REPERT MED CIR. 2023;32(1):92-96
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de Medicina y Cirugía
Arecio Peñaloza R. MD
a
Mario Barrera L. MD
b
a
Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital de San José. Investigador Asociado, Colciencias, Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Esp. en Cirugía General, Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Bogotá DC, Colombia.
La enfermedad por reujo gastroesofágico (ERGE) se maniesta cuando el quimo gástrico reuye al esófago y pasa de ser
siológico a sintomático y patológico. Es frecuente a nivel mundial y de difícil abordaje diagnóstico debido a la multitud de
síntomas y presentaciones, haciendo que su enfoque terapéutico sea complejo. Existen múltiples opciones de tratamiento
siendo el farmacológico basado en inhibidores de bomba de protones (IBP) la piedra angular. El manejo quirúrgico está
descrito pero reservado a ciertos pacientes especícos. La terapia endoscópica surge como otra opción con indicaciones
similares a la cirugía, pero con las ventajas propias de los procedimientos endoscópicos. Se han descrito varias técnicas
endoluminales con pobres resultados, que no se han logrado popularizar.
Palabras clave: enfermedad por reujo gastroesofágico, tratamiento endoscópico, mucosectomía, monitorización pH esofágico.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: julio 12 de 2022
Fecha aceptado: agosto 30 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Arecio Peñaloza:
apenaloza@fucsalud.edu.do
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1303
Manejo endoscópico de Manejo endoscópico de
la enfermedad por reujo la enfermedad por reujo
gastroesofágico (ERGE)gastroesofágico (ERGE)
Endoscopic management of gastroesophageal Endoscopic management of gastroesophageal
reux disease (GERD)reux disease (GERD)
Artículo de reflexión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°1 . 2023
93
REPERT MED CIR. 2023;32(1):92-96
de Medicina y Cirugía
Keywords: gastroesophageal reux disease, endoscopic treatment, mucosectomy, esophagus pH monitoring.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La enfermedad por reujo gastroesofágico (ERGE) se dene
como la condición en la cual el contenido del reujo gástrico
hacia la luz esofágica causa síntomas que afectan la calidad
de vida o generan complicaciones.
1
Es una patología común
en la población general y afecta a millones de personas en
todo el mundo. Es más frecuente en el género femenino
y en pacientes con ascendencia caucásica. Los datos de
prevalencia en América del Norte y Europa están alrededor
de 20% de la población, en América Latina las cifras oscilan
entre 10 y 30%.En Colombia un reciente estudio reportó
una prevalencia de los síntomas de reujo en 11% de la
población.
2,3
Genera una alta carga a los sistemas de salud
en el mundo y por la dicultad en el abordaje diagnóstico
y terapéutico se ha informado un aumento de la frecuencia
de consultas, asociado con el costo por las incapacidades
laborales generadas.
2
La ERGE ha tomado una importancia
relevante, pues se ha documentado aumento ligado a la
epidemia de obesidad, propia de los países occidentales.
3
La enfermedad puede generar complicaciones. Las más
comunes son la esofagitis y las estenosis pépticas. La primera
está documentada en cerca de 10% de los casos y la segunda
en 6%. Se considera un factor de riesgo para el desarrollo
de lesiones premalignas; el esófago de Barret ocurre en 11
por 100.000 casos. En cuanto a complicaciones malignas,
la ERGE conere un riesgo 5 veces mayor de desarrollar
adenocarcinoma de esófago.
2,4
Esta neoplasia suele
diagnosticarse en estadio avanzado, por lo cual la detección
temprana de la ERGE y denir los intervalos de vigilancia
adecuados, son el pilar fundamental en el abordaje.
5
Las manifestaciones clínicas predominantes radican
en la regurgitación y pirosis, síntomas con los cuales se
realiza el diagnóstico con una sensibilidad y especicidad
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Gastroesophageal reux disease (GERD) occurs when gastric chyme reuxes back into the esophagus and changes from
physiologic to symptomatic and pathologic. It is common worldwide and is dicult to diagnose due to the diversity of
symptoms and presentations, making its therapeutic approach complex. Although there are multiple treatment options,
proton pump inhibitors (PPIs) have been the mainstay of pharmacological management of GERD. Surgical treatment is
described but is used in selected patients. Endoscopic therapy emerges as another option with similar indications as surgery,
featuring the advantages of endoscopic procedures. Several endoluminal techniques have been described showing poor
results, thus their generalized use has not been achieved.
hasta de 70%. El tratamiento se inicia con medidas no
farmacológicas y algunos medicamentos. Dentro de estos, los
antisecretores de tipo inhibidores de la bomba de protones
(IBP) son los que mejor respuesta clínica poseen. Sin
embargo, hasta 40% de los pacientes reportan persistencia
de la sintomatología, a pesar del manejo, considerándose así
como ERGE refractaria.
3,6
Otra posibilidad de tratamiento
es el quirúrgico, que ha demostrado control parcial de los
síntomas a largo plazo. Tiene la desventaja de la necesaria
exposición al riesgo de cirugía y anestesia con cifras no
despreciables de complicaciones.
3
Por último encontramos
las opciones endoscópicas.
Técnicas endoscópicas para la ERGE
Se encuentran descritas desde 1996 y se basan en el
principio de la cirugía endoscópica endoluminal. La intención
es reforzar la función de válvula de la unión esofagogástrica
(UEG) en forma menos invasiva, gracias a los avances de la
tecnología
6,7
(tabla 1). La UEG es una estructura compleja
que funciona como válvula controlando el paso del tránsito
esofágico a la cavidad gástrica. Anatómicamente se localiza
entre los pilares diafragmáticos, el ligamento frenoesofágico
y la estructura muscular del esfínter esofágico inferior (EEI).
7
Las indicaciones de manejo endoluminal son en esencia
las mismas que las del procedimiento quirúrgico formal,
aunque se requiere de la ausencia de hernia hiatal de gran
tamaño para poder llevarlo a cabo.
7
Se han descrito varias
técnicas endoscópicas antirreujo que buscan reforzar la
unión esofagogastrica (UEG).
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Tabla 1. Técnicas endoscópicas para el tratamiento de la ERGE
Técnicas de inyección o implantación de agentes de
carga inertes
Técnicas de plicatura o sutura endoscópica
Técnica de radiofrecuencia intraluminal
Mucosectomia endoscópica antirreujo
Las más comunes son: a) Enteryx ®: que consistía en la
inyección de biopolímero de estado sólido (ethilen-vynyl
alcohol con tantalio disuelto) a nivel de la mucosa de la
unión gastroesofágica. Fue retirada en 2005 por reportes de
perforación esofágica, difícil localizacióndel sitio de inyección
y reporte de un fallecimiento
8
; b) Gatekeeper ®, basado en
la inyección de hidrogel creando una prótesis de UGE de
6 x 15 mm colocada y retirada de manera endoscópica. Se
descontinuó en forma voluntaria por el fabricante por serios,
aunque infrecuentes, eventos adversos
9,10
;
c) Durasphere
®, adaptado de técnicas endoscópicas radiológicas para el
manejo de la incontinencia urinaria, radica en la colocación
de un agente inyectable compuesto por esferas cubiertas de
carbono y suspendidas en una base de agua-gel. No existen
estudios de seguimiento debido a falta de aprobación por
la FDA,
10
; y d) Plexiglass, recurre a la implementación de
polimetilmetacrilato (PMMA) en la UGE, se encuentra
aprobado para el uso en tratamientos cosméticos. Se realizó
un solo estudio en humanos con disminución del tiempo
promedio del pH esofágico.
11
Corresponden a las siguientes: a) Endocinch ®; permite
la colocación de suturas roscadas en la UEG logrando
disminución del diámetro y mejorando la barrera
antirreujo. Se realizó un estudio multicéntrico con
evaluación de ecacia y seguridad. Demostró reducción
en los puntajes de síntomas, disminución en el tiempo de
exposición ácida y el número de episodios de ácido, sin
embargo el seguimiento a 4 años reportó 65% de falla del
tratamiento con requerimiento de IBP en 80% de los casos de
la cohorte
7
; b) TIF ® (transoral incisionless fundoplication);
fundoplicatura transoral sin incisiones, es una técnica que
emplea el dispositivo EsophyX en un intento de restaurar el
ángulo de His. Este insumo especial se acopla al endoscopio
y en retrovisión crea una fundoplicatura de 270 grados de 2
a 4 cm. El mecanismo funciona de manera similar a la sutura
mecánica quirúrgica con topes de cierre y agarre. Aprobado
por la FDA en 2007 cuenta con un metaanálisis que compara
la cirugía laparoscópica, la terapia médica y el placebo. TIF
reporta las tasas más altas de satisfacción en cuanto a mejoría
de la calidad de vida según cuestionarios de síntomas; sin
embargo es débil en los desenlaces más objetivos.
11,12
En
cuanto a complicaciones, el estudio demostró 11% de falla en
los primeros 6 meses e incidencia de complicaciones en 2%,
siendo la más común la perforación.
12
; c) MUSE ® Medigus
ultrasonic stapling endostapler, endograpadora quirúrgica
ultrasónica. Es un insumo independiente que requiere
introducción sobre un sobretubo, en retroexión crea una
fundoplicatura parcial de 180 grados al traccionar 3 cm de
fondo gástrico sobre la UEG. Cumple los estándares propios
de ecacia exigidos a los procedimientos endoscópicos. El
principal inconveniente fue el reporte de eventos adversos
serios incluida la mediastinitis
11
; y d) GERD X ®: es una
fundoplicatura transoral de espesor total, mostró mejoría en
puntajes de calidad de vida y en cuestionarios de síntomas
de ERGE, sin embargo está en desuso por costos y eventos
que se consideraron falla al tratamiento.
11
La más utilizada es Stretta ®; posterior a una endoscopia
digestiva alta, al localizar la UEG se extrae el endoscopio
y se introduce el dispositivo stretta. Consta de uncatéter
que avanza sobre una guía y despliega unos brazos que
se localizan a nivel de la unión escamocolumnar. Se ja
a la mucosa y genera ondas de radiofrecuencia las cuales
por un efecto térmico (85 grados) producen un proceso
inamatorio con neurolisis y cicatrización que naliza
en brosis y engrosamiento de la UGE. Es el método
endoscópico más popular y con más aceptación. Cuenta con
un estudio randomizado controlado contra placebo, que
demostró con signicancia estadística mejoría en pirosis,
escalas de síntomas de ERGE y disminución en el uso de IBP
(hasta 86%). Después de cerca de 15.000 procedimientos
posteriores a la aprobación de la FDA, se documentaroncomo
complicaciones (<1%) disfagia, dolor retroesternal y en
menor medida complicaciones mayores como perforación
esofágica, neumonía aspirativa y 4 fallecimientos.
13
En 2003 el grupo japonés de Inoue y col. reportaron el
caso de un paciente de 67 años que cursaba con esófago
de Barret asociado con un adenocarcinoma circunferencial
Fuente: los autores.
Nombre de
la técnica
Tipos de
técnicas
Uso clínico actual
Inyección de
material inerte
Mucosectomía
endoscópica
ARMS Continúa en uso clínico
Radiofrecuencia
Enteryx
®
Gatekeeper
®
Durasphere
®
Plexiglass
®
Endocinch
®
TIFF
®
MUSE
®
GERD X
®
Stretta
®
Descontinuada
Descontinuada
Descontinuada
Descontinuada
No reportada
Continúa uso clínico
Descontinuada
Descontinuada
Continúa en uso clínico
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CONCLUSIONES
DECLARACIONES
El manejo endoluminal de la ERGE es una obsesión de
los gastroenterólogos y a pesar de que hasta el día de hoy
ningún método ha logrado superar la prueba del tiempo,
existe esperanza en manejos tipo ARMS y Stretta para
pacientes seleccionados.
Los autores declaran igual participación en el diseño y
escritura de este manuscrito.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conicto
de intereses.
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pero intramucoso, que lo hacía candidato a manejo
endoscópico. Se llevó a cabo una mucosectomía endoscópica
con cap (EMR-C) del epitelio esofágico comprometido,
que se extendió hasta la mucosa gástrica subcardial.
14,15
Los resultados demostraron curación de la patología
alcanzando resección oncológica R0. Los seguimientos
posteriores documentaron crecimiento de nuevo epitelio
escamoso estraticado. Como efecto secundario se reportó
disminución de los síntomas de reujo y suspensión total
del requerimiento de IBP.
15
El seguimiento alcanzó 10 años
y el paciente aún continúa con control de los síntomas de
ERGE.
9
Se nombró a esta técnica mucosectomia endoscópica
antirreujo (ARMS, por sus siglas en inglés). Se formuló
como hipótesis la formación de una cicatriz a nivel del tejido
subcardial en el extremo gástrico de la UEG, que genera una
estrechez y de esta manera aumenta el efecto de válvula
del ángulo de His.
9
En cuanto a los resultados, es la técnica
endoscópica con mejores cifras publicadas. La primera
serie demostró mejoría estadísticamente signicativa en los
cuestionarios de control de síntomas de ERGE y calidad de
vida, favoreciendo el efecto de válvula.
La tasa de complicaciones es menor de 1% y no se ha
documentado mortalidad.
9
La técnica se extendió por el
mundo y se han realizado varias series y modicaciones con
resultados similares. Monino y col. en Bruselas reportaron
la mucosectomía con cap usando el instrumento de ligadura
de várices esofágicas. Intervinieron 21 pacientes con
diagnóstico de ERGE refractario, presentando a los 6 meses
control de los síntomas de la enfermedad sin requerimiento
de IBP en 72% y 19% eventos adversos globales (N=4),
siendo el más frecuente la disfagia posoperatoria. Estos
pacientes recibieron dilataciones endoscópicas seriadas.
16
En otra serie publicada por Debourdeau y col. realizaron
la técnica en pacientes con ERGE refractario que además
tenían antecedente de manga gástrica para manejo de
obesidad. Lograron éxito clínico en 69% de los casos a los 6
meses. Rerieron excelente perl de seguridad con disfagia
en 8% de los casos y sangrado posendoscopia en menos de
5%.
17
La serie más grande llevada a cabo por el mismo equipo
japonés de Inoue y col. cuenta con 109 casos. La técnica
original no ha requerido grandes modicaciones y los
desenlaces han permitido retirar el IBP en 50% de los
pacientes. Los eventos adversos fueron hemorragia en
<1%, perforación en 1 caso y disfagia en 14%.
18,19
La última
modicación descrita en esta técnica fue la ablación de la
mucosa antirreujo (ARMA. Con el ánimo de disminuir
el riesgo de la complicación más temida, la perforación
esofágica o gástrica, se describió una técnica de ablación
de la mucosa mediante electrocauterio, que causa el mismo
efecto de brosis a nivel de la UEG sin el requerimiento
de resección de tejido. Se reportó en 2019 un estudio de
12 pacientes con mejoría signicativa en los puntajes de
síntomas
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