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REPERT MED CIR. 2024;33(1):93-100
de Medicina y Cirugía
Cristyan Camilo Corrales MD
a
Jonathan Andrés Gómez MD
b
a
Médico General. Universidad Cooperativa de Colombia, ESE Hospital Manuel Uribe Ángel, Médico General del Equipo de Urgencias.
Envigado, Colombia.
b
Médico General del Equipo Médico General. Universidad Cooperativa de Colombia. ESE Hospital Marco Fidel Suarez. Médico General
Urgencias Pediátricas. Bello, Colombia.
Introducción: la posibilidad de disección de la aorta se debe considerar cuando aparece dolor torácico o abdominal de
instauración súbita, con pico de dolor máximo rápidamente progresivo. Los síntomas neurológicos transitorios o permanentes
al inicio no solo son frecuentes (17-40%) sino que a menudo pueden enmascarar la afección subyacente, en especial ante la
ausencia de dolor (5-15%). Objetivo: reportar un paciente con síntomas neurológicos causados por disección de la aorta sin
evidencia de lesiones en las neuroimagenes. Presentación del caso: paciente atendido en hospital de mediana complejidad en
Caldas, Antioquia, Colombia, por presentar manifestaciones neurológicas sugestivas de accidente cerebro vascular; se remitió
a un centro de alta complejidad en Envigado, Colombia, donde se diagnosticó disección aórtica mediante angiotomografía.
Discusión y conclusiones: la disección de aorta cursa con un gran espectro clínico y ante síntomas neurológicos no podemos
descartarla, pues en caso de trombolizar sería fatal; la disección indolora existe y constituye un reto diagnóstico. Los síntomas
neurológicos se asocian con alta mortalidad pero no son contraindicación para la cirugía.
Palabras clave: disección, aorta, neurológico.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
Síntomas neurológicos en Síntomas neurológicos en
disección de aorta: un desafíodisección de aorta: un desafío
Neurological symptoms in aortic dissection: Neurological symptoms in aortic dissection:
a challengea challenge
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: octubre 19 de 2021
Fecha aceptado: mayo 13 de 2022
Autor para correspondencia.
Dr. Cristyan Camilo Corrales
camilocomo@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1373
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°1 . 2024
REPERT MED CIR. 2024;33(1):93-100
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de Medicina y Cirugía
A B S T R A C T
Introduction: aortic dissection should be considered in any patient with sudden chest or abdominal pain and rapid
progression to peak pain. Transient or permanent neurological symptoms at onset are not only frequent (17-40%) but may
mask the underlying condition, especially in pain-free dissection (5-15%). Objective: to report on a patient with neurological
symptoms caused by aortic dissection with no evidence of lesions by neuroimaging. Case report: male patient admitted
to a medium complexity hospital in Caldas, Antioquia, Colombia, for presenting neurological manifestations suggestive
of cerebrovascular accident. He was referred to a high complexity center in Envigado, Colombia, where aortic dissection
was diagnosed by a CT angiogram. Discussion and conclusions: aortic dissection has a broad clinical spectrum and may be
deadly if not considered in the presence of neurological symptoms receiving thrombolytic treatment; pain-free dissection
is real and constitutes a diagnostic challenge. Neurological symptoms are associated with increased mortality but are not a
contraindication for surgery.
Key words: dissection, aorta, neurological.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Paciente masculino de 59 años de edad, residente en zona
urbana del municipio de Caldas, Antioquia, Colombia, con
antecedentes de hemorragia subaracnoidea por aneurisma
cerebral manejada con embolización, cuya única secuela fue
ceguera en ojo derecho. Ingresó al hospital local de mediana
complejidad por alteración del estado de consciencia. En
el servicio de urgencias se detectó hipertensión arterial,
INTRODUCCIÓN
Figura 1. Electrocardiograma del paciente, con infradesnivel del segmento ST en cara inferior. Fuente: los autores.
glucometría normal, agitado, con Glasgow 12/15 y NISHH
de 20. Ante la sospecha de accidente cerebrovascular
se realizó TAC de cráneo sin observar alteraciones y
electrocardiograma con infradesnivel del segmento ST en
cara inferior (gura 1). Se manejó con estatinas, tres bolos
de labetalol de 20 mg y decidieron traslado a centro de
mayor complejidad.
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El paciente se recibió en el centro de alta complejidad,
ingresó hipotenso, frecuencia cardiaca normal, sin alteración
del patrón respiratorio, pupilas simétricas hiporreactivas,
Glasgow 10/15, hemiparesia izquierda, NISHH 20, fue
llevado a TAC de cráneo donde no se evidenció alteración
patológica, se ordenó angio-TAC de cráneo el cual no
mostró alteración patológica en la vasculatura cerebral,
REPORTE DE CASO
Figura 2. TAC simple de cráneo: lesión frontobasal extraaxial de la sura interhemisférica que parece corresponder a aneurisma
recanalizado sin hemorragia, encefalomalacia frontobasal bilateral, probablemente por infarto antiguo en territorio de la cerebral
anterior. Fuente: los autores.
Figura 3. Angiotomograa de cerebro: lesión extraaxial frontobasal hacia la línea media sugestiva de aneurisma
parcialmente trombosado y embolizado. Fuente: los autores.
pero en forma incidental al poner contraste se evidenció
ap de disección, se complementó con estudio de angioTAC
toracoabdominal donde se comprobó disección aórtica
tipo A que iba desde la raíz de la aorta hasta la unión
toracoabdominal con compromiso de ambas carótidas
(guras 2, 3 y 4). El paciente se programó para cirugía,
pero falleció.
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Figura 4. AngioTAC toracoabdominal: ateromatosis y dilatación de la aorta ascendente asociada con signos de disección tipo A (clasicación
de Stanford) o tipo 1 (clasicación de Bakey). El ap se extiende a los vasos supraaórticos y al menos al origen de la arteria renal derecha
con colapso de la luz verdadera en la aorta infrarrenal y signos de hipoperfusión por debajo de los vasos iliacos. Fuente: los autores.
GENERALIDADES
La disección aórtica se caracteriza por la creación de
una falsa luz en la capa media de la pared arterial. Se
clasica según la presencia y localización de los desgarros
primitivos, así como la extensión retrógrada o anterógrada
(tabla 1). Las fuerzas de tracción pueden causar desgarro
de la parte interna produciendo zonas de salida o entrada
adicionales.
1
La distensión de la falsa luz puede llegar a
reducir y distorsionar la verdadera. Se han descrito otras
dos formas de disección: el hematoma intramural y la úlcera
aterosclerótica penetrante. El primero o disección intimal
es una hemorragia contenida en la capa media aórtica
extendida hasta la adventicia, producida por rotura de los
vasa vasorum corresponde a 3-13% de las disecciones sin
desgarro intimal en estudios patológicos. La segunda es la
ulceración de una lesión arteriosclerótica aórtica que penetra
en la lámina elástica interna formando un hematoma en la
capa media de la aorta torácica descendente, que permanece
localizado o se extiende unos centímetros sin formar una
segunda luz.
2
Clasicación
El cuadro clínico se considera agudo cuando es menor de
14 días de evolución.
Fisiopatología
Hay dos teorías sobre el evento inicial de la disección de
la íntima. Un desgarro primario en esta o una hemorragia de
los vasa vasorum que debilita la pared y rompe la íntima.
La progresión depende de muchos factores como rango de
presión sistólica, presión media y la fuerza de cohesión de
la pared aórtica, pero quizás el más importante es la fuerza
de contracción del ventrículo izquierdo que determina la
presión del pulso, aunque la presión absoluta aumenta la
tensión en la pared, es el ritmo de cambios de presiones el
factor clave en la producción y evolución de la disección
aórtica.
3
Manifestaciones
El síntoma más frecuente es el dolor torácico grave (85%),
de comienzo súbito, desgarrante, pulsátil y migratorio
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Tipo I compromete la aorta ascendente, el
arco y se extiende a la aorta descendente
Tipo A proximal o ascendente, con extensión
o no al arco y aorta descendente; reúne los
tipos I y II de Bakey
Clase 1 disección aortica clásica con un
colgajo intimo-medial entre verdadero y
falso lumen
Clase 2 disrupción medial con formación de
hematoma o hemorragia intramural
Clase 3 discreta disección sin hematoma,
de localización excéntrica, en el sitio de la
lesión inicial
Clase 4 ruptura de la placa que llega a
ulceración aórtica penetrante sin hematoma
subyacente usualmente subadventicial
Clase 5 disección iatrogénica y traumática
Tipo A proximal o ascendente, con extensión
o no al arco y aorta descendente; reúne los
tipos I y II de Bakey
Tipo II la disección se limita a la aorta
ascendente y al arco aórtico
Tipo III la disección se origina a nivel de la
subclavia izquierda y se extiende en forma
distal
Clasificacion de Standford
Clasificación propuesta por
Svensson y Col.
Clasificación de Bakey
Fuente: los autores.
siguiendo el sentido de la disección. La localización puede
orientar al tipo de disección, así el dolor en la cara anterior
del tórax, cuello y mandíbula indica afectación de la aorta
proximal, y en zona interescapular y abdomen de la aorta
distal.
4
Los signos son más característicos cuando existe
afectación de la aorta proximal, siendo los más frecuentes el
décit de pulsos
5,6
(50% en la disección de la aorta proximal)
y la insuciencia aórtica (50-66% en la disección proximal).
También pueden aparecer complicaciones neurológicas (6-
19%), infarto agudo de miocardio (1-2%), infarto renal,
fracaso renal e hipertensión severa por compromiso de la
arteria renal (5-8%), isquemia o infarto mesentérico (5-8%).
4
Los infartos del hemisferio derecho son más comunes (69%)
con reportes hasta de 81%, por su parte los del hemisferio
izquierdo sólo representan 13% y los bilaterales 6%. Todos
los síntomas se han atribuido a la extensión del desgarro
de la arteria, obstrucción del lumen real o a síndrome de
hipoperfusión.
5
Los síntomas neurológicos que se pueden observar son:
evento vascular cerebral, isquemia medular, encefalopatía
hipóxica, síncope, convulsiones tónicoclónicas, somnolencia,
coma y amnesia global temporal.
6
El factor predictivo más valioso para determinar la mejoría
de un paciente con presentación neurológica de disección
aórtica es la puntuación obtenida del National Institutes of
Health Stroke Scale (NIHSS) y el tiempo entre el diagnóstico
y la cirugía. Cerca de 90% de los pacientes logran mejoría si
tienen puntuación < 11 en la NIHSS y la cirugía se realiza
en las primeras 9 horas después del evento.
7-9
Síntomas de implantación encefálica
Los episodios convulsivos, alteraciones de consciencia
y síncope se presentan al inicio de la disección, este
último está causado por lesiones locales o generales
dadas por la hipoperfusión, las convulsiones ocurren por
lesiones encefálicas locales y en ciertos casos es evidente
la encefalopatía hipóxica que se maniesta con alteración
en el estado de consciencia que va desde confusión hasta
pérdida. El compromiso de las ramas supraaórticas se llega
a conrmar en cerca de 40% de los casos; en la mayoría
afectan la arteria innominada y la carótida talvez por
su cercanía al arco aórtico. Sin embargo solo 60% de los
pacientes con evento vascular isquémico suelen mostrar
afección supraaórtica, lo que indica que existen otras
causas como hipotensión grave o tromboembolismo.
10,11
Se
ha informado que el síncope convulsivo está asociado con
episodios de asistolia cardíaca.
12
Nervios periféricos
Se presenta como neuropatía isquémica, plexopatía
isquémica, compresión nerviosa (síndrome de Horner,
ronquera por parálisis de las cuerdas vocales por compresión
del nervio laríngeo recurrente, síndrome de Ortner). La
neuropatía isquémica es la manifestación neurológica
número dos en frecuencia, se maniesta por la extensión de
la disección hacia la arteria principal de una extremidad. Lo
que determina si la presentación es neuropatía isquémica o
necrosis isquémica es la cantidad de circulación colateral y
los diferentes umbrales de lesión. Los síntomas comienzan
en forma súbita con dolor severo distal que no sigue patrón
de dermatoma, otros signos son parestesias, frialdad en
zona, alteración de pulso y parálisis.
13
La paraparesia aguda en el contexto de la disección aórtica
a menudo ocurre debido a la isquemia de la médula espinal.
Por el contrario, la neuropatía isquémica como causa de
paraparesia es poco común y se presenta probablemente
con monoparesia o entumecimiento unilateral de las
extremidades inferiores. Los posibles sitios de lesión en
Tabla 1. Clasicación de la disección de aorta
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la enfermedad oclusiva de grandes vasos incluyen la raíz,
el plexo, el nervio proximal en una región “divisoria” o
múltiples mononeuropatías distales.
14
Se ha demostrado que la isquemia moderada produce
un bloqueo temporal de la conducción, relacionado con
un edema focal. La isquemia prolongada puede resultar en
pérdida axonal con degeneración walleriana.
15
Compromiso medular
Poco común, siendo más frecuente en la disección de aorta
distal. Su afección se puede explicar por la obstrucción de
las arterias lumbares e intercostales, la radicular magna o las
radiculares torácicas. Las manifestaciones clínicas son las de
un infarto medular completo, también síndromes medular
anterior y de Brown-Sequard, mielopatía progresiva o
isquemia medular transitoria.
16
¿Y lo anterior contraindica la cirugía?
Centofanti y col. identicaron el coma como un factor
prequirúrgico predictivo de la mortalidad a 30 días; éste
no representa una contraindicación para la cirugía en
pacientes hemodinámicamente estables, pues la información
al respecto no es suciente.
16
Pocar y col. informaron de
cinco pacientes en coma a los que les fue practicada cirugía
de reparación, cuatro de ellos se recuperaron sin secuelas
neurológicas, mientras que uno lo hizo con alteraciones
leves. Los hallazgos de estos autores contrastan con las
propuestas de Álvarez Sabín
17
; Blanco y col. arman que
las alteraciones neurológicas por sí solas deben constituir
un pronóstico desfavorable en la disección aórtica.
18
La
mortalidad intrahospitalaria general en el estudio de
Alvarez Sabin y col. fue de 85.7% para disecciones de tipo
A y 100% en casos con alteraciones neurológicas. Blanco y
col. reportan mortalidad intrahospitalaria de 66.6 y 77.7%
para los casos con presentación neurológica. No obstante,
la mortalidad general en ambos estudios fue evidentemente
mayor que la que se informa en la mayoría (9-36%).
19
Métodos diagnósticos
No existe una prueba de elección para el diagnóstico de la
disección de aorta.
Electrocardiograma
Suele ser normal. Cerca de 11,4% presenta una arritmia
cardíaca, entre las cuales se han reportado bloqueo
auriculoventricular, brilación auricular, taquicardia
supraventricular, contracciones ventriculares prematuras
bigeminales; la disección aórtica tipo A puede causar una
mala perfusión coronaria por obstrucción mecánica en
los ostios coronarios sin que la disección se extienda a las
arterias coronarias.
20
Radiografía de tórax
Ayuda a realizar diagnósticos diferenciales respecto a las
causas del dolor torácico al menos en 30% de los pacientes
con disección de aorta, los cuales presentan signos
inequívocos de la misma. Los signos radiográcos más
comunes asociados con disección de aorta son:
• Borramiento o ensanchamiento del botón aórtico.
• Derrame pleural por lo general izquierdo.
• Desviación de la tráquea.
• Ensanchamiento del mediastino.
• Ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente.
• Ensanchamiento de la línea paraespinal
• Separación de la calcicación intimal y el contorno externo
aórtico.
Ecocardiograma
La ecocardiografía transesofágica (ETE) presenta
especicidad y sensibilidad >95%. La ecocardiografía
transtorácica ofrece una sensibilidad entre 50 y 80%
y especicidad 70 a 90%. El diagnóstico se basa en la
detección del colgajo íntimo medial que divide la aorta en 2
luces una real y una falsa.
Tomografía computarizada
La sensibilidad y especicidad oscilan en rango respecto a
la ETE siendo esta casi 100%.
Resonancia magnética
Sin duda es la técnica más completa, puesto que permite
la evaluación de la morfología aórtica así como de las
estructuras que la rodean.
Angiografía
Tiene sensibilidad de 88%, especicidad de 94% y
precisión diagnóstica 98%; permite la evaluación de la luz
aórtica y sus ramas, de la válvula aórtica y su competencia.
Tratamiento de la disección de aorta
Respecto al tratamiento de la hipertensión arterial los
fármacos de elección son los vasodilatadores de acción rápida,
de preferencia el nitroprusiato, evitando la progresión y
ruptura de la disección de aorta, bajando presiones arteriales
sistólicas de 100 a 120 mmHg. Sin embargo los antagonistas
del calcio como el nifedipino pueden ser de gran ayuda,
así mismo los IECA en los casos de HTA refractaria por
estenosis de la arteria renal; la disminución de la velocidad
y fuerza de eyección del ventrículo izquierdo indican el uso
de betabloqueadores como el propanolol con dosis de 1 mg
IV cada 5 min hasta lograr frecuencias cardiacas de 60 a 70
latidos por minuto.
20
Tratamiento quirúrgico de los aneurismas y disección
de aorta
Aneurismas de los vasos de Valsalva
En pacientes asintomáticos se preere el tratamiento
conservador medicamentoso y de acuerdo con la evolución
clínica se denirá el tratamiento denitivo. Respecto a los
pacientes sintomáticos en los que se presente sintomatología
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severa brusca se ha descrito el tratamiento quirúrgico de
emergencia.
Aneurismas de la aorta ascendente
Las indicaciones terapéuticas quirúrgicas están reservadas
para aquellos que presentan un diámetro de 5 mm, así mismo
se recomienda cirugía urgente para los que superen 6
mm. Cuando el diámetro es menor entre 4 y 5 mm, puede
realizarse control periódico en los siguientes 3 a 6 meses. En
pacientes sintomáticos o que presentan valvulopatía aórtica
severa progresiva en los controles periódicos debe indicarse
cirugía programada, sin embargo en casos de etiología
infecciosa hay que considerar cierto grado de urgencia
quirúrgica por riesgo de embolismo séptico.
21,22
Aneurismas del cayado aórtico
Se aplican los mismos criterios quirúrgicos que para los
aneurismas de aorta ascendente.
Aneurismas de la aorta descendente
Este tipo de aneurismas presentan alto riesgo de
perforación o ruptura en estructuras vecinas y el manejo
debe ser quirúrgico. Es de vital importancia realizar siempre
una coronariografía ya que la mortalidad es menor de 10%
y está directamente relacionada con la aparición de IAM
perioperatorio; la paraplejia puede presentarse entre un 5 y
10% y se ha evidenciado que un tiempo de clampeo menor
de 30 min disminuye en forma considerable la aparición de
esta complicación.
Aneurismas de la aorta abdominal
Ante aneurismas <5 cm se debe realizar control médico
cada 6 meses, con excepción de aquellos que cuenten
con factores de riesgo asociados en los que se considerará
la cirugía programada. Entre 5 y 6 cm, debe pensarse en
cirugía programada y los >7 cm tienen indicación de cirugía
urgente.
Prevención y mejora de la disfunción neurológica
después de una cirugía aórtica compleja
Se presenta un modelo de tratamiento en ratones con
PA elevada y diminución de la presión del uido espinal,
que puede reducir la aparición de décit neurológico luego
de una intervención quirúrgica por patología mayor como
la disección aórtica o el aneurisma toracoabdominal. La
lesión medular causada por la isquemia o la reperfusión
que llevan a la paraplejia, es la complicación más temida
del tratamiento quirúrgico con las técnicas actuales. Se
presenta un modelo de manejo preventivo en ratones que
puede mejorar estos desenlaces haciendo uso de una PA
muy elevada, lo que lleva a un aumento de la circulación
colateral que llega a la espina dorsal. Además se debe evitar
a toda costa la hipotensión. La combinación del aumento
de la presión arterial con la disminución de la presión del
uido espinal, es la clave para reducir el daño posdisección
que lleva a parálisis tempranas.
23
Los autores declaran no tener ningún tipo de conicto de
interés.
CONFLICTO DE INTERÉS
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