de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2023;32(3):284-287
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José Luis Bustos MD
a
Lizeth Juliana Romero
b
Laura Vanessa Rueda
b
Nicolás Enrique Rojas
b
Ledmar Jovanny Vargas MD
c
a
Médico Neurólogo. Jefe del Servicio de Neurología Hospital Universitario San Rafael Tunja, Boyacá, Colombia.
b
Programa de Medicina, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Tunja, Boyacá, Colombia.
c
Médico Epidemiólogo. Depto. de Investigación Hospital Universitario San Rafael Tunja, Boyacá, Colombia.
Introducción: la punción lumbar es una de las herramientas diagnósticas más importantes para diferentes patologías
neurológicas. Caso clínico: hombre de 32 años, con epilepsia, toxoplasmosis cerebral y VIH que presentó un hematoma
subdural posterior a una punción lumbar diagnóstica, sin sintomatología, siendo un hallazgo imagenológico incidental.
Discusión y conclusiones: el mecanismo por el que se produce el hematoma subdural, se basa en una presión baja del LCR
que da lugar a un deslizamiento de la aracnoides sobre la duramadre y como consecuencia se desgarran los vasos del espacio
subdural, produciendo una extravasación de sangre en dicho espacio.
Palabras clave: hematoma subdural, punción lumbar, neuroinfección, anticoagulantes, anticoagulación.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 26 de 2020
Fecha aceptado: marzo 3 de 2023
Autor para correspondencia:
Dr. Ledmar Jovanny Vargas:
lejovaro@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1393
Hematoma subdural secundario a Hematoma subdural secundario a
punción lumbarpunción lumbar
Subdural hematoma secondary to lumbar punctureSubdural hematoma secondary to lumbar puncture
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
ABSTRACT
Introduction: lumbar puncture is one of the most important diagnostic tools for a variety of neurological disorders. Case
presentation: a 32-year-old man with epilepsy, cerebral toxoplasmosis, and HIV, who presented an asymptomatic subdural
hematoma following a diagnostic lumbar puncture, which was an incidental nding on imaging. Discussion and conclusions:
the mechanism for post lumbar puncture subdural hematoma development is based on a low CSF pressure which allows the
arachnoid matter to slide over the dura mater leading to subdural vessels tear, causing blood extravasation into the subdural
space.
Keywords: subdural hematoma, lumbar puncture, neuroinfection, anticoagulants, anticoagulation.
© 2023 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Vol.
32
N°3 . 2023
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La punción lumbar (PL) es un procedimiento frecuente en
la práctica clínica. Se realiza ya sea para la administración
de anestesia espinal o para la obtención de líquido
cefalorraquídeo (LCR).
1
En la actualidad representa una de
las principales herramientas diagnósticas para patologías
infecciosas, vasculares, inamatorias y neoplásicas del
sistema nervioso. En Colombia se reportó en 2015 que las
indicaciones para realizar PL fueron cefalea con signos
de alarma (40,6%), sospecha de neuroinfección (27,5%)
y alteración del estado de conciencia (12,4%). Otras
indicaciones como polineuropatía y neuropatía craneal se
presentaron con menor frecuencia.
2
La PL tiene múltiples complicaciones, entre ellas la
hemorragia intracraneal representada por hematomas
subdurales y epidurales. La causa se asocia con hipotensión
intracraneal junto con cambios bruscos de presión
transmural durante la punción. La disminución de la presión
intraespinal e intracraneal puede ocasionar un colapso de los
ventrículo facilitando el movimiento de la médula espinal y
el cerebro, lo cual conlleva a una tracción de las meninges
junto con estructuras como los nervios craneales y venas
puente subdurales que se pueden desgarrar formando un
hematoma.
3
Otras complicaciones del procedimiento, son
meningitis bacteriana, dolor local, cefalea, infección de la
piel, formación de abscesos y lesión de raices espinales.
4
Los factores de riesgo para el desarrollo de un hematoma
después de PL incluyen el uso de agujas muy grandes, a
múltiples punciones y tener un oricio dural amplio. Otros
factores de riesgo en poblaciones especícas son: estado
de embarazo, deshidratación, uso de anticoagulantes o
coagulopatías, anomalías vasculares cerebrales y atroa
cerebral.
1
El hematoma subdural intracraneal se puede dar después
de una PL diagnóstica o de anestesia espinal, y accidental
tras una punción dural no intencional, con una incidencia
citada de 1:500,000 a 1:250,000. En general es un evento
infrecuente que cuenta con menos de 100 casos informados
en la literatura.
3,5
Paciente masculino de 32 años con antecedente de
epilepsia manejado con ácido valproico, ácido fólico
y levetiracetam, toxoplasmosis cerebral tratado con
trimetoprim sulfametoxazol diagnosticado en meses previos
con secuelas motoras dadas por hemiparesia izquierda, y
VIH estadio 3C sin terapia. Consultó por cuadro clínico de
una semana de evolución consistente en astenia, adinamia
e hiporexia acompañadas de pérdida de peso, episodios
eméticos alimentarios y deposiciones diarreicas sin moco
ni sangre. En las 24 horas anteriores al ingreso perdió el
control de esfínteres, se tornó somnoliento, desorientado
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
Figura 1. RNM cerebral corte axial sin contraste. Se observa
lesión ocupante de espacio difuso, acompañada de pequeñas
calcicaciones. Fuente: los autores.
y con lenguaje inintelegible. Al examen físico de ingresó
la presión arterial fue 99/73 mm Hg con una media de 81,
frecuencia cardiaca de 49 lpm, respiratoria de 19 rpm y
saturación 95%. A la inspección estado general aceptable,
alerta con tendencia a la somnolencia, deshidratado y
febril. El examen neurológico reveló desorientación en
tiempo y espacio, bradipsiquía, hipoproxesia, colaborador
al examen, obedece algunas órdenes sencillas, presentaba
parálisis facial central y hemiparesia izquierda 3/5 con
espasticidad moderada, hiperreexia en extremidad
superior izquierda, clonus, y Babinski crural e hipoestesia
izquierdos.
La resonancia magnética (RM) cerebral de ingreso
mostró lesión ocupante de espacio, difusa, mal denida,
de aspecto inltrante en región gangliobasal con extensión
a la corona radiada, región talámica e hipotalámica,
pedúnculo cerebral y mesencéfalo derecho, con pequeñas
calcicaciones (gura 1) sugestivas de toxoplasmosis
cerebral parcialmente tratada.
Se inició terapia antirretroviral y se ajustó el tratamiento
con trimetropim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 10 mg/k IV
cada 24 horas por 42 días, se continuó con ácido valproico
y levetiracetam, y se añadió enoxaparina 40 mg SC día.
Ante la sospecha de una infección con tratamiento
incompleto se realizó punción lumbar sin complicaciones.
El líquido cefalorraquídeo (LCR) era de color amarillo claro
cristalino, con presión de apertura normal; los análisis de
laboratorio mostraron proteinorraquia severa, consumo de
glucosa marcado y pleocitosis de predominio mononuclear,
mientras que el rastreo infeccioso oportunista descartaba
criptococosis, silis, hepatitis B, hepatitis C con IgG para
toxoplasma positivo. Ante estos hallazgos se decidió
continuar el tratamiento instaurado.
El día 8 de tratamiento en vista de la clínica estacionaria
y la imagenológica se planteó la probabilidad de linfoma o
coinfección por tuberculosis o toxoplasmosis y se decidió
realizar nueva PL diagnóstica para descartar TBC. Se
inició terapia antituberculosa con isoniazida, rifampicina,
pirazinamida, etambutol, así como piridoxina 25 mg día
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DISCUSIÓN
Figura 2. RNM cerebral contrastada donde se evidencia
colección laminar extendida hiperintensa bilateral en espacio
subdural, en estadio subagudo. Fuente: los autores.
El hematoma subdural agudo (HSDA) es una entidad en
la que pueden aparecer síntomas como cefalea progresiva,
náuseas, vómito, crisis convulsivas y signos de focalización
neurológica o pérdida de conciencia en un periodo menor
de 48 horas. En el subagudo las manifestaciones suelen
ser somnolencia y desorientación acompañadas de signos
similares al cuadro agudo y su curso varía entre 48 horas a 14-
21 días. En el hematoma subdural crónico los síntomas son
muy sutiles o inespecícos, por lo que pueden confundirse
con otro tipo de patologías, estos suelen ser cefalea,
bradipsiquia, cambios de personalidad, obnubilación
e incontinencia de esfínteres, afasia, convulsiones y
hemiparesia, con evolución de semanas a meses.
6,7
En el
caso clínico presente, el paciente cursó con un hematoma
subdural subagudo dado el tiempo de evolución, aunque no
presentó sintomatología asociada.
El mecanismo que produce el hematoma subdural se basa
en una presión baja del LCR que da lugar a un deslizamiento
de la aracnoides sobre la duramadre y como consecuencia
se desgarran los vasos del espacio subdural, produciendo
una extravasación de sangre en dicho espacio. Una vez
formado el hematoma puede expandirse ya que en la génesis
de su formación la estructura queda conformada por una
membrana de dos capas provenientes de ambas meninges; el
componente de la duramadre cursa con neovascularización,
tejido de granulación y engrosamiento paulatino. El
paso de uido desde el espacio subaracnoideo y las
microhemorragias debidas a la concentración de activador
tisular del plasminógeno en la membrana contribuyen a la
brinólisis y al sangrado.
3,8
Los hematomas subagudos y crónicos ocurren con mayor
frecuencia en personas mayores o en alcohólicos, porque
tienen atroa cerebral que se acompaña de aumento del
espacio subdural, así como en quienes se encuentren en
tratamiento con anticoagulantes o que tengan trastornos
hematológicos.
8,9
El diagnóstico se sospecha a través de
la clínica, y se conrma con las neuroimágenes, como la
tomografía axial computarizada (TAC) y RNM. La primera
es la técnica de preferencia ya que brinda alta sensibilidad y
especicidad en hemorragias intracraneales, que se observan
como una colección de alta densidad en entidades agudas
mientras que en las subagudas y crónicas se visualizan como
una medialuna iso o hipodensa, incluso cuando se realiza
con contraste. Se puede delimitar el contorno de la supercie
cerebral o de las circunvoluciones cuando el hematoma es
muy isodenso, con una imagen en forma de semiluna entre
el encéfalo y el cráneo. No es tan común usar RNM debido
a su alto costo y a su poca disponibilidad, sin embargo se
realiza en los casos en los cuales se tienen dudas en la TAC
y tiene la ventaja adicional que sirve para la detección de
hematomas pequeños, tentoriales e interhemisféricos.
7,10
Es importante resaltar que en el caso presentado, el
hallazgo del hematoma no siguió el orden habitual del
diagnóstico, pues no se pensó en esta entidad debido a
la ausencia de signos o síntomas indicativos, sino que se
encontró en forma incidental al realizar una RNM para el
seguimiento de la patología por la que venía siendo tratado.
El tratamiento del hematoma subdural de acuerdo con
el tamaño, puede ser conservador o quirúrgico, en razón
de la sintomatología neurológica del paciente, ya que
un hematoma pequeño a menudo se resuelve de manera
espontánea.
10
y dexametasona durante 8 semanas. Diez días después
el LCR fue incoloro, cristalino, con proteínas 210.9 mg/
dL, glucosa 34 mg/dL, eritrocitos 30 por mm
3
, leucocitos
17, polimorfonuclear 5% y mononucleares 95%. El
resultado de la prueba ADA arrojó un valor de 15,3 u/L
siendo positiva, la reacción en cadena de la polimerasa
en LCR plataforma Anyplex no arrojó detección de M.
tuberculosis.
La RM de control evidenció las mismas lesiones ya
conocidas, con una discreta reducción del tamaño y
de la heterogeneidad de la intensidad. Se reconoció un
hematoma subdural laminar bilateral (gura 2) que
se consideró secundario a la PL diagnóstica. No tuvo
repercusión clínica en el paciente en los días sucesivos ni
presentó síntomas sugestivos.
FINANCIACIÓN
Propia de los autores.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores reeren que no presentan conictos de interés.
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REFERENCIAS
1. Abdullah M, Elkady A, Bushnag A, Seddeq Y, Alkutbi A. Acute
subdural haemorrhage as a complication of diagnostic lumbar
puncture. Cureus. 2020;12(4):e7515. http://dx.doi.org/10.7759/
cureus.7515
2. Espinosa CA, Ramos M, Moreno CM, Betancourt A, Echavarría
L, Guerrero A, et al. Utilidad y rendimiento diagnóstico de la
punción lumbar en el servicio de urgencias. Acta Neurol Colomb.
2015;31(1):39–48. http://dx.doi.org/10.22379/242240226
3. Szeto V, Kosirog J, Eilbert W. Intracranial subdural hematoma after
epidural anesthesia: a case report and review of the literature. Int
J Emerg Med. 2018;11(1):36. http://dx.doi.org/10.1186/s12245-
018-0199-2
4. Sawaya C, Sawaya R. Central nervous system bleeding after a
lumbar puncture: Still an ongoing complication. Am J Case Rep.
2018;19:1103–7. http://dx.doi.org/10.12659/AJCR.910912
5. Lim G, Zorn JM, Dong YJ, DeRenzo JS, Waters JH. Subdural
hematoma associated with labor epidural analgesia: A case series:
A Case Series. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(5):628–31. http://
dx.doi.org/10.1097/AAP.0000000000000455.
6. Iannuzelli Barroso C, Sirbu I, Cobos Cobos JM. Hematoma subdural
y epidural. En: Borruel Aguilar MJ, Martínez Oviedo A, Estabén
Boldova V, Morte Pérez A, editores. Manual de Urgencias
Neurológicas. España: Talleres Editoriales Cometa; 2007. p.303-11.
7. Ortega Santiesteban O, Gil AM, Bacallao González L, Hechevarría
Álvarez JA, García Díaz M, Alonso Gálvez C. Diagnóstico del
hematoma subdural: un proceso de clínica e imágenes dinámico.
Rev.Med.Electrón. 2019;41(2):564-571.
8. Chacín González JP, Reyes Graterol E, García Oduber S.
Complicaciones asociadas al uso del ácido tranexámico en el
drenaje del hematoma subdural. Revista Chilena de Neurocirugía.
2018;44(2):121-127. https://doi.org/10.36593/rev.chil.neurocir.
v44i2.22
9. García García J, García García MC. Hematoma Subdural Espinal: una
rara complicación de la anestesia regional [Internet]. AnestesiaR.
2014 [cited 22 May 2022]. Available from: https://anestesiar.
org/2014/hematoma-subdural-espinal-una-rara-complicacion-de-
la-anestesia-regional-a-proposito-de-un-caso/
10. Bekele D, Bayable M, Badane A. Chronic intracranial subdural
hematoma after spinal anesthesia for a cesarean section: a case
report. J Med Case Reports. 2021;15:492. https://doi.org/10.1186/
s13256-021-03100-0
