía, diagnóstico.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
La ecografía de glándulas La ecografía de glándulas
salivares en el diagnóstico del salivares en el diagnóstico del
síndrome de Sjögren síndrome de Sjögren
Ultrasound of the salivary glands in the diagnosis Ultrasound of the salivary glands in the diagnosis
of Sjögren´s syndromeof Sjögren´s syndrome
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: agosto 11 de 2021
Fecha aceptado: julio 6 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Diego Ernesto Avendaño
diegoavendano98@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1230
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°1 . 2023
REPERT MED CIR. 2023;32(1):29-37
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de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Objective: to describe salivary glands ultrasonography ndings for the diagnosis of primary Sjögren´s syndrome.
Methodology: a narrative review of the literature by a database search selecting the main original review and research articles
published in the last 20 years in Spanish and English. Results: ndings conrm ultrasonography diagnostic value as a non-
invasive method for salivary glands evaluation. Conclusion: sonographic evaluation of the salivary glands is a useful and
reliable method for diagnosing Sjögren´s syndrome.
Key words: Sjögren, ultrasound, echography, diagnosis.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El síndrome de Sjögren primario (SSp) es una patología
crónica autoinmune con múltiples manifestaciones
sistémicas. Debido a la heterogeneidad los pacientes pueden
cursar con un amplio espectro de signos y síntomas lo que
hace difícil su diagnóstico.1,2 En 2016 el Colegio Americano
de Reumatología y la Liga Europea contra el reumatismo
(ACR/EULAR) crearon unos criterios diagnósticos para el
SSp3 basados en: 1) biopsia de glándula salivar menor con
evidencia de sialoadenitis linfocítica y focus score mayor o
igual a 1 (3 puntos), 2) presencia de anticuerpos SSA/Ro (3
puntos), 3) ujo salivar no estimulado menor o igual a 0,1
mL/min (1punto), 4) puntuación de tinción ocular ≥ 5 (o
score de Van Bijsterveld mayor o igual a 4 en al menos un ojo
(1 punto); y 5) prueba de Schirmer en al menos un ojo
de 5 mm o menos en 5 min (1 punto). Se considera positivo
un resultado igual o mayor de 4 puntos. Existe un interés
creciente en la búsqueda de herramientas de diagnóstico
alternativas, no invasivas y conables, potencialmente
capaces de mejorar el algoritmo de diagnóstico para SSp.
En los últimos años la ecografía de glándulas salivares ha
tomado un papel protagónico en la evaluación, diagnóstico
y seguimiento de pacientes con SSP debido a que es un
estudio no invasivo, con alta disponibilidad, bajo costo y
exploración directa de la estructura glandular que ha dado
lugar a numerosas publicaciones.4,5 Además de la utilidad
en el diagnóstico temprano de SSp, la ecografía también se
ha usado como valor pronóstico y seguimiento de respuesta
al tratamiento.6
Hay diferentes estudios que han evaluado la utilidad de
la ecografía de glándulas salivares en el diagnóstico del
SSP. Se han realizado en modo B con varios sistemas de
puntuación para caracterizar las anomalías estructurales en
los pacientes entre las cuales se encuentran las descritas por
De Vita y col., Hocevar y col., Cornec y col. y Takagi y col.7-10
Los parámetros evaluados son parenquimatosos los cuales
incluyen ecogenicidad, homogeneidad, presencia de áreas
y/o focos hipoecoicos, visibilidad de los bordes glandulares
Se realizó una búsqueda en la literatura en las bases de datos
ELSEVIER, EBSCO, SCIENCEDIRECT, SciELO y PUBMED/
MEDLINE, utilizando los términos MeSH “Sjögren’s
syndrome” y subencabezamientos como “ultrasound”,
“glándulas salivares” y “parótidas” seleccionando artículos
principales de revisión e investigaciones originales en
español e inglés publicados en los últimos 20 años se
describieron los hallazgos ecográcos en algunos casos
representativos de pacientes evaluados en el servicio de los
investigadores.
INTRODUCCIÓN
MATERIALES Y MÉTODOS
y anomalías de la vascularización por ecografía doppler
espectral/color de la arteria facial con reducción del índice
de resistencia.11
En la actualidad no hay una estandarización de las
deniciones y el sistema de puntuación de las lesiones
elementales detectadas por ecografía, por lo cual se
desarrolló un sistema de puntuación, denición y consenso
acerca de los parámetros de ultrasonido en los pacientes con
este síndrome por parte del grupo “The outcome Measures
in rheumatology (OMERACT)”, por medio de videos
compartidos a través de internet que fueron evaluados por
reumatólogos expertos en ecografía. Este estudio generó
un avance en la validación de una puntuación novedosa
y dedigna a través de un sistema semicuantitativo y
cualitativo para los hallazgos en ecografía de glándulas
salivares en estos pacientes.12 El objetivo de este artículo
es revisar de manera narrativa las técnicas empleadas, los
hallazgos ecográcos, las diferentes clasicaciones por
ultrasonografía y la utilidad en el diagnóstico de la ecografía
de glándulas salivares para la caracterización en los
pacientes con SSP, con miras a incrementar el conocimiento
por la sociedad cientíca sobre esta novedosa herramienta
de diagnóstico y seguimiento.
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Técnica y hallazgos ecográcos normales en glándulas
salivares
Para la realización de las ecografías de las glándulas salivares
se utilizan sondas ecográcas lineales de alta frecuencia entre
8-12 mHz, debido en gran parte a la ubicación supercial de
las glándulas evaluadas. Para el diagnóstico se exploraron
las glándulas parótida y submandibular bilaterales con
cortes en planos longitudinales y axiales (guras 1 y 2).
Figura 1. Posición del transductor en un corte longitudinal de la
glándula parótida derecha. Fuente: los autores.
Figura 3. Ecografía de glándula parótida normal en un corte longitudinal con contornos bien denidos (echas) y ecogenicidad
homogénea (estrella), no se observan áreas hipoecoicas, calicaciones ni bandas parenquimatosas. Fuente: los autores.
Figura 2. Posición del transductor en un corte transversal de la
glándula submandibular derecha. Fuente: los autores.
La sublingual no debe ser evaluada por su ecogenicidad
heterogénea y difícil caracterización.1,4
Los hallazgos ecográcos normales son: ecogenicidad
homogénea con un leve aumento respecto a las estructuras
adyacentes (tejido conectivo y músculo) y su morfología
tiene la apariencia de una tiroides sana con contornos
denidos (guras 3 y 4).
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Ecogenicidad heterogénea asociada con un patrón fibroso.
Áreas hipoecoicas/anecoicas de distribución aleatoria con patrón en “panal de abejas”.
Bandas ecogénicas intraparenquimatosas.
Calcificaciones intraparenquimatosas.
Visualización del borde posterior de la glándula.
Fuente: los autores.
Tabla 1. Hallazgos patológicos en ecografía de glándula salivares
Hallazgos ecográcos patológicos
Las anomalías típicas encontradas en la ecografía glandular
son: alteración de la homogeneidad del parénquima
glandular dado por áreas hipoecoicas focales de morfología
redonda u ovalada, de tamaño variable entre 2-6 mm, de
distribución aleatoria con septos ecogénicos que se han
descrito como patrón en “empedrado” y “panal de abejas”,
siendo este el hallazgo principal en los pacientes con “SPP
(tabla 1).
En la (gura 5) se evidencian áreas hipoecoicas de tamaño
variable en una mujer de 47 años con cuadro clínico de 2
Figura 4. Ecografía normal de glándula parótida en un corte trasversal con reparo anatómico en la mandíbula (M) y el musculo
masetero (m) hacia el aspecto anterior de la glándula, de ecogenicidad homogénea, no se observan áreas hipoecoicas ni calcicaciones.
Fuente: los autores.
años con síntomas secos y criterios diagnósticos para SPP.
Existen varias explicaciones acerca de estas áreas
hipoecoicas y cuál es su representación a nivel
histopatológico, que van desde regiones de remodelación
linfoepitelial de carácter Inamatorio hasta zonas de
inltración grasa.2 En cuanto a la ecoestructura de las
glándulas salivares también puede verse alterada por varios
hallazgos ecográcos asociados con visualización del borde
posterior de la glándula, presencia de calcicaciones y
bandas ecogénicas intraparenquimatosas. En la (gura 6) se
evidencian los hallazgos descritos.
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Figura 5. Corte longitudinal de glándula parótida en paciente femenina de 46 años con diagnóstico de síndrome de Sjögren. Hay
alteración difusa de la ecogenicidad dada por áreas hipoecoicas señaladas con las echas blancas con diámetro entre 1,8- 3 mm
conformando el patrón en “panal de abejas” y septos señalados con las letras A a D. Fuente: los autores.
Figura 6. Glándula parótida con corte longitudinal con múltiples imágenes lineales ecogénicas intraparenquimatosas señaladas con la
echa blanca con diámetro entre 0.8-1 mm, en relación con las bandas ecogénicas y áreas hipoecoicas señaladas con las letras A a E.
Fuente: los autores.
Estos hallazgos junto con la atroa de las glándulas
submandibulares son vistos con frecuencia. En la (gura 7)
se observan los característicos ya expuestos en una paciente
de 19 años edad con cuadro clínico de síntomas secos,
caracterizados por xerostomía, anticuerpos antinucleares y
anti-La positivos en las glándulas submaxilares. El tamaño
de la glándula submandibular menor de 8 mm en el diámetro
sagital es indicativo de atroa glandular.
En cuanto al tamaño de la glándula parótida puede
hallarse aumentado o disminuido según la historia natural
de la enfermedad y es inespecíco para el diagnóstico
ecográco.13 Es de resaltar que debemos encontrar estos
hallazgos patológicos en por lo menos 2 de las 4 glándulas
evaluadas.1,2,13 Cuando los pacientes cursan con alteraciones
en la ecoestructura, se asocian con detección de anticuerpos
especícos elevados entre 50 y 80% de los casos. La
negatividad es poco frecuente.8 Esta correlación se ha
encontrado en estudios previos que evaluaron la correlación
entre el perl inmunológico por anticuerpos antinucleares,
factor reumatoideo y anti-La con la ecografía glandular,
encontrando asociación con un valor de P estadísticamente
signicativo. Esto sugirió de manera indirecta la relación
del subfenotipo serológico y el clínico evaluado a través de
la ecografía, lo que ayudaría a caracterizar a los pacientes
con SPP.4 En este barrido ecográco siempre se debe ir en
búsqueda de otras lesiones asociadas con el SSP dentro de
las cuales se encuentra el linfoma, ya que estos pacientes
tienen un riesgo 6 a 18 veces mayor de padecerlo y una
prevalencia acumulada entre 5 y 10%, en especial el linfoma
de la zona marginal que afecta la glándula parótida.14
A
B
C
D
E
A
B
C
D
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Figura 7. Ecografía de glándula submaxilar izquierda en corte longitudinal en paciente femenina de 19 años con diagnóstico de
síndrome de Sjögren, donde podemos observar alteración de la ecogenicidad dada por áreas hipoecoicas con medidas entre 0.6-0.7
mm y bandas ecogénicas intraparenquimatosas. Fuente: los autores.
Clasicaciones ecográcas
A través del tiempo han surgido múltiples clasicaciones
que han tratado de cuanticar los hallazgos ecográcos,
desde Diederich en 1987 hasta Sala en 2008, con 20
publicaciones de hallazgos por ultrasonidos. Las variables
que más se han formulado son: ecogenicidad, homogeneidad
del parénquima, bandas ecogénicas, bordes de la glándula
y áreas hipoecoicas.15 En el último consenso de 2019
realizado por parte del grupo OMERACT, se desarrolló
un sistema semicuantitativo y cualitativo de clasicación
para el diagnóstico ecográco, por no haber consenso de
las deniciones y puntuaciones previas.12 El sistema de
clasicación que se estableció incluyó una puntuación
semicuantitativa en cuatro grados (gura 8 y tabla 1) y una
cualitativa en dos grados (gura 9 y tablas 2 y 3)
Figura 8. Clasicación semicuantitativa del síndrome de Sjögren en imágenes ecográcas: A grado 0, ecogenecidad y homogeneidad
usual; B grado 1; cambios mínimos, leve alteración de la ecogenicidad del parénquima parotídeo sin áreas hipoecoicas/anecoicas;
C grado 2, cambios moderados de la ecogenicidad del parénquima glandular asociada con áreas hipoecoicas rodeadas por tejido
parotídeo normal; D grado 3: cambios severos en el parénquima glandular heterogéneo con áreas anecoicas/hipoecoicas que ocupan
toda la supercie de la glándula, rodeadas de tejido anormal. Fuente: los autores.
A
C D
B
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Figura 9. Clasicación semicualitativa en síndrome de Sjögren. A grado 1, glándula parótida con homogeneidad difusa hiperecoica en
comparación con el tejido adyacente; B grado 3, glándula parótida con bandas hiperecoicas que se convierten en brosis indistinguible
de los tejidos blandos adyacentes. Fuente: Video clip assessment of a salivary gland ultrasound scoring system in Sjögren’s syndrome
using consensual denitions: an OMERACT ultrasound working group reliability exercise. Jousse-Joulin S, et al. Ann Rheum Dis 2019;
78: 967–973. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215024.
AB
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Parénquima normal.
Cambio mínimo, con pérdida leve de la homogeneidad del parénquima, y áreas anecoicas.
Cambios con pérdida moderada de la homogeneidad del parénquima, y áreas anecoicas.
Cambios severos con parénquima heterogéneo con áreas anecoicas/hipoecoicas que ocupan toda la
superficie de la glándula, rodeadas por tejido anormal.
Fuente: los autores.
Grado 1
Grado 2
La parótida presenta homogeneidad difusa asociado con glándulas hiperecoicas respecto al tejido adyacente
La parótida presenta bandas ecogénicas con fibrosis que es indistinguible del tejido adyacente.
Fuente: los autores.
Tabla 2. Sistema de puntuación semicuantitativo en cuatro
Tabla 3. Sistema de clasicación cualitativo en dos grados
Este documento pretende demostrar el papel
de la ecografía como herramienta diagnóstica no
invasiva en los pacientes con síndrome de Sjögren8,
estudiada en los últimos 20 años demostrando un
rendimiento importante. El estudio de Devita y col. a
principios de los años noventa que valoró la ecogenicidad
de las glándulas salivares reportó sensibilidad de 88.8%
DISCUSIÓN
y especicidad de 84.6% con tamaño de muestra de 27
pacientes.7 Después, entre 2000 y 2005 los estudios de Sala
y col. y Hocevar y col. reportaron sensibilidad de 80% y
especicidad de 78% en Sala y sensibilidad de 58.8% y
especicidad que alcanzó 98.7% en el de Hocervar10,16 con
mayor tamaño de muestra. En 2014, en Suecia el grupo
de Theander y Mandl con una muestra de 105 pacientes
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encontró una sensibilidad de 55% con especicidad de
98%.17 En 2020 Jousse-Joulin y col. demostraron que al
agregar hallazgos ecográcos a los otros criterios ACR /
EULAR SS de 2016 mejoró la sensibilidad de 90 a 95.6%,
con una especicidad similar de 82-84%18, demostrando así
que en general la ecografía de glándulas salivares tiene un
buen rendimiento para el diagnóstico con SPP. En 2019 se
realizó el estudio OMERACT de ultrasonido, demostrando
buena abilidad del sistema de puntuación del ultrasonido
en glándulas salivares por parte de un grupo de expertos
en reumatología, constituyendo un paso adelante en la
validación de un sistema de clasicación novedoso para
los hallazgos patológicos por ecografía.12 Este sistema fue
utilizado en el estudio publicado en enero 2021 por parte del
grupo Al Tabaa y col. en donde se concluye que la utilidad
es tal que si nos encontramos frente a un paciente con
anticuerpos antiRO negativos y con una ecografía normal o
con grado menor de 2 el diagnóstico de Sjögren resulta ser
improbable y la biopsia de glándula salivar podría evitarse.
Si la puntuación por ecografía es anormal (puntación > 2)
tiene una especicidad de 91 % para el diagnóstico en los
pacientes con SSp.18
La ecografía de glándulas salivares es un método útil y
conable para el diagnóstico del SSP y debe evaluarse la
posibilidad de su inclusión en el algoritmo diagnóstico
debido a su alto rendimiento diagnóstico, alta disponibilidad
y bajo costo.
Este trabajo fue nanciado por la convocatoria Fomento
a la Investigación de la Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud (FUCS) (Acta N.◦ 13 del 6 de diciembre de 2019
DI-I1387-19) y por la convocatoria Premio a la Investigación
de la Asociación Colombiana de Reumatología (GM-FO-17)
del 20 de marzo de 2019.
CONCLUSIÓN
FINANCIACIÓN
Los autores declaran que no presentan ningún conicto
de intereses.ncias
CONFLICTO DE INTERESES
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