de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
148
Ana Tatiana Palacios MD
a
Cristhian Camilo Pinzón MD
a
Daniel Sanabria MD
b
a
Ginecología Oncológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Profesor Asistente en Ginecología Oncológica, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Ginecólogo Oncólogo, Clínica Los Nogales,
Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica es el tratamiento estándar para las pacientes con cáncer
de cérvix en estadios tempranos que no desean preservar la fertilidad. Objetivos: comparar tasas de supervivencia global,
periodo libre de enfermedad y recurrencia entre histerectomía radical por mínima invasión (CMI) versus cirugía abierta.
Además analizar las características histopatológicas, complicaciones intraoperatorias, posoperatorias tempranas y tardías
entre ambas técnicas. Metodología: estudio observacional de cohorte retrospectivo entre 2011 y 2017. Se incluyeron mayores
de 18 años con diagnóstico de carcinoma de cuello uterino en estadios IA1 (invasión del espacio linfovascular) a IB1 (FIGO
2009) con seguimiento hasta diciembre 2020. Se hizo análisis bivariado utilizando chi cuadrado, prueba exacta de Fisher o
U Mann Whitney para determinar las diferencias entre las técnicas quirúrgicas frente a características sociodemográcas,
clínicas, complicaciones intraoperatorias, tempranas y tardías. Se calcularon tasas de supervivencia global y densidades de
recurrencia con el tiempo aportado por las pacientes. Resultados: de 113 pacientes llevadas a histerectomía radical, 75se
excluyeron del análisis. La supervivencia global fue 100% para las del grupo de laparotomía versus 97.6% en CMI. La tasa de
recurrencia global fue de 8 casos y la del grupo de CMI 14.1 por 1.000 personas/año de observación. El grupo de laparotomía
no presentó recaídas. Hubo diferencia signicativa en la mediana de sangrado intraoperatorio (600 cc laparotomía versus 100
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 11 de 2022
Fecha aceptado: agosto 30 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Cristhian Camilo pinzón:
ccpinzon@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1261
Comparación de los resultados Comparación de los resultados
oncológicos entre cirugía radical por oncológicos entre cirugía radical por
laparotomía versus la de mínima laparotomía versus la de mínima
invasión en cáncer temprano de cérvixinvasión en cáncer temprano de cérvix
Comparison of oncologic outcomes between radical Comparison of oncologic outcomes between radical
laparotomy surgery versus minimally invasive laparotomy surgery versus minimally invasive
surgery for early cervical cancersurgery for early cervical cancer
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°2 . 2024
de Medicina y Cirugía
149
REPERT MED CIR. 2024;33(2):148-157
ABSTRACT
Introduction: radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy is the standard treatment for early cervical cancer
patients who do not wish to preserve fertility. Objetives: this study compares overall survival, disease-free survival, and
recurrence rates of patients undergoing minimally invasive radical hysterectomy (MIS) versus open surgery. Likewise, the
histopathological characteristics, intraoperative complications, early and late postoperative complications, are analyzed for
both techniques, Methodology: an observational retrospective cohort study between 2011 and 2017. Patients over 18 years
of age diagnosed with cervical carcinoma in stages IA1 (lymph vascular space invasion) and IB1 (FIGO 2009) receiving
follow-up care until December 2020, were included. The Chi-square test, Fisher´s exact test or Mann Whitney U test were
used for bivariate analysis, to determine the dierences between the techniques with regards to sociodemographic, clinical
characteristics and intraoperative early and late complications. Overall survival rates and recurrence densities were calculated
with data provided by the patients. Results: of the 113 patients undergoing radical hysterectomy, 75were excluded from the
analysis. Overall survival was 100% in the laparotomy group versus 97.6% in the MIS group. The overall recurrence rate
was of 8 cases, 14.1 per 1.000 person-years of observation in the MIS group. Patients in the laparotomy group developed no
recurrences. There was a signicant dierence in median intraoperative blood loss (600 cc in laparotomy versus 100 cc in
laparoscopy, p= 0.002); 11.4% of patients required intraoperative transfusion (25% in the laparotomy group versus 2.4% in
the MIS group, p=0.006).Conclusions: patients who underwent laparoscopic surgery had a higher recurrence and mortality
rate than that of open approach.
Keywords: cervical neoplasia, laparotomy, minimally invasive surgical procedures, laparoscopic surgery, hysterectomy.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
cc laparoscopia, p= 0.002); 11.4% requirieron transfusión intraoperatoria (25% laparotomía versus 2.4% mínima invasión,
p=0,006).Conclusiones: las pacientes llevadas a cirugía por laparoscopia tuvieron una mayor proporción de recurrencia y
mortalidad en comparación con el abordaje por técnica abierta.
Palabras clave: neoplasia cervical, laparotomía, procedimientos de cirugía minimamente invasiva, cirugía laparoscópica, histerectomía.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
El cáncer cervical es la cuarta afección más frecuente en las
mujeres a nivel mundial, con una incidencia cruda de 15.1
por cada 100.000 habitantes
1
, esta alta incidencia se observa
en especial en países en vías de desarrollo a nivel de América
Central, África y la parte sur de Asia, haciendo que dicha
patología se convierta en una de las principales causas de
muerte por cáncer en dichos continentes.
2
Según Globocan
2020, Colombia tiene una incidencia y mortalidad cruda de
18.3 y 9.6 por cada 100.000 habitantes, posicionándolo en
primer lugar de estos 2 indicadores de cáncer ginecológico
de origen pélvico.
1,3
La histerectomía radical constituye parte del
tratamiento eficaz y convencional del cáncer de cérvix
INTRODUCCIÓN
en estadios tempranos. Hay series retrospectivas que
venían demostrando la no inferioridad de los abordajes de
mínima invasión con respecto a la técnica de laparotomía
convencional.
4,5
Hasta 2018 no se había completado
ningún ensayo prospectivo aleatorizado que comparara
la histerectomía radical de abordaje laparoscópico versus
abierta. Ramírez y col. reportaron los resultados de un
estudio aleatorizado fase III multicéntrico (Laparoscopic
Approach to Cervical Cancer) que compara histerectomía
radical por mínima invasión (CMI) versus cirugía abierta en
pacientes con cáncer de cérvix (estadio IA1 con invasión
linfovascular a IB1), cuyos resultados contradicen los
hallazgos retrospectivos obtenidos en cohortes previas,
evidenciando casi cuatro veces más el riesgo de recurrencia
y seis veces el de muerte en CMI en comparación con el
abordaje por laparotomía.
6
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150
Se realizó un estudio observacional retrospectivo
comparando las pacientes llevadas a histerectomía radical
por laparotomía versus CMI (laparoscópica y/o robótica),
de enero 2011 a diciembre 2017 en 2 hospitales de cuarto
nivel de Bogotá. Fue aprobado por el comité de ética y
los coinvestigadores realizaron la búsqueda de pacientes
revisando las bases de datos de las instituciones. Se
incluyeron mujeres mayores de 18 años con diagnóstico
histológico conrmado de carcinoma de cuello uterino
(carcinoma escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso) en
estadios IA1 (con invasión del espacio linfovascular), IA2 y
IB1 histológicamente conrmada (FIGO 2009), sometidas a
una histerectomía radical tipo II o III (clasicación de Piver)
como tratamiento primario y se realizó seguimiento hasta
diciembre 2020. Se excluyeron pacientes con concomitancia
de un segundo primario, antecedente de manejo preservador
de fertilidad y/o llevadas a neoadyuvancia. Después se llevó
a cabo una revisión de historias clínicas de las bases de datos
y estadísticas de cada centro participante de las pacientes
elegibles, tomando los registros de consulta, descripción
quirúrgica y reporte anatomopatológico.
Se realizó un análisis univariado con medidas de tendencia
central y dispersión para variables cuantitativas acorde con
la distribución de los datos a través de la prueba Kolmogorov-
Smirnov. Para las variables cualitativas se describieron
frecuencias absolutas y relativas (proporciones). Se realizaron
análisis bivariados utilizando las pruebas estadísticas
como chi cuadrado, prueba exacta de Fisher o U Mann
Whitney para determinar las diferencias entre las técnicas
quirúrgicas frente a características sociodemográcas,
clínicas, complicaciones intraoperatorias, tempranas y
tardías. Para los desenlaces oncológicos se calcularon tasas
de supervivencia global y densidades de recurrencia con el
tiempo aportado por las pacientes. Los análisis estadísticos
se llevaron a cabo en stata 16.
Se identicaron 113 pacientes llevadas a histerectomía
radical por cáncer de cérvix (abdominal total o laparoscópica)
entre los años 2011 a 2017 en dos instituciones de cuarto
nivel; se logró la recolección de datos en 75 (gura 1).
Se analizaron 32 pacientes para el grupo de abordaje por
laparotomía y 43 para el de CMI. En la tabla 1 se describen
las características demográcas.
Respecto a FIGO, el estadio IB1 fue el más frecuente,
(84%) seguido del IA1 y IA2 (8% cada uno); 46,4% de
las pacientes no requirieron manejo adyuvante, 42%
recibieron radioterapia (53.6% en el grupo de laparotomía
versus 4.1% en CMI) y 8 (11.6%) quimiorradiación
(10.7% en laparotomía versus 12.2% en CMI). En el grupo
de laparotomía 100% de las pacientes que requirieron
manejo adyuvante lo completaron, solo una de CMI no
lo terminó. Con respecto al manejo quirúrgico, 90.7%
fueron llevadas a histerectomía radical (Piver III) y 9.3%
a histerectomía radical modicada (Piver II), sin evidenciar
diferencias estadísticas signicativas entre ambos grupos.
Se realizó linfadenectomía en 97.3% de los casos; 78% del
grupo de laparotomía se les practicó solo lifadenectomía
pélvica y 15,6% linfadenectomía pélvica más paraaórtica,
a diferencia del grupo de CMI en el cual 100% fueron
llevadas a linfadenectomía pélvica y ninguna paraaórtica
(p=0.002); se evidenció compromiso ganglionar en 11% de
las pacientes (tabla 2).
La mediana de tiempo operatorio para la cirugía por
laparotomía fue de 145 minutos (min 110 - max 360)
versus 180 minutos (min 70 - max 300) en CMI (p=0.029).
Se observó una diferencia signicativa en la mediana de
sangrado intraoperatorio entre la cirugía por laparotomía
600 cc (80-3000 cc) y CMI de 100 cc (50-900 cc) (p= 0.002).
Frente a los hallazgos histopatológicos, el carcinoma
escamocelular fue la histología más frecuente con 64%,
seguido por adenocarcinoma (22,7%) y por último el
adenoescamoso (13,3%). En cuanto al tamaño tumoral,
evidenciamos que 58.1% de las pacientes presentaron
tumores menores de 2 cm y 39.2% de 2 a 4 cm. Respecto
a la invasión linfovascular (ILV), profundidad estromal,
compromiso parametrial y ganglionar, no se encontraron
diferencias estadísticas signicativas entre ambos grupos
(tabla 3).
Dentro de las complicaciones intraoperatorias se
presentaron 4 lesiones vasculares, 3 (9%) en el grupo de
laparotomía y una (2.3%) en el grupo de CMI (p=0,432),
que fueron controladas por los cirujanos en el mismo tiempo
quirúrgico. La paciente que presentó lesión en el grupo
de CMI requirió conversión a laparotomía para control y
manejo posoperatorio en unidad de cuidados intensivos;
11.4% del total de las pacientes requirieron transfusión
intraoperatoria, siendo signicativamente mayor en el
grupo de laparotomía con 7 (25%) en comparación con 1
METODOLOGÍA
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
RESULTADOS
Después de la publicación de estos resultados varios
autores han reportado el impacto de los desenlaces
oncológicos según la vía de abordaje de la histerectomía
radical mostrando similares hallazgos a los encontrados.
7-10
El objetivo principal de este estudio es comparar las tasas
de supervivencia global, periodo libre de la enfermedad
y recurrencia de las pacientes llevadas a histerectomía
radical por mínima invasión versus cirugía abierta, en 2
instituciones de Bogotá en el periodo comprendido entre
enero 2011 y diciembre 2017. Como objetivos secundarios
se pretende analizar las características histopatológicas y las
complicaciones intraoperatorias, posoperatorias tempranas
y tardías.
de Medicina y Cirugía
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Fígura 1. Esquema de recolección de datos. Fuente: los autores.
(2.4%) en el grupo de CMI (p=0,006). Se presentaron 2
lesiones urológicas intraoperatorias (3.1% en el grupo
de laparotomía vs 2.3% en el grupo de CMI) y no hubo
lesiones intestinales en ninguno de los 2 brazos del estudio.
No se evidenciaron diferencias estadísticas respecto a estos
desenlaces (gura 2).
Como complicaciones tempranas (primeros 8 días
posoperatorios) se presentaron cuatro fístulas urinarias
(6.2% para laparotomía y 4.7% para CMI), 2 retenciones
urinarias (3.1% para laparotomía y 2.3% para CMI), cuatro
infecciones del sitio operatorio (6.2% para laparotomía y
4.7% para CMI) y dos abscesos de cúpula vaginal ambos
para el grupo de mínima invasión (p=0.81), uno de los
cuales requirió reintervención para drenaje (gura 3).
Como complicaciones tardías (desde el día 9 hasta el
día 30 posoperatorio) se presentó una fístula urinaria
en el grupo de laparotomía, dos retenciones urinarias y
un absceso de cúpula en el brazo de mínima invasión sin
diferencias signicativas entre ambos grupos (p=0.4). No
se reportaron trombosis, íleo posoperatorio ni evisceración
como complicaciones tempranas ni tardías (gura 4).
Respecto a los desenlaces oncológicos, encontramos una
supervivencia global general de 97% a tres años: 100% para
las que fueron llevadas a cirugía por laparotomía y 97.6%
por CMI (gura 5). La tasa de recurrencia global fue de
ocho casos y la de recurrencia para el grupo de CMI fue 14.1
por cada 1.000 personas/año de observación, representadas
en dos recaídas en este grupo en comparación con el de
laparotomía que no presentó recurrencia. La primera fue
una paciente de 36 años con diagnóstico de carcinoma
escamocelular IB1 que presentó recaída parametrial y
paraaórtica a los 46 meses de seguimiento y después una
segunda recaída a los 61 meses en región inguinal. El otro
caso fue una recaída locorregional y abdominal (tabique
rectovaginal, carcinomatosis y metástasis hepáticas) que
se presentó en una paciente de 29 años con carcinoma
escamocelular estadio clínico inicial IB1. Falleció a los 27
meses del procedimiento quirúrgico (tabla 4). No se realizó
el análisis de supervivencia por el número de casos que
terminaron en muerte y recurrencias los cuales impactaron
en la variabilidad de los datos.
Otro cáncer ginecológico
n:296
Cáncer de cérvix
n:58
Cáncer de cérvix
n:55
Otro cáncer ginecológico
n:297
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152
Tabla 1. Análisis bivariado: características demográcas por vía de abordaje quirúrgico
Fuente: los autores.
N°
Recuento
%
%
Laparotomia
CMI
Total
Valor p
nulipara
primipara
multipara
gran multipara
1.00
0,742
0,332
0,635
0,061
0,161
32
27
3
5
17
2
31
14
13
4
31
18
13
31
19
12
32
5
1
26
0
32
20
12
100,00%
100,00%
11,10%
18,50%
63,00%
7,40%
100,00%
45,20%
41,90%
12,90%
100,00%
58,10%
41,90%
100,00%
61,30%
38,70%
100,00%
15,60%
3,10%
81,30%
0,00%
100,00%
62,50%
37,50%
43
41
4
7
27
3
43
16
19
8
43
30
13
43
23
20
43
1
5
37
0
43
19
24
100,00%
100,00%
9,80%
17,10%
65,90%
7,30%
100,00%
37,20%
44,20%
18,60%
100,00%
69,80%
30,20%
100,00%
53,50%
46,50%
100,00%
2,30%
11,60%
86,00%
0,00%
100,00%
44,20%
55,80%
Recuento %
75
68
7
12
44
5
74
30
32
12
74
48
26
74
42
32
75
6
6
63
0
75
39
36
100,00%
100,00%
10,30%
17,60%
64,70%
7,40%
100,00%
40,50%
43,20%
16,20%
100,00%
64,90%
35,10%
100,00%
56,80%
43,20%
100,00%
8,00%
8,00%
84,00%
0,00%
100,00%
52,00%
48,00%
N° de pacientes
Paridad
IA1
IA2
IB1
IIA1
Estadio FIGO
normal (18-24)
sobrepeso (25-30)
obesidad (<31)
IMC
no
si
Comorbilidades
no
si
Cirugías abdominales previas
biopsia de cérvix
conización
Método diagnóstico
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Tabla 2. Análisis bivariado de tratamiento por vía de abordaje quirúrgico
Tabla 3. Características histopatológicas
Fuente: los autores.
ILV: Invasión linfovascular; PAO: paraaórtico. Fuente: los autores.
Laparotomia CMI
Total
Valor p
Piver tipo II
Piver tipo III
0,129
0,002*
0,394
0,006*
32
5
27
32
25
5
2
28
10
15
3
28
21
7
100,00%
15,60%
84,40%
100,00%
78,10%
15,60%
6,30%
100,00%
35,70%
53.6%
10,70%
100,00%
75,00%
25,00%
43
2
41
42
42
0
0
41
22
14
5
42
41
1
100,00%
4,70%
95,30%
100,00%
100,00%
0,00%
0,00%
100,00%
53,70%
34.1%
12,20%
100,00%
97,60%
2,40%
75
7
68
74
67
5
2
69
32
29
8
70
62
8
100,00%
9,30%
90,70%
100,00%
90,50%
6,80%
2,70%
100,00%
46,40%
42,00%
11,60%
100,00%
88,60%
11,40%
Tipo de cirugía radical
pélvica
pélvica + paraaórtica
no se realiza
Linfadenectomía
no requiere
radioterapia
quimioradiación
Tratamiento adyuvante
no
si
Transfusión intraoperatoria
Laparotomia CMI Total
Valor p
escamocelular
adenoescamoso
adenocarcinoma
0,942
0,551
1.00
0,373
0,392
0,716
1.00
32
20
4
8
32
18
14
0
31
15
16
32
7
6
8
11
32
28
4
31
27
4
6
5
1
100,00%
62,50%
12,50%
25,00%
100,00%
56,30%
43,80%
0
100,00%
48,40%
51,60%
100,00%
21,90%
18,80%
25,00%
34,40%
100,00%
87,50%
12,50%
100,00%
87,10%
12,90%
100,00%
83,30%
16,70%
43
28
6
9
42
25
15
2
43
20
23
42
7
16
8
11
43
41
2
42
38
4
1
1
0
100,00%
65,10%
14,00%
20,90%
100,00%
59,50%
35,70%
4,80%
100,00%
46,50%
53,50%
100,00%
16,70%
38,10%
19,00%
26,20%
100,00%
95,30%
4,70%
100,00%
90,50%
9,50%
100,00%
100,00%
0,00%
75
48
10
17
74
43
29
2
74
35
39
74
14
22
16
22
75
69
6
73
65
8
7
6
1
100,00%
64,00%
13,30%
22,70%
100,00%
58,10%
39,20%
2,70%
100,00%
47,30%
52,70%
100,00%
18,90%
29,70%
21,60%
29,70%
100,00%
92,00%
8,00%
100,00%
89,00%
11,00%
100,00%
85,70%
14,30%
Histología
no
si
Compromiso parametrial
no
si
Compromiso ganglionar pélvico
no
si
Compromiso ganglionar PAO
menor de 2 cms
2-4 cms
mayor de 4 cms
Tamaño tumoral
no
si
ILV
ninguna
superficial (35%)
media (75%)
profunda (100%)
Invasión estromal