REPERT MED CIR. 2021;30(Supl. Núm.1):136-141
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de Medicina y Cirugía
Vol.
30
(Núm. Supl.1)
2021
Edgar G. Ordóñez-Rubiano MD
a
Roberto J. Rueda MD, MEd, MSc
b
Nadin J. Abdalá MD
c
David Bigio Roitman
b
Santiago Sánchez
b
Martin Pinzón Navarro
d
a
Servicio de Neurocirugía, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José Bogotá,
DC, Colombia. Departamento de Ingeniería Biomédica. Universidad de Los Andes. Bogotá DC, Colombia.
b
Departamento de Ingeniería Biomédica. Universidad de Los Andes. Bogotá DC, Colombia.
c
Servicio de Neurocirugía, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José Bogotá,
DC, Colombia.
d
Servicio de Otorrinolaringología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital de San José,
Bogotá DC, Colombia.
Objetivo: desarrollar una máscara que sea reutilizable, esterilizable, fácil de usar y económica para reducir los riesgos de
transmisión del COVID-19 durante los procedimientos endoscópicos endonasales. Métodos: modelo diseñado en Autodesk
Fusion 360 y Meshmixer, construido con ácido poliláctico (PLA) utilizando una impresora 3D (PRUSA IK3 MK3s, Praga,
República Checa) en el laboratorio de Anatomía de la Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. Se ajustaron tres oricios
a la mascarilla, uno para el tubo endotraqueal, otro más grande en el medio para la instrumentación quirúrgica que permite
la adaptación de una membrana translúcida estéril y el superior para adaptar la punta de la succión y generar un ambiente
de presión negativa dentro de la máscara. Se utilizó un colchón de silicona y tres puntos para sujetar tiras y crear un ajuste a
la cabeza durante largos períodos sin causar lesiones en la piel. Se realizaron diferentes pruebas, incluida la vericación con
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: septiembre 9 de 2021
Fecha aceptado: octubre 5 de 2021
Autor para correspondencia:
Dr. Edgar G. Ordóñez
egordonez@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1286
Desarrollo de una máscara de bajo Desarrollo de una máscara de bajo
costo para prevenir la propagación costo para prevenir la propagación
de aerosoles en cirugía endoscopia de aerosoles en cirugía endoscopia
endonasal en la base del cráneo endonasal en la base del cráneo
durante la pandemia del COVID-19durante la pandemia del COVID-19
Development of a low-price mask to prevent Development of a low-price mask to prevent
spread of aerosols during endoscopic endonasal spread of aerosols during endoscopic endonasal
skull base surgery in the COVID-19 pandemicskull base surgery in the COVID-19 pandemic
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
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El brote de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
debido al síndrome respiratorio agudo severo coronavirus
2 (SARS-COV-2) ha cambiado de forma drástica nuestra
práctica diaria. En el caso del SARS-CoV-2, se cree que
solo una pequeña carga viral establece una infección y está
claro por qué las grandes concentraciones, sin el equipo de
protección personal (EPP) adecuado, ventilación e higiene,
crean un ambiente para una transmisión eciente.
1
Workman
y col. demostraron que los procedimientos endoscópicos
conllevan el riesgo de formación de secreciones respiratorias
2
y que el uso de taladros transnasales y cauterización está
asociado con una producción signicativa de partículas
en el aire en condiciones quirúrgicas.
3
El uso apropiado de
respiradores N95 mitiga la transmisión de aerosoles en el aire
y el empleo correcto de EPP (caretas y/o respiradores N95)
parece permitir una adecuada realización de procedimientos
endoscópicos evitando la transmisión intraoperatoria del
COVID-19.
3,4
Sin embargo, desde las etapas iniciales de la
INTRODUCCIÓN
ABSTRACT
Objective: to develop a reusable, sterilizable, easy- to-use and low-price mask to reduce the risks of COVID-19 transmission
during endonasal endoscopic procedures. Methods: a model designed using Autodesk Fusion 360 and Meshier software,
made from polylactic acid (PLA) in a 3D printer (PRUSA IK3 MK3s, Prague, Czech Republic) at the anatomy laboratory
of Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia. It features three ports, one to allow passage of intubation tubing, a larger
middle port for surgical tool insertion, which allows tting a sterile translucent membrane, and an upper port for the
suction tube tip to create a negative pressure environment inside the mask. A silicone cushion and three ties secure the
mask to the head for long periods of time without skin injuries. Various tests were completed, ultraviolet light verication
of uorescein propagation after bone drilling, chemical and vapor sterilization, and aerosols ltration using smoke produced
by an electronic cigarette. Setting: an experimental laboratory. Results: Tests showed the mask decreased aerosol eect and
droplet dispersion, and allowed for excellent maneuverability and freedom. However, the mask was limited in terms of
visualization during nasal approaches to the skull. Conclusions: preliminary results show that this ventilated mask allows for
a surgical barrier for reducing SARS-COV-2 transmission during endonasal endoscopic procedures.
Key words: endoscopic skull base surgery, mask, endonasal surgery, COVID-19, aerosolization reduction, SARS-COV-2
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
luz ultravioleta de la propagación de la uoresceína después de la perforación ósea, la esterilización química y por calor de
la máscara, y la succión de los aerosoles producidos al fumar un cigarrillo electrónico. Ambiente: laboratorio experimental.
Resultados: las pruebas demostraron una reducción del efecto aerosol y de la dispersión de las gotas cuando se usa la máscara
ventilada. Se consiguió una excelente maniobrabilidad y libertad. Sin embargo, fue limitado en términos de visualización
durante la entrada nasal de los instrumentos al cráneo. Conclusiones: los resultados preliminares muestran que esta máscara
ventilada permite una barrera quirúrgica para disminuir la transmisión del SARS-COV-2 durante los procedimientos
endoscópicos endonasales.
Palabras clave: cirugía endoscópica de la base del cráneo, mascarilla, cirugía endonasal, COVID-19, reducción de aerosolización, SARS-
COV-2.
© 2021 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
pandemia algunos reportes han sugerido que los pacientes
con COVID-19 sometidos a una cirugía endoscópica
endonasal (CEE) pueden ser considerados como potenciales
supertransmisores dada la zona de manipulación durante
los procedimientos y la producción de aerosoles durante
la perforación sobre los senos paranasales
5
, por esta razón,
surgió una gran preocupación en cuanto a las precauciones,
indicaciones y contraindicaciones para CEE durante esta
pandemia.
Para mitigar la transmisión intraoperatoria se han realizado
múltiples esfuerzos entre los que se incluyen las pruebas de
detección de COVID-19 en los pacientes antes de la cirugía
y el uso generalizado de EPP. Sin embargo, el número de
pruebas directas e indirectas para COVID-19 todavía es
limitado, en especial en países de ingresos bajos a medianos
(PIBM) y el tiempo para obtener resultados puede variar
entre 5 y 10 días.
6
En consecuencia, la posibilidad de realizar
estudios diagnósticos a todos los pacientes que requieren una
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El diseño de la máscara tuvo tres criterios principales:
retención de la propagación del aerosol, redireccionamiento
de las partículas y bajo costo. Las partes del modelo nal
incluyen un cuerpo impreso, una tapa impresa y un acople
facial moldeado. Ambas partes impresas (cuerpo y tapa)
MATERIALES Y MÉTODOS
CEE es limitado en la mayoría de las instituciones y puede
afectar el tratamiento quirúrgico de casos urgentes. Además
de la limitada capacidad de pruebas, hasta el momento no
existen tratamientos efectivos para el COVID-19, ni claridad
con respecto a la sensibilidad y especicidad de las pruebas
disponibles.
3
Por esta razón, es de suma importancia el
desarrollo de diferentes herramientas para disminuir la
transmisión del virus. En este manuscrito describimos el
desarrollo de una máscara ventilada para aislar el potencial
daño causado por la alta capacidad de trasmisión debido al
efecto aerosol y carga viral de la cavidad nasal y orofaríngea
durante la CEE. El propósito es desarrollar una máscara
reutilizable y esterilizable, fácil de usar y económica para
reducir los riesgos de transmisión intraoperatoria del virus.
se modelaron en Fusion 360 y Meshmixer de Autodesk.
Se compró un archivo stl de la máscara de anestesia y se
utilizó como modelo base para la estructura de la carcasa
del cuerpo impreso, que se modicó en gran medida para
cumplir su función (gura 1). Primero, se quitó la parte
superior lo que resultó en un gran agujero en la parte
superior de la máscara. Luego se modicó la morfología del
orico para proporcionar un punto de acceso cómodo para
los instrumentos quirúrgicos. Después se anexó un tubo
inclinado de forma cónica a la sección frontal del cuerpo
como lugar de conexión para una línea de succión. Por
último, se agregaron tres puntos de anclaje para correas a
cada lado de la máscara, lo que permitió su posicionamiento
sobre el paciente. La tapa impresa se modeló desde cero para
adaptarse al oricio de acceso al instrumento. Las piezas
impresas se fabricaron mediante modelado por disposición
fundida (FDM) utilizando una impresora Prusa I3 MK3s
(PRUSA, Praga, República Checa). Se eligió ácido poliláctico
(PLA) como material de impresión debido a sus deseables
propiedades termoplásticas, alta delidad y bajo costo.
Además, es fácil de esterilizar mediante varios métodos,
lo que permite su uso múltiple. [https://doi.org/10.1016/j.
msec.2016.07.031].
Figura 1. Ilustración de la máscara para el abordaje endoscópico endonasal a la base del cráneo. Se muestran las vistas (A) superior y (B)
lateral en la cara de un sujeto. Se hicieron tres oricios a la mascarilla: uno para el tubo endotraqueal en el colchón de silicona (1); otro para el
instrumental quirúrgico (2) más grande, en el medio, que permite la adaptación de plástico translúcido estéril, como el que se usa para equipo
de cubierta como el microscopio o el endoscopio; y el superior para adaptar a la punta de la succión (3); para generar un ambiente de presión
negativa dentro de la máscara. (C) Vista lateral de la máscara cubierta con Ioban. (D y E) Diseño visual y medidas de las dos piezas sólidas. La
máscara está compuesta por 2 piezas, una cámara (4) y una junta (5). La ventana central de la máscara mide 6,5 cm x 5 cm. La altura es de 4
cm. (F) Vista inferior con el colchón de silicona ajustable. Fuente: los autores.
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Los parámetros de impresión que se muestran en la tabla 1
se establecieron en el software PrusaSlicer. El acoplamiento
facial se fabricó mediante fundición. Se hizo un molde de
resina rígido a partir de una máscara de anestesia estándar.
Se añadió un pequeño cilindro en el lado izquierdo del
modelo para proporcionar un oricio de acceso para el
tubo endotraqueal. Se vertió silicona líquida en el molde y
después se endureció con un catalizador. La parte inferior
de la parte impresa se incrustó en la silicona endurecida
para generar una inserción bien ajustada.
Las pruebas se realizaron en el laboratorio de capacitación
en microcirugía y endoscopia de la Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia, incluida la
vericación con luz ultravioleta (UV) de la propagación
de uoresceína después de la perforación ósea con 40.000
rpm (Perfecta 300, W&H, Austria) (
gura 2), esterilización
química y por calentamiento y succión de aerosoles (MEDI -
PUMP 1630GL, Monroe, EE. UU.), fuga de humo producida
al fumar un cigarrillo electrónico. Para las pruebas de
perforación se utilizó un trozo de hueso de escápula de
cerdo con una forma que se asemeja al rostrum y la cresta
del hueso esfenoides. La estructura anatómica del diseño
se basó en las máscaras utilizadas para la inducción
anestésica de manera rutinaria, así como en los criterios de
los cirujanos al realizar la CEE para las lesiones de la fosa
anterior y media. Las medidas correspondieron a la máscara
habitual para pacientes adultos que se utiliza a diario. Por
último, para un sellado hermético se utilizó una membrana
antimicrobiana para incisiones tipo Ioban ™ 2 de 3M
™ para cubrir por completo la estructura de la máscara.
No participaron sujetos vivos, por lo tanto este estudio
estuvo exento de análisis por parte del comité de ética de
la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá,
Colombia.
Esterilización
La esterilización química se realizó con el sistema
Sterrad (sinergismo entre peróxido y plasma gaseoso a
baja temperatura [50ºC] durante un ciclo de 60 min) sin
detectar deterioro notable de los materiales del modelo en
la supercie de la máscara. Por otro lado, la esterilización
RESULTADOS
Tabla 1. Parámetros de impresión
Figura 2. Prueba de la perforación ósea. (A) Hueso extraído de la
escápula de un cerdo que se asemeja al rostrum y cresta esfenoidal
para las pruebas de perforación. (B) Se empleó uoresceína diluida
para irrigación durante la perforación dentro de la máscara usando
succión activa. (C) Se usó una jaula de prueba para parecerse al
ambiente de la sala de operaciones y luz ultravioleta para la detección
de gotas de uoresceína. (D) Sistema de succión de bomba para
recrear un entorno quirúrgico. Fuente: los autores.
Parámetros Valor
Altura de la capa
Densidad del relleno
Patrón de relleno
Velocidad de impresión
150 µm
5%
Concentrica
150 mm/s
Fuente: Los autores.
por calentamiento se realizó en autoclave a 134ºC durante
un ciclo de 90 min, tampoco causó daños en la estructura.
Perforación ósea
Las pruebas de perforación se realizaron de la siguiente
manera: 1) sin máscara, 2) con máscara pero sin succión ni
cubierta de plástico, 3) con máscara y cubierta de plástico,
pero sin succión y 4) con máscara, cubierta de plástico y
succión. Las gotas de uoresceína se analizaron tomando
fotografías de la jaula después de cada prueba (cámara
digital SLR Nikon D5100, NY, EE. UU.) y se procesaron en
Python para el análisis de píxeles. No se observaron cambios
detectables entre las pruebas 2, 3 y 4. El análisis de píxeles
se muestra en la gura 3.
Ensayos sobre la formación de aerosoles
Las pruebas se realizaron de la siguiente manera: 1)
sin máscara y sin tubo, 2) con máscara pero sin cubierta
de plástico, succión ni uso de tubo, 3) con máscara y
con cubierta de plástico, pero sin succión ni tubo, 4) con
mascarilla, tapa plástica y tubo, pero sin succión y 5) con
mascarilla, tapa plástica, tubo y succión, detectando una
disminución progresiva de la contaminación por aerosoles
fuera de la cavidad de la mascarilla. Hubo disminución
notable de aerosoles al acoplar todos los bordes. A pesar de
que no se pudo determinar el efecto aerosol real, se observó
una reducción evidente al agregar la cubierta plástica. Es
importante mencionar posibles cambios en el acople facial
de silicona de acuerdo con la anatomía del paciente, dados
los espacios que pueden aparecer en especial debajo de la
apósis cigomática.
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La pandemia por COVID-19 ha planteado a los cirujanos
de la base del cráneo una tarea desaante durante las CEE.
En la medida que avanza esta era pandémica, las condiciones
en el quirófano están en constante evolución. A pesar de las
vacunas emergentes y la investigación continua de terapias
diana, no existe un tratamiento denitivo ni una opción para
la prevención completa de la transmisión de la enfermedad.
Dada la incertidumbre de los riesgos y las soluciones, la
necesidad de un desarrollo constante de herramientas para
la prevención de la transmisión por COVID-19 es de suma
importancia. Esta pandemia hizo que la CEE fuera temida por
los cirujanos de la base del cráneo, incluso a pesar del uso de
respiradores y pruebas de RT-PCR preoperatorias disponibles
en los países desarrollados, métodos que parecen ser útiles
para la prevención de la transmisión.
7
Sin embargo en los
PIBM la sistematización y disponibilidad de estos recursos
diagnósticos siguen siendo limitados.
8
El mayor desafío para
la CEE durante la pandemia es la exposición a las partículas
producidas por el fresado y el efecto aerosol generado durante
el procedimiento, razón por la cual diferentes departamentos
de cirugía de base de cráneo han intentado implementar
medidas para reducir el impacto de estos contaminantes a
los que están expuestos los cirujanos durante la intervención
quirúrgica.
2,7,9
Para mitigarlo durante los abordajes, se ha
propuesto el uso de diversas barreras físicas ecientes que
permitan contener la mayor cantidad de partículas con el n
de lograr una menor exposición.
2,10
Esto llevó a la fabricación
e implementación de instrumentos como el protector nasal
de cámaras de vacío y mascarillas quirúrgicas que permiten
una práctica quirúrgica más segura.
5,11,12
Dadas las múltiples
limitaciones mencionadas, el diagnóstico precoz de los
pacientes que requieren CEE sigue siendo inecaz en las
instituciones de PIBM, por eso es necesario desarrollar
herramientas adicionales que permitan reducir la transmisión
de virus y al mismo tiempo sean económicamente accesibles
para nuestras instituciones.
El papel de la impresión 3D como ayuda en el diagnóstico
y manejo de muchas enfermedades ha sido más evidente
DISCUSIÓN
en las últimas décadas. El desarrollo de dispositivos que
utilizan esta herramienta permite su fabricación con
versatilidad y menores costos que los convencionales.
13
Nuestro trabajo presenta la fabricación de una máscara con
puerto para instrumentación endoscópica utilizada para
abordajes endonasales de la base del cráneo. La facilidad
de su fabricación mediante impresión 3D y el bajo costo
son muy útiles en los países de PIBM. El principal desafío
en su fabricación fue lograr su dinamismo con el tubo
endotraqueal para anestesia general, pues la máscara debe
poder colocarse después de la inducción anestésica. Su
diseño está basado en un sistema helicoidal volumétrico
que permite la disipación de la mayor cantidad de partículas
emergentes de la cavidad nasal, evaluándose de acuerdo
con la dinámica del ujo de aire dentro de la máscara, el
mejor posicionamiento y el acoplamiento para el sistema de
vacío. Durante las pruebas a las que se sometió la máscara
experimental no se observó ningún efecto de aerosol
extendido fuera de la máscara, siempre que existiera un sello
hermético. En cuanto a su acoplamiento facial, se cree que
permite reducir las zonas de presión en el rostro, además de
ofrecer un sistema de sellado hermético contra la piel del
rostro del paciente. A pesar de las virtudes que ofrece este
sistema de barrera física, encontramos como limitaciones la
visibilidad de los instrumentos al introducirlos en las fosas
nasales, así como la cuanticación real de las partículas
aspiradas durante el fresado con el sistema de vacío de
la máscara. Esta limitación en parte se supera ya que la
propia vista endoscópica permite a los cirujanos ver en
forma directa las fosas nasales. Creemos rmemente que el
uso de esta herramienta reduce la exposición a partículas
y aerosoles producidos durante el abordaje endonasal, que
actúan como vectores de transmisión del virus dada la alta
carga viral de la región nasofaríngea.
Con esta máscara, nuestro objetivo es mejorar la
seguridad del CEE reduciendo la transmisión del SARS-
COV-2 entre el paciente y los profesionales de la salud en un
CONCLUSIONES
Figura 3. Procesamiento de imágenes para análisis de partículas. (A) Se demuestra el análisis de patrones grises de la imagen con dispersión
de uoresceína después de la perforación alrededor del hueso. (B) El histograma muestra la distribución de patrones grises según la intensidad
de la señal para cada píxel, lo que permite medir en forma objetiva la cantidad de material uorescente esparcido. Fuente: los autores.
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Las autores declaran no tener ningún conicto de
intereses.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
entorno quirúrgico, proporcionando una máscara de bajo
costo disponible en todo el mundo. Nuestros resultados
preliminares indican que provee una barrera quirúrgica
para disminuir la transmisión del SARS-COV-2 durante los
procedimientos endoscópicos endonasales.
