de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2022;31(Supl. Núm.1):67-73
Ana M. Celis Camargo MDa
Jannel Andrea Jay MDa
Gustavo Pizarro Nieto MDb
Alexander Reyes Lobo MDc
Eric Comincini Cantillo MDd
a Médico General, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Hospital Internacional de Colombia, Bucaramanga.
b Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Internacional de Colombia, Bucaramanga.
c Radiólogo, Neurorradiólogo, Hospital Internacional de Colombia, Bucaramanga.
d Médico General, Maestría de Epidemiología, Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá, Colombia.
Introducción: la mucormicosis es una infección micótica poco frecuente, también conocida como zigomicosis o phycomycosis,
de baja prevalencia, pero con alta mortalidad, por lo regular ocasionada por estados de inmunosupresión como los que
ocurren después de infecciones por COVID-19, teniendo esta asociación patológica una alta tasa de mortalidad y secuelas en
la salud de los que la padecen. Presentación de los casos: son dos casos de mucormicosis rinocerebral asociados con COVID-19
y se describen el manejo y los desenlaces.
Palabras clave: mucormicosis, COVID-19, rinosinusitis fúngica.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: abril 4 de 2022
Fecha aceptado: junio 14 de 2022
Autor para correspondencia:
Dra. Ana M. Celis
anamcelis96@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1359
COVID-19 y rinosinusitis invasiva COVID-19 y rinosinusitis invasiva
aguda secundaria a mucormicosis: aguda secundaria a mucormicosis:
a propósito de 2 casos en Colombia a propósito de 2 casos en Colombia
COVID-19 and acute invasive rhinosinusitis secondary COVID-19 and acute invasive rhinosinusitis secondary
to mucormycosis: report of two cases in Colombiato mucormycosis: report of two cases in Colombia
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
31
(Núm. Supl.1)
2022
ABSTRACT
Introduction: mucormycosis is a rare fungal infection, also known as zygomycosis or phycomycosis. It features low
prevalence and high mortality rate. It usually aects patients with altered immunity precipitated by COVID-19 infection.
This co-infection is associated with high mortality rate and sequelae in aected patients. Case report: we present two cases
of rhino-cerebral mucormycosis co-infection in COVID-19 patients, the provided treatment, and outcomes.
Key words: mucormycosis, COVID-19, fungal rhinosinusitis
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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A nales de 2019 se estableció una alerta a nivel mundial
por la aparición de una enfermedad hasta el momento
desconocida, de tipo respiratorio generada por un agente
viral conocido como COVID-191, que desde ese momento
ha cobrado millones de desenlaces fatales. Es de amplio
conocimiento que afecta de preferencia a grupos poblacionales
especícos, donde se destacan adultos mayores de 60 años,
con factores predisponentes como patología hipertensiva,
diabetes mellitus y enfermedad oncológicas.2,3
La mucormicosis es una afección micótica de baja
prevalencia4, corresponde a una infección de la cavidad
nasal y los senos paranasales por ciertas especies de hongos,
por ende, se considera desde el punto de vista clínico y
radiológico una sinusitis fúngica, suele clasicarse como
invasiva y no invasiva atendiendo a su gravedad, y como
aguda o crónica teniendo en cuenta el tiempo de evolución.
Otro tipo de sinusitis fúngica es la granulomatosa, la cual es
menos frecuente.5
La sinusitis aguda invasiva es una infección de rápida
progresión, poco frecuente, que se ve en paciente diabéticos
mal controlados o en inmunosuprimidos. Se considera la
variante de sinusitis fúngica más letal, con una mortalidad
entre 50 y 80%. Por tal motivo algunos autores sugirieron
denominarla fulminante aguda. Los gérmenes implicados
pertenecen al orden Zigomicetos, tales como Rhizopus,
Rhizomucor, Absidia y Mucor. La sinusitis invasiva
crónica es causada principalmente por Mucor, Rhizopus,
Aspergillus, Bipolaris y Cándida.5 Se caracteriza por ser
una infección necrotizante con invasión nasal y sinusal de
la mucosa, submucosa y vasos sanguíneos, con potencial
extensión orbitaria e intracraneal. Las erosiones óseas y
de la mucosa pueden ser evidentes o sutiles, en ocasiones
hay franca destrucción ósea o bien la extensión ocurre con
paredes óseas intactas.6
La prevalencia de mucormicosis a nivel mundial varía
de 0,005 a 1,7 casos por cada millón de habitantes.7 Dada
la prevalencia de COVID-19 a nivel mundial y sus efectos
a nivel inmunológico, ha sido un panorama ideal para el
surgimiento de ciertas asociaciones entre enfermedades
como COVID-19 y mucormicosis. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), se han reportado cerca de
9.000 casos de esta asociación.7 Se ha reportado en países
del continente americano como Brasil, Estados Unidos,
Argentina y México, con una tasa de mortalidad que oscila
entre 34% y 70%.8
Manifestaciones radiológicas de la mucormicosis
Las sinusitis fúngicas invasivas como la mucormicosis
se clasican en agudas y crónicas teniendo en cuenta su
tiempo de evolución. Los cuadros agudos evolucionan en
periodos cortos (días) y tienen una alta mortalidad, por tal
motivo han sido denominadas sinusitis fulminantes.
INTRODUCCIÓN En la forma aguda pueden evidenciarse hallazgos
radiológicos típicos de sinusitis, como la ocupación de
los senos paranasales por material con densidad de tejido
blando y los niveles hidroaéreos. No obstante la aparición
de erosiones óseas, la alteración de la grasa en el cojinete
retromaxilar, los cambios en la atenuación de tejidos blandos
a nivel facial o intracraneal, así como signos de inamación
intraorbitaria e intracraneal, cambios en la grasa intra y
extraconal, proptosis, realces anómalos en la órbita o planos
adyacentes, realce meníngeo y lesiones inamatorias en el
parénquima cerebral, son hallazgos más especícos de esta
entidad y demuestran sus complicaciones, aunque suelen
aparecer en fases tardías por lo que se debe tener alta
sospecha clínica en estos pacientes.9
La sinusitis invasiva crónica comparte manifestaciones
radiológicas similares a la aguda, pero tiene un curso
clínico más insidioso. Los hallazgos imagenológicos que
denotan extensión del proceso inamatorio más allá de los
senos paranasales afectados, son claves para el diagnóstico
especíco.9
Además de la extensión orbitaria y cerebral, otra
complicación potencial de la sinusitis invasiva o
mucormicosis es la osteomielitis de la base del cráneo. Se
ve con más frecuencia como complicación de una otitis
externa necrotizante, siendo el germen más asociado
la Pseudomona, y en menor medida otros patógenos
incluyendo Aspergillus y Estalococo. Aunque poco
común, la osteomielitis de la base del cráneo secundaria
a mucormicosis también ha sido descrita. La naturaleza
angioinvasiva de esta infección y la extensión profunda
a través de canales perivasculares explican su potencial
diseminación en esta región anatómica. Los principales
hallazgos radiológicos son los cambios en la intensidad
de señal de la médula ósea en la resonancia magnética,
alteraciones en la densidad ósea y erosión en la tomografía,
así como la presencia de realces anómalos, alteración de
planos tisulares adyacentes y la alta captación anormal de
radiotrazador en PET-CT.10 En este reporte se presentan
dos casos clínicos de mucormicosis rinocerebral asociadas
con infección por COVID-19, sus manejos y desenlaces
nales, así como una breve revisión bibliográca de la
literatura actual.
Paciente masculino de 63 años con antecedentes de
diabetes mellitus tipo 2 y cardiopatía isquémica que requirió
revascularización miocárdica. Durante el posoperatorio
presentó insuciencia respiratoria aguda por SARS-CoV-2,
complicada por accidente cerebrovascular de tipo isquémico
en el territorio de la arteria cerebral media con hemiplejia
izquierda, requiriendo manejo en la unidad de cuidados
intensivos con recuperación favorable después de 2 meses.
CASO CLÍNICO 1
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Figura 1. Corte de tomografía axial centrado en los senos esfenoidales y base del cráneo: ocupación esfenoidal bilateral por material con densidad
de tejido blando; alteración en la densidad ósea del temporal izquierdo con pequeñas áreas hipodensas en su interior y mínima irregularidad
cortical; pequeños defectos en las paredes del seno esfenoidal; efusión mastoidea bilateral sugestiva de mastoiditis; material con atenuación de
tejido blando en ambos senos maxilares con tabiques que tienen la misma densidad; zonas de erosión en las paredes óseas del seno esfenoidal.
Fuente: los autores.
Figura 2. Cortes axiales potenciados (de izquierda a derecha) en air, T2 y difusión: lesión heterogénea e hiperintensa en air y T2 cortico-
subcortical temporal y occipital derecha, la cual muestra restricción de la difusión, atribuible a zona de encefalitis-isquemia como complicación
del proceso infeccioso. Fuente: los autores.
Reingresó a los 4 días por cuadro clínico de disartria,
ebre y dolor cervical. Se realizaron neuroimágenes en
las cuales no se observaron signos de un nuevo evento
isquémico o hemorrágico agudo, con hallazgo incidental
de pansinusitis y otomastoiditis bilateral. El líquido
cefalorraquídeo (LCR) reportó pleocitosis linfocitaria
con aislamiento de virus herpes simple tipo 6 (VHS tipo
6). Las imágenes por escanografía de senos paranasales
y resonancia nuclear magnética reportaron signos de
meningoencefalitis, sinusitis múltiple y mastoiditis bilateral
con presencia de calcicaciones intrasinusales y cambios
osteolíticos asociados (guras 1 y 2). La junta médica
multidisciplinaria (neurología, neurocirugía, infectología,
otorrinolaringología, otología, medicina nuclear y medicina
interna) consideró el cuadro compatible con rinosinusitis
crónica complicada con otomastoiditis y osteomielitis de la
base del cráneo (gura 3). Ante la sospecha de infección
micótica y sobreinfección bacteriana, se practicó cirugía
endoscópica de senos paranasales y mastoidectomía radical
izquierda, para drenaje y toma de muestras para cultivos, con
posterior reporte de Pseudomona aeruginosa multirresistente
y Staphylococcus aureus oxacilina resistente, con patología
panfungal sugestiva de mucor. Las imágenes radiológicas de
control evidenciaron progresión de la infección a nivel de la
base del cráneo. El paciente continuó con evolución tórpida
y falleció.
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Figura 3. Corte axial de PET-CT en la base del cráneo y corte sagital de PET-CT a nivel parasagital: distribución asimétrica del radiotrazador en el
cerebelo, con hipometabolismo del hemisferio cereboloso izquierdo, además se demuestra el hipermetabolismo en las paredes del seno esfenoidal
con extensión de los cambios inamatorios al clivus inferior y a la articulación atlantoaxoidea. Sin embargo, el hallazgo más representativo es una
captación alta anormal del radiotrazador en las estructuras óseas de la base del cráneo que conrma la presencia de osteomielitis de la base del
cráneo. Fuente: los autores.
Figura 4. Corte axial en ventana de tejido blando y en ventana ósea: nivel hidroaéreo en el antro maxilar izquierdo y signos indirectos de
inamación orbitaria izquierda, con franca asimetría de la órbita izquierda respecto a la contralateral y aparente proptosis. Notoria alteración
en la densidad de la grasa del cojinete retromaxilar izquierdo, así como un marcado edema y engrosamiento tisular en la región facial izquierda,
anterior al seno maxilar de este lado, siendo hallazgos típicos de una sinusitis fúngica invasiva. Fuente: los autores.
Paciente femenina de 53 años, profesora, con antecedente
de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II e
hipotiroidismo, quien consultó por cuadro de sintomatología
general (mialgias, artralgias y cefalea) asociada con crisis
hiperglucémica con posterior deterioro neurológico dado
por compromiso de pares craneales, oftalmoplejia izquierda
y edema de los tejidos blandos. Se realizó prueba de hisopado
para PCR para SARS-COV-2 positiva y neuroimágenes con
hallazgos isquémicos a nivel del lóbulo temporal izquierdo
en relación con cambios inamatorios sinusales a nivel
CASO CLÍNICO 2 etmoidal, maxilar y orbitario (gura 4), compatible con
mucormicosis (zigomicosis) rinocerebral con indicación de
terapia antimicrobiana empírica con meropenem, linezolid
y anfotericina B. Se realizó cirugía endoscópica de senos
paranasales con toma de muestras para histopatología
y microbiología que conrmaron la presencia de hifas
aseptadas tipo mucor spp con necrosis tisular. La paciente
presenta evolución tórpida con evidencia imagenológica de
mayor compromiso del SNC, hueso maxilar, órbita izquierda
y severos cambios en la base del cráneo (gura 5). Se
continuó con manejo antifúngico con posaconazol por 116
días con pobre respuesta.
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Tabla 1. Comparación entre perl clínico, tratamiento y resultados
La mucormicosis es una infección fúngica oportunista
infrecuente en pacientes inmunocompetentes, siendo más
común en sujetos en condiciones de inmunosupresión como
patologías oncológicas, VIH y en especial diabetes mellitus
mal controlada.11,12 Es causada por hongos ambientales que
habitan en la tierra y la materia orgánica en descomposición;
las esporas micóticas ingresan través del tracto respiratorio
superior (nariz o boca), por vía oftálmica o es secundaria
a traumatismos faciales severos.11 Es una patología
angioinvasiva que se caracteriza por infarto y posterior
necrosis de los tejidos del huésped y dada su evolución e
instauración patológica agresiva, suele asociarse con una
alta letalidad, hasta 70% de los casos.8
Se presenta un cuadro comparativo según perl clínico,
tratamiento y resultados de los casos previamente expuestos
de mucormicosis con infección por COVID-19 (tabla 1).
CONCLUSIONES
Figura 5. A Corte axial de resonancia magnética potenciado en air. Extensa zona hiperintensa en el lóbulo temporal izquierdo, con pérdida de
la diferenciación cortico-subcortical, en relación con una zona de edema-meningoencefalitis. Se observa proptosis izquierda. B y C. Corte coronal
potenciado para T1 poscontraste. Estudio obtenido donde no hay realce al interior del seno maxilar por probable necrosis, con presencia de realce
anormal adyacente a este seno y pérdida del plano de clivaje normal entre el seno maxilar y la órbita en el lado izquierdo. Además realce meníngeo
en el lado izquierdo que indica la presencia de meningoencefalitis, observando zonas de realce patológico intraaxial, en especial una en ganglio-
basal izquierda con efecto de masa, la cual mostraba restricción de la difusión y correspondía a pequeño absceso. Ausencia de llenado de la arteria
carótida interna izquierda por trombosis de la misma, complicación severa de esta entidad. Fuente: los autores.
Caso Edad/sexo
Caso 1
Caso 2
63/M
53/F
Desenlace
Fallece
Fallece
Comorbilidad
Diabetes mellitus tipo 2,
cardiopatía isquémica
Diabetes mellitus tipo 2,
hipertensión arterial,
Hipotiroidismo
Imagen
Sinusitis esfenoetmoidomaxilar,
mastoiditis bilateral y
osteomielitis de la base del cráneo
Sinusitis esfenoetmoidomaxilar,
inflamación de órbita izquierda,
meningoencefalitis y trombosis de
arteria carótida izquierda.
Histopatología
Biopsia de fosas nasal, seno esfenoidal
derecho con evidencia de estructuras
micóticas sugestivas de MUCOR
Biopsia de mucosa de seno maxilar
con presencia de hifas aseptadas tipo
mucor spp
Tratamiento
Anfotericina B liposomal, vancomicina,
cefepime y Manejo quirúrgico.
Meropenem linezolid + anfotericina b +
posaconazol, manejo quirúrgico.
M: masculino F: femenino. Fuente: los autores.
La presentación clínica más frecuente de la mucormicosis
es la forma rino-orbito-cerebral (ROC) caracterizada por
ebre, cefalea, dolor facial, secreción, obstrucción o úlceras
nasales, parálisis de nervios craneales, erosión y destrucción
ósea nasal, orbital y palatina, hallazgos semejantes a los
encontrados en los casos reportados por compromiso
de pares craneales, extensión ósea y oftalmoplejia. Es
importante destacar que los casos cursaron con clínica
tardía y fase inicial inespecíca. Los dos casos clínicos
corresponden a pacientes con antecedentes de infección
por COVID-19 y posterior primoinfeccion oportunista
por mucormicosis, quienes ingresaron por sintomatología
inespecíca. Los hallazgos imagenológicos iniciales en
la sinusitis invasiva pueden ser inespecícos, siendo
similares a otras sinusitis. Sin embargo, teniendo en cuenta
la naturaleza angioinvasiva de esta infección, cualquier
hallazgo que sugiera extensión del proceso inamatorio más
allá de la cavidad paranasal afectada, debe hacer sospechar
esta entidad. Por ende, la estriación de la grasa retromaxilar,
los cambios inamatorios en los compartimentos anatómicos
adyacentes, las erosiones óseas y la inamación orbitaria o
A B C
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intracraneal, deben orientar hacia este diagnóstico.12,13 Cabe
destacar la importancia de los exámenes imagenológicos
precoces ante la presencia de factores de riesgo.
En los últimos dos años dada la situación de pandemia
secundaria a COVID-19 y por consiguiente a los efectos
adversos como son la afectación inmunológica grave y
las distintas medidas terapéuticas para su manejo (uso de
corticoides), ha sido una condición que favorece la aparición
de mucormicosis. La mucormicosis asociada a COVID-19 está
presente en casi todos los países del mundo, sin embargo se
ha observado con mayor frecuencia en el continente asiático,
en especial en India y China, siendo uno de los principales
motivos la alta tasa poblacional que poseen, así como los
mayores índices de pacientes con desórdenes metabólicos
(por ejemplo la diabetes mellitus no controlada).14,15 Entre
otros factores se encuentra la abundante presencia de
esporas ambientales de mucorales y el descuido de los
controles sanitarios regulares, como es el caso de la India.16
En cuanto al manejo de la CAM, este debe ser integral
entre antifúngico y quirúrgico con desbridamiento del
tejido infectado, punto crucial dado que ayuda a limitar
la propagación de la infección. En estudios recientes
se sugiere que la cirugía radical no impacta en forma
signicativa la supervivencia, en especial cuando hay
expectativa de vida limitada.13,17,18 Entre las opciones de
tratamiento antimicrobiano está la aplicación intravenosa
de anfotericina B, antifúngico de elección en el tratamiento
de la mucormicosis19, siendo la forma liposomal la más
adecuada para su administración debido a que disminuye la
toxicidad renal y posee una mejor penetración en los tejidos.
Además, permite administrarse por un periodo más largo
con un perl de efectos secundarios favorable cuando se
compara con la anfotericina B convencional.20,21 Otra opción
terapéutica es el posaconazol como terapia complementaria,
pero su uso es limitado debido a que no se puede evaluar su
papel terapéutico debido al reducido número de informes
que existen en la literatura. En los pacientes presentados
se utilizó el régimen inicial propuesto (anfotericina B).
En el caso 1 falleció y en el caso 2 dada la severidad y
compromiso sistémico se le adicionó posaconazol según las
guías recomendadas, pero el desenlace fue el mismo.
Para esta investigación se realizó una búsqueda
bibliográca en diversos motores como Pubmed, Scielo,
Science Direct, Up to Date, E-Books, JAMA y The Lancet,
con los términos de búsqueda “Mucormicosis”, “Mucor”,
“COVID-19” y “CAM” para identicar casos adicionales
reportados en nuestro país. Se han informado un número
limitado de casos de CAM en Latinoamérica y ninguno en
Colombia, por lo que se hace necesaria la realización de
más estudios y publicaciones de casos similares con el n
de establecer asociaciones estadísticamente signicativas en
nuestra población.21
Reconocimiento de autoría: todos los autores
declaramos que hemos realizado aportes a la idea, diseño del
estudio, recolección de datos, análisis e interpretación de
datos, revisión crítica del contenido intelectual y aprobación
nal del manuscrito que estamos enviando.
Responsabilidades éticas: protección de personas.
Los autores declaramos que los procedimientos seguidos
se conformaron a las normas éticas del comité de
experimentación humana responsable y de acuerdo con la
Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Condencialidad de los datos: los autores declaramos
que hemos seguido los protocolos del Instituto Ecuatoriano
de Seguridad Social sobre la publicación de datos de
pacientes.
Financiamiento: los autores certicamos que no hemos
recibido apoyos nancieros, equipos, personal de trabajo o
en especie de personas, instituciones públicas y/o privadas
para la realización del estudio.
DECLARACIÓN DE ASPECTOS ÉTICOS
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