de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2025;34(1):77-81
Diego Mauricio Gómez MD
a
Leonardo Arce Gálvez MD
b
a
Médico Residente Medicina Familiar, Universidad del Valle. Cali, Colombia.
b
Esp. en Medicina Física y Rehabilitación, Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Introducción: la neurotoxicidad por opioides (NpO) se puede manifestar en forma de mioclonías, siendo una complicación
poco frecuente que requiere intervención temprana. Objetivos: reportar un efecto poco frecuente del uso de opioides e
identicar los factores de riesgo. Caso clínico: mujer de 78 años procedente del suroccidente colombiano, con diagnóstico de
cáncer de mama y de tiroides con metástasis a pulmón. Presenta cervicalgia crónica secundaria al vaciamiento ganglionar,
tratada con la combinación de dos opioides (hidrocodona-oxicodona) de manera inadecuada, posterior a lo cual presentó
un cuadro de movimientos mioclónicos en miembros superiores. Durante su atención se realizaron diferentes estudios que
estuvieron dentro de la normalidad, concluyendo que se trataba de un cuadro de neurotoxicidad por opioides. Se hizo ajuste
farmacológico con suspensión de un opioide y dosis apropiada, con buena evolución en el seguimiento clínico. Conclusiones:
la investigación de factores de riesgo y el uso adecuado de los medicamentos opioides favorecen la seguridad farmacológica
del paciente. La identicación temprana de los síntomas garantiza el éxito de las intervenciones y el control de los síntomas.
Palabras clave: opioide, dolor, mioclonías, toxicidad.
© 2025 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 21 de 2022
Fecha aceptado: enero 23 de 2023
Autor para correspondencia:
Dr. Leonardo Arce:
leonardo.arce@correounivalle.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1378
Mioclonías como presentación Mioclonías como presentación
de neurotoxicidad inducida por de neurotoxicidad inducida por
opioidesopioides
Myoclonus as a presentation of opioid-induced Myoclonus as a presentation of opioid-induced
neurotoxicityneurotoxicity
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
34
N°1 . 2025
de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2025;34(1):77-81
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La neurotoxicidad por opioides (NpO) se puede presentar
en forma de mioclonías que afectan la calidad de vida y la
adherencia al tratamiento
1
, llevando a un mal control del
dolor en pacientes, ya sean oncológicos o no.
2
Su causa
es multifactorial debido a la acumulación de metabolitos
tóxicos, que sumado al uso de dosis altas de opioide y
la variabilidad genética, pueden ser responsables de la
respuesta individual a cada medicamento.
3
Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión
arterial, cáncer de mama, metástasis a pulmón y cirugía
previa para vaciamiento ganglionar cervical, en manejo
posterior con radioterapia. Presentó un cuadro clínico
consistente en cervicalgia crónica de intensidad 9/10,
de características nociceptivo somático, irradiado a la
región hemicráneana y miembro superior izquierdo con
parestesias. Fue manejada con terapia física, oxicodona
10 mg cada 8 horas, acetaminofén 1 g cada 8 horas y
alprazolam 0.5 mg cada 8 horas. Informó que llevaba 4
meses con dolor persistente, para lo cual adicionaron
acetaminofén 325 mg/hidrocodona 5 mg cada 6 horas.
Referida a nuestro servicio de medicina familiar por
presentar desde hacía 3 meses episodios de sacudidas
de miembros superiores de manera intermitente, de 1-2
segundos de duración, cada 3 a 4 días. Los síntomas
El incremento en el uso de opioides debido a la aparición
de nuevas moléculas y un mejor conocimiento acerca de sus
indicaciones por parte del personal de salud, ha llevado a
un aumento en la aparición de efectos secundarios dentro
de los cuales se encuentran los neurológicos, que van desde
trastornos cognitivos hasta convulsiones. La NpO ocurre
por la acumulación de metabolitos tóxicos de los opioides.
1
Es importante identicar los síntomas por la seguridad del
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
DISCUSIÓN
Introduction: opioid-induced neurotoxicity (OIN) can manifest as myoclonus, a rare complication requiring early
intervention. Objectives: to report a rare side eect of opioid therapy and identify the underlying risk factors. Case Report:
A 78-year-old woman coming from southwest Colombia, diagnosed with breast and thyroid cancer with lung metastasis. She
presented with chronic neck pain secondary to cervical surgical lymphadenectomy, inadequately treated with a two opioids
combination (hydrocodone-oxycodone). Following opioid therapy instauration, she presented myoclonic contractions of
the upper extremities. During care provision, she underwent various studies, which were within the normal range. It was
concluded that this was a case of opioid-induced neurotoxicity. Pharmacological management was reviewed. One of the
opioids was discontinued and the dosage of the other opioid was adjusted, with favorable clinical outcomes. Conclusions:
assessing risk factors and appropriate use of opioid medication favor patient pharmacological safety. Early identication of
symptoms warrants a successful intervention and symptom control.
Keywords: opioid, pain, myoclonus, toxicity.
© 2025 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
aparecían en reposo, asociados con fatiga. No presentaba
pérdida de conocimiento ni otras alteraciones a nivel
neurológico. Al examen físico con dolor a la palpación
muscular cervical y en hombro izquierdo con puntos
gatillo miofascial, los arcos de movilidad articular activos
y pasivos dolorosos con una abducción restringida a
40°, las maniobras para pinzamiento eran negativas.
No se detectaron adenopatías, edema, eritema ni signos
inamatorios, la sensibilidad estaba conservada al igual
que la fuerza y los reejos osteotendinosos; Se descartó
uso de medicamentos psicotrópicos, deshidratación,
desequilibrio hidroelectrolítico, desórdenes metabólicos y
su función hepática y renal eran normales.
Por las características clínicas y el antecedente de
combinación de dos opioides se consideró una NpO, por lo
cual se suspendió el manejo con acetaminofén/hidrocodona
y alprazolam, iniciando como coadyuvante pregabalina
75 mg cada noche. En el seguimiento ambulatorio hubo
buena evolución clínica en relación con el dolor, con una
intensidad de 4/10 y remisión de las mioclonías.
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Tabla 1. Factores de riesgo para neurotoxicidad inducida
por opioides
Fuente: los autores.
paciente, el efecto analgésico y la adherencia al tratamiento.
4
La siopatología de la NpO es multifactorial a nivel
bioquímico, los opioides sufren metabolización hepática
y excreción renal, se conjugan en el hígado con el ácido
glucurónico y producen con anidad por receptores mu
opioide siendo los responsables de los efectos secundarios
(náuseas, vómitos, constipación, depresión respiratoria).
1,3,5
Por otro lado, la hiperexcitabilidad neuronal que generan
algunos metabolitos parece ser responsable de los efectos
de neurotoxicidad.
2,5
El metabolito M-3-glucuronido, a
través de su acción en la activación de receptores NMDA,
se ha postulado como causa de la hiperexcitabilidad a
nivel cortical
6
, mientras que en otros estudios la accion
neuroexcitatoria directa de la morna sobre receptores de
opiáceos mu y kappa en el hipocampo, con desinhibición
de ciertos grupos neuronales se plantea como causa de las
mioclonías.
7
Los mecanismos alternativos hipotéticos de NpO
incluyen endocitosis de receptores de opioides y efectos
directos inducidos por opioides sobre inhibidores y
neurotransmisores excitatorios, incluida la acetilcolina y
dopamina.
8
Los opioides que se asocian con la NpO son aquellos
con metabolitos activos, estos incluyen morna,
codeína, meperidina, hidrocodona, fentanil, oxicodona
e hidromorfona; la metadona no tiene metabolitos activos
y es menos probable que los pacientes experimenten
neurotoxicidad con su uso.
4,9
La NpO puede ser difícil de controlar y en algunos casos
se malinterpreta como progresión de la enfermedad de base
del paciente, además se asocia con un mayor sufrimiento en
pacientes con cáncer avanzado.
4
La incidencia de mioclonías
relacionadas con opioides varía oscilando entre 2,7% y 87%
en diferentes estudios y ha sido una indicación de rotación
de opioides en 11% de los casos.
5
El aumento de la dosis de opioides por el control
inadecuado del dolor se asocia de manera frecuente con
múltiples eventos adversos como neurotoxicidad, náuseas
y estreñimiento.
4
El síndrome de NpO incluye alteraciones
cognitivas (confusión, somnolencia, décit de atención y
cálculo), delirium, alucinaciones, mioclonías, convulsiones,
hiperalgesia y alodinia. Existen condiciones o factores de
riesgo que hacen que un paciente pueda ser más susceptible
a desarrollar este cuadro y esto es importante tenerlo en
cuenta a la hora de formular opioides (tabla 1).
2,3,8
Estudios previos sugieren que adultos mayores
con insuciencia renal, infecciones concurrentes o
deshidratación, tienen un mayor riesgo de acumulación
de metabolitos y por lo tanto de neurotoxicidad, así
como la combinación de opioides con antidepresivos y
antipsicóticos. Estos factores, sumados a la variabilidad
genética podrían ser responsables de la respuesta de un
individuo a determinado opioide.
2,3
La neurotoxicidad
puede desarrollarse después de pocos días o semanas de
iniciado el medicamento o al alcanzar una dosis que resulta
en la acumulación de sus metabolitos. Si un paciente ha
estado con una dosis constante durante dos semanas o
más, el riesgo de desarrollarla es bajo, a menos que haya
deshidratación, infección o medicación concurrentes.
3
Las mioclonías son movimientos repentinos, breves e
involuntarios de uno o varios grupos musculares, siendo
estas las que más se asocian con el uso de opioides. Pueden
ser de inicio nocturno y progresar luego durante el día,
eventualmente pueden evolucionar a convulsiones tónico-
clónicas generalizadas o a corea, como el caso descrito
asociado con hidromorfona.
8
En un estudio observacional de 156 pacientes
oncológicos, Kullgren y col. encontraron que los síntomas
de neuroexcitación inducidos por hidromorfona se
desarrollaron en 6,4% de los pacientes de cuidados paliativos,
con hiperalgesia, mioclonías, alodinia o una combinación
de estos síntomas.
8, 10
En otro estudio retrospectivo Kyu-
Hyoung y col. encontraron que en 57 pacientes con
neurotoxicidad inducida por opioides, los síntomas más
comunes fueron delirium 47%, seguido de somnolencia
42%, alucinaciones 40% y mioclonías 37%. Los agentes
que causaron neurotoxicidad fueron hidromorfona en 16
casos, morna 13, oxicodona 11, fentanilo 10, hidrocodona
en dos y una combinación de estos en 2 casos.
4
Se debe tener
precaución con el uso de meperidina, ya que la acumulación
de uno de sus metabolitos y la normeperidina de vida media
larga, se han visto relacionados con la aparición de crisis
convulsivas generalizadas, por lo que se debe evitar su uso
crónico.
11
Tratamiento: ante la sospecha de una NpO se deben
descartar otras etiologías que sean responsables de estos
síntomas como encefalopatías tóxico-metabólicas, en el
contexto de comorbilidades previas ya sean falla renal
o hepática, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas,
hipercalcemia, metástasis cerebrales, efectos adversos de
otros fármacos como benzodiacepinas, anticolinérgicos y
consumo de sustancias psicoactivas.
1,5
Factores de Riesgo
• Dosis altas de opioides. (>90 mg/día de morfina oral).
• Rápido aumento de dosis.
• Pacientes en terapia prolongada con opioides.
• Edad avanzada.
• Deterioro cognitivo
• Deshidratación.
• Insuficiencia renal o hepática.
• Antecedente de abuso de sustancias
• Uso concomitante de antidepresivos, benzodiacepinas, anticolinérgicos.
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CONCLUSIONES
FINANCIAMIENTO
La NpO es un efecto secundario causante de un cuadro
de disfunción neurológica importante que puede alterar
en forma severa la calidad de vida de los pacientes y sus
familias, dicultando muchas veces un adecuado tratamiento
del dolor. Es importante identicar los factores de riesgo,
realizar el diagnóstico preciso y realizar tratamiento
temprano.
Los autores no recibieron nanciamiento para llevar a
cabo este estudio.
CONFLICTO DE INTERESES
CONSIDERACIÓN ÉTICA
Y CONSENTIMIENTO
Declaramos no presentar ningún conicto de interés.
El paciente dio su consentimiento para el uso de
información clínica y paraclínica.
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El manejo de las mioclonías relacionados con los opioides
debe seguir un orden lógico secuencial. Si es leve, no
afecta la calidad de vida del paciente y no se asocia con
problemas metabólicos signicativos, el manejo expectante
es aceptable.
12
En caso de persistir se indica hidratación, lo
cual contribuye a la rápida eliminación de los metabolitos
responsables de la aparición de estos síntomas, y disminuir
las dosis de opioides. Si el dolor está controlado se recomienda
reducir la dosis entre 25 y 50% buscando menores efectos
adversos y observando un mantenimiento en el buen
control del dolor. Se debe considerar el uso de analgésicos
coadyuvantes y/o bloqueos anestésicos regionales. Otra
opción es cambiar la ruta de administración del opioide;
existe evidencia de que la parenteral (transdérmica) podría
reducir la acumulación de metabolitos tóxicos cuando se
compara con la oral.
13
La rotación de opioides es una estrategia importante
en el manejo de la neurotoxicidad, debido a que permite
retirar el opioide responsable de los síntomas, eliminando
sus metabolitos tóxicos y manteniendo un buen control del
dolor.
4,12,13
En cuanto a fármacos, se han utilizado benzodiacepinas
(diazepam, midazolam, clonazepam), gabapentina,
baclofeno, ácido valproico y dantroleno.
14
Existe
controversia sobre si la neurotoxicidad de los opioides sea
reversible con naloxona. Hofmann y col. sugieren que en
los casos en que la acumulación de metabolitos opioides sea
responsable de la neurotoxicidad, la naloxona es incapaz
de revertir el efecto secundario, mientras que, en casos de
inicio agudo por acción directa del opioide, esta puede ser
útil.
15
Se pueden evitar mayores requerimientos de analgésicos
con una buena educación al paciente respecto al uso de
opioides, en especial sus horarios y dosis. Considerar el
apoyo psicológico para manejar síntomas de ansiedad o
depresión que aumenten la percepción del dolor y evaluar
el uso de procedimientos como manejo complementario en
el tratamiento del dolor.
13
de Medicina y Cirugía
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