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REPERT MED CIR. 2023;32(2):129-134
de Medicina y Cirugía
Arecio Peñaloza Ramírez MD
a
María Alejandra Castro MD
b
Dumar Rodríguez Tello MD
b
Jaison Rodríguez Monguí MD
b
Esteban Coral Argoty MD
b
Johann Álvarez Gil MD
c
Mario Barrera Latorre MD
d
a
Servicio de Gastroenterología Hospital de San José, Programa de Especialización en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
c
Esp. en Medicina Interna, Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Bogotá DC, Colombia.
d
Esp. en Cirugía General, Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: el divertículo de Zenker es un saco que se produce como resultado del aumento de presión a nivel de la
pared posterior de la hipofaringe que lleva a la protrusión de mucosa y submucosa a través de los músculos constrictor
inferior de la faringe y cricofaríngeo. Discusión: es característico de los pacientes adultos mayores en la séptima y octava
década de la vida, con una discreta predilección por el sexo masculino. El síntoma principal es la disfagia y en casos severos
episodios de broncoaspiración. Tiene diferentes opciones de tratamiento, entre las que se encuentran el abordaje quirúrgico
y endoscópico, siendo esta última la técnica más recomendada dado sus buenos resultados y menores tasas de complicaciones
descritas.
Palabras clave: divertículo de Zenker, endoscopia, tratamiento.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Tratamiento endoscópico del Tratamiento endoscópico del
divertículo de Zenker divertículo de Zenker
Endoscopic management of Zenker's diverticulumEndoscopic management of Zenker's diverticulum
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: julio 30 de 2021
Fecha aceptado: marzo 25 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Arecio Peñaloza
apenaloza@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1235
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°2 . 2023
REPERT MED CIR. 2023;32(2):129-134
130
de Medicina y Cirugía
ABSTRACT
Introduction: Zenker´s diverticulum is a saccular formation in the posterior wall of the hypopharynx due to increased
pressure, leading to mucosal and sub-mucosal herniation between the cricopharyngeus muscle and the inferior pharyngeal
constrictor muscle. Discussion: it is primarily seen in elderly individuals in the seventh and eighth decades of life, with a
discrete higher predominance in men. Dysphagia is the main symptom and episodes of pulmonary aspiration may present
in severe cases. There are several treatment options, among which is endoscopic surgical approach. The latter constitutes the
most recommended technique for it has shown good results and lower complication rates.
Key words: Zenker diverticulum, endoscopic, treatment.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Los divertículos son estructuras saculares o bolsas que se
forman en el tracto gastrointestinal, existen dos tipos, los
verdaderos que son congénitos y se caracterizan por tener
todas las capas del intestino y los falsos que son adquiridos
y están formados solo por mucosa y submucosa.
1
Los falsos
se pueden producir por dos mecanismos: por tracción,
en donde una presión externa forma el divertículo y por
pulsión, donde un aumento de la presión intraluminal
ocasiona protrusión de la mucosa a través de un defecto de
la pared.
1
Los divertículos esofágicos son condiciones raras que
pueden ocasionar síntomas como disfagia, regurgitación y
dolor torácico.
2
Se clasican de acuerdo con su localización
y mecanismo siopatológico en divertículo epifrénico, de
Zenker y de Rokitansky, siendo los dos primeros ocasionados
por pulsión.
2
Dado que se trata de una condición benigna,
se han desarrollado técnicas endoscópicas para su
tratamiento dejando de lado los abordajes quirúrgicos.
1,2
La
presente revisión tiene como objetivo vericar la literatura
actualizada relacionada con el manejo actual del divertículo
de Zenker.
El divertículo de Zenker (DZ) es un divertículo falso que
fue identicado por primera vez por Abraham Ludlow en
1764 quien lo describió como una bolsa prematura de la
faringe.
3
En 1878 los patólogos alemanes Friedrich Albert
Von Zenker y Hugo Von Ziemssen de la Universidad de
Erlangen describieron 23 autopsias con éste hallazgo, que
más adelante llevaría el nombre de divertículo de Zenker.
3,4
El DZ protruye por una debilidad de la pared posterior de la
hipofaringe a través de un triángulo descrito por el doctor
Gustav Killian en 1907, formado por las bras musculares
oblicuas del músculo constrictor inferior de la faringe y las
bras transversas del músculo cricofaríngeo
2,5
(gura 1).
Aún no es claro el mecanismo de formación del DZ, sin
embargo la teoría más aceptada es la disminución de la
relajación del esfínter esofágico superior (EES) favorecido
por el envejecimiento, lo que ocasiona una incoordinación
motora entre la contracción faríngea y la relajación del EES,
provocando una apertura incompleta del esfínter durante la
deglución que lleva a un aumento de presión intraluminal
y por ende a la formación del divertículo.
1,2,6
Se ha descrito
también un cambio del tejido normal del EES por tejido
broadiposo que genera aumento de su rigidez, lo que
soporta esta teoría. Otras hipótesis que se han descrito están
relacionadas con la enfermedad por reujo gastroesofágico y
el espasmo del músculo cricofaríngeo.
1
INTRODUCCIÓN
DIVERTÍCULO DE ZENKER
Músculo
cricofaríngeo
Músculo
contrictor
inferior
Divertículo
de Zenker
Figura 1. Anatomía del divertículo de Zenker (tomada de
Peñaloza-Ramírez A, Rodríguez-Monguí J, Murillo-Arias A,
Carvajal-Flechas R, Aponte-Ordóñez P. Manejo del divertículo
de Zenker con endoscopia avanzada. Rev Colomb Cir.
2016;31:256-61).
131
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de Medicina y Cirugía
El diagnóstico se debe sospechar por la
sintomatología descrita y se puede conrmar mediante
esofagogastroduodenoscopia (EGD) y esofagograma con
bario, que debe ser evaluado con imágenes dinámicas que
permitan la identicación de los divertículos de menor
tamaño.
4,11
La tomografía axial computarizada (TAC) también
se ha usado como estudio de imagen complementario para el
análisis del DZ.
12
Con base en los hallazgos escanográcos se
ha descrito la clasicación de Brombart, que busca orientar
la conducta. Dene cuatro variedades de divertículos: el
tipo I descrito como espina de rosa por su tamaño pequeño,
el II donde el divertículo es una simple evaginación de la
pared posterior con un eje de oricio vertical, el tipo III
que es una evaginación mayor con un eje en una dirección
oblicua y el tipo IV que es una bolsa cuyo oricio ya es
horizontal compitiendo con la luz del esófago.
9
El tratamiento del DZ está dirigido al control de síntomas.
El hallazgo incidental del DZ en un paciente asintomático
o la presencia de disfagia leve ocasional, no requiere
tratamiento dirigido.
1,12
Sin embargo, síntomas de alarma
como tos durante la ingesta de alimentos, regurgitación,
presencia de restos alimentarios en la boca o en la almohada
al despertar, hacen pensar que el paciente está en alto riesgo
de desarrollar una broncoaspiración requiriendo de una
pronta intervención.
13
El tratamiento del DZ ha ido evolucionando con el
transcurrir del tiempo. Antes, mediante abordaje quirúrgico
abierto a través del cuello para la excisión del divertículo,
después se usaron técnicas abiertas combinadas de excisión
del divertículo y miotomía del cricofaríngeo, luego el abordaje
transoral con endoscopio rígido y en la actualidad con
endoscopio exible por medio del cual se realiza la miotomía
del cricofaríngeo.
2,7,11
De esta forma, se consigue que el
divertículo drene directamente al esófago disminuyendo la
zona de alta presión. Una revisión sistemática de la literatura
y metaanálisis publicada por Howell y col. en 2019 no
mostró diferencias entre la diverticulectomía abierta versus
la endoscópica en relación con la percepción de disfagia y
regurgitación, antes y después de la intervención.
14
Aunque
no consiguió su objetivo principal que era demostrar la
superioridad de la técnica abierta sobre la endoscópica, está
claro que la intervención quirúrgica trae consigo mayor
riesgo de complicaciones. Varios autores indican que no hay
diferencia en cuanto a mejoría sintomática entre las diferentes
técnicas disponibles en la actualidad; no obstante, sí las hay
en recurrencia.
15
Las técnicas endoscópicas al ser menos
invasivas tienen la ventaja de disminuir la morbimortalidad
derivada de los procedimientos quirúrgicos.
2,16
Se deben
tener en cuenta dos objetivos primordiales, el primero es
la sección de la integridad del divertículo y el segundo
la sección del músculo cricofaringeo la cual disminuye el
riesgo de recurrencia. Ching y col. en una serie de casos
publicada en 2018, hace referencia a tasas de recurrencia
hasta de 18%.
17
Estos dos objetivos se alcanzan en un solo
tiempo con los abordajes endoscópicos ya sean rígidos o
exibles.
1,7
Tratamiento quirúrgico
La técnica quirúrgica requiere dos pasos, el primero es
el manejo del divertículo para lo cual se han descrito tres
abordajes diferentes según el tamaño. La diverticulotomía
(resección) indicado para los grandes (>5 cm), la
diverticulopexia (jación a la pared hipofaringea) que
se usa en tamaño mediano (entre 2 y 5 cm) y la inversión
diverticular (invaginación) usada para los pequeños (< 2
cm). El segundo paso es la miotomía cricofaríngea la cual
debe extenderse por 4 a 5 cm a partir de 2 cm por debajo del
músculo constrictor inferior. El abordaje es por medio de una
cervicotomía lateral izquierda para una mejor exposición del
divertículo.
11,18
Con esta técnica se consigue una resolución
El DZ es poco común, tiene baja prevalencia que
varía entre 0,01% y 0,1% según la región geográca,
con una incidencia anual de 2/100000 habitantes.
2,3,7
En
latinoamérica hemos encontrado publicadas 331 miotomías
cricofaríngeas endoscópicas en 212 pacientes utilizando
diferentes técnicas y abordajes para tratarlo.
8
Es un poco
más frecuente en hombres con prevalencia de 58% y por lo
general se presenta entre la séptima y octava década de la
vida, siendo muy rara su presentación antes de 40 años.
2,9,10
Causa varias manifestaciones clínicas, rara vez ocurre
como una emergencia que amenace la vida, siendo la disfagia
el síntoma más común hasta en 90% de los pacientes.
4
Se explica por la apertura incompleta del EES o por una
compresión extrínseca del esófago cervical por el propio
divertículo. La disfagia severa puede llevar a pérdida de
peso y desnutrición.
7,10
También se presenta regurgitación,
halitosis, disfonía y en los casos más graves síntomas
respiratorios como tos y neumonía broncoaspirativa.
1,7,9,10
Al examen físico se puede observar una masa al lado
izquierdo del cuello que produce un gorgoteo conocido
como el signo de Boyce, patognomónico del DZ.
1
A menudo
puede presentarse regurgitación de comida hacia la boca
por compresión externa del divertículo que se consigue
presionando el lado izquierdo del cuello y que se conoce
como el signo de Quinn.
5
Signos de alarma como la
hemoptisis o hematemesis pueden sugerir la presencia de
carcinoma escamocelular que tiene una incidencia hasta de
1.5% en los pacientes con DZ.
9
Complicaciones más raras son
sangrado de la mucosa que se controla por vía endoscópica,
fístula traqueoesofágica, parálisis de cuerdas vocales o fallo
terapéutico de los medicamentos prescritos para tratar
comorbilidades, debido a que las tabletas se quedan dentro
del divertículo comprometiendo su farmacodinámica.
1
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTOCARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
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de Medicina y Cirugía
de los síntomas hasta de 95% siendo rara su recurrencia, pero
con tasas de mortalidad de 2 a 3% y morbilidad hasta 20%
con complicaciones como fístulas, lesión del nervio laríngeo
recurrente, síndrome de Horner, mediastinitis y locales como
infección del sitio operatorio o hematomas.
11,15,18,19
Tratamiento endoscópico
Descrito por primera vez por Mosher en 1917, pionero en
la realización de miotomía del cricofaríngeo para remover
el septo, aliviar la presión faringea y mejorar el drenaje de
alimentos hacia el esófago.
11
Esta técnica se abandonó debido
a numerosas complicaciones para su época. En 1960 Dohlman
y Mattson la reintroducen usando endoscopios rígidos
3
, que
luego evolucionó con el uso del endoscopio exible.
11
Estas
técnicas tienen la ventaja de disminuir la estancia hospitalaria
y el tiempo anestésico, además presentan menos eventos
adversos y una recuperación más rápida, lo que en conjunto
disminuye los costos generados al sistema de salud.
2,16,19
Las
complicaciones asociadas con el procedimiento quirúrgico
como las infecciones, los hematomas, la lesión del nervio
laringeo y la parálisis de las cuerdas vocales, disminuyen de
manera signicativa en estos pacientes que suelen ser adultos
mayores con diferentes grados de fragilidad y dependencia.
1,8
El
principal riesgo de las técnicas endoscópicas es la perforación,
que por lo regular se identica durante la misma intervención
y puede controlarse mediante clips, si fuera el caso.
3
De no
ser posible el adecuado cierre del defecto, gran parte de las
perforaciones pueden manejarse por medio de tratamiento
sintomático, suspensión de la vía oral y terapia antibiótica.
Otros riesgos son el sangrado, rara vez signicativo, y dolor
local que puede durar hasta una semana. Más adelante
pueden presentarse abscesos cervicales y aspiraciones durante
el procedimiento que se maniestan días después. Existen
dudas sobre la necesidad de usar antibióticos prolácticos
pues no generan diferencias signicativas en los desenlaces
o las complicaciones infecciosas.
10
El objetivo de la técnica
endoscópica es separar el septo que divide la luz del divertículo
de la luz esofágica, logrando seccionar el divertículo y realizar
la miotomía al mismo tiempo.
1,7,11,20
Endoscopio rígido
La complejidad de esta técnica radica en la adecuada
exposición del septo luego de realizar una hiperextensión
del cuello (gura 2). Se han utilizado varios métodos para
la sección del tabique entre ellos el descrito por Dohlman y
Mattson, quienes realizaron las primeras diverticulotomías
con electrocauterio.
11
Después en 1982 Van Overbeek usó el
láser de CO2, y luego en 1993 los doctores Collard en Bélgica
y Martin-Hirsch y Newbegin en Reino Unido, en paralelo
realizaron las primeras diverticulotomías utilizando sutura
mecánica con la ventaja sobre las anteriores al cortar y suturar
al tiempo, disminuyendo las tasas de perforación y sangrado.
11
Con esta técnica se obtiene resolución de los síntomas de
95%, recurrencia de 5%, tasa de morbilidad de 8% atribuida
a lesiones dentales, perforación y mediastinitis, y tasa de
mortalidad de 0.2%.
11
Además, hay que considerar la mayor
dicultad técnica inherente a las características anatómicas del
paciente como el cuello corto, la limitación para la apertura
oral, la imposibilidad para la hiperextensión del cuello y la
presencia de lengua grande o dientes prominentes.
12
Figura 2. Hiperextensión del cuello para la exposición adecuada del
divertículo de Zenker (tomada de Law R, Katzka D, Barón T. Zenker’s
diverticulum. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1773-82).
Endoscopio exible
La técnica fue descrita hace más de dos décadas y ofrece
algunas ventajas sobre el endoscopio rígido como la
exibilidad y el menor diámetro del equipo, evitando la
necesidad de la hiperextensión del cuello y permitiendo el
tratamiento del DZ sin restricciones derivadas de su tamaño.
16
Vale la pena mencionar que los divertículos menores de 2
cm representan un reto para los gastroenterólogos, ya que
la exposición y la estabilidad del septo para realizar la
miotomía es difícil y al realizar el corte los bordes pueden
desaparecer rápido, dicultando el cierre del defecto.
3
Este
abordaje puede realizarse bajo sedación, contrario a la
endoscopia rígida que requiere anestesia general.
1,16,21
No
obstante, algunos autores deenden la necesidad de realizar
la intervención bajo anestesia general para proteger la vía
aérea, dada la proximidad del procedimiento a las cuerdas
vocales.
3
Como el canal de trabajo de los endoscopios exibles
es más pequeño se han adaptado herramientas de
electrocauterio usadas en la colangiografía retrógrada
endoscópica (CPRE) o en la disección endoscópica de la
submucosa (DES), para cauterizar y cortar el músculo
cricofaríngeo bajo visualización directa.
16
Algunos de los
instrumentos usados para la incisión del tabique son el
papilótomo de punta, forceps de coagulación monopolar
y bipolar, argon plasma, laser de CO2, bisturí armónico
en combinación con capuchón, diverticuloscopio y IT-
knife, entre otros; la decisión sobre cuál usar debe basarse
en la experiencia y las preferencias del especialista que
realice la intervención.
7,10,15,16,19
La clave para realizar un
adecuado procedimiento radica en la profundidad de la
miotomía, la cual debe ser hasta 1 cm por encima de la base
del divertículo en la visión endoscópica (gura 3).
1,20
Si
se realiza por encima de este límite aumenta el riesgo de
133
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de Medicina y Cirugía
Figura 3. Profundidad óptima de la diverticulotomía (tomada
de Dhaliwal H, Sinha S, Kochhar R. Endoscopic management of
Zenker’s diverticulum. J Dig Endosc. 2015;6:45-54).
recaída y si se pasa existe un alto riesgo de perforación.
1
Se han descrito tasas de éxito de 99% en la miotomía del
cricofaríngeo, atribuyendo las fallas de 1% a la limitación
en la visualización debido a sangrado local y la intolerancia
del paciente al procedimiento.
10,13
Las complicaciones
derivadas de esta técnica incluyen ensema 6%, perforación
4% y sangrado 3%.
15
Hay nuevas alternativas que parecen más eficientes como
la técnica que busca una resección más amplia del músculo
por medio de la miectomía del cricofaríngeo previniendo
el sobrecrecimiento del tejido, con una comunicación más
amplia entre el divertículo y el esófago, disminuyendo el
riesgo de recurrencia de la disfagia.
3,10,15
En el artículo de
Pang y col.
22
los autores describen su experiencia con la
miectomía del cricofaríngeo, técnica en la que se realizan
excisiones paralelas seguidas de su resección con asa en la
base del músculo cricofaríngeo. Analiza una muestra de 64
pacientes de los cuales 20 fueron tratados con miectomía,
presentando resultados estadísticamente signicativos
en cuanto a recurrencia, siendo cero para este grupo en
comparación con los pacientes tratados con miotomía. En
cuanto a la mejoría de la disfagia o la presencia de eventos
adversos, se obtuvieron buenos resultados aunque no
hubo diferencias signicativas.
22
Otra técnica reciente, es
la septotomía por tunelización submucosa por medio de
la miotomía endoscópica por vía oral (POEM) que tiene
la ventaja de conseguir la disección muscular completa
manteniendo la integridad de la mucosa.
23-26
El POEM
para el tratamiento del DZ ha sido llamado Z-POEM, sin
embargo dado que la misma técnica se puede usar para otros
divertículos esofágicos como el epifrénico, se ha propuesto
que sea llamado D-POEM. Maydeo y col.
27
a partir de
una base de datos prospectiva de 25 pacientes llevados a
D-POEM, concluyeron que es una técnica segura y duradera
con tasas de éxito clínico de 86% y sin eventos adversos a
largo plazo; además con una mejoría estadística signicativa
en la escala de Eckardt antes y después del procedimiento.
28
En términos generales se considera que el procedimiento
por vía endoscópica es seguro y ecaz, consiguiendo
El DZ es una patología que debe ser sospechada por su
presentación clínica de disfagia, enfermedad por reujo
gastroesofágico o episodios de broncoaspiracion de reciente
aparición en pacientes adultos mayores, entre la séptima y
octava década de la vida. La EGD y el esofagograma son las
herramientas diagnósticas más importantes disponibles en la
actualidad que además son de fácil acceso en nuestro medio.
El tratamiento actual es la diverticulotomía endoscópica,
de preferencia por medio del endoscopio exible dada
la mayor seguridad, bajas tasas de complicaciones,
menor estancia hospitalaria y disminución de costos. Por
último, la información obtenida hasta el momento se basa
principalmente en estudios descriptivos a partir de bases
de datos retrospectivas que además no cuentan con un
grupo control o con métodos especícos para controlar
posibles sesgos, por lo que sería ideal disponer de estudios
multicéntricos, aleatorizados que comparen las diferentes
técnicas endoscópicas.
Los autores no presentan conicto de intereses al
desarrollar el presente manuscrito.
CONCLUSIONES
CONFLICTO DE INTERESES
una resolución de los síntomas mayor de 90%, con una
recurrencia menor de 20%, tasas de morbilidad hasta de
6% debido a perforación y sangrado, y tasas de mortalidad
de 0.2%.
1,3,7,10,21
Huberty y col.
29
en el Hospital Erasme de
Bruselas en Bélgica, en su artículo describen una cohorte
de 150 pacientes que fueron tratados por vía endoscópica
de los cuales 15% requirió una segunda intervención
y en un porcentaje aún menor una tercera intervención
para conseguir el éxito en el control sintomático. En el
metaanálisis publicado por Ishaq y col. en 2016, el manejo
con endoscopio exible en manos de gastroenterólogos
expertos tiene una tasa de éxito comparable a la del manejo
quirúrgico.
10,21,30
En nuestro país, existen dos publicaciones sobre el manejo
endoscópico del DZ. Peñaloza y col. realizaron un estudio
descriptivo de 6 pacientes llevados a diverticulotomía
endoscópica en un periodo de 17 meses en donde se
realizaron 9 procedimientos, todos bajo anestesia general,
usando equipo exible, sonda nasogástrica, capuchón y
papilótomo de punta. No se presentaron complicaciones en el
procedimiento, pero se describió una recurrencia sintomática
de 50% de los casos requiriendo una segunda intervención
endoscópica, con lo cual se consiguió una mejoría clínica
mayor de 80% en el seguimiento a los 6 meses.
8
Gómez
y col. publicaron una serie de 9 casos en un periodo de 5
años, a quienes les realizaron la diverticulotomía con equipo
exible usando sonda nasogástrica, capuchón y papilótomo
de punta, todos realizados bajo anestesia general con una
tasa de recurrencia de 11%.
6
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de Medicina y Cirugía
REFERENCIAS
1. Dhaliwal H, Sinha S, Kochhar R. Endoscopic management of Zenker's
diverticulum. J Dig Endosc. 2015;6:45-54. doi: 10.4103/0976-
5042.159235
2. Sato H, Takeuchi M, Hashimoto S, Mizuno KI, Furukawa K, Sato
A, et al. Esophageal diverticulum: New perspectives in the era of
minimally invasive endoscopic treatment. World J Gastroenterol.
2019;25(12):1457-64. doi: 10.3748/wjg.v25.i12.1457
3. Sakai P. Evolving exible endoscopic treatment of Zenker's
diverticulum. Gastrointest Endosc. 2019;89(4):887-888. doi:
10.1016/j.gie.2018.11.008
4. Dadhich A, Saluja H, Shah S, Nilesh K. Zenker's diverticulum: a rare
clinical condition with unusual oral manifestation. BMJ Case Rep.
2020;13(10):e239248. doi: 10.1136/bcr-2020-239248
5. Pérez Torres E, Pérez Pineda J, Bernal Sahagún F, Abdo Francis JM,
Murguía Domínguez D. Diagnóstico y tratamiento del divertículo de
Zenker. Rev Med Hosp Gen Mex. 2005;68(3):155-159.
6. Gómez M, Ardila S, Arbeláez V. Experiencia en el manejo del
divertículo de Zenker: Una serie de 18 casos. Rev Colomb
Gastroenterol. 2011;26(2):100-105.
7. Bresteau C, Barret M, Guillaumot MA, Abou Ali E, Belle A,
Leblanc S, et al. Do we still need a diverticuloscope for the exible
endoscopic septotomy of Zenker's diverticulum? J Gastroenterol
Hepatol. 2020;35(4):630-633. doi: 10.1111/jgh.14923
8. Peñaloza Ramirez A, Rodríguez Moguí J, Murillo Arias A, Carvajal
Flechas R, Aponte Ordoñez P. Manejo del divertículo de Zenker con
endoscopia avanzada. Rev Colomb Cir. 2016;31(4):256-61.
9. Law R, Katzka DA, Baron TH. Zenker's Diverticulum. Clin
Gastroenterol Hepatol. 2014;12(11):1773-82; quiz e111-2. doi:
10.1016/j.cgh.2013.09.016
10. Jain D, Sharma A, Shah M, Patel U, Thosani N, Singhal S. Ecacy
and Safety of Flexible Endoscopic Management of Zenker's
Diverticulum. J Clin Gastroenterol. 2018;52(5):369-385. doi:
10.1097/MCG.0000000000000977
11. Beard K, Swanström LL. Zenker's diverticulum: exible versus rigid
repair. J Thorac Dis. 2017;9(Suppl 2):S154-S162. doi: 10.21037/
jtd.2017.03.133
12. Zuluaga A, Ochoa J, Bustamante S, Gutiérrez C, Zuluaga N.
Diverticulos y pseudodiverticulos del tracto digestivo superior:
hallazgos por tomografía computarizada multidetector (TCMD):
serie de casos. Rev Colomb Radiol. 2015;26(1):4139-4144.
13. Li LY, Yang YT, Qu CM, Liang SW, Zhong CQ, Wang XY, et al.
Endoscopic needle-knife treatment for symptomatic esophageal
Zenker's diverticulum: A meta-analysis and systematic review. J Dig
Dis. 2018;19(4):204-214. doi: 10.1111/1751-2980.12588
14. Howell RJ, Giliberto JP, Harmon J, Masch J, Khosla S, Postma GN,
et al. Open Versus Endoscopic Surgery of Zenker's Diverticula: A
Systematic Review and Meta-analysis. Dysphagia. 2019;34(6):930-
938. doi: 10.1007/s00455-019-09994-9
15. Ishaq S, Sultan H, Siau K, Kuwai T, Mulder CJ, Neumann H. New
and emerging techniques for endoscopic treatment of Zenker's
diverticulum: State-of-the-art review. Dig Endosc. 2018;30(4):449-
460. doi: 10.1111/den.13035
16. Fan HS, Stavert B, Chan DL, Talbot ML. Management of Zenker's
diverticulum using exible endoscopy. VideoGIE. 2019;4(2):87-90.
doi: 10.1016/j.vgie.2018.12.007
17. Ching HH, Kahane JB, Reeve NH, Wang RC. The Plication
Technique to Enhance the Endoscopic Approach to Zenker's
Diverticulum. Otolaryngol Head Neck Surg. 2018;159(4):799-801.
doi: 10.1177/0194599818785892
18. Yuan Y, Zhao YF, Hu Y, Chen LQ. Surgical treatment of Zenker's
diverticulum. Dig Surg. 2013;30(3):207-218. doi: 10.1159/000351433
19. Diez Redondo P, Núñez Rodríguez H, de Benito Sanz M, Torres
Yuste R, Pérez-Miranda M. Endoscopic treatment of Zenker's
diverticulum with Ligasure: simple, safe and eective. Endosc Int
Open. 2019;7(2):E203-E208. doi: 10.1055/a-0809-4875
20. Andalib I, Kats D, Kahaleh M. Full-thickness septotomy of Zenker's
diverticulum. Endoscopy. 2020;52(4):308-309. doi: 10.1055/a-1024-
3343
21. Crawley B, Dehom S, Tamares S, Marghalani A, Ongkasuwan J,
Reder L, et al. Adverse Events after Rigid and Flexible Endoscopic
Repair of Zenker's Diverticula: A Systematic Review and Meta-
analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161(3):388-400. doi:
10.1177/0194599819839991
22. Pang M, Koop A, Brahmbhatt B, Bartel MJ, Woodward TA.
Comparison of exible endoscopic cricopharyngeal myectomy and
myotomy approaches for Zenker diverticulum repair. Gastrointest
Endosc. 2019;89(4):880-886. doi: 10.1016/j.gie.2018.09.043
23. Li QL, Chen WF, Zhang XC, Cai MY, Zhang YQ, Hu JW, et al.
Submucosal Tunneling Endoscopic Septum Division: A Novel
Technique for Treating Zenker's Diverticulum. Gastroenterology.
2016;151(6):1071-1074. doi: 10.1053/j.gastro.2016.08.064
24. Ebrahim A, Leeds SG, Clothier JS, Ward MA. Zenker's diverticulum
treated via per-oral endoscopic myotomy. Proc (Bayl Univ Med
Cent). 2020;33(2):233-234. doi: 10.1080/08998280.2020.1719781
25. Bahsi S, Rustemova N, Vosoughi K, Ichkhanian Y, Kerdsirichairat
T, Yang J, et al. Zenker's diverticulum peroral endoscopic myotomy
using a scissors-type knife. Endoscopy. 2019;51(8):E231-E232. doi:
10.1055/a-0881-2774
26. Flor de Lima M, Nunes N, Costa Santos V, Duarte MA. Tunneling
Endoscopic Technique Moving through Zenker's Diverticulum.
GE Port J Gastroenterol. 2020;27(2):132-4. https://doi.
org/10.1159/000501401
27. Maydeo A, Patil GK, Dalal A. Operative technical tricks and
12-month outcomes of diverticular peroral endoscopic myotomy
(D-POEM) in patients with symptomatic esophageal diverticula.
Endoscopy. 2019;51(12):1136-1140. doi: 10.1055/a-1015-0214
28. Podgaetz E, Konda V. Experience and Technique for Zenker's
Diverticulum Per Oral Endoscopic Myotomy: Z-POEM. Thorac
Cardiovasc Surg. 2021;69(3):228-230. doi: 10.1055/s-0040-1717127
29. Huberty V, El Bacha S, Blero D, Le Moine O, Hassid S, Devière
J. Endoscopic treatment for Zenker's diverticulum: long-term
results (with video). Gastrointest Endosc. 2013;77(5):701-707. doi:
10.1016/j.gie.2012.12.008
30. Ishaq S, Hassan C, Antonello A, Tanner K, Bellisario C, Battaglia
G, et al. Flexible endoscopic treatment for Zenker's diverticulum:
a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc.
2016;83(6):1076-1089.e5. doi: 10.1016/j.gie.2016.01.039
