REPERT MED CIR. 2022;31(Supl. Núm.1):19-27
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de Medicina y Cirugía
Vol.
31
(Núm. Supl.1)
2022
Lizeth Pardo Hernández MDa
Luisa Fernanda Jaimes MDb
a Radiología e imágenes diagnósticas, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b Neurorradiológa, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
El síndrome respiratorio agudo severo causado por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es responsable de la propagación mundial
de la enfermedad por coronavirus (COVID-19). Nuestro conocimiento hasta el momento del impacto de este virus en el
sistema nervioso es limitado. El propósito de este artículo es revisar el espectro de los diversos hallazgos en neuroimágenes
asi como la siopatología en los pacientes con COVID-19. Se necesitan estudios futuros que examinen el impacto de los
síntomas y su correlación con las neuroimágenes durante el curso de la enfermedad, para aclarar y evaluar aún más el
vínculo entre las complicaciones neurológicas y el resultado clínico, así como limitar las consecuencias a largo plazo.
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, manifestaciones neurológicas, coronavirus, infecciones por coronavirus, radiología, imagen por
resonancia magnética, hemorragia cerebral.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: octubre 28 de 2021
Fecha aceptado: febrero 10 de 2022
Autor para correspondencia:
Dra. Lizeth Pardo
declibe@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1296
Neuroimagen en pacientes Neuroimagen en pacientes
con infección por COVID-19 con infección por COVID-19
descripción de hallazgos y descripción de hallazgos y
revisión de la literaturarevisión de la literatura
Neuroimaging in patients with COVID-19: ndings Neuroimaging in patients with COVID-19: ndings
description and review of the literaturedescription and review of the literature
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
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ABSTRACT
Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) is responsible for the global spread of coronavirus disease
(COVID-19). Our understanding, so far, of the impact this virus has on the nervous system is limited. Our article aims to
review the spectrum of neuroimaging ndings in patients with COVID 19, as well as, their underlying pathophysiology.
Future studies examining the impact of symptoms and their correlation with neuroimaging ndings duirng the course of the
disease are needed to further clarify and evaluate the association between neurological complications and clinical outcome,
as well as to limit long-term consequences.
Key words: COVID-19, SARS-CoV-2, neurological manifestations, coronavirus, coronavirus infections, radiology, magnetic resonance
imaging, cerebral hemorrhage.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La aparición del nuevo coronavirus (COVID-19) se originó
en la ciudad de Wuhan, China, en diciembre de 20191, y
la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo declaró
emergencia de salud pública. La infección por el virus
COVID-19 afecta de manera principal el sistema respiratorio y
cardiovascular, sin embargo tiene diferentes manifestaciones
en el sistema nervioso central (SNC).2 Durante el curso
de la pandemia, la infección por COVID-19, a nivel del
SNC ha presentado casos de anosmia, meningoencefalitis,
meningitis, encefalitis límbica y complicaciones como
accidente cerebro vascular, hemorragia intraparenquimatosa
y trombosis de senos venosos. A continuación, presentamos
una revisión de la literatura y la descripciónde los hallazgos
más frecuentes en las neuroimágenes en los pacientes con
infección conrmada de COVID-19 por PCR.
Fisiopatología
La infección por el virus SARS-CoV en las células
huéspedes humanas está mediada principalmente por la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA 2), que se
expresa en el epitelio de las vías respiratorias, el parénquima
pulmonar, el endotelio vascular, las células renales y del
intestino delgado, los bulbos olfatorios y las células gliales
del cerebro, por lo tanto puede adherirse, multiplicarse y
dañar el tejido neuronal.3-6 Después de que el virus entra
a la célula, libera el ARN en el citoplasma, se traduce y
replica; tras la formación de la proteína de envoltura y la
incorporación del ARN en ella, el virus sale a la circulación
mediante diferentes mecanismos en el sistema nervioso
central. Entre los que se encuentran documentados en
la literatura hasta la fecha son: infección directa, vía
hematógena, vía neuronal, lesión mediada por la respuesta
inmunológica y lesión hipoxíca.7
INTRODUCCIÓN
Infección directa
La infección por coronavirus en el cerebro presenta
compromiso retrógrado alcanzando las neuronas receptoras
olfatorias sensitivas lozalizadas en el epitelio nasal, cruzan
a través de la lámina cribosa hacia el bulbo olfatorio, con
posterior presentación de anosmia o hiposmia.8 Otra teoría
consiste en que durante la fase de viremia de la enfermedad,
la interrupción de la barrera hematoencefálica hace que el
virus entre de manera directa al cerebro.9
Vía hematógena
Los receptores ECA2 que se expresan en los tejidos
gliales, las neuronas y la vasculatura cerebral son un blanco
para el ataque del SARS-CoV-2.10 La presencia del virus
en la circulación general lo lleva a la circulación cerebral,
donde el ujo lento de la sangre en los microvasos permite
la interacción de la proteína viral con los receptores ECA2
del endotelio de los capilares4, con posterior daño en el
revestimiento del endotelio que favorece la entrada del
virus al encéfalo y da lugar al daño en las neuronas.7
Vía neuronal
La infección al SNC llega mediante el transporte
anterógrado y retrógrado del virus por las proteínas motoras
como la kinesinas y dineina a través de las terminaciones
nerviosas sensoriales y motoras11, en especial las aferentes
del nervio vago en los pulmones. Si hay infección en el
tracto gastrointestinal esta puede propagarse al SNC por
medio de los nervios entérico y aferente simpático.
Lesión mediada por la respuesta inmunológica
El daño en el SNC esta dado por la “tormenta de
citoquinas” producida por los virus neurotrópicos que
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inducen una respuesta inmune hiperactiva, caracterizada
por la liberación de interferones, interleucinas en especial
la 6 (IL6), una citoquina proinamatoria, factores de
necrosis tumoral, quimiocinas y varios otros mediadores
proinamatorios. La infección activa estimula a los
linfocitos CD4 + del sistema inmunológico que a su vez
inducen al macrófago a secretar IL6, que en los pacientes
con COVID-19 tienen niveles 10 a 200 veces más altos.12 La
tormenta de citoquinas conduce a una falla mutiorgánica
como la causa principal de muerte en los pacientes
infectados.
Lesión hipóxica
Cuando un virus prolifera en las células de tejido
pulmonar producen exudado inamatorio alveolar e
intersticial difuso asociado con edema, lo que conlleva a
desórdenes del intercambio alveolar causando hipoxia en
el SNC, aumentando así el metabolismo anaeróbico en las
mitocondrias de las células cerebrales.13 El transtorno de los
gases arteriales conduce a la acumulación de ácido láctico,
condicionando vasodilatación cerebral, edema de células
cerebrales e intersticial, así como obstrucción del ujo
sanguíneo cerebral.
Anosmia
De acuerdo con la evidencia disponible, es el sintoma
más común de los pacientes con infección por COVID
1914, es de inicio repentino sin ninguna manifestación
asociada.15 En un estudio multicentrico realizado por
Lechien y col. 357 (85,6%) de 417 pacientes conrmados
con COVID-19 presentaron transtorno olfativo y 79,6%
anosmia.16 Los bulbos olfatorios se identican con facilidad
en resonancia magnética, localizados por debajo del surco
olfatorio dentro de la fosa craneal anterior, por encima
de la lamina cribiforme. En el adulto sano son ovalados o
tienen morfología en J y presentan intensidad de la señal
homogénea en T2W desde el centro a la periferia.17 En los
hallazgos imagenológicos de los pacientes con infección por
COVID 19, hay aumento de la intensidad de señal del bulbo
respecto de la corteza en secuencias T1W y STIR. Después
de la administración de medio de contraste en T1WI hay
realce de los bulbos olfatorios en comparación con el
precontraste18 e hiperintensidad de la corteza olfatoria en
FLAIR19; no se describe perdida del volumen. En la literatura
se han reportado varios virus que presentan alteraciones
imagenológicas en los bulbos olfatorios como el herpes,
poliovirus, paramixovirus, parainuenza y adenovirus,
entre otros.20
HALLAZGOS EN IMÁGENES
Trombosis venosa cerebral
La infección por COVID-19 se asocia con un estado
protrombótico y los pacientes tienen mayor riesgo de eventos
trombóticos arteriales y venosos a pesar de la prolaxis.21
La trombosis venosa cerebral es una complicación tardía
probablemente debida a la respuesta inamatoria prolongada
con desequilibrio de los mediadores inmunoquímicos
causando daño del endotelio y vasculitis sistémica.22 En
la tomograa (TC) sin contraste, cuando no está asociada
con hemorragia venosa o infarto, puede ser un hallazago
sutil, el trombo se va a identicar por una hiperdensidad
dentro del vaso o seno venoso durante los primeros 7 a 14
días. En el venograma por TC se debe buscar un defecto
de opacicación del seno, conocido como el “signo del
delta vacio” cuya sensibilidad es de 95%. Los defectos
de opacicación no deben confundirse con granulaciones
aracnoideas no calcicadas, hallazgo común en el seno
sagital superior y en el transverso. Los hallazgos por RM
van a depender del tiempo de evolución del coágulo: en el
estadio agudo se verá isointenso en T1WI e hipointenso en
T2W, y en el subagudo se volverá hiperintenso en T1W.
Además, pueden identicarse complicaciones asociadas
como hemorragia e infarto. La venograa en tiempo de
vuelo (TOF) es util, pero tiene mayor sensibilidad con medio
de contraste. La hipoplasia de los senos durales y las áreas
de bajo ujo presentan dicultad para diferenciarlas de
una verdadera trombosis venosa en las secuencias TOF 2D
(gura 1).
Hemorragias parenquimatosas
La hemorragia cerebral se reere a la que ocurre de
manera espontánea en el parénquima de origen no
traumático. Las hemorragias intracerebrales en los
pacientes con infección por SARS CoV 2 se describen con
menos frecuencia. Benger y col. plantearon dos posibles
mecanismos que generan daño endotelial con ruptura
y posterior hemorragia. La primera mediante invasión
directa del virus sobre las células endoteliales y la segunda
por combinación de factores sistémicos inducidos por los
protombóticos, producción de citoquinas proinamatorias,
activación de la cascada de coagulación y trombosis
microvascular mediada por complemento.23 Otra teória
es que la angiotensina II como vasoconstrictor con efecto
proinamatorio, plantea que la enzima convertidora
de angiotensinogeno II cerebral se afecta tornándose
disfuncional, lo que provocaría una interrupción de la
autorregulación, picos de presión sanguínea y posterior
ruptura de la pared arterial.24 Dentro de los hallazgos por
neuroimagenes en modalidades de TC y RM es importante
describir su ubicación, volumen, forma, densidad
(homogénea o heterogénea), presencia o ausencia de edema
alrededor, drenaje al sistema ventricular, hidrocefalia y
signos de hipertensión endocraneal (gura 2).
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Figura 1. Trombosis de senos venosos durales. Paciente femenina de 48 años de edad, COVID-19 positivo, con cefalea intensa asociada y
vomitos. TC axial simple (a) y con contraste (b): con hipodensidad gangliobasal izquierda, realce de las venas cerebrales internas y basal de
Rosenthal izquierda. RM axial T2WI (c), axial FLAIR (d), axial T1WI + C (e) difusión axial (f). ausencia de señal de ujo del seno recto, venas
de Galeno, cerebrales internas bilaterales, y talámicas izquierdas, con áreas de edema citotóxico en DWI y ADC. SWI (g): transformación
hemorrágica. TC axial de tórax sin contraste (h): opacidades en vidrio esmerilado en ambos campos pulmonares con predominio en la base
pulmonar izquierda. Fuente: los autores.
Figura 2. Hemorragia cerebral intraparenquimatosa. Paciente masculino de 76 años, PCR COVID-19 positiva, con alteración del estado de
conciencia. TC axial simple de cráneo (a y b): hematomas parenquimatosos supra e infratentoriales, parietal derecho, con drenaje al sistema
ventricular que condiciona hidrocefalia activa. TC sagital de cráneo simple (c): herniación de las amígdalas cerebelosas por el agujero magno.
Radiograa de tórax AP (d): opacidades de ocupación alveolar y parches en vidrio esmerilado con distribución multilobar subpleural, periférica
y bilateral. Fuente: los autores.
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Figura 3. Infarto hiperagudo de la ACM en el segmento M3 izquierdo. Paciente femenina de 69 años, PCR COVID-19 positiva. Tomografía
de cráneo contrastada (a): defecto de opacicación en el segmento M3 de la arteria cerebral media izquierda, asociado con hipodensidad
corticosubcortical que compromete el lóbulo temporal izquierdo en los giros superior medio y subcentral izquierdo. RM cerebral, simple,
difusión axial (b), coeciente aparente de difusión, mapa (ADC) (c), T2WI (d), FLAIR axial (e): área de restricción en DWI y mapa ADC, en
territorio de ACM izquierda, escasa representación en secuencia T2W, con desacople T2W/ FLAIR. Radiografía de tórax AP (f) y TC torax axial
sin contraste (g): opacidades de ocupación alveolar con patrón en vidrio esmerilado de distribución multilobar subpleural de mayor profusión
en lóbulos inferiores. Fuente: los autores.
Infarto cerebral
Una de las manifestaciones neurológicas iniciales de los
pacientes con infección por COVID-19 es la enfermedad
cerebrovascular aguda, que suele presentarse más en los
eventos isquémicos que en los hemorrágicos. El endotelio
vascular tiene receptores de ECA2 que interactúa con
el virus y genera daño en el revestimiento endotelial
de los vasos cerebrales, acompañado por una respuesta
descontrolada mediada por macrofágos y activación
patológica de la trombina, generando asi múltiples
episodios trombóticos. Además, el síndrome de tormenta
de citoquinas asociado con la infección viral genera daño
neuronal y accidente cerebrovascular.8 La relación entre la
infección aguda y el infarto cerebral se ha demostrado en
muchas infecciones por virus y bacterias, lo cual aumenta
el riesgo cuando hay factores preexistentes sobre todo ante
placas ateroescleróticas susceptibles de ruptura.25
Otro fenómeno descrito es de tipo vasculítico con
necrosis brinoide, inltración de monocitos y linfocitos
en las paredes de los vasos sanguíneos asociada con el
estado protrombotico.26 Puede comprometer diferentes
territorios vasculares y presentar en la clínica décit
neurológico variado. Las características de las imágenes
para determinar el tiempo de evolución de los accidentes
cerebrovasculares, suministran información importante al
médico para denir la conducta.27 Los infartos se clasican
según el tiempo de evolución en hiperagudo temprano 0-6
horas (gura 3), hiperagudo tardío 6 a 24 horas, agudo 24
horas a 7 dias, subagudo 1-3 semanas (gura 4) y crónico
mayor de 3 semanas. De acuerdo con lo anterior, se dene el
manejo con terapia trombolítica o trombectomia mecánica.
La trombectomia mecánica puede realizarse hasta 8 horas
después del inicio del accidente cerebrovascular o por la
trombólisis intravenosa inecaz (gura 5).
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Figura 4. Infarto subagudo en cerebelo derecho. Paciente femenina de 63 años, PCR COVID-19 positiva. AngioTC sagital (a): evento isquémico
en el hemisferio cerebeloso derecho, territorio de PICA. RM Axial T2WI (b), SWI (c), DWI (d), mapa ADC (e): restricción a la difusión en el
hemisferio cerebeloso derecho, territorio vascular de PICA con representación en T2WI y FLAIR, sin transformación hemorrágica. Radiograa
de tórax AP (f): múltiples opacidades con patrón en vidrio esmerilado, periféricas, bibasales. Fuente: los autores.
Figura 5. Infarto hiperagudo del segmento comunicante de la ACM izquierda. Paciente femenina de 72 años, PCR COVID-19 positiva.
RM cerebral, axial FLAIR (a), axial T2WI (b), DWI (c), mapa ADC (d), angioRM en TOF 3D (e): ausencia de señal de ujo en el segmento
comunicante de la ACI izquierda y de la ACM izquierda, desde M1. Territorio de restricción a la difusión tisular, opercular y en brazo
posterior de cápsula interna izquierda, sin representación FLAIR, territorio mínimo de ACM. Angiograa de vasos cerebrales (f y g): conrma
presencia de trombo en la ACI izquierda. (g) Control angiografía DSA posterior a trombectomía mecánica. TC axial de tórax sin contraste
(h): opacidades en vidrio esmerilado y engrosamiento de septos interlobulillares (crazy paving), distribución multiloblar con cambios por
neumopatía crónica. Fuente: los autores.
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Figura 6. Encefalopátia hipóxico isquémica. Paciente masculino de 79 años. Neumonía por COVID-19. RM cerebral sin contraste axial T2w
(a), difusión axial (b), coeciente aparente de difusión, mapa (ADC) (c), FLAIR axial (d): restricción a la difusión en la corteza y sustancia blanca
profunda del encéfalo (bihemisférica, simétrica), con representación en T2W. TC torax axial con contraste (e): múltiples opacidades en vidrio
esmerilado subpleurales multilobares. Fuente: los autores.
Encefalopatía
Es una disfunción cerebral difusa con características
clínicas como alteración del estado de conciencia, decit
neurológico focal, cefalea y convulsiones, su etiología es
variable. Las neuroimagenes van a presentar hiperintensidad
en la señal de la sustancia blanca cortical o subcortical
T2w/FLAIR, hemorragia cerebral espontánea que se
maniesta como microsangrados con hiperintensidades
periventriculares T2w/FLAIR y realce leptomeningeo.28
La encefalopatía necrotizante aguda es un transtorno que
evoluciona de manera rápida y se caracteriza por lesiones
simétricas gangliobasales, así como en el tálamo, sustancia
blanca profunda y tronco encefálico (gura 6).
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)
Es una inamación aguda monofásica con desmielinización
de la sustancia blanca que aparece después de una infección
viral reciente (1-2 semanas) o una vacunación y cursa con
encefalopatía y décits focales. En la resonancia magnética
(RM) se identican en T2w/FLAIR zonas hiperintensas de
localización yuxtacortical, tálamo y en ocasiones en el tronco
cerebral asociadas con edema. Luego de la administración
de medio de contraste hay realce en puntos o anillos
incompletos abiertos hacia la corteza, recordando que la
ausencia de realce no excluye el diagnóstico. La secuencia
de DWI puede presentar restricción hacia la periferia en la
enfermedad temprana.29 (gura 7).
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Figura 7. DEM. Paciente femenina de 21 años. PCR COVID-19 positiva. RM contrastada de cerebro FLAIR (a), axialT1WI + C (b), axial (c), DWI
axial (d): focos hiperintensos yuxtacorticales en las secuencias T2WI y FLAIR de localización subcortical frontal y parietal bilateral, los cuales
no presentan restricción de la difusión ni realce posterior a la administración de medio de contraste endovenoso. TC torax axial sin contraste
(e): opacidad en vidrio esmerilado periférica en el segmento medial del lóbulo inferior derecho. Fuente: los autores.
La infección por COVID-19 afecta de manera principal al
sistema respiratorio y cardiovascular, sin embargo puede
comprometer el SNC y presentar un espectro amplio de las
manifestaciones y complicaciones, con mayor frecuencia
en los pacientes graves. En algunos casos preceden a los
síntomas respiratorios o incluso son la única manifestación
de la infección. Al registrarse un aumento del número de
pacientes con manifestaciones neurológicas, se debe prestar
importancia a los hallazgos en las neuroimágenes y a los
síntomas neurológicos, para así dar prioridad e iniciar el
tratamiento adecuado según la gravedad de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Las autoras no presentan conicto de intereses al
desarrollar el presente manuscrito.
CONFLICTOS DE INTERESES
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