de Medicina y Ciruga
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REPERT MED CIR. 2022;31(Supl. Núm.1):81-86
Paulo Francisco Mera MDa
Marco Adolfo Tobar MDb
Aida Gabriela Guerrero MDc
Julieth Benavides-Recalde MDd
Gissel Alejandra Burbano MDe
José Darío Portillo MDf
a Cirugía Plástica, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá DC, Colombia.
b Esp. en Reumatología Clínica, Universidad Nacional Autónoma de México, DF.
c Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá DC, Colombia.
d Médica General. Hospital San Antonio de Pitalito. Neiva, Huila, Colombia.
Médica General Clínica Pabón. Pasto, Nariño, Colombia.
f Estudiante de Maestría en Ciencias Biológicas, Ponticia Universidad Javeriana, Bogotá DC, Colombia.
Introducción: la infección por COVID-19 ocasiona neumonía como parte del síndrome respiratorio agudo severo Coronavirus
2 (SARS-CoV-2), abarca desde la enfermedad asintomática y leve hasta una condición crítica y grave, mediada por una respuesta
inmune disregulada. Presentación del caso: paciente masculino de 47 años procedente del área urbana sin antecedentes de
importancia. Acudió a la sala de urgencias de un centro hospitalario reriendo dolor en miembros inferiores de 3 días de
evolución. Manifestó que en días previos presentó sintomatología respiratoria leve. Se tomó prueba para SARS-CoV-2 con
resultado positivo. Se practicó dúplex arterial de miembros inferiores que mostró adecuado ujo sanguíneo con obstrucción
completa en partes distales. Discusión y conclusiones: se reporta el caso de un paciente con COVID-19 leve que sufrió isquemia
arterial espontánea en los miembros inferiores con requerimiento de amputación. Se enfatiza en las presuntas teorías como la
inmunotrombosis y la disfunción endotelial que expliquen los mecanismos causantes de esta complicación.
Palabras clave: SARS-CoV-2, endotelio, miembro inferior, isquemia.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: junio 30 de 2022
Fecha aceptado: septiembre 09 de 2022
Autor para correspondencia:
Dr. Paulo Francisco Mera:
paulofrancisco4@hotmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1402
Isquemia arterial bilateral espontánea de Isquemia arterial bilateral espontánea de
extremidades inferiores por COVID-19 leve.extremidades inferiores por COVID-19 leve.
Spontaneous bilateral lower limb arterial ischemia due to mild COVID-19Spontaneous bilateral lower limb arterial ischemia due to mild COVID-19
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
Vol. 31
(Núm. Supl.1)
2022
de Medicina y Ciruga
82 REPERT MED CIR. 2022;31(Supl. Núm.1):81-86
Introduction: COVID-19 infection causes pneumonia as part of severe acute respiratory syndrome Coronavirus 2 (SARS-
CoV-2), ranging from asymptomatic and mild disease to a critical and severe condition mediated by a dysregulated immune
response. Case presentation: 47-year-old male patient, from an urban area, with no signicant medical history. He attended
a hospital´s emergency room with lower limb pain since three days prior to consultation. Likewise, he reported previous
mild respiratory symptoms. The SARS-CoV-2 test result was positive. Lower-extremity arterial duplex ultrasound showed
adequate blood ow with complete distal artery obstruction. Discussion and conclusions: a case is reported on a patient with
mild COVID-19 who developed spontaneous lower extremity arterial ischemia requiring amputation. Emphasis is placed on
some theories that suggest immune thrombosis and endothelial dysfunction as the causative mechanisms of this complication.
Keywords: SARS-CoV-2, endothelium, lower limb, ischemia.
© 2022 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
La infección por COVID-19 se caracteriza por ocasionar
neumonía a través del síndrome respiratorio agudo severo
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).1,2 Esta dolencia abarca
desde la asintomática y leve hasta una condición crítica y
grave, principalmente mediada por una respuesta inmune
disregulada.3 De acuerdo con el Centro de Prevencion y
Control de Enfermedades de China, 81% de los pacientes
padece enfermedad leve, 14% moderada y 5% crítica.4
Esta condición clínica variable del COVID-19 resulta por
un sistema inmune aberrante mediado por la producción
de citocinas/quimiocinas, hiperactivación de las células
T y activación de monocitos, neutrólos y macrófagos
que contribuyen al desenlace del COVID-19.5-9 Una de
las principales consecuencias del estado proinamatorio
severo es la disfuncion endotelial, que conduce a un estado
protrotrombótico con niveles elevados de brinogeno,
factor de von Willebrand (FVW) y dimero-D10, con
cambios por lo general minimos o tiempos de coagulacion
nulos, así como conteo de plaquetas y otros marcadores
propios de otros estados con inamacion severa como
la coagulacion intravascular diseminada (CID).11,12 La
prevalencia de trombosis en los pacientes con COVID-19 no
está bien establecida; no obstante se enfoca en los pacientes
hospitalizados con presencia de comorbilidades, a diferencia
de individuos asintomáticos o con enfermedad leve.13
En este reporte de caso se expone un paciente con
COVID-19 leve, que sufrió oclusión arterial espontánea en
los miembros inferiores con requerimiento de amputación.
Además, se enfatiza en las presuntas teorías como la
inmunotrombosis y la disfunción endotelial como los
mecanismos que puedan brindar una posible explicación de
la oclusión arterial espontánea en COVID-19 leve.
Paciente masculino de 47 años procedente del área
urbana sin antecedentes de importancia. Asistió a la sala
de emergencias de un centro hospitalario de III nivel de
complejidad reriendo dolor en miembros inferiores desde
hace 3 días, negó síntomas asociados con infección por
SARS-COV-2. Al momento de la admisión en la exploración
física se observó edema grado I, asociado con signos de
insuciencia venosa, sin encontrar hallazgos compatibles
con trombosis venosa profunda; los signos de Homans,
Ollow y Pair fueron negativos, no hay tumor, rubor ni calor.
Se realizó impresión diagnóstica de insuciencia venosa,
se indicó dúplex de vasos inferiores y se manejó en forma
ambulatoria. Después de 6 días el paciente asistió de nuevo
al hospital por presentar dolor muy intenso en la parte
distal de miembros inferiores asociados con necrosis distal
bilateral de todos los artejos de los dos miembros inferiores
con pulsos distales presentes y pulso pedio de buena
intensidad (figura 1).
El paciente manifestó que en los días previos presentó
dolor orofaríngeo, rinorrea, tos sin expectoración y
cefalea. Ingresó a hospitalización y fue valorado de forma
interdisciplinar por medicina interna, reumatología y
cirugía vascular periférica; se consideró trastorno de la
coagulación solicitando exámenes complementarios y
marcadores de hipercoagulabilidad (tabla 1). Se descartaron
enfermedades autoinmunes y otros trastornos de la
coagulación. Ante la presencia de síntomas respiratorios
leves, se sospechó infección por COVID-19 y se solicitó
RT-PCR, la cual fue positiva. Se realizó dúplex arterial de
miembros inferiores que mostró adecuado ujo sanguíneo
con obstrucción completa solo en partes distales. Se realizó
angio-TAC que corroboró los hallazgos descritos. Por parte
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN PRESENTACIÓN DEL CASO
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de cirugía vascular se sugirió amputación de artejos distales
de los dedos de los pies, procedimiento llevado a cabo por el
servicio de ortopedia y traumatología hasta la parte media
de los metatarsianos, con colgajo local simple de piel en la
parte inferior para recubrir el área expuesta, con resultados
favorables y sin progresión de la necrosis (figura 2). Se dió
egreso después de 20 días de estancia hospitalaria.
A
B
Figura 1. Necrosis distal en todos los artejos de los miembros
inferiores encontrada en el paciente. (A) pie izquierdo, (B) pie
derecho. Fuente: Los autores.
Figura 2. Paciente el día 20 de posoperatorio de amputación distal de
miembros inferiores y colgajo local simple de piel con recubrimiento.
Fuente: Los autores.
Cuadro hemático: L:9800 N:85%, L:12%, HB: 15,3,
HCTO: 47, Plaquetas: 458000, PCR: 32
Na: 130, K: 3,8, Cl: 98, BUN: 11, Creatinina: 0,83, Glucosa: 91
Alt: 32, Ast: 29, Fosfatasa alcalina: 92, BT: 0,7
Albúmina: 2,7, Proteínas totales: 6,5
PT: 11,5, INR: 1,2, PTT: 32
Fibrinógeno: 647 (196-493)
Dímero D: 1300
TSH 1,26
Factor reumatoideo: negativo
Anticuerpos péptido C citrulinado: 1,7 (negativo menor DE 20)
C3: 105 (88 a 201), C4: 32 (15 a 45)
Proteína C: 93 (70-130)
Proteína S: 95 (65-140)
Anticuerpos anticardiolipina IgG: 14,3 (0-15)
Anticuerpos anticardiolipina IgM: 10,6 (0-15)
Anticoagulante lúpico: negativo
Antitrombina: 112 (50-150)
Plasminógeno: 88 (80-120)
IgG, IgA e IgM de 2-glicoproteina: 13,1 (0-15)
IgA de anticardiolipinas: 7,3 (0-15)
Mutación para homocistinemia (MTHFR): no detectada.
Mutación del gen de la protrombina: no detectada.
Mutación del factor V de Leiden: no detectada.
Marcadores de hipercoagulabilidad PT: 11,5, INR: 1,2, PTT: 32
Tabla 1. Exámenes de laboratorio y marcadores de
hipercoagulabilidad
Fuente: Los autores.
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Este reporte hace énfasis en la importancia de la lesión
endotelial y la inmunotrombosis como mecanismos
determinantes de este fenómeno oclusivo arterial espontáneo
en COVID-19. A pesar de ser un evento que en su mayoría se
produce en casos severos; en esta ocasión ocurrió en forma
leve. Además, se intenta brindar una posible explicación
desde el punto de vista celular y molecular de la isquemia
arterial espontánea en un paciente positivo para SARS-
CoV-2.
La isquemia arterial por COVID-19 se ha asociado con
enfermedad severa por los mecanismos relacionados, como
la inmunotrombosis y la disfunción endotelial.10 De acuerdo
con Xiong y col.14, en COVID-19 severo hay mayor elevación
del tiempo de protrombina y del dimero D, a diferencia del
COVID-19 leve. Según Cui y col.15, en 81 pacientes con
COVID-19 severo la incidencia de tromboembolismo venoso
fue de 25% y se asoció con pronóstico desfavorable. En el
mismo sentido Klok y col.16, hallaron que la incidencia de
trombosis en 31% (27% tromboembolismo venoso y 3,7%
eventos trombóticos arteriales) en COVID-19 severo. En este
caso llama la atención que el paciente presentaba síntomas
de COVID-19 leve.
La variabilidad en la severidad del COVID-19 depende
de un sosticado balance de la maquinaria del sistema
inmune.3 El COVID-19 es un virus citopático que afecta
los tejidos a través de las células del epitelio consideradas la
primera línea de defensa.11 El reconocimiento de patrones
moleculares asociados con daño (DAMP) y con el propio
patógeno, son reconocidos por estas células por medio de
receptores tipo Toll (TLR) y los similares al dominio de
oligomerización de unión a nucleótidos (NOD) (NLR), así
como el gen I inducible por ácido retinoico (RIG-I) (RLR).17
Sin embargo, el receptor intracelular NLRP3 conocido como
inamosoma cumple un rol fundamental, pues al parecer
es un mediador contundente en la respuesta inmune con la
consiguiente producción de IL-1, IL-18 y otras citocinas
proinamatorias que activan células endoteliales.18,19
El COVID-19 y otros coronavirus también producen
disfunción endotelial por infección directa en estas células
que lleva a daño y apoptosis, disminuyendo su actividad
antitrombótica.20 El endotelio conserva la integridad y
protege las diferentes funciones en la homeostasis de la
siología corporal regulando la permeabilidad vascular
y el tono de los vasos, dependiendo del tejido donde se
encuentre localizado.21,22 Tiene la capacidad de sintetizar
y secretar múltiples moléculas denominadas factores
derivados del endotelio (FDEV), como óxido nítrico (ON),
prostaglandinas (PG), endotelinas (ET), tromboxano A2
(TXA2), especies reactivas de oxigeno (ERO) y angiotensina
II (Ang II).23 Las células endoteliales se activan por el estado
proinamtorio propio de la infección con altos niveles de
citocinas como IL1, IL6 y TNF, aumentando la expresión
de moléculas de adhesión que promueven la agregación y
DISCUSIÓN
adhesión de plaquetas y leucocitos.23 Dentro de este grupo
de proteínas de adhesión endotelial el factor FVW parece
jugar un papel clave en pacientes con infección ya sea
severa o no, al disminuir la actividad de la metaloproteinasa
conocida como ADAMTS-13, que se encarga de regular
el tamaño de los multímeros del factor que incrementa
la adhesión plaquetaria causando microangiopatía
trombótica.24 Otras proteínas de adhesión involucradas son
el VCAM soluble y P-selectina relacionados con el aumento
de nivel de trombomodulina.10 Por otro lado, la disminución
sustancial en la biodisponilidad de óxido nítrico (ON)
favorece la disfunción endotelial.11 En los pacientes con
COVID-19 se ha observado deciencia de ON25 ocasionando
vasoconstricción del musculo liso26, disminución de la
capacidad de neutralizar especies reactivas de oxigeno
(ROS) y reducción de la capacidad antiviral27,28, al promover
la isquemia, la inamación y el estado procoagulable.25
En consecuencia, habrá elevación de brinógeno, FVW
y los productos de degradación de la brina como el
dimero-D asociados con alteración mínima o nula de los
tiempos de protrombina y tromboplastina activada, los
niveles de antitrombina, proteína C activada y conteo
de plaquetas, alteraciones muy características en otros
trastornos inamatorios comunes en pacientes críticos,
como coagulación intravascular diseminada (CID).12 Se
han propuesto escalas para identicación y diagnóstico
diferencial de pacientes con coagulopatía asociada con
COVID-19, que incluyen el cumplimiento de dos o más de
los siguientes items: presencia de macro o microtrombosis,
niveles de dimero D más de dos veces el límite superior
de la normalidad, conteo de plaquetas menor de 150.000
e incremento de más de 1 segundo en el tiempo de
protrombina o INR mayor de 1,2.12 En el caso presentado, el
paciente cumple con dos de los criterios antes mencionados.
Cabe anotar que la hemoconcentración y otras variables de
viscosidad se encuentran en casos severos.29,30
Se ha observado en COVID-19 que la lesión del endotelio
de la microvasculatura pulmonar puede producir síndrome
tromboinamatorio obstructivo o microtrombosis.31 Los
mecanismos descritos son los responsables del desequilibrio
entre la ventilación y la perfusión a nivel de la membrana
alveolo-capilar, con la consecuente hipoxemia y la aparición
del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) con
diferentes fenotipos de presentación, considerado atípico32
puesto que el inicio se debe a un mecanismo puro de
inmunotrombosis a nivel de la vasculatura pulmonar.31 La
afección directa de las células endoteliales por COVID-19,
activa en forma indirecta el complemento, llevando a
reclutamiento de neutrólos con mayor capacidad de sufrir
NETosis evidenciada en lavado bronquioalveolar, así como
una elevada cantidad de complejos DNA-mieloperoxidasa
detectados en el suero de los pacientes infectados por
COVID-19. Esta predisposición de los neutrólos a sufrir
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NETosis se favorece por la presencia de anticuerpos
antifosfolípidos.33 Todos estos mecanismos conllevan a un
aumento de la producción de citocinas con daño a nivel
de células alveolares, lo que explica el empeoramiento
progresivo de la relación ventilación-perfusión.31
CONCLUSIONES
AGRADECIMIENTOS
DECLARACIÓN DE ÉTICA
FINANCIACIÓN
La oclusión arterial espontánea en el COVID-19 severo
está bien documentada en la literatura, dada por la
respuesta inamatoria intensa. Sin embargo, en COVID-19
leve es muy infrecuente constatar este fenómeno. Se sugiere
que mecanismos como la inmunotrombosis y la disfunción
endotelial sean responsables de esta entidad patológica que
necesita mayor investigación para su comprensión.
Ninguno.
El paciente declara permitir la divulgación de la
información mediante consentimiento informado que reposa
en poder de los autores.
Este reporte de caso es nanciado por los autores.
CONFLICTO DE INTERESES
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Los autores declaran no poseer ningún conicto de interés.
Los autores contribuyeron equitativamente en la
elaboración del manuscrito. Todos los autores revisaron y
aprobaron la versión nal del artículo.
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