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Tromboembolismo pulmonar agudo Tromboembolismo pulmonar agudo
de riesgo intermedio: ¿está indicada de riesgo intermedio: ¿está indicada
la trombólisis sistémica?la trombólisis sistémica?
Acute intermediate-risk pulmonary embolism: is Acute intermediate-risk pulmonary embolism: is
systemic thrombolytic therapy indicated?systemic thrombolytic therapy indicated?
Cindy Zuluaga-Ramírez MD
a
Manuel García Pareja MD
b
Juan Camilo Gómez MD
c
Cristian Betancur MD
d
a
Esp. en Medicina de Urgencias Universidad CES, Departamento de Urgencias Hospital Manuel Uribe Angel. Envigado, Antioquia/Colombia.
b
Esp. en Medicina de Urgencias, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Departamento de Urgencias Instituto Neurológico de
Colombia. Medellín, Colombia.
c
Medicina de Urgencias, Universidad Cooperativa de Colombia.
d
Medicina Interna, Universidad Cooperativa de Colombia.
Introducción: el tromboembolismo pulmonar (TEP) se ha clasicado de acuerdo con las características del paciente y los
hallazgos paraclínicos en riesgo bajo, intermedio y alto, siendo la mayor dicultad para el clínico el manejo del TEP de tipo
intermedio, antes conocido como submasivo, donde existe controversia sobre las recomendaciones para trombólisis sistémica.
Algunos autores y publicaciones señalan su uso, pero la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Americana de
Hematología (ASH) no lo recomiendan. Materiales y métodos: revisión sistemática de la literatura con un total de 28 artículos
extraídos de la búsqueda en las bases de datos; de estos, 7 cumplían con los criterios de inclusión (6 revisiones sistemáticas/
metaanálisis y una prueba de análisis secuencial sobre ensayos aleatorizados), para un compendio de 39.879 pacientes con
TEP. Resultados: dentro de los desenlaces evaluados, el sangrado mayor ocurrió en 8.1 a 9.24%, la mortalidad en quienes
se les realizó trombólisis sistémica se reportó entre un 2.1 y 2.2%, encontrando disminución en el riesgo de deterioro
hemodinámico al comparar la trombólisis sistémica con la anticoagulación, informando 4.1% versus 14.1% respectivamente.
Discusión y conclusiones: en los estudios analizados, la trombólisis sistémica en los pacientes con TEP de riesgo intermedio no
demostró impacto en cuanto a mortalidad ni desarrollo de hipertensión pulmonar secundaria, sin embargo, existe evidencia
RESUMEN
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: noviembre 17 de 2022
Fecha aceptado: mayo 18 de 2023
Autor para correspondencia:
Dra. Cindy Zuluaga Ramírez:
cindyzeta33@outlook.es
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1407
Artículo de revisión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°1 . 2024
REPERT MED CIR. 2024;33(1):21-26
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de Medicina y Cirugía
Keywords: pulmonary embolism, intermediate-risk, systemic thromboembolism, mortality.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
METODOLOGÍA
Introduction: pulmonary embolism (PE) can be classied into low, intermediate, and high-risk, based on the patient
characteristics and symptoms. Intermediate-risk PE, formerly known as submassive PE, poses the greatest challenge to
clinicians, as indication for systemic thrombolytic therapy, remains controversial. Some authors and publications recommend
its use, but the European Society of Cardiology (ESC) and the American Society of Hematology (ASH) do not. Materials and
methods: a systematic literature review of 28 articles retrieved from search databases; of which, 7 met the inclusion criteria
(6 systematic reviews/meta-analyses and a sequential analysis test on randomized trials) analyzing 39.879 PE patients.
Results: among the assessed outcomes, major bleeding occurred in 8.1 to 9.24%, mortality in those who underwent systemic
thrombolytic therapy was reported to be 2.1 to 2.2%; when comparing systemic thrombolytic therapy with anticoagulation
therapy for preventing hemodynamic deterioration, the results were 4.1% and 14.1% respectively. Discussion and
conclusions: the analyzed studies evidenced no impact on mortality or development of secondary pulmonary hypertension,
in intermediate-risk PE patients receiving systemic thrombolytic therapy. However, results on its possible prevention of PE
recurrence, while exceeding the risk of major bleeding (in nearly 10%), in most cases, are contradictory.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una condición
potencialmente fatal donde se estiman más de 100.000 casos
anuales a nivel mundial, con una tasa de incidencia dentro
de las patologías trombóticas que la ubica justo después
de la enfermedad cardíaca isquémica presentando una
incidencia global de 115-269, donde hasta 25% ingresan en
contexto de muerte subita.
1,2
En el contexto de Colombia,
Cifuentes y col. reportaron una incidencia estimada de
95 casos por cada 100.000 habitantes, con una mortalidad
intrahospitalaria cercana al 14.8% y una supervivencia a 12
meses del 85%, datos del registro multicéntrico colombiano
EMEPCO de 2008.
3,4
Desde hace algunos años se describe la importancia de
la estraticación del riesgo de mortalidad en TEP para
determinar acciones críticas que impactan el desenlace del
paciente. Para el riesgo intermedio alto se informó en la
literatura entre 10 y 30% de letalidad
5
, siendo objeto de
debate el benecio de la trombólisis sistémica, la cual en
las guías de la Sociedad Europea del Corazón de 2019 y la
Sociedad Americana de Hematología no se recomienda. Sin
embargo, algunos clínicos siguen dicha práctica aludiendo
benecio en mortalidad, hipertensión pulmonar y progreso
a la inestabilidad hemodinámica, soportados en estudios
clásicos como el PEITHO
6
publicado por Meyer y col.
en 2014, el TOPCOAT
7
por Kline y col. y MAPPETT 3
8
por Konstantinides y col. El propósito de esta revisión es
analizar la evidencia disponible respecto a la trombólisis
sistémica en contexto de TEP de riesgo intermedio y su
impacto en desenlaces como mortalidad, sangrado mayor,
sangrado menor, inestabilidad hemodinámica, hipertensión
pulmonar crónica y TEP recurrente.
Estrategia PICO: pregunta: ¿Tiene la trombólisis sistémica
impacto en la mortalidad en pacientes con tromboembolismo
pulmonar de riesgo intermedio?
Tipo de estudio y población: se realizó una revisión
sistemática de la literatura cientíca disponible con el
objetivo de estudiar la trombólisis sistémica en los pacientes
con TEP de riesgo intermedio. Los artículos seleccionados
fueron aquellos que evaluaran la trombólisis sistémica
en el grupo antes mencionado y que evaluara desenlaces
como mortalidad, recurrencia, inestabilidad hemodinámica,
sangrados o hipertensión pulmonar.
Se desarrolló una búsqueda en las bases de datos PUBMED,
LILACS, SCIELO, Google Scholar y SCOPUS usando términos
MESH y operadores booleanos, principalmente con los
contradictoria respecto a su posible valor en la recurrencia del evento, que en la mayoría de los casos sobrepasa el riesgo de
sangrado mayor (cercano a 10%).
Palabras clave: embolia pulmonar, riesgo intermedio, trombólisis sistémica, mortalidad.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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RESULTADOS
Figura 1. Protocolo de selección de los estudios.
Fuente: los autores.
Tabla 1. Protocolo de selección de los estudios
Fuente: los autores.
La mortalidad en los pacientes a quienes se les realizó
trombólisis sistémica se presentó en un 2.17-2.2%, tema
abordado en los 7 estudios, donde se concluye que no
existe diferencia respecto a este desenlace, comparado con
la estrategia de anticoagulación sin adición de trombolítico.
El desarrollo de TEP recurrente se analiza en 3 de los 7
términos thrombolysis, pulmonary embolism e intermediate
risk, sin límite en fecha o idioma.
Criterios de inclusión: estudios de cohortes, revisiones
sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados que incluyeran
pacientes mayores de 18 años con criterios diagnósticos de
TEP de riesgo intermedio y uso de trombólisis sistémica.
Criterios de exclusión: pacientes <18 años, gestantes,
TEP de alto o bajo riesgo, trombólisis guiada por catéter
mediante ultrasonido, no contar con el texto completo,
artículos editoriales, revisiones narrativas, reporte de caso
clínico y desenlaces evaluados diferentes a los establecidos.
Selección de los estudios: con la premisa de los criterios de
inclusión y exclusión establecidos, así como las estrategias
de búsqueda descritas, el escrutinio nal arrojó un total
de 28 artículos, de los cuales 13 fueron excluidos por
no cumplir con dichos criterios, 15 que si lo hacían y se
llevaron a análisis completo y 8 fueron excluidos por edad,
desenlaces en estancia hospitalaria, embarazo o por ser
revisiones narrativas o reportes de caso; 7 artículos fueron
seleccionados para el desarrollo de la revisión y que se citan
en las referencias bibliográcas, recordando que uno de
ellos se decidió incluir a juicio de los autores. El proceso de
selección de los estudios se observa en el diagrama de ujo
(gura 1) de acuerdo con la declaración PRISMA.
Características demográcas y propias de cada estudio:
las características poblacionales, así como los resultados de
cada uno de los estudios incluidos en nuestra revisión se de
describen en la tabla 1.
Gao G y
col. (2)
Alcedo P y
col. (9)
Pillus D y
col. (14)
Seif M y
col.(10)
Davies R y
col.(15)
Teleb M y
col.(16)
Xu Q y
col.(25)
2015
2020
2019
2019
2017
2016
2015
China
Estados
Unidos
Estados
Unidos
Catar
Estados
Unidos
Estados
Unidos
China
Metaanálisis
Revisión sistemática y
metaanálisis
Revisión sistemática
Revisión sistemática
Prueba de análisis secuencial
sobre ensayos aleatorizados
Revisión sistemática
Revisión sistemática y
metaanálisis
Menor mortalidad RR 0.52%; 95% IC, 0.28-0.97. Mayor riesgo
de sangrado mayor RR 3.35; 95% IC, 2.03-5.54 y sangrado
menor RR 3.66; 95% CI, 2.77–4.84. Menor riesgo de TEP
recurrente RR 0.33; 95% CI, 0.15–0.73.
No hay beneficio en la mortalidad temprana, sin diferencia en
sangrado mayor, menor deterioro hemodinámico y TEP
recurrente. Mortalidad temprana 2.2% vs 3.8% OR 0.6
(0.34-1.06), sangrado mayor 8.1% vs 2.4% OR 2.07 (IC
0.6-7.16). Deterioro clínico 4.1 vs 14.1% OR 0.27 IC 0.18-0.41.
TEP Recurrente 0.8% vs 2.7% OR 0.34 IC 0.15-0.77. Aumento
en el sangrado menor 29.9% vs 7.7% OR 5.33 IC 2.85-9.97.
Sin beneficio en mortalidad por todas las causas,
recurrencia del TEP y accidente cerebrovascular, aumento
de sangrado mayor.
Puede disminuir el compromiso hemodinámico, sin afectar
la mortalidad, hipertensión pulmonar a largo plazo, pero no
aumenta el riesgo de sangrado.
No hay disminución de la mortalidad temprana ni diferencia en
prevalencia de sangrado mayor.
No hay reducción de la mortalidad bajo efectos aleatorios OR
0.59 (0.3-1.18).
No hay diferencia en mortalidad 2.17% vs 3.89%, mayor
riesgo de sangrado 9.24% vs 3.42%.
Artículo Año País Diseño Estudios evaluados Resultados
8 revisiones
sistemáticas
(1.755 pacientes)
11 estudios
(1.855 pacientes)
13 estudios (6
prospectivos, 7
retrospectivos)
6 estudios (RCT)
1568 pacientes
8 ensayos clínicos
aleatorizados
10 estudios
(25.219 pacientes)
7 estudios
(1.631 pacientes)
Excluidos (n=8)
1 Restringido por edad
1 Desenlace en estancia hospitalaria
1 Embarazada
5 Narrativas, reporte de caso
No cumplían con los
criterios de inclusión (n=13)
Artículos incluidos en la
revisión sistemática (n=7)
Resultados tras exclusión
sometidos a evaluación por
texto completo (n=15)
Artículos para evaluar por
título/resumen (N=28)
Artículos hallados tras la búsqueda
inicial en las bases de datos
(Medline, LILACS, Scielo, Google
scholar, SCOPUS)
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estudios revisados, para 2 de ellos se describió una menor
asociación con un OR 0.33-0.34, siendo ambos estudios
realizados en China y publicados durante 2015. El único
trabajo que contradice dichos resultados es el publicado por
Alcedo y col. en 2020, donde no se halla diferencia entre
ambas estrategias respecto a la recurrencia del evento, con
un RR 0.56 (Intervalo de conanza 0.23 -1.37).
Dentro de la revisión, solo se encontró 1 estudio que
aborda el impacto de la trombólisis sistémica en el desenlace
de la hipertensión pulmonar asociada con el evento
tromboembólico, donde Pillus y col. no reportaron un
impacto signicativo para este resultado.
Pillus y Xu describieron una disminución del deterioro
hemodinámico en los pacientes a los que se les administró
trombólisis por vía sistémica, presentada en 4.1% de los
casos versus 14.1% en los pacientes tratados solo con
anticoagulantes, con un OR 0.27 (IC 0.18-0.41).
Todos los estudios revisados toman en cuenta eventos
adversos como el riesgo hemorrágico, el sangrado mayor
se encuentra entre 8.1% y 9.24% de los pacientes que
recibieron trombólisis sistémica, con un OR 2.17-2.07 y
un RR de 3.35 (IC 2.03-5.54), reportado por Gao y col. En
cuanto al sangrado menor, 4 de los 7 estudios describieron
un aumento, mientras 3 de ellos no encontraron diferencia
entre la intervención y el control.
Es importante mencionar que para este trabajo existen
cierto tipo de limitaciones, entre ellas restricciones por las
palabras clave usadas para la búsqueda en bases de datos
que pudiesen excluir artículos referentes al tema que usaran
otro tipo de términos. Dentro de los artículos seleccionados
se encuentran diferencias en cuanto a la cantidad de estudios
usados en cada uno, tamaño de la muestra en cuanto a número
de pacientes totales, tiempo de seguimiento y/o denición de
sangrado mayor. Dentro de los mismos también diferencias
respecto a la estrategia diagnóstica elegida (Tomografía
axial computarizada, gammagrafía ventilación perfusión),
además de las intervenciones farmacológicas usadas, como
agentes anticoagulantes (Heparina no fraccionada, bajo
peso molecular u agentes directos) y agentes trombolíticos
(Alteplase, tenecteplase) que podría llevar a heterogeneidad
clínica.
DISCUSIÓN
El tromboembolismo pulmonar es una de las patologías
cardiovasculares de mayor frecuencia en el mundo, causando
al menos 300.000 muertes al año en Estados Unidos de las
cuales hasta 36% ocurren en las primeras horas. Se describe
una mortalidad intrahospitalaria de 14%, la cual puede
aumentar hasta un 20% en los primeros 90 días, similar
a los resultados publicados por Dennis y col. reportando
una mortalidad de 14.8% para Colombia en el registro
EMEPCO.
9,10
Hasta 80% de los casos de TEP ocurren por la migración de
trombos venosos de miembros inferiores o pelvis y solo 6% de
extremidades superiores; este fenómeno genera obstrucción
mecánica y liberación de mediadores vasoactivos que causan
una discordancia entre el espacio ventilado y perfundido,
traduciéndose en la clínica en hipoxemia, la cual perpetúa
la vasoconstricción. El compromiso hemodinámico es el
parámetro más relacionado con pobres desenlaces, siendo el
escenario donde la trombólisis sistémica tiene un papel más
claro respecto a su uso.
11-13
La mortalidad en esta entidad puede variar de acuerdo con
el grupo de riesgo, Barnes y col. reportaron una mortalidad
temprana (<7 días) de 15.7% para pacientes con TEP de alto
riesgo y 4.8% para el intermedio alto, en este último escenario
es donde surge el interés de esta revisión, pues a pesar de
que las recomendaciones en las últimas guías publicadas
por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad
Americana de Hematología, solo recomiendan el uso de la
trombólisis sistémica en el escenario de alto riesgo, aun así
algunas publicaciones apoyan su uso en el riesgo intermedio
alto, entre ellos estudios como el PEITHO, TOPCOAT,
MOPETT, entre otros.
14-16
Estos mostraron disminución de
la mortalidad en quienes se realizó trombólisis sistémica, a
diferencia de quienes solo recibieron anticoagulantes. Sin
embargo, fueron publicados entre 2013 y 2014 y posterior a
ello se encuentra mayor y mejor calidad de la evidencia en
este escenario. Para esta revisión 87.5% de los estudios de
manera consistente señalan que no existe diferencia en la
mortalidad al utilizar la estrategia de brinolisis sistémica,
pero esto no desestima el riesgo de sangrado mayor.
17,18
En Latinoamérica, una publicación reciente describe la
diferencia en mortalidad con la estrategia de reperfusión
sin aumentar el riesgo de sangrado mayor o menor, en 684
pacientes.
19
Una revisión internacional más reciente reere
una disminución de la mortalidad no sólo relacionada con
el TEP. No obstante, se continúa reportando un aumento
del sangrado menor en 31.4% y mayor en 8.8% de los
pacientes, traduciéndose en un riesgo hemorrágico que
supera la fatalidad descrita para la entidad.
19
El TEP recurrente se presenta hasta en 2.72% en
pacientes de riesgo intermedio
18
, 66% de los estudios que
evaluaron este desenlace reportaron una disminución de
la recurrencia con el uso del agente trombolítico. Aun así,
debe tenerse en cuenta que existen otras estrategias como
la anticoagulación extendida que disminuye el riesgo de
enfermedad tromboembólica recurrente hasta en 90%, y
representa un menor riesgo hemorrágico al compararse con
la trombólisis sistémica, por lo cual la decisión del clínico
debe estar basada en factores y condiciones que representen
una mayor probabilidad de recurrencia para soportar una
estrategia de anticoagulación prolongada, versus la duración
convencional, buscando así disminuir la posibilidad de
presentar un segundo evento tromboembólico.
20-22
En pacientes con disnea persistente o de novo posterior
al diagnóstico de TEP, se ha descrito como complicación la
25
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hipertensión pulmonar crónica, especícamente del grupo
4, la cual es poco frecuente y se describe solo en 0.79% de
los casos. De los artículos revisados, son Pillus y col. quienes
abordan el impacto en esta condición, donde no se encontró
diferencia entre el tratamiento con brinolisis sistémica
respecto al manejo usual con anticoagulantes, teniendo en
cuenta que el riesgo hemorrágico sigue siendo mayor con la
propuesta terapéutica de la trombólisis sistémica.
23, 24
El deterioro hemodinámico en este grupo de pacientes
se presenta hasta en 6.5% de los casos, Pillus y Xu
describieron disminución de este riesgo, pero llama la
atención la frecuencia del evento en dicho estudio descrito
hasta en 14%, mayor que la informada por otros autores.
Meyer y col. llegaron antes a esta misma conclusión, pero
sus resultados también dejaron en evidencia que estos
efectos no están exentos de riesgos, entre ellos el aumento
del sangrado mayor hasta en un 9% y el desarrollo de
un accidente cerebrovascular hemorrágico. Además se
considera que el paciente con TEP de riesgo intermedio alto
debe ser vigilado cuando menos en una unidad de cuidados
especiales (UCE), donde el desarrollo de choque o paro
cardiorrespiratorio cambiarán el contexto a un TEP de riesgo
alto, cuya mayor mortalidad en este escenario justica la
trombólisis sistémica al evidenciar una reducción de la tasa
de mortalidad relacionada con el TEP (OR del 0.15 IC: 95%
0.03–0.78) y de riesgo de muerte o necesidad de escalar el
tratamiento (RR del 0.18; 95% IC 0.04–0.79). Por tanto, una
alternativa conservadora para el abordaje de estos pacientes
podría ser más segura permitiendo denir el momento y el
paciente correctos para encontrar el mayor benecio de la
trombólisis sistémica.
25-27
Mientras continúa la discusión sobre el uso de la
trombólisis sistémica en escenarios diferentes al TEP de alto
riesgo, otras estrategias como la terapia trombolítica asistida
por ecografía ha despertado interés en el manejo de esta
entidad en los últimos años. Estudios como el OPTALYSE
PE, buscan demostrar que la administración de trombolítico
dirigido por catéter y asistido por ondas de ultrasonido por
tiempo acortado pueden mejorar la tasa de disfunción del
ventrículo derecho sin impactar de manera negativa la tasa
de sangrado mayor; sin embargo, según lo reportado por
Harvey y col. aún no se cuenta con suciente evidencia para
generar una recomendación concreta respecto al rol de estas
estrategias. Por lo pronto, las indicaciones de trombólisis
dirigidas por catéter se limitan a pacientes con TEP de
alto riesgo que tengan contraindicación para la trombólisis
sistémica o falla terapéutica tras la misma.
28-31
Con todo lo anterior, queda en evidencia el mayor riesgo de
complicaciones hemorrágicas y menos benecios con el uso
de la trombólisis sistémica en el paciente con TEP de riesgo
CONCLUSIONES
DECLARACIÓN DE
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran no tener ningún conicto de interés.
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intermedio. Además, en aquellos desenlaces donde pudiese
existir un benecio, podrían adoptarse otras estrategias
terapéuticas más seguras que brindan resultados similares.
Por último, esta revisión busca generar más evidencia que
permita al clínico apoyar o no la decisión de realizar una
intervención como la brinolisis sistémica en este escenario,
encontrándose por el momento como una alternativa más
segura para este grupo de pacientes la anticoagulación y la
vigilancia en unidades especializadas.
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