REPERT MED CIR. 2023;32(2):156-167
156
de Medicina y Cirugía
Leonardo Cadavid Blanco MD
a
José R. Arriaza-Madrid MD
b
Adriana J. Rosales-Morales MD
b
a
Servicio de Medicina Nuclear, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Medicina Nuclear, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la perfusión miocárdica mediante SPECT gatillado (tomografía computarizada de emisión de fotón único) y
análisis de fase permiten evaluar la disincronía mecánica y la fracción de eyección, indicando quienes podrían responder
a la terapia de resincronización cardíaca. Objetivo: describir la frecuencia de disincronía miocárdica y su relación con los
resultados del SPECT en el Hospital de San José de Bogotá entre mayo 2018 y febrero 2019. Metodología: estudio transversal
en mayores de 18 años, con electrocardiograma de no más de 6 meses y SPECT gatillado. Para la información sociodemográca,
antecedentes cardíacos, parámetros de electrocardiograma y resultados del SPECT se empleó estadística descriptiva y análisis
de correspondencias múltiples. Resultados: se incluyeron 539 pacientes con edad promedio de 68 años, 59.8% con sobrepeso
y obesidad, 47.7% en clase funcional NYHA (New York Heart Association) III y IV, 48.4% fumadores y 26.9% diabéticos;
48.1% tenían cateterismo cardíaco y 45.3% infarto agudo de miocardio; en 31% la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo < 50%. La disincronía se determinó con un ancho de banda >135°; hubo disincronía en 202 pacientes (37.5%)
que se relacionó con: género masculino, sobrepeso, diabetes, tabaquismo, infarto agudo del miocardio, colocación de stent,
R E S U M E N
Disincronía miocárdica en Disincronía miocárdica en
pacientes sometidos a estudio de pacientes sometidos a estudio de
SPECT gatillado y análisis de faseSPECT gatillado y análisis de fase
Myocardial dyssynchrony in patients undergoing Myocardial dyssynchrony in patients undergoing
gated SPECT and phase analysisgated SPECT and phase analysis
Articulo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: octubre 15 de 2021
Fecha aceptado: julio 14 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Leonardo Cadavid
lcadavid@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1271
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°2 . 2023
157
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ABSTRACT
Introduction: Myocardial perfusion gated SPECT (simple photon emission computed tomography) with phase analysis allows
the assessment of mechanical dyssynchrony and ejection fraction, for prediction of response to cardiac resynchronization
therapy. Objective: to describe myocardial dyssynchrony frequency and its relationship with SPECT results at Hospital de San
José de Bogotá between May 2018 and February 2019. Methodology: cross-sectional study in patients aged over 18 years, with
a less than 6 months electrocardiogram and gated SPECT. Sociodemographic data, cardiovascular history, electrocardiogram
parameters and SPECT results were evaluated using descriptive statistics and multiple correspondence analysis. Results:
ve-hundred-thirty-nine patients with a mean age of 68 years were included, 59.8% had overweight and obesity, 47.7%
were NYHA (New York Heart Association) functional class III and IV, 48.4% smokers and 26.9% diabetics; 48.1% received
cardiac catheterization and 45.3% had history of acute myocardial infarction; left ventricular ejection fraction was < 50%
in 31%. Dyssynchrony was determined with a >135° bandwidth; dyssynchrony was evidenced in 202 patients (37.5%) and
was related to male gender, overweight, diabetes, smoking, acute myocardial infarction, stent placement, left ventricular
ejection fraction <40% or 40%-50% and transient ischemic dilation (TID) >1.22 or 1.12-1.22. Discussion and conclusions:
the new nuclear medicine phase analysis tool is feasible and useful to identify cardiac resynchronization therapy responders.
Key words: cardiac resynchronization therapy, heart failure, single photon emission computed tomography (SPECT), dyssynchrony, phase
analysis.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La insuciencia cardíaca (ICC) es un importante problema
de salud pública que afecta a más de 23 millones de pacientes
en todo el mundo. Las tasas de incidencia y prevalencia
varían según la fuente de datos, ambas aumentan con la
edad.
1
Los procedimientos empleados tanto diagnósticos
como terapéuticos como el SPECT gatillado (tomografía
computarizada de emisión de fotón único) (gura 1) para en
la evaluación de pacientes ICC, requieren elevados recursos
económicos de los sistemas sanitarios.
2
Los pacientes con ICC avanzada se caracterizan por un
marcado deterioro de la función ventricular izquierda,
representado por una disminución de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo
3
, en algunos casos <35% y con un
QRS ancho en el electrocardiograma (ECG) >120 mseg.
4
El sincronismo ventricular se dene como la activación
eléctrica ordenada del corazón que lleva a una contracción
armónica y sinérgica (gura 2).
5
Su pérdida se puede observar
en los pacientes con ICC. La terapia de resincronización
cardíaca consiste en la colocación de un dispositivo
implantable que permite la conversión a una contracción
ventricular más homogénea, reduciendo la mortalidad y
morbilidad en pacientes con ICC avanzada (gura 3).
6
INTRODUCCIÓN
La terapia de resincronización cardíaca ha demostrado
mejorar la calidad de vida al aumentar la capacidad al
esfuerzo físico y una mayor supervivencia con disminución
de las hospitalizaciones.
7
Esta mejoría se debe a que los
pacientes sometidos a la terapia de resincronización cardíaca
muestran elevación de los valores de la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo y disminución de los volúmenes
ventriculares izquierdos.
8,9
La terapia de resincronización cardíaca benecia a
los pacientes catalogados como “respondedores”, en un
porcentaje aproximado de 70%, en contraste con 30% que
serán “no respondedores”.
10,11
La adecuada selección de
pacientes con ICC de tipo sistólica, en los que se intentó
obtener un benecio clínico por medio de la terapia de
resincronización cardíaca, se inició teniendo en cuenta en
especial el ancho del QRS como expresión de una activación
eléctrica y mecánica enlentecida del ventrículo izquierdo
fenómeno conocido como disincronía eléctrica.
6
El ECG en
particular con el uso del doppler, ha demostrado que como
resultado de la disincronía mecánica, hay una alteración
en el rendimiento global del corazón debido a que los
segmentos cardíacos se contraen de manera tardía.
12
fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% o entre 40%-50% y dilatación isquémica transitoria (TID) >1.22 o entre
1.12-1.22. Discusión y conclusiones: el uso de la nueva herramienta del análisis de fase de medicina nuclear es factible y útil
para determinar los pacientes respondedores a la terapia de resincronización cardíaca.
Palabras clave: terapia de resincronización cardíaca, insuciencia cardíaca, tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT),
disincronía, análisis de fase.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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La medicina nuclear a través de la perfusión del
miocardio es una técnica establecida en la investigación
de la enfermedad arterial coronaria teniendo aplicabilidad
en la detección de isquemia miocárdica, la evaluación de
la respuesta terapéutica, la estraticación del riesgo, la
medición del área de infarto y la valoración de la viabilidad
miocárdica.
6,13
Además permite la estimación de eventuales
disincronías mecánicas, determina la fracción de eyección
del ventrículo izquierdo y el estado de perfusión miocárdica
en un solo procedimiento.
14
El disincronismo ventricular izquierdo ha sido evaluado
por varias modalidades de imagen cardiovascular
incluyendo ecocardiograma con doppler tisular, resonancia
magnética, tomografía computarizada y ventriculografía
radioisotópica.
6,15,16
El análisis de fase de la contracción del
ventrículo izquierdo fue inicialmente realizado mediante
ventriculografía radioisotópica, sin embargo, con la adición
del análisis de fase al SPECT gatillado y su posterior
validación, se demostró mayor potencial en la determinación
del disincronismo
6,14
(gura 4).
En la actualidad existe la posibilidad de programar la
automatización del SPECT gatillado para interpretar de
manera diferencial las distintas fases de la contracción
ventricular; a este procedimiento se le conoce como análisis
de fase.
17
Esta automatización permite la independencia
del procedimiento con respecto al operador y así efectuar
estudios más reproducibles y comparables; además se
pueden volver a analizar estudios realizados antes.
17,18
El SPECT gatillado ha podido demostrar una estimación
precisa de la disincronía del ventrículo izquierdo. Es una
herramienta útil en la predicción de la respuesta de pacientes
que se someten a terapia de resincronización cardíaca, con
ventajas únicas como alta reproducibilidad; evaluación de
la viabilidad del miocardio y disincronía mecánica en un
solo escaneo.
19
El procedimiento permite evaluar el disincronismo
ventricular izquierdo usando la fórmula de Fourier para
estimar el engrosamiento de la pared a lo largo del ciclo
cardíaco y determinar el momento del inicio regional de la
contracción mecánica obteniendo un análisis cuantitativo
tridimensional de todo el ventrículo izquierdo.
20
El ancho de banda es la medida del ancho del histograma de
perfusión miocárdica y su cálculo se realiza para determinar
que ángulo debería abarcar el 95% de la contractilidad
del ventrículo izquierdo.
14,17
El análisis de fase permite
demostrar que el ancho de banda del histograma puede ser
un buen parámetro para valorar la disincronía del ventrículo
izquierdo.
14,17
En la presente investigación se presentan las características
sociodemográcas, antecedentes clínicos y resultados de la
perfusión miocárdica en quienes se realizaron estudios con
SPECT gatillado en el Hospital de San José de Bogotá, con el
n de describir los patrones de normalidad y en qué grupo
de pacientes es más frecuente la disincronía cardíaca.
Figura 1. Imagen de tres vistas de Gated-SPECT de perfusión miocárdica normal, sin defectos de perfusión. Fuente: los autores.
159
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Figura 2. Análisis de fase en paciente con estudio Gated-SPECT de perfusión miocárdica normal. Se observa el histograma y la sincronía mecánica
del ventrículo izquierdo (echa amarilla). Arriba: reporte de perfusión sectorial 3D, abajo a la izquierda: el mapeo de perfusión 3D y abajo a la
derecha: reporte funcional 3D. Fuente: los autores.
Figura 3. Estudio Gated-SPECT en paciente con defecto de perfusión jo en pared lateral e inferior. Fuente: los autores.
Figura 4. Análisis de fase mediante estudio de perfusión miocárdica SPECT gatillado en paciente con ICC y FEV < 40%, con QRS > 150
mseg. Candidato a terapia de resincronización cardiaca. Nótese la gran amplitud del ancho de banda, indicativos de disincronía mecánica
del ventrículo izquierdo (echa amarilla). Izquierda: reporte mapeado de perfusión 3D, centro: reporte de perfusión sectorial 3D y derecha:
reporte funcional 3D. Fuente: los autores.
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Figura 5. Pacientes respondedores o no a terapia de resincronización cardíaca (TRC). A. Ejemplo sin disincronía del ventrículo izquierdo
en SPECT. La contracción sincrónica se reeja en un histograma homogéneo y un ancho de banda de 86°. B. Ejemplo de un paciente con
disincronía del ventrículo izquierdo en SPECT, indicativa de una distribución heterogénea del histograma y un ancho de banda de 170°.
Fuente: los autores.
Diseño
Estudio transversal descriptivo. Se incluyeron pacientes
que consultaron al servicio de medicina nuclear del
Hospital San José de Bogotá entre los meses de mayo 2018
y febrero 2019, que cumplieron los criterios de inclusión:
acudir a realizar estudio de perfusión miocárdica, mayores
de 18 años y con ECC de no más de 6 meses de haber sido
realizado. Como criterios de exclusión se consideraron las
contraindicaciones para el uso del dipiridamol (enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma, bradicardia e
hipotensión) y no conocer su historial clínico.
Procedimiento
La perfusión se realizó siguiendo el protocolo de la
institución: dipiridamol intravenoso 0.56 mg/k en 4 minutos,
3-5 minutos después de terminada la infusión se administró
el radiofármaco por vía endovenosa (99mTecnecio sestamibi,
12 mCi) (444 MBq). En aquellos con efectos adversos
importantes por dipiridamol, se administró aminolina
125-250 mg. La tomografía se practicó 60 minutos después
de aplicar el radiofármaco, con el paciente en decúbito
supino en la camilla tomográca, se colocaron los electrodos
y se programó SPECT de 64 vistas de 20 segundos cada
una, iniciando en un ángulo de 45º hasta completar 180º,
matriz de 64x64 modo Word, sincronizado con el trigger
(sincronizador siológico) con 8 frames por cada intervalo
RR. El procesamiento de los estudios se realizó mediante
software QGS/QPS de Cedars-Sinai que proporciona valores
automáticos de perfusión del ventrículo izquierdo a través
del modelo de 20 segmentos, además de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo, índice de dilatación
transitoria del mismo ventrículo y volúmenes de n de
diástole y sístole.
MÉTODOS
Antes de iniciarse la reconstrucción se revisó el estudio
crudo buscando movimientos del paciente, atenuaciones o
articios con el n de corregirlos o repetir el procedimiento.
Se utilizó software wide beam reconstruction modo iterativo
OSEM3D, se revisó reorientación, zoom y las tres vistas; se
enmascaró, ltró y se comparó con la base de datos de la
población sana según el género, luego se cuanticó el escor
isquémico en estrés y en reposo, el tamaño del defecto en
porcentaje, el índice de dilatación transitoria del ventrículo,
la fracción de eyección, los volúmenes en diástole y
sístole. La interpretación de los estudios la realizaron dos
especialistas en medicina nuclear.
Se diseñó una base de datos para recoger la información
correspondiente a variables sociodemográcas (edad y
género), antropométricas (peso y talla), antecedentes clínicos
(tabaquismo y diabetes), clasicación funcional NYHA
(New York Heart Association), antecedentes cardíacos
(cateterismo cardíaco, bypass o stent coronario e infarto
agudo de miocardio), parámetros electrocardiográcos
(ritmo sinusal, ancho de QRS, bloqueo de rama izquierda o
derecha del haz de His) y los resultados del SPECT: fracción
de eyección del ventrículo izquierdo, volumen diastólico y
sistólico, dilatación isquémica transitoria, escor isquémico
en estrés, en reposo, isquémico diferencial, punto de última
contracción, valor del ancho de banda y disincronía cardíaca
denida como ancho de banda >135°.
21
Los parámetros
electrocardiográcos fueron interpretados por dos médicos
internistas en común acuerdo. La medición del ancho de
banda se realizó de manera manual dividiendo 360 (valor
máximo en grados del ancho de banda) entre 70 milímetros
(tamaño máximo del eje “X” en el gráco de histograma
de fase) por el valor en milímetros del histograma de fase
(gura 5).
161
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Análisis estadístico
Las variables cualitativas sociodemográcas, clínicas y
electrocardiográcas se realizaron por medio de frecuencias
absolutas y relativas; las cuantitativas por medias y
desviaciones estándar o medianas y rangos intercuantílicos,
dependiendo si la distribución era normal (para lo cual se
aplicó una prueba de Shapiro-Wilk).
22
Para explorar una posible asociación entre variables
cualitativas se llevó a cabo un análisis de correspondencias
múltiples, lo cual permite buscar relaciones de acuerdo con
su proximidad o semejanza; los resultados se interpretan
en función de su posición relativa y su proximidad a
espacios dimensionales, sin necesidad de cumplir supuestos
requeridos en otras pruebas (Ji cuadrado, prueba de Fisher,
etc.)
y se representan en un plano factorial.
23
Se consideraron
como variables ilustrativas la presencia o ausencia de
disincronía y como variables activas las sociodemográcas:
género, índice de masa corporal; antecedentes clínicos:
tabaquismo, diabetes mellitus, clasicación NYHA;
antecedentes cardíacos: colocación de stent e infarto agudo
de miocardio; parámetros electrocardiográcos: ancho de
QRS >150 mseg, bloqueo de rama izquierda o derecha del
haz de His; características de SPECT: fracción de eyección
del ventrículo izquierdo y dilatación isquémica transitoria.
Luego se calculó la frecuencia absoluta y relativa de estas
variables en pacientes con y sin disincronía cardíaca.
Con el objetivo de describir un valor normal del ancho de
banda (ancho del histograma de perfusión miocárdica) para
la población estudiada; se calculó un intervalo de referencia
del 90% usando la metodología de Wellek y col.
24,25
, así
como el paquete estadístico R (Reference intervals)
26
; lo cual
consiste en la eliminación de valores extremos y estimación
de los límites del 5 y 95%, en la distribución de datos, como
los valores dentro de los cuales se encuentra la normalidad.
Se utilizaron los datos de los pacientes sin enfermedad
y con características normales, es decir: sin sobrepeso,
sin obesidad, exentos de antecedentes de tabaquismo o
diabetes, clase funcional NYHA I y II, sin antecedentes
cardíacos (infarto agudo de miocardio, cateterismo y/o
bypass coronario), ritmo sinusal, ancho del QRS <150 mseg,
sin bloqueos de ramas del haz de His y parámetros del
SPECT normales (Score isquémico de estrés <3, dilatación
isquémica transitoria <1.12 y un ancho de banda <135°).
Este análisis tuvo un alcance descriptivo y los datos del
estudio fueron procesados con el paquete estadístico stata
13® y R.
Se incluyeron 539 pacientes (230 mujeres y 309 hombres),
la mediana de edad fue 68 años y peso de 70 k; el índice
de masa corporal reejó que la mayoría estaban con
sobrepeso (195, 36.2%) y obesidad (127, 23.6%); 163
(30.2%) individuos tenían una clase funcional NYHA I y
47.7% III y IV. Respecto a los antecedentes clínicos, 261
RESULTADOS
(48.4%) eran fumadores y 145 diabéticos (26.9%); en los
antecedentes cardíacos, el más frecuente fue cateterismo
cardíaco (259 individuos, 48.1%) seguido de infarto agudo
de miocardio (244, 45.3%), stent coronario (120, 22.3%) y
cateterismo cardíaco (44, 8.2%). En la tabla 1 se observan
de manera detallada los resultados de las características
sociodemográcas y clínicas.
Sexo femenino
Edad – mediana (RIC)
Peso – mediana (RIC)
Talla – mediana (RIC)
IMC
bajo
normal
sobrepeso
obesidad
Antecedentes clínicos
tabaquismo
diabetes
Clasificación NYHA
I
II
III
IV
Antecedentes cardíacos
cateterismo
bypass coronario
stent coronario
IAM
Característica N (%)
230 (42.7)
68 (61-76)
70 (62-80)
1.63 (1.57-1.69)
16 (3)
201 (37.3)
195 (36.2)
127 (23.6)
261 (48.4)
145 (26.9)
163 (30.2)
119 (22.1)
132 (24.5)
125 (23.2)
259 (48.1)
44 (8.2)
120 (22.3)
244 (45.3)
Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; IAM:
infarto agudo de miocardio; RIC: rango intercuartílico. Fuente: los autores.
En relación con los parámetros electrocardiográcos, 519
pacientes tenían ritmo sinusal (96.3%), solo 33 (6.1%) un
ancho de QRS mayor o igual a 150 mseg, 51 (9.5%) bloqueo
de rama izquierda y 38 (7.1%) de la rama derecha (tabla 2).
En cuanto a los parámetros de SPECT, 372 (69%) tenían
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor
de 50%, 344 (63.8%) volumen diastólico menor de 120
ml, 494 (91.7%), escor isquémico diferencial menor de 3
puntos, la mediana del ancho de banda fue 113°, se observó
disincronía en 202 pacientes (37.5%) y el punto de última
contracción más frecuente fue el anteroseptal basal con 187
pacientes (34.7%). Los resultados detallados se presentan
en las tablas 3 y 4.
Tabla 1. Características sociodemográcas y clínicas
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Tabla 2. Parámetros electrocardiográcos Tabla 4. Punto de última contracción
Tabla 3. Resultados del SPECT
Ritmo sinusal
Ancho de QRS mayor o igual a 150 mseg
BRIHH
BRDHH
Característica N (%)
519 (96.3)
33 (6.1)
51 (9.5)
38 (7.1)
Abreviaturas: BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; BRDHH: bloqueo de
rama derecha del haz de His. Fuente: los autores.
FEVI
mayor de 50%
40-50%
menor de 40%
Volumen diastólico
menor de 120 ml
mayor o igual a 120 ml
Volumen sistólico – mediana (RIC)
TID
menor de 1.12
1.12 a 1.22
mayor de 1.22
SSS
menor de 3 puntos
3 a 8 puntos
mayor de 8 puntos
SRS
menor de 3 puntos
3 a 8 puntos
mayor a 8 puntos
SDS
menor de 3 puntos
3 a 8 puntos
mayor de 8 puntos
Valor ancho de banda1 grupo total –
mediana (RIC), media (DE)
Valor ancho de banda1 grupo sano –
mediana (RIC), media (DE)
Valor ancho de banda1 grupo enfermos
– mediana (RIC), media (DE)
Disincronía
Característica N (%)
372 (69)
68 (12.6)
99 (18.4)
344 (63.8)
195 (36.2)
40 (21-73)
494 (91.7)
19 (3.5)
26 (4.8)
347 (64.4)
107 (19.8)
85 (15.8)
363 (67.4)
95 (17.6)
81 (15)
494 (91.7)
37 (6.9)
8 (1.5)
113 (77-180), 142.4 (81.3)
102 (77-128), 109.4 (42.9)
118 (77-180), 143.6 (82.1)
207 (38.4)
Abreviaturas: FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TID: dilatación isquémica
transitoria; IAM: infarto agudo de miocardio; SSS: escor isquémico en estrés; SRS: escor
isquémico en reposo; SDS: escor isquémico diferencial.1Medido en grados.
Fuente: los autores.
Anteroseptal basal
Inferoseptal basal
Anteroseptal mesial
Inferior basal
Inferoseptal mesial
Inferior mesial
Inferoapical
Inferolateral mesial
Inferolateral basal
Apical
Apicoseptal
Anterior basal
Anteroapical
Anterolateral basal
Anterior mesial
Anteroateral mesial
Apicolateral
Característica N (%)
187 (34.7)
80 (14.8)
57 (10.6)
46 (8.5)
40 (7.4)
25 (4.6)
21(3.9)
19 (3.5)
15 (2.8)
11 (2)
10 (1.9)
7 (1.3)
7 (1.3)
5 (0.9)
3 (0.6)
3 (0.6)
3 (0.6)
Fuente: los autores.
El análisis de correspondencias múltiples mostró que
la disincronía fue más frecuente en el sexo masculino,
individuos con sobrepeso, diabéticos, tabaquistas y con
antecedentes cardíacos importantes como infarto agudo
de miocardio y colocación de stent. Con respecto a los
parámetros del SPECT, la disincronía se relacionó con una
fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor de
40% o entre 40 y 50%, y dilatación isquémica transitoria
mayor de 1.22 o entre 1.12 y 1.22, lo cual es indicativo de
enfermedad de múltiples vasos. En relación con la clase
funcional NYHA, las distintas categorías se distribuyeron
de manera similar entre pacientes con y sin disincronía. El
plano factorial que representa estos resultados se presenta
en la gura 6.
Al analizar la frecuencia relativa de las anteriores
variables en pacientes con y sin disincronía, fue mayor en
hombres (65.7%), en pacientes con sobrepeso (40.58%),
con antecedentes de tabaquismo (51.21%) y estadio
NYHA III (25.60%). Los antecedentes cardiacos fueron
los más frecuentes en disincronía, siendo el infarto agudo
de miocardio el que más se presentó (58.94%), seguido
de cateterismo (58.45%), stent coronario (25.12%)
y bypass coronario (10.14%). Entre los parámetros
electrocardiográcos los más frecuentes fueron el bloqueo
de rama izquierda del haz de His (14.49%) y ancho del
QRS >150 mseg (8.70%). Los parámetros de SPECT más
163
REPERT MED CIR. 2023;32(2):156-167
de Medicina y Cirugía
frecuentes en disincronía fueron deterioro de la fracción
de eyección del ventrículo izquierdo <40% (41.06%) y
fracción de eyección entre 40-50% (17.87%); además,
52.17% de los pacientes tenían volumen diastólico >120
ml, 4.83% dilatación isquémica transitoria entre 1.12
y 1.22, 9.66% escor isquémico diferencial entre 3 y 8
puntos y 2.90% mayor de 8 puntos, lo que nos indica que
la disincronía se asocia con ICC, enfermedad de múltiples
vasos y cardiopatía isquémica. Los resultados detallados se
presentan en la tabla 5.
El ancho de banda fue calculado por el grupo total,
los sanos y enfermos; en el primero la mediana fue 113°,
el grupo sano de 102° y el de enfermos 118°. A partir
de la población de pacientes sanos (n=18), se hizo una
aproximación al cálculo del intervalo de referencia de un
90% del ancho de banda, que es la principal variable para
determinar si un paciente presenta disincronía y podría ser
candidato para responder a la terapia de resincronización
cardíaca, el cual se encontró entre 25.317° y 193.572°. Los
resultados detallados se pueden observar en la gura 7.
Figura 6. Factores asociados con disincronía. Plano factorial que representa la relación entre factores de riesgo y disincronía. Las
variables se relacionan conforme es menor su cercanía espacial: sexo masculino, sobrepeso, tabaquista, FEVI (fracción de eyección
del ventrículo izquierdo) < 40% y entre 40-50%, antecedentes de IAM (infarto agudo de miocardio), colocación de stent, TID (dilatación
isquémica transitoria) > 1.22 y entre 1.12-1.22 se relacionaron con la presencia de disincronía, clasicación NYHA (New York Heart
Association): I, II, III y IV. Fuente: los autores.
Figura 7 Intervalo de referencia del ancho de banda. La línea roja representa el intervalo de referencia para los valores normales del ancho
de banda, los cuales están entre 25.317 y 193.572°. Aunque las líneas azules representan un intervalo de conanza del 95% para cada uno de
los límites del intervalo de referencia, estos no se consideraron dado el alcance descriptivo de este análisis. Fuente: los autores.
Intervalo de referencia
Intervalo de conanza
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Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association; IAM: infarto agudo de miocardio; RIC: rango intercuartílico;
BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; BRDHH: bloqueo de rama derecha del haz de His; FEVI: fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; TID: dilatación isquémica transitoria; SDS: score isquémico diferencial. Fuente: los autores.
Característica
Con disincronía
N (%)
Sin disincronía
N (%)
Sexo femenino
IMC
bajo
normal
sobrepeso
obesidad
Antecedentes clínicos
tabaquismo
diabetes
Clasificación NYHA
I
II
III
IV
Antecedentes cardíacos
cateterismo
bypass coronario
stent coronario
IAM
Ritmo sinusal
Ancho de QRS mayor o igual a 150 mseg
BRIHH
BRDHH
FEVI
mayor de 50%
40-50%
menor de 40%
Volumen diastólico
menor de 120 ml
mayor o igual a 120 ml
TID
menor de 1.12
1.12-1.22
mayor de 1.22
SDS
menor de 3 puntos
3 a 8 puntos
mayor de 8 puntos
159 (47.89)
10 (3.01)
123 (37.05)
111 (33.43)
88 (26.51)
155 (46.69)
92 (27.71)
105 (31.63)
71 (21.39)
79 (23.8)
77 (23.19)
138 (41.57)
23 (6.93)
68 (20.48)
122 (36.75)
319 (96.08)
14 (4.52)
21 (6.33)
22 (6.63)
287 (86.45)
31 (9.34)
14 (4.22)
245 (73.80)
87 (26.2)
307 (92.47)
9 (2.71)
16 (4.82)
313 (94.28)
17 (5.12)
2 (0.6)
71(34.30)
6 (2.9)
78 (37.68)
84 (40.58)
39 (18.84)
106 (51.21)
53 (25.6)
58 (28.02)
48 (23.19)
53 (25.60)
48 (23.19)
121 (58.45)
21 (10.14)
52 (25.12)
122 (58.94)
200 (96.62)
18 (8.70)
30 (14.49)
16 (7.73)
85 (41.06)
37 (17.87)
85 (41.06)
99 (47.83)
108 (52.17)
187 (90.34)
10 (4.83)
10 (4.83)
181 (87.44)
20 (9.66)
6 (2.90)
Tabla 5. Características sociodemográcas, electrocardiográcas y de SPECT en pacientes con y sin disincronía
165
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de Medicina y Cirugía
Teniendo en cuenta que la terapia de resincronización
cardiaca es una alternativa terapéutica que mejora la
hemodinámica y los síntomas de los pacientes con falla
cardiaca, la cardiología nuclear a través del SPECT gatillado
permite evaluar disincronías mecánicas, determinando la
fracción de eyección global y la perfusión miocárdica en
un procedimiento simultáneo. Esta investigación describe
la frecuencia de pacientes disincrónicos clasicados como
respondedores a la terapia de resincronización cardíaca
8
, para
esto se utilizó un valor de ancho de banda en el histograma
de fase mayor o igual a 135°. Al mismo tiempo se anotan
los valores promedios del ancho de banda de pacientes
clasicados como sanos y las variables sociodemográcas,
antropométricas, clínicas, cardíacas, electrocardiográcas y
los parámetros del SPECT.
Los resultados demuestran unas características
sociodemográcas de la población total donde predomina
el género masculino, similar a lo reportado en la literatura
internacional
27
; la mediana de edad fue 68 años, la de peso 70
k y la talla de 1.63 mts. En cuanto al índice de masa corporal
y teniendo en cuenta la sumatoria de pacientes obesos y
con sobrepeso (127 y 195), se observó una tendencia
de disincronía en este grupo, lo cual es de esperar en los
pacientes con indicación de SPECT gatillado por sospecha
de problemas cardíacos. En este trabajo la población con
mayor disincronía, evaluada mediante análisis de fase del
SPECT gatillado, fueron hombres (136 pacientes, 65.7%) y
con sobrepeso (84 casos, 40.58%).
Los antecedentes clínicos investigados muestran un rol
importante del tabaquismo como factor de riesgo observado
en cerca de la mitad de la población (261 pacientes, 48.4%),
de los cuales 106 presentaron disincronía; el antecedente
de diabetes estuvo presente en 145 y de estos 53 tenían
disincronía. Con respecto a la clasicación funcional de la
NYHA fue muy variable, sin embargo aquellos en estadio
NYHA III fueron los más relacionados con disincronía (53
casos, 25.6%).
Dentro de los antecedentes cardíacos investigados el
infarto agudo de miocardio y el cateterismo cardíaco
fueron los más frecuentes en la población total; siendo el
primero el más asociado con disincronía, presente en 122
pacientes (58.94%), seguido de cateterismo 121 (58.45%),
stent coronario 52 (25.12%) y bypass 21 (10.14%). Llama la
atención el porcentaje tan bajo de stent coronarios (22.3%)
lo cual se puede explicar por el desconocimiento sobre los
procedimientos realizados durante su cateterismo cardíaco.
Los parámetros electrocardiográcos demostraron que
la mayoría tenían ritmo sinusal en el momento del estudio
de perfusión miocárdica (96.3%), talvez porque muchos ya
estaban medicados con antiarrítmicos y tenían diagnóstico
de cardiopatía isquémica estabilizada. El ancho del QRS
mayor o igual a 150 mseg se halló en 33 pacientes (6.1%
de la población general) de los cuales 18 se relacionaron
DISCUSIÓN
con disincronía, lo cual es de suma importancia ya que
los disincrónicos deben cumplir este requisito (sin tomar
en cuenta otros parámetros) para vericar el criterio de
respondedor a terapia de resincronización cardíaca
8,9
; otros
parámetros como el bloqueo de la rama izquierda del haz de
His y el de la rama derecha también fueron observados en
menos casos (51 y 38 respectivamente).
En los resultados del SPECT gatillado vericamos que
la mayoría tenía una fracción de eyección del ventrículo
izquierdo mayor de 50% (372 pacientes, 69%), esto era
esperado teniendo en cuenta que se incluyeron ambulatorios
y en los resultados de la clasicación NYHA solo hubo 125
pacientes (23.2%) en estado funcional IV, muchos de los
cuales estaban en recuperación posinfarto agudo. El índice
de dilatación isquémica transitoria, utilizado como un signo
indirecto de enfermedad multivasos, reejó que apenas
26 pacientes (4.8%) tenían un valor mayor de 1.22 y 494
(91.7%) inferior a 1.12; esto nos indica que una minoría
tenía enfermedad de múltiples vasos y requerían una
cirugía de bypass coronario. Los ecores isquémicos tanto
en estrés como en reposo demuestran en su mayoría valores
menores de 3 puntos, por lo que nos puede indicar que la
mayoría no tenía problemas isquémicos. En cuanto al escor
isquémico diferencial, en 494 pacientes (91.7%) el valor
era inferior a 3 puntos, valor que debe tomarse con cautela
pues no solo puede corresponder a pacientes normales
sino a individuos con necrosis cardíaca. Los puntos más
frecuentes de última contracción fueron el anteroseptal
basal (34.7%), inferoseptal basal (14.8%) y el anteroseptal
mesial (10.6%), lo cual era esperado teniendo en cuenta
que la literatura reporta a la pared septal como el punto de
última contracción más frecuente.
14,28
Los parámetros de SPECT que con mayor frecuencia
se relacionaron con disincronía fueron el deterioro de la
fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre 40-50%
[37 pacientes (17.87%)] y <40% [85 pacientes (41.06%)].
Le siguen el volumen diastólico >120 ml [108 pacientes
(52.17%)], la dilatación isquémica transitoria entre 1.12 y
1.22 [10 pacientes (4.83%)], el escor isquémico diferencial
entre 3 y 8 puntos [20 pacientes (9.66%)] y el mayor de 8
puntos [6 pacientes (2.90%)]. Lo anterior nos sugiere que la
disincronía se asocia con pacientes con ICC, enfermedad de
múltiples vasos y cardiopatía isquémica.
La mediana del ancho de banda fue 113° para el grupo
total, 102° para los sanos y 118° los enfermos; el intervalo
de referencia del ancho de banda para nuestra población
fue calculada entre 25.317°-193.572°. Tomando en cuenta
solo el presente estudio, estos datos eran lógicos ya que
en el grupo de pacientes sanos no se espera encontrar
anchos de banda amplios, al contrario de los enfermos.
Cuando comparamos las diversas publicaciones
21
,
nuestro
estudio muestra valores mayores de ancho de banda, esto se
puede explicar porque no hay reportes previos en nuestra
institución para tener valores de referencia propios tanto en
sanos como en enfermos.
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166
de Medicina y Cirugía
El uso de la nueva herramienta del análisis de fase en
medicina nuclear es factible y útil para determinar los
pacientes respondedores a la terapia de resincronización
cardíaca.
Al personal del servicio de medicina nuclear del Hospital
de San José por su colaboración en la recolección de los
datos.
Todos los investigadores declaran no presentar algún
conicto de interés.
Gammacámaras del servicio de medicina nuclear del
Hospital de San José de Bogotá. No se recibieron salarios ni
subsidios.
Esta investigación no recibió nanciación institucional.
CONCLUSIÓN
AGRADECIMIENTOS
DECLARACIÓN CONFLICTO DE INTERÉS
FUENTES DE APOYO
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
DEL PROYECTO
Debido a que es necesario normalizar un valor para el
ancho de banda en cada institución de salud, este dato
podría cobrar un papel relevante debido a que aporta
información para clasicar a los pacientes de nuestro hospital
en respondedores o no a la terapia de resincronización
cardíaca; así mismo sirve como base para estimar el tamaño
de la muestra para estudios encaminados a la determinación
de valores de referencia. Nuestra investigación podría
ser de utilidad para categorizar a los pacientes con y sin
disincronía, clasicándolos como posibles respondedores a
la terapia de resincronización cardíaca.
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