de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
148
Ana Tatiana Palacios MD
a
Cristhian Camilo Pinzón MD
a
Daniel Sanabria MD
b
a
Ginecología Oncológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Profesor Asistente en Ginecología Oncológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Ginecólogo Oncólogo, Clínica Los Nogales,
Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica es el tratamiento estándar para las pacientes con cáncer
de cérvix en estadios tempranos que no desean preservar la fertilidad. Objetivos: comparar tasas de supervivencia global,
periodo libre de enfermedad y recurrencia entre histerectomía radical por mínima invasión (CMI) versus cirugía abierta.
Además analizar las características histopatológicas, complicaciones intraoperatorias, posoperatorias tempranas y tardías
entre ambas técnicas. Metodología: estudio observacional de cohorte retrospectivo entre 2011 y 2017. Se incluyeron mayores
de 18 años con diagnóstico de carcinoma de cuello uterino en estadios IA1 (invasión del espacio linfovascular) a IB1 (FIGO
2009) con seguimiento hasta diciembre 2020. Se hizo análisis bivariado utilizando chi cuadrado, prueba exacta de Fisher o
U Mann Whitney para determinar las diferencias entre las técnicas quirúrgicas frente a características sociodemográcas,
clínicas, complicaciones intraoperatorias, tempranas y tardías. Se calcularon tasas de supervivencia global y densidades de
recurrencia con el tiempo aportado por las pacientes. Resultados: de 113 pacientes llevadas a histerectomía radical, 75se
excluyeron del análisis. La supervivencia global fue 100% para las del grupo de laparotomía versus 97.6% en CMI. La tasa de
recurrencia global fue de 8 casos y la del grupo de CMI 14.1 por 1.000 personas/año de observación. El grupo de laparotomía
no presentó recaídas. Hubo diferencia signicativa en la mediana de sangrado intraoperatorio (600 cc laparotomía versus 100
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 11 de 2022
Fecha aceptado: agosto 30 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Cristhian Camilo pinzón:
ccpinzon@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1261
Comparación de los resultados Comparación de los resultados
oncológicos entre cirugía radical por oncológicos entre cirugía radical por
laparotomía versus la de mínima laparotomía versus la de mínima
invasión en cáncer temprano de cérvixinvasión en cáncer temprano de cérvix
Comparison of oncologic outcomes between radical Comparison of oncologic outcomes between radical
laparotomy surgery versus minimally invasive laparotomy surgery versus minimally invasive
surgery for early cervical cancersurgery for early cervical cancer
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°2 . 2024
de Medicina y Cirugía
149
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
ABSTRACT
Introduction: radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy is the standard treatment for early cervical cancer
patients who do not wish to preserve fertility. Objetives: this study compares overall survival, disease-free survival, and
recurrence rates of patients undergoing minimally invasive radical hysterectomy (MIS) versus open surgery. Likewise, the
histopathological characteristics, intraoperative complications, early and late postoperative complications, are analyzed for
both techniques, Methodology: an observational retrospective cohort study between 2011 and 2017. Patients over 18 years
of age diagnosed with cervical carcinoma in stages IA1 (lymph vascular space invasion) and IB1 (FIGO 2009) receiving
follow-up care until December 2020, were included. The Chi-square test, Fisher´s exact test or Mann Whitney U test were
used for bivariate analysis, to determine the dierences between the techniques with regards to sociodemographic, clinical
characteristics and intraoperative early and late complications. Overall survival rates and recurrence densities were calculated
with data provided by the patients. Results: of the 113 patients undergoing radical hysterectomy, 75were excluded from the
analysis. Overall survival was 100% in the laparotomy group versus 97.6% in the MIS group. The overall recurrence rate
was of 8 cases, 14.1 per 1.000 person-years of observation in the MIS group. Patients in the laparotomy group developed no
recurrences. There was a signicant dierence in median intraoperative blood loss (600 cc in laparotomy versus 100 cc in
laparoscopy, p= 0.002); 11.4% of patients required intraoperative transfusion (25% in the laparotomy group versus 2.4% in
the MIS group, p=0.006).Conclusions: patients who underwent laparoscopic surgery had a higher recurrence and mortality
rate than that of open approach.
Keywords: cervical neoplasia, laparotomy, minimally invasive surgical procedures, laparoscopic surgery, hysterectomy.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
cc laparoscopia, p= 0.002); 11.4% requirieron transfusión intraoperatoria (25% laparotomía versus 2.4% mínima invasión,
p=0,006).Conclusiones: las pacientes llevadas a cirugía por laparoscopia tuvieron una mayor proporción de recurrencia y
mortalidad en comparación con el abordaje por técnica abierta.
Palabras clave: neoplasia cervical, laparotomía, procedimientos de cirugía minimamente invasiva, cirugía laparoscópica, histerectomía.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El cáncer cervical es la cuarta afección más frecuente en las
mujeres a nivel mundial, con una incidencia cruda de 15.1
por cada 100.000 habitantes
1
, esta alta incidencia se observa
en especial en países en vías de desarrollo a nivel de América
Central, África y la parte sur de Asia, haciendo que dicha
patología se convierta en una de las principales causas de
muerte por cáncer en dichos continentes.
2
Según Globocan
2020, Colombia tiene una incidencia y mortalidad cruda de
18.3 y 9.6 por cada 100.000 habitantes, posicionándolo en
primer lugar de estos 2 indicadores de cáncer ginecológico
de origen pélvico.
1,3
La histerectomía radical constituye parte del
tratamiento eficaz y convencional del cáncer de cérvix
INTRODUCCIÓN
en estadios tempranos. Hay series retrospectivas que
venían demostrando la no inferioridad de los abordajes de
mínima invasión con respecto a la técnica de laparotomía
convencional.
4,5
Hasta 2018 no se había completado
ningún ensayo prospectivo aleatorizado que comparara
la histerectomía radical de abordaje laparoscópico versus
abierta. Ramírez y col. reportaron los resultados de un
estudio aleatorizado fase III multicéntrico (Laparoscopic
Approach to Cervical Cancer) que compara histerectomía
radical por mínima invasión (CMI) versus cirugía abierta en
pacientes con cáncer de cérvix (estadio IA1 con invasión
linfovascular a IB1), cuyos resultados contradicen los
hallazgos retrospectivos obtenidos en cohortes previas,
evidenciando casi cuatro veces más el riesgo de recurrencia
y seis veces el de muerte en CMI en comparación con el
abordaje por laparotomía.
6
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150
Se realizó un estudio observacional retrospectivo
comparando las pacientes llevadas a histerectomía radical
por laparotomía versus CMI (laparoscópica y/o robótica),
de enero 2011 a diciembre 2017 en 2 hospitales de cuarto
nivel de Bogotá. Fue aprobado por el comité de ética y
los coinvestigadores realizaron la búsqueda de pacientes
revisando las bases de datos de las instituciones. Se
incluyeron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico
histológico conrmado de carcinoma de cuello uterino
(carcinoma escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso) en
estadios IA1 (con invasión del espacio linfovascular), IA2 y
IB1 histológicamente conrmada (FIGO 2009), sometidas a
una histerectomía radical tipo II o III (clasicación de Piver)
como tratamiento primario y se realizó seguimiento hasta
diciembre 2020. Se excluyeron pacientes con concomitancia
de un segundo primario, antecedente de manejo preservador
de fertilidad y/o llevadas a neoadyuvancia. Después se llevó
a cabo una revisión de historias clínicas de las bases de datos
y estadísticas de cada centro participante de las pacientes
elegibles, tomando los registros de consulta, descripción
quirúrgica y reporte anatomopatológico.
Se realizó un análisis univariado con medidas de tendencia
central y dispersión para variables cuantitativas acorde con
la distribución de los datos a través de la prueba Kolmogorov-
Smirnov. Para las variables cualitativas se describieron
frecuencias absolutas y relativas (proporciones). Se realizaron
análisis bivariados utilizando las pruebas estadísticas
como chi cuadrado, prueba exacta de Fisher o U Mann
Whitney para determinar las diferencias entre las técnicas
quirúrgicas frente a características sociodemográcas,
clínicas, complicaciones intraoperatorias, tempranas y
tardías. Para los desenlaces oncológicos se calcularon tasas
de supervivencia global y densidades de recurrencia con el
tiempo aportado por las pacientes. Los análisis estadísticos
se llevaron a cabo en stata 16.
Se identicaron 113 pacientes llevadas a histerectomía
radical por cáncer de cérvix (abdominal total o laparoscópica)
entre los años 2011 a 2017 en dos instituciones de cuarto
nivel; se logró la recolección de datos en 75 (gura 1).
Se analizaron 32 pacientes para el grupo de abordaje por
laparotomía y 43 para el de CMI. En la tabla 1 se describen
las características demográcas.
Respecto a FIGO, el estadio IB1 fue el más frecuente,
(84%) seguido del IA1 y IA2 (8% cada uno); 46,4% de
las pacientes no requirieron manejo adyuvante, 42%
recibieron radioterapia (53.6% en el grupo de laparotomía
versus 4.1% en CMI) y 8 (11.6%) quimiorradiación
(10.7% en laparotomía versus 12.2% en CMI). En el grupo
de laparotomía 100% de las pacientes que requirieron
manejo adyuvante lo completaron, solo una de CMI no
lo terminó. Con respecto al manejo quirúrgico, 90.7%
fueron llevadas a histerectomía radical (Piver III) y 9.3%
a histerectomía radical modicada (Piver II), sin evidenciar
diferencias estadísticas signicativas entre ambos grupos.
Se realizó linfadenectomía en 97.3% de los casos; 78% del
grupo de laparotomía se les practicó solo lifadenectomía
pélvica y 15,6% linfadenectomía pélvica más paraaórtica,
a diferencia del grupo de CMI en el cual 100% fueron
llevadas a linfadenectomía pélvica y ninguna paraaórtica
(p=0.002); se evidenció compromiso ganglionar en 11% de
las pacientes (tabla 2).
La mediana de tiempo operatorio para la cirugía por
laparotomía fue de 145 minutos (min 110 - max 360)
versus 180 minutos (min 70 - max 300) en CMI (p=0.029).
Se observó una diferencia signicativa en la mediana de
sangrado intraoperatorio entre la cirugía por laparotomía
600 cc (80-3000 cc) y CMI de 100 cc (50-900 cc) (p= 0.002).
Frente a los hallazgos histopatológicos, el carcinoma
escamocelular fue la histología más frecuente con 64%,
seguido por adenocarcinoma (22,7%) y por último el
adenoescamoso (13,3%). En cuanto al tamaño tumoral,
evidenciamos que 58.1% de las pacientes presentaron
tumores menores de 2 cm y 39.2% de 2 a 4 cm. Respecto
a la invasión linfovascular (ILV), profundidad estromal,
compromiso parametrial y ganglionar, no se encontraron
diferencias estadísticas signicativas entre ambos grupos
(tabla 3).
Dentro de las complicaciones intraoperatorias se
presentaron 4 lesiones vasculares, 3 (9%) en el grupo de
laparotomía y una (2.3%) en el grupo de CMI (p=0,432),
que fueron controladas por los cirujanos en el mismo tiempo
quirúrgico. La paciente que presentó lesión en el grupo
de CMI requirió conversión a laparotomía para control y
manejo posoperatorio en unidad de cuidados intensivos;
11.4% del total de las pacientes requirieron transfusión
intraoperatoria, siendo signicativamente mayor en el
grupo de laparotomía con 7 (25%) en comparación con 1
METODOLOGÍA
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
RESULTADOS
Después de la publicación de estos resultados varios
autores han reportado el impacto de los desenlaces
oncológicos según la vía de abordaje de la histerectomía
radical mostrando similares hallazgos a los encontrados.
7-10
El objetivo principal de este estudio es comparar las tasas
de supervivencia global, periodo libre de la enfermedad
y recurrencia de las pacientes llevadas a histerectomía
radical por mínima invasión versus cirugía abierta, en 2
instituciones de Bogotá en el periodo comprendido entre
enero 2011 y diciembre 2017. Como objetivos secundarios
se pretende analizar las características histopatológicas y las
complicaciones intraoperatorias, posoperatorias tempranas
y tardías.
de Medicina y Cirugía
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Fígura 1. Esquema de recolección de datos. Fuente: los autores.
(2.4%) en el grupo de CMI (p=0,006). Se presentaron 2
lesiones urológicas intraoperatorias (3.1% en el grupo
de laparotomía vs 2.3% en el grupo de CMI) y no hubo
lesiones intestinales en ninguno de los 2 brazos del estudio.
No se evidenciaron diferencias estadísticas respecto a estos
desenlaces (gura 2).
Como complicaciones tempranas (primeros 8 días
posoperatorios) se presentaron cuatro fístulas urinarias
(6.2% para laparotomía y 4.7% para CMI), 2 retenciones
urinarias (3.1% para laparotomía y 2.3% para CMI), cuatro
infecciones del sitio operatorio (6.2% para laparotomía y
4.7% para CMI) y dos abscesos de cúpula vaginal ambos
para el grupo de mínima invasión (p=0.81), uno de los
cuales requirió reintervención para drenaje (gura 3).
Como complicaciones tardías (desde el día 9 hasta el
día 30 posoperatorio) se presentó una fístula urinaria
en el grupo de laparotomía, dos retenciones urinarias y
un absceso de cúpula en el brazo de mínima invasión sin
diferencias signicativas entre ambos grupos (p=0.4). No
se reportaron trombosis, íleo posoperatorio ni evisceración
como complicaciones tempranas ni tardías (gura 4).
Respecto a los desenlaces oncológicos, encontramos una
supervivencia global general de 97% a tres años: 100% para
las que fueron llevadas a cirugía por laparotomía y 97.6%
por CMI (gura 5). La tasa de recurrencia global fue de
ocho casos y la de recurrencia para el grupo de CMI fue 14.1
por cada 1.000 personas/año de observación, representadas
en dos recaídas en este grupo en comparación con el de
laparotomía que no presentó recurrencia. La primera fue
una paciente de 36 años con diagnóstico de carcinoma
escamocelular IB1 que presentó recaída parametrial y
paraaórtica a los 46 meses de seguimiento y después una
segunda recaída a los 61 meses en región inguinal. El otro
caso fue una recaída locorregional y abdominal (tabique
rectovaginal, carcinomatosis y metástasis hepáticas) que
se presentó en una paciente de 29 años con carcinoma
escamocelular estadio clínico inicial IB1. Falleció a los 27
meses del procedimiento quirúrgico (tabla 4). No se realizó
el análisis de supervivencia por el número de casos que
terminaron en muerte y recurrencias los cuales impactaron
en la variabilidad de los datos.
Otro cáncer ginecológico
n:296
Cáncer de cérvix
n:58
Cáncer de cérvix
n:55
Otro cáncer ginecológico
n:297
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Tabla 1. Análisis bivariado: características demográcas por vía de abordaje quirúrgico
Fuente: los autores.
N°
Recuento
%
%
Laparotomia
CMI
Total
Valor p
nulipara
primipara
multipara
gran multipara
1.00
0,742
0,332
0,635
0,061
0,161
32
27
3
5
17
2
31
14
13
4
31
18
13
31
19
12
32
5
1
26
0
32
20
12
100,00%
100,00%
11,10%
18,50%
63,00%
7,40%
100,00%
45,20%
41,90%
12,90%
100,00%
58,10%
41,90%
100,00%
61,30%
38,70%
100,00%
15,60%
3,10%
81,30%
0,00%
100,00%
62,50%
37,50%
43
41
4
7
27
3
43
16
19
8
43
30
13
43
23
20
43
1
5
37
0
43
19
24
100,00%
100,00%
9,80%
17,10%
65,90%
7,30%
100,00%
37,20%
44,20%
18,60%
100,00%
69,80%
30,20%
100,00%
53,50%
46,50%
100,00%
2,30%
11,60%
86,00%
0,00%
100,00%
44,20%
55,80%
Recuento %
75
68
7
12
44
5
74
30
32
12
74
48
26
74
42
32
75
6
6
63
0
75
39
36
100,00%
100,00%
10,30%
17,60%
64,70%
7,40%
100,00%
40,50%
43,20%
16,20%
100,00%
64,90%
35,10%
100,00%
56,80%
43,20%
100,00%
8,00%
8,00%
84,00%
0,00%
100,00%
52,00%
48,00%
N° de pacientes
Paridad
IA1
IA2
IB1
IIA1
Estadio FIGO
normal (18-24)
sobrepeso (25-30)
obesidad (<31)
IMC
no
si
Comorbilidades
no
si
Cirugías abdominales previas
biopsia de cérvix
conización
Método diagnóstico
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Tabla 2. Análisis bivariado de tratamiento por vía de abordaje quirúrgico
Tabla 3. Características histopatológicas
Fuente: los autores.
ILV: Invasión linfovascular; PAO: paraaórtico. Fuente: los autores.
Laparotomia CMI
Total
Valor p
Piver tipo II
Piver tipo III
0,129
0,002*
0,394
0,006*
32
5
27
32
25
5
2
28
10
15
3
28
21
7
100,00%
15,60%
84,40%
100,00%
78,10%
15,60%
6,30%
100,00%
35,70%
53.6%
10,70%
100,00%
75,00%
25,00%
43
2
41
42
42
0
0
41
22
14
5
42
41
1
100,00%
4,70%
95,30%
100,00%
100,00%
0,00%
0,00%
100,00%
53,70%
34.1%
12,20%
100,00%
97,60%
2,40%
75
7
68
74
67
5
2
69
32
29
8
70
62
8
100,00%
9,30%
90,70%
100,00%
90,50%
6,80%
2,70%
100,00%
46,40%
42,00%
11,60%
100,00%
88,60%
11,40%
Tipo de cirugía radical
pélvica
pélvica + paraaórtica
no se realiza
Linfadenectomía
no requiere
radioterapia
quimioradiación
Tratamiento adyuvante
no
si
Transfusión intraoperatoria
Laparotomia CMI Total
Valor p
escamocelular
adenoescamoso
adenocarcinoma
0,942
0,551
1.00
0,373
0,392
0,716
1.00
32
20
4
8
32
18
14
0
31
15
16
32
7
6
8
11
32
28
4
31
27
4
6
5
1
100,00%
62,50%
12,50%
25,00%
100,00%
56,30%
43,80%
0
100,00%
48,40%
51,60%
100,00%
21,90%
18,80%
25,00%
34,40%
100,00%
87,50%
12,50%
100,00%
87,10%
12,90%
100,00%
83,30%
16,70%
43
28
6
9
42
25
15
2
43
20
23
42
7
16
8
11
43
41
2
42
38
4
1
1
0
100,00%
65,10%
14,00%
20,90%
100,00%
59,50%
35,70%
4,80%
100,00%
46,50%
53,50%
100,00%
16,70%
38,10%
19,00%
26,20%
100,00%
95,30%
4,70%
100,00%
90,50%
9,50%
100,00%
100,00%
0,00%
75
48
10
17
74
43
29
2
74
35
39
74
14
22
16
22
75
69
6
73
65
8
7
6
1
100,00%
64,00%
13,30%
22,70%
100,00%
58,10%
39,20%
2,70%
100,00%
47,30%
52,70%
100,00%
18,90%
29,70%
21,60%
29,70%
100,00%
92,00%
8,00%
100,00%
89,00%
11,00%
100,00%
85,70%
14,30%
Histología
no
si
Compromiso parametrial
no
si
Compromiso ganglionar pélvico
no
si
Compromiso ganglionar PAO
menor de 2 cms
2-4 cms
mayor de 4 cms
Tamaño tumoral
no
si
ILV
ninguna
superficial (35%)
media (75%)
profunda (100%)
Invasión estromal
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154
Tabla 4. Características patológicas de recurrencias
*Tamaño tumoral por reporte de patología; ILV: Invasión linfovascular. Fuente: los autores
Fígura 2. Complicaciones intraoperatorias según vía de abordaje. Fuente: los autores.
Fígura 3. Complicaciones tempranas según vía de abordaje.
Fuente: los autores.
Fígura 5. Desenlaces oncológicos según vía de abordaje. Fuente: los autores.
Fígura 4. Complicaciones tardías según vía de abordaje.
Fuente: los autores.
Histología ILV
Edad
(años)
Estadio
Figo
Tamaño
tumoral (mm)*
Invasión
estromal
Compromiso
parametrial
Compromiso
ganglionar
Tiempo de recaída
(meses)
Caso 1
Caso 2
36
29
IB1
IB1
Escamocelular
Escamocelular
7
60
Positiva
Positiva
Superficial
Profunda
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
1ra: 46m, 2da: 67m
7m
de Medicina y Cirugía
155
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
Este estudio evaluó como objetivo principal el desenlace
oncológico de las pacientes con cáncer de cérvix en estadio
temprano sometidas a histerectomía radical por laparotomía
o CMI. Encontramos una supervivencia global y un
periodo libre de enfermedad mayor en el grupo que fueron
llevadas a laparotomía, en comparación con la CMI, lo cual
concuerda con lo descrito en la literatura internacional.
El LACC trial reportó que la CMI se asociaba con una tasa
menor de supervivencia libre de enfermedad a tres años en
comparación con la vía abierta 91,2% versus 97,1% (HR
3.74; 95% CI, 1.63 to 8.58), de igual manera demostró que
la CMI cursaba con una menor tasa de supervivencia global
a tres años 93.8% para CMI versus 99% para la cirugía
abierta (HR 6.00; 95% CI, 1.77 to 20.3).
11
En forma paralela,
Melamed y col. reportaron ese mismo año en un análisis
retrospectivo una mortalidad estadísticamente signicativa
de 9.1% a 4 años en el grupo de CMI en comparación con
5.3% de la técnica abierta (p:0.002).
7
Estos datos llevaron a un cambio en la práctica clínica
e invitaron a una evaluación en diferentes centros.
Algunas series retrospectivas evidenciaron cifras similares
encontrando mayor recurrencia en el grupo de CMI en
comparación de la cirugía por laparotomía. El estudio
europeo internacional observacional (SUCCOR) que comparó
la histerectomía radical por CMI versus laparotomía en
pacientes con cáncer de cérvix estadio IB1, demostró que
el grupo de laparoscopia tuvo el doble de recaídas (HR:
2.07; IC de 95%, 1.35 a 3.15; p = 0.001) y una mortalidad
2.42 veces mayor en comparación con el grupo de cirugía
abierta (HR: 2.45; 95% CI, 1.30 to 4.60, p=0.005).
8
Otro
estudio retrospectivo latinoamericano multicéntrico
(IMPACtS) liderado por ginecólogos oncólogos colombianos,
evidenció resultados similares a los descritos, encontrando
una reducción de la supervivencia a cuatro años libre de
enfermedad en el grupo de CMI comparado con la cirugía
abierta (PLE 88.7% vs. 93%; HR: 1.64; 95% CI 1.09-2.46;
P=0.02).
9
Hubo una presentación inusual de recurrencia en
una de las recaídas reportadas a nivel abdominal como
carcinomatosis y metástasis hepáticas a los 7 meses del
tratamiento quirúrgico. La carcinomatosis peritoneal en
el cáncer de cuello uterino como patrón de recurrencia se
ha descrito como una entidad rara en diferentes estudios
en los últimos 20 años; los primeros reportes de casos se
remontan a 1997 cuando se describió este escenario después
de la estadicación laparoscópica en una paciente con
estadio IIB.
12
Wang y col. informaron resultados similares
dos meses después de la CMI en una paciente con estadio
IB, asociado con carcinomatosis peritoneal y metástasis
en el sitio del trocar.
13
En la literatura hay descritos otros
reportes de recaídas en carcinomatosis peritoneal en series
retrospectivas.
14-18
Odetto y col. informaron su experiencia
DISCUSIÓN
institucional de histerectomía radical por mínima invasión
describiendo tres pacientes con recaída por carcinomatosis
peritoneal y una por metástasis hepática asociada.
10
Hasta el momento no se ha logrado establecer una
causa aparente que permita determinar el motivo de las
diferencias entre los dos grupos. Se han propuesto en la
literatura como posibles factores predisponentes al aumento
de la recurrencia tanto a nivel pélvico como abdominal la
utilización de neumoperitoneo, el uso de manipuladores
uterinos, la realización de colpotomía intracorpórea y
la posición de Trendelenburg en aquellas pacientes que
fueron llevadas a procedimientos por CMI.
19-21
Teniendo en
cuenta lo anterior y sumado a algunas inconsistencias desde
el punto de vista metodológico que se han asociado con
este ensayo prospectivo
22,23
,
se interroga si estos resultados
tienen solidez suciente para cambiar la práctica clínica
que se ha hecho hasta este momento. En la actualidad se
encuentran en curso varios estudios prospectivos que tienen
como objetivo tratar de contestar estos interrogantes. Dos
ensayos clínicos prospectivos chinos buscan determinar los
desenlaces oncológicos entre ambos abordajes quirúrgicos
para la histerectomía radical (NCT03955185) y para la
histerectomía radical y traquelectomía (NCT03739944). Por
otra parte, el estudio sueco RACC trial del instituto Karolinska
liderado por doctor Falconer (NCT03719547), pretende
comparar los desenlaces oncológicos de la histerectomía
radical abierta comparada con la asistida por robot. De
igual manera, se encuentran en curso otros dos ensayos
clínicos, uno de ecacia y seguridad(NCT04370496) y otro
de no inferioridad (NCT04831580)  realizando contención
del tumor por mínima invasión (laparoscopia y/o robótica)
previa realización de colpotomía.
Dentro de las variables histopatológicas encontramos en la
literatura discusiones sobre el impacto del tamaño tumoral
en el desenlace oncológico según la vía de intervención.
Odetto y col. reportaron una tasa de recurrencia menor
de 12% para tumores menores de 2 cms
10
; vemos que
en nuestro estudio una de las pacientes que recayó tenía
un tamaño tumoral de 7 mm, lo que no coincide con los
hallazgos reportados por este grupo.
La CMI ha demostrado ventajas signicativas sobre la
técnica por laparotomía tradicional que comprenden una
menor tasa de infección del sitio quirúrgico, la disminución
de las tasas de transfusión de hemoderivados, reducción en
la incidencia de eventos tromboembólicos, menor estancia
hospitalaria y un mejor control del dolor.
24-26
Sin embargo,
series análisis prospectivos han demostrado que no hay
diferencias signicativas a largo plazo en estos desenlaces.
27
Comparando las complicaciones intraoperatorias,
encontramos la presencia de una tasa general de 11.7%
(15.6% laparotomía vs. 7% CMI) sin diferencia signicativa
entre ambas técnicas quirúrgicas. Dentro de los resultados
más importantes se observó mayor incidencia de lesión
vascular en el grupo de laparotomía (12.5%) en comparación
con CMI (2.3%), sin embargo no fue estadísticamente
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
156
signicativa. Esto contrasta con lo reportado por Obermair
y col. quienes reportaron la incidencia de lesión vascular
similar entre ambos grupos, siendo de 1.4% en CMI y 1.2%
en cirugía abierta.
28
En cuanto a transfusión, encontramos que 11.4% de
nuestras pacientes requirieron transfusión intraoperatoria,
siendo mayor en el grupo de laparotomía (25%) en
comparación con el grupo laparoscópico (2.4%) (p=0,006).
Al comparar este desenlace con la literatura, se evidencia
mayor porcentaje de transfusión en el grupo de cirugía
abierta 4.7% vs. 1,8% para CMI.
23
Sin embargo llama la
atención porcentajes inferiores a lo reportado en nuestro
estudio.
Como fortaleza de nuestro estudio se evidenció un
promedio alto de procedimientos radicales en cada uno
de los centros participantes (nueve cirugías/año), lo que
según lo reportado en la literatura nos reconoce como
centros de alto volumen quirúrgico descrito como aquellas
instituciones que realizan de 6 a 20 procedimientos/año.
9,20
Además este estudio fue uno de los primeros en la línea
de investigación institucional de esta patología, abriendo
puertas para futuros proyectos que impacten en la práctica
clínica para benecio de nuestras pacientes.
La limitación fue el modelo retrospectivo de nuestro
estudio. Se pudieron establecer tasas de supervivencia
global y periodo libre de enfermedad que a pesar de no
ser estadísticamente signicativos están acordes con lo
reportado a nivel internacional, sin embargo dada la poca
variabilidad de los datos entre los grupos de estudio, fue
imposible realizar el análisis de supervivencia. Se presentó
una pérdida de seguimiento que limitaba la disponibilidad
de datos en 16% de toda la cohorte. Además, es probable
que haya variabilidad en las características y desenlaces
quirúrgicos y posoperatorios, dada la realización en dos
centros independientes, con cirujanos diferentes y con
porcentaje por vía de abordaje distintos con 90.6% de
laparotomías (centro 1) y un 72% de CMI en (centro 2)
(p=<0.001).
Las pacientes llevadas a cirugía por laparoscopia tuvieron
una mayor proporción de recurrencia y mortalidad
en comparación con el abordaje por técnica abierta.
Consideramos que es importante efectuar un análisis
de los datos de cada institución para así poder conocer
sus estadísticas propias, comparar los resultados con los
reportados a nivel mundial y generar nuevos interrogantes
e investigaciones que permitan llevar a una mejor práctica
clínica.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
CONCLUSIONES
DECLARACIÓN DE
CONFLICTO DE INTERÉS
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
DEL PROYECTO
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