de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2023;32(3):279-283
Joaquín Ferreira Bacciarini MD
a
a
Internista, exasistente de Clínica Médica “1”, Hospital Maciel, ex-Jefe de Residentes de Medicina Interna. Hospital Maciel.
Montevideo, Uruguay.
Introducción: las superwarfarinas son rodenticidas anticoagulantes potentes que provocan una coagulopatía severa y
duradera al inhibir los factores de coagulación vitamina K dependientes. La intoxicación por superwarfarinas es un problema
de salud pública creciente debido al uso generalizado de estos compuestos. La presentación clínica puede manifestarse
desde casos asintomáticos hasta hemorragias graves y potencialmente mortales. El médico clínico debe tener un alto índice
de sospecha de intoxicación en presencia de una coagulopatía sin causa evidente, resistente al tratamiento con vitamina K.
Presentación del caso: se presenta un caso de coagulopatía severa secundaria a intoxicación por superwarfarina en un hombre
con intento de autoeliminación mediante el uso de difetialona.
Palabras clave: intoxicación, rodenticidas, anticoagulantes.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: febrero 14 de 2021
Fecha aceptado: agosto 19 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Joaquín Ferreira:
ferreira.joaquin85@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1318
Coagulopatía severa Coagulopatía severa
secundaria a intoxicación por secundaria a intoxicación por
rodenticida anticoagulanterodenticida anticoagulante
Severe coagulopathy due to Severe coagulopathy due to
anticoagulant rodenticide poisoninganticoagulant rodenticide poisoning
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
32
N°3 . 2023
de Medicina y Cirugía
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Las superwarfarinas son rodenticidas anticoagulantes
de segunda generación sintetizados desde la década de los
setenta para superar la resistencia a warfarina desarrollada
por ciertos roedores.
1
Estos compuestos inhiben la
gamma carboxilación de los factores de la coagulación
vitamina K dependientes II, VII, IX y X. El resultado nal
de su acción es el desarrollo de una coagulopatía con
tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPA) prolongados y aumento del INR
(international normalized ratio). Las superwarfarinas tienen
mayor poder anticoagulante (hasta 100 veces más potentes)
y vida media más prolongada (hasta 6 a 8 semanas) que la
warfarina.
1
Por esta razón, aún las ingestas muy pequeñas
pueden provocar una coagulopatía severa y potencialmente
mortal, cuyo efecto puede persistir desde semanas a meses.
Las superwarfarinas son sustancias de venta libre, que se
utilizan en el medio agrícola y doméstico para el control de
roedores. Se han reportado casos de intoxicación causados
en su mayoría por ingesta accidental, pero también
secundarios a intentos de autoeliminación, administración
subrepticia, utilización como droga de abuso (por su efecto
eufórico) o mezclados con otras drogas para potenciar su
efecto (por ejemplo, marihuana adulterada).
1,2
En Uruguay,
las superwarfarinas disponibles son bromadiolona al
0,005%, difetialona al 0,0025%, brodifacoum al 0,005% y
ocoumafen al 0,005%.
La severidad en los casos de intoxicación por
superwarfarinas es variable, desde pacientes asintomáticos
hasta sangrados graves con compromiso vital.
3
La detección
del compuesto en sangre conrma el diagnóstico, pero
estos métodos no están disponibles en la mayoría de los
hospitales. El tratamiento del paciente con sangrado
incluye la administración de vitamina K, aunque la dosis,
frecuencia y duración óptimas no están bien establecidas.
La corrección precoz y rápida de las alteraciones de la
coagulación en casos de hemorragia severa o incontrolable
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: superwarfarins are potent anticoagulant rodenticides that cause severe long-acting coagulopathy by
inhibition of vitamin K-dependent coagulation factors. Superwarfarin poisoning is a growing public health problem due to
the widespread use of these compounds. Clinical presentation can range from asymptomatic to severe and life-threatening
hemorrhage. Clinicians should be highly aware of superwarfarin poisoning in all patients with unexplained coagulopathy
resistant to vitamin K therapy. Case: we present a case of severe coagulopathy due to superwarfarin poisoning in a male
patient who attempted suicide with difethialone.
Keywords: posoning, rodenticides, anticoagulants.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
es fundamental. El médico clínico debe tener un alto
índice de sospecha de intoxicación por superwarfarinas en
presencia de una coagulopatía sin causa evidente, resistente
al tratamiento con vitamina K. A continuación, se presenta
un caso de coagulopatía severa secundaria a intoxicación por
superwarfarina mediante el uso del rodenticida difetialona,
en contexto de intento de autoeliminación.
Hombre de 63 años, procedente de Montevideo,
desocupado hacía dos semanas. Presentaba antecedentes de
tabaquismo intenso y alcoholismo con patrón de dependencia
hasta los 40 años, con abstinencia mantenida desde entonces.
Ideación suicida hace 20 años con planicación de ingesta de
rodenticida en contexto de depresión, sin consumar intento
de autoeliminación (IAE). Sin historia personal ni familiar
de sangrados patológicos. Es derivado a emergencia desde
un centro periférico por epistaxis, melenas y hematuria de
24 horas de evolución, sin elementos clínicos de síndrome
funcional anémico o síntomas cardiovasculares asociados.
Al ingreso se encontraba orientado, con signos vitales
normales, anemia clínica, hematoma en dorso de mano
izquierda sin otras lesiones hemorragíparas. El examen
cardiovascular y pleuropulmonar era normal. El abdomen
se encontraba depresible e indoloro, sin visceromegalias,
constatándose melenas en el tacto rectal. No se encontraron
signos focales neurológicos ni rigidez de nuca. Se colocó
sonda vesical que conrmó hematuria y sonda nasogástrica
que no mostró contenido patológico.
Los resultados analíticos iniciales se resumen en la tabla 1.
Destacaba anemia severa pura, normocítica y normocrómica.
Las pruebas básicas de coagulación mostraron prolongación
del TTPA y elevación del INR, con marcada disminución del
TP. La función renal y hepática eran normales. Se realizó
CASO CLÍNICO
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ecografía de abdomen y aparato urinario que no mostró
alteraciones.
Por la edad de presentación del cuadro clínico y la ausencia
de historia familiar y personal de diátesis hemorrágica, se
planteó probable coagulopatía adquirida. En consulta con
la unidad de hemoterapia se realizó mezcla de plasma del
paciente con otro normal estándar (50:50) obteniéndose
corrección de parámetros; este resultado indicó un estado
de deciencia de factores de la coagulación. El paciente no
refería enfermedades previas, ni se encontraron elementos
clínicos o analíticos orientadores hacia insuciencia
hepática. Negó la ingesta de fármacos anticoagulantes o
la exposición reciente a tóxicos. Dado el antecedente de
ideas suicidas y planicación de ingesta de rodenticida
en su juventud y atravesando un suceso vital estresante
actual (pérdida de empleo) se sospechó intoxicación por
superwarfarinas.
El caso fue noticado al Centro de Información y
Asesoramiento Toxicológico (CIAT). Se realizó tratamiento
con transfusión de 2 volúmenes de glóbulos rojos, 10 mg
de vitamina K intravenosa y 2 unidades de plasma fresco
congelado. Los parámetros de coagulación presentaron
mejoría (resumidos en la tabla 2) y luego de 24 horas
Tabla 1. Resultados de las pruebas complementarias en sangre
Tabla 2. Pruebas de coagulación básica postratamiento inicial
Tabla 3. Dosicación de factores vitamina K dependientes
VCM: volumen corpuscular medio; CHCM: concentración de hemoglobina
corpuscular media; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de
tromboplastina parcial activada; INR: International Normalized Ratio; AST:
aspartato aminotransferasa; ALT: alanina aminotransferasa; GGT: gamma-
glutamil transpeptidasa. Fuente: el autor.
TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial
activada; INR: International Normalized Ratio. Fuente: el autor.
Fuente: el autor.
en observación ingresó a sala de medicina interna para
seguimiento.
La evolución inicial fue favorable, con sangrados
detenidos y valores de hemoglobina estables. Se continuó
tratamiento con vitamina K intravenosa a dosis de 10 mg
cada 12 horas. A las 48 horas se constató descenso del TP
(6%) con aumento del TTPA (44,5 segundos) y del INR (11).
En la tabla 3 se expone el resultado del estudio ampliado
de hemostasia que conrmó el descenso de los factores
vitamina K dependientes.
El paciente refería dieta balanceada y no presentaba
historia de malabsorción. Se repitieron pruebas de función
hepática con resultado normal. Se realizó brogastroscopía
que mostró antritis erosiva sin sangrado activo,
descartándose celiaquía en biopsia duodenal. Al quinto
día de la internación, un familiar conrmó la presencia
del rodenticida difetialona en su domicilio, junto con una
nota suicida. Estos hallazgos aumentaron la probabilidad
de ingesta e intoxicación por superfawarfarinas. Se solicitó
valoración urgente por el equipo de psiquiatría. El paciente
recticó ideas de muerte, haber escrito la nota suicida y
comprado el raticida, pero continuó negando su ingesta.
Se encontraba atravesando situación de deudas económicas
y desempleo, sin contar con ingresos jos. Se diagnosticó
un trastorno grave de la personalidad y se planicó su
tratamiento y seguimiento especícos. Se aumentó la dosis
de vitamina K hasta 60 mg al día administrados por vía
oral. No fue posible realizar la determinación sanguínea del
compuesto debido a que este estudio de laboratorio no se
encontraba disponible en el país.
Resultados
Parámetro
Valores de referencia
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito
VCM (fL)
CHCM (g/dL)
Leucocitos (mil/mm3)
Plaquetas (mil/mm3)
TP (%)
TTPA (seg)
INR
Urea (g/L)
Creatininemia (mg/dL)
Bilirrubina total (mg/dL)
AST (U/L)
ALT (U/L)
Fosfatasa alcalina (U/L)
GGT (U/L)
Albuminemia (g/dL)
7.4
21.2
93.2
34.9
5.7
176
9.0
156.2
8.11
0.27
0.72
0.62
13
8
53
15
3.55
12.0-15.0
36.0-47.0
80.0-93.0
32.0-36.0
4.0-10.0
150-400
70.0-120.0
26.0-36.0
0.8-1.2
0.10-0.45
0.70-1.20
0.20-1.10
3-38
3-41
30-120
11-50
3.50-4.90
Resultados
Parámetro
Valores de referencia
TP (%)
TTPA (seg)
INR
39.0
38.3
2.14
70.0-120.0
26.0-36.0
0.8-1.2
Resultado (%)
Factor
Valores de referencia
40
118
34
18
29
70 – 120
70 – 120
70 – 120
70 – 120
70 – 120
II
V
VII
IX
X
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DISCUSIÓN
La mayoría de casos de intoxicación con superwarfarinas
se deben a ingestas intencionales o accidentales. En adultos,
corresponden principalmente a intentos de autoeliminación
o exposición ocupacional esporádica.
4
De esta manera, la
probabilidad de ingerir dosis tóxicas y desarrollar hemorragia
severa es mayor. Por contrapartida, la ingesta accidental es
más frecuente en niños
4
, en dosis menores que no conllevan
síntomas o alteraciones en las pruebas de laboratorio. La
sospecha de intoxicación por superwarfarinas en el caso
analizado se fundamentó en el antecedente personal de
planicación suicida con rodenticida, el cuadro clínico
compatible y las pruebas de laboratorio, descartadas otras
causas de coagulopatía. La historia clínica puede ser difícil
de obtener en casos de IAE, con frecuencia el paciente
aporta datos erróneos o niega la ingesta en forma reiterada
tal como sucedió. El hallazgo del compuesto en la vivienda
del paciente apoyó el planteo diagnóstico.
El médico clínico debe tener en cuenta algunos aspectos
importantes de la historia clínica. Es necesario precisar
con la mayor exactitud posible cuál es el compuesto
involucrado, la dosis ingerida, cuándo ocurrió; cuál fue el
período de tiempo de exposición y en qué circunstancias. Es
fundamental revisar la prescripción de fármacos que puedan
afectar la hemostasia o que intereran con el metabolismo de
las superwarfarinas, potenciando su efecto anticoagulante.
Estas se absorben en el estómago, duodeno y yeyuno en
menos de 6 horas. Tras su ingesta oral sigue un intervalo
libre de síntomas de 36 a 48 horas, para luego manifestarse
en la clínica. Los hematomas y equimosis son característicos,
Fígura 1. Evolución del valor de INR y dosis de vitamina K
utilizada en el tiempo. Fuente: el autor.
El paciente no repitió sangrados, evolucionando
con valores de coagulación corregidos y estables bajo
tratamiento. Continuó controles de INR ambulatorios en la
policlínica de anticoagulación, disminuyendo la dosis de
vitamina K en forma progresiva. El tratamiento se suspendió
a los tres meses del alta hospitalaria. Al mes el INR se
mantuvo normal, como se muestra en la gura 1.
así como los sangrados gastrointestinales o genitourinarios,
como ocurrió en el paciente. También pueden aparecer
sangrado digestivo masivo o hemorragia intacraneana con
riesgo vital. En raras ocasiones los pacientes pueden asociar
fenómenos trombóticos secundarios a una fase inicial de
hipercoagulabilidad, como sucede con warfarina, al haber
deciencia de proteína C y proteína S (anticoagulantes
endógenos) antes de instalarse el décit de los factores de la
coagulación, inclinando la balanza hacia la protrombicidad.
1
Con respecto a las pruebas de laboratorio, la prolongación
del TP y el TTPA dentro de las 24 a 72 horas posteriores
a la ingesta de superwarfarinas es característica. La
demostración del décit de factores de la coagulación
vitamina K dependientes es fundamental para acotar el
diagnóstico diferencial.
1
La determinación especíca de
superwarfarinas en sangre y orina es útil para conrmar
el diagnóstico, en especial en casos en los que se niegue la
ingesta como sucedió en este paciente.
Existen diferentes técnicas de detección de superwarfarinas
como por ejemplo la cromatografía líquida de alto
rendimiento (HPLC) en fase reversa, el radioinmunoensayo
(RIA) o el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
(ELISA). Estos métodos también pueden ser útiles para
guiar el tratamiento con vitamina K y estimar su duración.
5
En el caso expuesto, no fue posible realizar el diagnóstico
de certeza de intoxicación por no contar con estas pruebas,
sin embargo su resultado positivo hubiera tenido solo
implicaciones epidemiológicas, sin cambiar la conducta
terapéutica adoptada. En la actualidad, un laboratorio
de referencia en Uruguay realiza la determinación de
brodifacum, bromadiolona, clorofacinona, difenacoum y
difacinona.
El abordaje terapéutico inicial de los pacientes intoxicados
con superwarfarinas requiere un equipo multidisciplinario,
con interconsulta temprana a los especialistas en toxicología
y en hemoterapia. Las medidas generales dependen de
la gravedad de las manifestaciones. Aquellos casos con
sangrado activo o mayor requieren ingreso hospitalario.
Si la hemorragia es signicativa y/o existe compromiso
hemodinámico, debe realizarse tratamiento de soporte,
incluyendo trasfusión de glóbulos rojos. El empleo de
carbón activado puede considerarse en las primeras dos
horas tras la ingesta.
6
El lavado gástrico por lo general no es
necesario si se logra administrar carbón activado a tiempo,
mientras que la emesis inducida no es aconsejable. De existir
coingesta de otras sustancias debe valorarse su tratamiento
especíco y hay que evitar el uso de medicamentos que
puedan potenciar el sangrado o disminuir el metabolismo
de las superwarfarinas. La ingesta con nes suicidas como
en el caso analizado, requiere de evaluación psiquiátrica.
El tratamiento especíco se basa en la administración de
vitamina K por vía oral, subcutánea o intravenosa, siendo
la primera suciente en casos sin hemorragia activa.
1,2
El paciente presentaba sangrados con compromiso
hematimétrico, se utilizó vitamina K intravenosa dado que
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esta vía ha demostrado superioridad para revertir el efecto
anticoagulante a las 4 horas posadministración.
7
Es probable que el uso de vitamina K sea por sí solo
insuciente para normalizar el INR en pacientes con
sangrado activo. En estos casos se ha sugerido emplear
plasma fresco congelado (PFC) o factor 4 del concentrado
de complejo protrombínico (CCP) de manera concomitante
8
,
sin que existan estudios que comparen en forma directa la
efectividad entre ambos. En algunos pacientes también se
ha utilizado factor VII activado recombinante.
El manejo terapéutico con vitamina K a largo plazo no
está bien denido en lo que respecta a dosis, frecuencia y
duración. Por lo general se requieren dosis altas entre 50
y 200 mg/día. La vitamina K vía oral tiene una vida media
de 6 horas por lo que se recomiendan dosis múltiples para
asegurar la cobertura diaria.
9
Las intoxicaciones severas
pueden requerir tratamiento por varias semanas como en el
caso expuesto.
Por último, el rol de la determinación de niveles sanguíneos
de superwarfarinas para guiar el tratamiento tampoco está
establecido. En la práctica clínica el tratamiento se suspende
a menudo en forma arbitraria para luego monitorizar las
pruebas de coagulación, si vuelven a mostrar alteraciones
se restituye. Otra estrategia es suspender la terapia y
monitorizar la actividad de los factores de la coagulación,
cuyo descenso indica la necesidad de reinstalarlo.
10
Las superwarfarinas son compuestos raticidas muy
utilizados, peligrosos por su efecto anticoagulante potente y
duradero. Pueden provocar intoxicaciones agudas con riesgo
vital, relacionadas principalmente con intentos de suicidio
o exposición accidental. El diagnóstico debe sospecharse en
casos de coagulopatía de causa no aclarada, con décit de
factores de coagulación vitamina K dependiente y que no
responden al tratamiento con dosis estándar de vitamina K.
El interrogatorio exhaustivo es importante para identicar
la sustancia involucrada, esclarecer las circunstancias
de la exposición y orientar el tratamiento y seguimiento
correspondientes.
CONCLUSIONES
CONFLICTO DE INTERESES
El autor declara no tener ningún tipo de conicto de
interés.
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