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REPERT MED CIR. 2023;32(1):71-76
de Medicina y Cirugía
Alejandro Cardozo O. MD
a
Manuel Alejandro García P. MD
a
Camilo Andrés Serrano R. MD
b
Natalia Grajales O.
c
a
Esp. en Medicina de Urgencias, Servicio de Urgencias Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, Colombia.
b
Cirugía Plástica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
c
Prof. de Enfermería, Secretaría de Salud. Medellín, Colombia.
Objetivos: determinar la seguridad al referir pacientes triage 4 y 5 desde un servicio de urgencias a centros de atención
primaria, conociendo su disposición nal y las posibles complicaciones por esta estrategia. Métodos: estudio observacional
retrospectivo de 333 pacientes clasicados como triage 4 y 5 que fueron referidos desde el servicio de urgencias a un centro
de atención primaria en febrero 2019. A través de la aseguradora se obtuvo la información sobre si asistieron o no a dicha cita
programada y la conclusión nal de la consulta. Resultados: 52 pacientes (15,6%) no asistieron a la cita programada sin que
esto causara alguna complicación para su salud. De los 281 que sí asistieron, 1,4% fueron referidos a valoración especializada
urgente sin que requirieran ingreso hospitalario y 98,6% fueron atendidos y manejados en forma ambulatoria por el médico
de atención primaria. Se encontraron diferencias entre los no asistentes a la atención primaria en los subgrupos de edad entre
3 a 17 (p=0,009) y 18 a 37 años (p=0,04). Conclusiones: la estrategia de referencia de pacientes clasicados en 4 o 5 desde un
servicio de urgencias a centros de atención primaria es segura, incluso si estos no asisten a la cita programada.
Palabras clave: triage; referencia a atención primaria; congestión; servicios médicos de urgencia; seguridad del paciente.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: febrero 22 de 2022
Fecha aceptado: agosto 8 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Alejandro Cardozo:
galeno026@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1285
Seguridad en urgencias sobre la Seguridad en urgencias sobre la
referencia de pacientes no urgentes referencia de pacientes no urgentes
a centros de atención primariaa centros de atención primaria
Safety of referral of patients with non-urgent conditions Safety of referral of patients with non-urgent conditions
from the emergency room to primary care centersfrom the emergency room to primary care centers
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°1 . 2023
REPERT MED CIR. 2023;32(1):71-76
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EnColombia la clasicación del triage es un estándarde
obligatorio cumplimiento en los servicios de urgencias sin
importar su nivel de complejidad; nuestra normatividad
clasica los pacientes en una escala de 5 niveles.
1
Este
sistema contempla la clasicación 1 para pacientes que
requieren maniobras de reanimación, 2 para los que
necesitan de estabilización o control del dolor, triage 3 para
aquellos cuya condición clínica indica proceder con medidas
diagnósticas y terapéuticas en urgencias, pues necesitan un
examen complementario o un tratamiento rápido dado que
se encuentran estables desde el punto de vista siológico,
y los triages 4 y 5 para los que el motivo de consulta no
representa un riesgo evidente para la vida o la pérdida
de un miembro u órgano, cuya necesidad en salud puede
resolverse en 24 horas (triage 4) o 48 horas (triage 5) por lo
general en una consulta médica, dado que su riesgo es bajo
y pueden referirse a sus proveedores de cuidado primario
para consulta externa.
Esta estrategia de derivar pacientes se concibe como una
herramienta que contribuye a la seguridad del servicio de
urgencias, impacta en su descongestión ya que clasica los
enfermos según sus prioridades y posible lugar de atención
como reanimación, camilla, sala de transito rápido (fast
track) o referido a un nivel de más baja complejidad.
2
El sistema de salud colombiano está basado en el
aseguramiento, en el cual el asegurador del paciente
contrata algunos servicios con las redes hospitalarias, pero
puede proveer de manera autónoma otros como consulta
médica no programada, ambulatoria, promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y consulta especializada.
3
Los aseguradores contratan con hospitales de mayor
complejidad el cuidado de los pacientes que requieren
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objectives: to determine the safety of referral of triage category 4 and 5 patients from the emergency room to primary care
centers, aware of their nal disposition and the potential complications of this strategy. Methods: a retrospective observational
study of 333 triage category 4 and 5 patients who were referred from the emergency room to a primary care center in
February 2019. Information on scheduled appointment attendance, and nal consultation diagnosis was obtained from the
insurer. Results: 52 patients (15.6%) failed to attend their scheduled appointment presenting no health complications. Of the
281 who attended their clinic appointment, 1.4% were referred for urgent specialist consultation without requiring hospital
admission. The primary care physician provided care and management to 98.6% of studied patients on an outpatient basis.
Dierences were found among those failing to attend primary care in the 3 to 17 (p=0.009) and 18 to 37 years (p=0.04) age
subgroups. Conclusions: triage category 4 and 5 patients referral strategy from the emergency service to primary care centers
is safe, even if patients fail to attend their scheduled appointment.
Keywords: triage; referral to primary care; emergency medical services; patient safety.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
atención en el servicio de urgencias o ser internados; ante
situaciones agudas pero no graves como los triages 4 y 5,
los aseguradores pueden proveer consulta externa no
programada en sus propias instalaciones físicas.
En Medellín, Colombia, cada asegurador reporta a diario
a una central llamada CIGA (centro integrado de gestión de
acceso en salud) la disponibilidad y agenda de citas para
enfermos que serán referidos desde múltiples servicios de
urgencias hospitalarias. Una vez se clasica como triage 4
o 5 debe dirigirse a las ocinas del hospital estipulado para
contactar la central CIGA y conrmar el sitio y hora de la
consulta en la cual será atendido. Mediante esta estrategia
los pacientes son referidos con la garantía de ser atendidos
dentro del tiempo estipulado según su triage.
El Instituto Neurológico de Colombia (INDEC) atiende
al año cerca de 52.000 consultas de urgencias distribuidas
de la siguiente manera: 4% para triage 1, 8% para 2, 50%
para 3, 36% para 4 y 2% para 5. Dado que 38% (triage
4 y 5) es un número importante en las estadísticas de un
servicio de urgencias nuestro objetivo es el seguimiento en
los desenlaces de estos pacientes para vericar la seguridad
de la referencia y asertividad de nuestra clasicación.
El INDEC es una institución de salud de referencia local
en enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas; aun así,
realiza la atención inicial de cualquier clase de consulta de
urgencia que llega al servicio. El personal médico de urgencias
está integrado por especialistas en emergencias presenciales
MATERIALES Y MÉTODOS
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de lunes a viernes de 07:00 a 19:00, y disponibilidad de
llamado el resto del tiempo. Siempre se cuenta con médicos
generales y enfermeros profesionales. El triage lo realizan
médicos generales y profesionales en enfermería en algunos
horarios, todos debidamente entrenados y certicados en
el sistema de triage de 5 niveles como la ley colombiana lo
exige; el nuestro se basa en banderas rojas y riesgos.
Este es un estudio observacional basado en datos
recolectados durante febrero 2019 de las consultas urgentes
en la institución. Escogimos este mes porque no hay cambios
estacionales en nuestro país que incidan en los resultados.
3861 pacientes acudieron al servicio durante este periodo,
de los cuales 1372 fueronreferidos a sus aseguradores para
atención primaria,de ellos en forma aleatoria seleccionamos
una muestra de 333 pacientes (24%) sin importar el día y hora
de la consulta ni el profesional que realizó la clasicación
(medico o enfermero). Ninguno de los pacientes fue excluido
y no hubo perdida en su seguimiento. Dos semanas después
del n del mes, a mediados de marzo 2019, los aseguradores
fueron encuestados para revisar las historias clínicas del
día de la cita asignada con un profesional de atención
primaria, buscando eventos adversos como necesidades
de hospitalización, una nueva referencia a urgencias por
complicación o clasicación inadecuada, o bien la necesidad
de una valoración especializada urgente. En el caso de
los pacientes que no asistieron a la cita asignada, nos
comunicamos vía telefónica para conocer la razón de su
ausencia y sus posibles complicaciones.
Las variables estudiadas fueron edad, género, motivo
de consulta agrupado por sistemas, asistencia a la cita
asignada, motivo de no asistencia y disposición nal. El
análisis univariado descriptivo de las variables categóricas
obtenidas en medidas de frecuencia y porcentaje se
analizaron para determinar semejanza o diferencia entre
subgrupos etáreos, el chi-cuadrado y la prueba de exactitud
de Fisher se usaron con un valor p de signicancia <0.05
con software estadístico de acceso libre R.
4
El comité de
ética de la institución aprobó el estudio.
Duranteel mes de febrero 2019 hubo 3.861 consultas al
servicio de urgencias, de las cuales 1.324 (34.3%) fueron
clasicadas como triage 4 y 48 (1.2%) como triage 5. Así, un
total de 1.372 (35.5%) pacientes fueron referidos a atención
primaria, 24% de ellos (n = 333) se seleccionaron para
conocer su disposición nal a través de su asegurador, de
los cuales 215 (64.6%) eran mujeres y el subgrupo con el
número más alto de consultas fue entre 18 y 37 años (54%)
(tabla 1).
El motivo de consulta principal se agrupó por sistemas,
los tres principales en la clasicación de triage fueron
el gastrointestinal (28.8%), respiratorio (19.8%), y
musculoesquelético (18%) (tabla 2).
Cerca de 15% de los pacientes no acudieron a la cita
de atención primaria y los principales motivos fueron
la mejoría espontánea de sus síntomas (38.5%) o tras la
automedicación (44,2%) (tabla 3) De estos, solo uno volvió
a consultar el mismo día a otro servicio de urgencias por el
mismo cuadro (diarrea no complicada), atendido en forma
ambulatoria con posterior resolución y sin complicaciones.
Los demás que no acudieron a la cita de atención primaria
no buscaron otra institución ni presentaron complicaciones.
Se realizó una division por subgrupos etáreos para
identicar diferencias entre los que acudieron y los que
no fueron a la consulta de atención primaria, que resultó
signicativa para los grupos de 3 a 17 y de 18 a 37 años
(tabla 1). No hubo diferencias signicativas según el motivo
de consulta (tabla 2).
En cuanto a la seguridad de los 281 pacientes que
acudieron a atención primaria, 4 (1,4%) precisaron
consulta especializada urgente: 2 de ellos a psiquiatría por
ansiedad, 1 a oftalmología por cuerpo extraño en el ojo y
1 a pediatría por infección urinaria, pero ninguno requirió
hospitalización.
RESULTADOS
Tabla 1. Datos demográcos de los participantes (%)
Fuente: los autores.
Asistieron (n=281) No asistieron (n=52) Total (n=333) p-valor
Mujeres
<3
3-17
18-37
38-57
>58
0
20.2
56.5
21.4
1.8
0
23.1
54
20.4
2.4
-
0.009
0.04
0.362
0.078
0
38.5
40.3
15.3
5.7
66,2% 55,8% 64,6% 0.149
Edad (años)
Fuente: los autores.
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Tabla 2. Motivos de consulta agrupados por sistemas (%)
Tabla 3. Causas de no asistencia a la consulta de atención primaria
(n=52)
DISCUSIÓN
La congestión en los servicios de urgencias es una
ocurrencia mundial que se describe en especial cuando
se atienden más de 40.000 pacientes al año.
5
Se cataloga
como un problema de salud pública por el impacto tanto
en la seguridad del paciente como en la satisfacción de los
profesionales que trabajan en los servicios de urgencias.
6
Es una situación compleja que ha sido abordada desde una
diversidad de etiologías
7
y que requiere que los sistemas de
salud y en especial los servicios de emergencia desarrollen
estrategias encaminadas a reducir el impacto de la congestión
en la calidad de atención. Una de ellas es la identicación
y derivación de aquellos que por su motivo de consulta y
mínimo riesgo de complicaciones podrían referirse a centros
de atención primaria de menor complejidad.
8-10
La identicación de este subgrupo es importante porque
contribuye en forma signicativa a la congestión, según
algunas estadísticas pueden representar entre 10 y 90% del
total de consultas. Algunos ejemplos son Kuwait con 61%,
Cuba 57,9% y Hong Kong 57%, en otros países es moderado
como Alemania 49,9%, Gran Bretaña 40,9%, Suecia 38,3%,
Francia 31,7%, Portugal 31,3% y Turquía 31,2%, y es
menos prevalente en Estados Unidos 12,5%, Italia 19,6%,
Brasil 24,2%, Canadá 25% y España 29,6%.
11,12
En nuestro
estudio es de 38%, la diferencia entre los países se debe
a la ausencia de una denición universal para “consultas
no urgentes”, adoptando otro término para referirse a esta
situación: consultas “inapropiadas”.
12
Existen soluciones relativamente sencillas y todas
convergen en buscar la atención en áreas fuera del servicio
de urgencias o en centros menos complejos.
13-15
Esta ha
demostrado no solo ser segura sino también satisfactoria
para los pacientes que son derivados.
16
Se realiza a través
del triage identicando aquellos cuyos motivos de consulta,
signos vitales y examen físico permiten derivarlos a otras
instalaciones.
17,18
La estrategia de referencia podría reducir entre 4 y 40%
la congestión de los servicios de urgencias.
16
En nuestro
servicio, el porcentaje de redireccionamiento ha llegado a
36% en los últimos dos años, pero podría ser mayor dado
que por política institucional atendemos a todos los menores
de 3 años y adultos mayores de 60 años independiente del
motivo de consulta. En general los pacientes triage 4 y 5
son reconocidos por ser jóvenes sin comorbilidades y cuyos
motivos de consulta casi siempre se reeren a los sistemas
musculoesquelético, respiratorio o gastrointestinal.
19-22
Se
considera que acuden por razones como la sobreestimación
de su enfermedad
23
, la cercanía al servicio de urgencias o las
dicultades para obtener cita en consulta externa.
24-26
Nuestra población se comporta de manera similar a la de
otros reportes en los que el subgrupo de edad con mayor tasa
de derivación se encuentra entre 16 y 40 años
27
, en nuestro
estudio el sistema gastrointestinal fue el más involucrado y
a menudo con diarrea como motivo de consulta, similar a lo
reportado por otros autores.
26,27
Alrededor de 15% de los pacientes no acudieron a la cita
de atención primaria, todos fueron contactados y no hubo
complicaciones por esta inasistencia; las dos principales
razones fueron la mejoría espontánea de sus síntomas
y la automedicación con fármacos de tipo analgésico y
Fuente: los autores.
Fuente: los autores.
Resolución espontánea
Mejoría con automedicación
Mejoría con recomendación de farmaceuta
Asistencia a otro servicio de urgencias
Otras
Causas Total
38,5
44,2
9,6
1,9
5,8
Fuente: los autores.
Asistieron (n=281)
Motivo de consulta
principal por sistemas
No asistieron (n=52) Total (n=333) (p-valor)
Síntomas respiratorios
Síntomas mentales y comportamentales
Síntomas gastrointestinales
Síntomas musculoesqueléticos
Trauma
20,6
2,1
29,2
18,9
3,5
19,8
2,4
28,8
18
4,5
5,7
3,3
5,4
8,4
3
0,382
0,459
0,741
0,352
0,064
15,4
3,8
27
13,5
9,6
Síntomas de la piel y sus anexos
Síntomas oculares y sus anexos
Síntomas del oído y audición
Síntomas del sistema nervioso
Síntomas genitourinarios
5
3,6
4,6
8,5
3,9
0,236
0,544
0,114
0,839
0,479
9,6
1,9
9,6
7,7
1,9
Fuente: los autores.
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descongestionante. Otros autores han reportado como
causas de inasistencia el tiempo de espera prolongado,
el horario no conveniente para el paciente o el costo de
redireccionamiento.
28
Como limitación, estos resultados no deben generalizarse
a todos los servicios de urgencias y dado que nuestros
proveedores de salud tienen una capacitación institucional,
la evaluación del triage puede variar en comparación con
otros departamentos de emergencias.
El referir los pacientes de bajo riesgo a centros de atención
básica como una de las estrategias descongestionantes de
los servicios de urgencias ha demostrado tener éxito,
este subgrupo por lo regular es de población joven sin
comorbilidades. Consideramos que es una estrategia segura
sin riesgos adicionales para los pacientes ni para el servicio
de urgencias, incluso si se incluyen que no asisten a las citas
asignadas.
CONCLUSIONES
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno de los investigadores declara conictos de
interés.
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