de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2024;33(2):178-185
178
Juan José Diaztagle MD
a
Jorge Iván Alvarado MD
b
Juan Daniel Caicedo MD
c
Guillermo Arturo Ruiz MD
d
Juan Camilo Bejarano
e
Diana Carolina Pinilla
f
Nicolás Andrés Zambrano
f
Gustavo Adolfo Ospina
g
Luis Eduardo Cruz
h
a
Servicio de Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Depto. de Ciencias Fisiológicas Universidad Nacional de
Colombia, Bogotá DC, Colombia.
b
Depto. de Ciencias Fisiológicas Universidad Nacional de Colombia, Anestesiólogo, Centro Policlínico del Olaya. Bogotá DC, Colombia.
c
Medicina Interna. Depto. de Ciencias Fisiológicas. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá DC, Colombia.
d
Veterinario Anescol. Instituto de Simulación Médica (INSIMED). Bogotá DC, Colombia.
e
Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
f
Semillero de Investigación Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
g
Intensivista, Unidad de Cuidado Intensivo, Fundación Valle de Lili, Profesor Universidad ICESI, Cali, Colombia.
h
Depto. de Ciencias Fisiológicas. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá DC, Colombia.
Introducción: el reto de líquidos es una prueba que consiste en administrarlos y medir la respuesta hemodinámica mediante
el cambio del gasto cardíaco (GC), aunque solo medir el GC resulta insuciente. El acople ventrículo-arterial (AVA) (elastancia
arterial efectiva/ elastancia telesistólica: Eae/Ets) aparece como una variable que evalúa el estado cardiocirculatorio en forma
integral. Objetivo: evaluar el AVA en un biomodelo de choque endotóxico y durante retos de líquidos. Materiales y métodos:
biomodelo de choque endotóxico (9 porcinos). Se midieron variables hemodinámicas cada hora desde un tiempo 0 (T0) hasta
R E S U M E N
Efectos del reto de líquidos sobre Efectos del reto de líquidos sobre
el acople ventrículo arterial en el acople ventrículo arterial en
un biomodelo porcino de choque un biomodelo porcino de choque
endotóxicoendotóxico
The effect of uid challenge on ventriculo-arterial The effect of uid challenge on ventriculo-arterial
coupling in an endotoxic shock swine bio-modelcoupling in an endotoxic shock swine bio-model
Artículo de investigación
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: agosto 3 de 2022
Fecha aceptado: junio 21 de 2023
Autor para correspondencia.
Dr. Juan José Diaztagle
jjdiaztagle@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1414
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°2 . 2024
de Medicina y Cirugía
179
REPERT MED CIR. 2024;33(2):178-185
ABSTRACT
Introduction: uid challenges (FCs) consist of measuring hemodynamic response through changes in cardiac output (CO)
after uid administration, although only measuring CO proves insucient. Ventriculo-arterial coupling (V-A) (eective
arterial elastance / tele-systolic elastance: E(a)/Ets) are variables used for a comprehensive cardiac and circulatory status
appraisal. Objective: to evaluate V-A in an endotoxic shock bio-model by FCs. Materials and methods: an endotoxic shock bio-
model (9 pigs). Hemodynamic variables were measured every hour from time 0 (T0) to T6. Five FCs were performed between
T0 and T4. Hypotension time was referred to as HT. The median dierences in variables between T0-T4 were calculated.
Challenges were classied into two groups according to V-A delta (post-challenge V-A - pre-challenge V-A). In ΔV-A≤0 o>0,
variables were measured before and after each FC. The lactate to pyruvate (L/P) ratio was determined at T0, T3 and T6.
Correlations between the LP T6-T0 dierence and hemodynamic variables, were established. Results: V-A increased (1.58
to 2,02, p=0.042) as Eae increased (1.74 to 2.55; p=0.017). CO (4.32 to 5.46, p=0.032) and cardiac power (CP) (0.61 to 0.77,
p=0,028) increased, in the ΔV-AC≤0 group. The ΔLP correlated with the systolic and diastolic shock index (r=0.73), but not
with V-A. Conclusion: V-A increased signicantly during endotoxic shock. The ΔAVA≤0 group, showed elevated CO and CP
during FC. ΔLP did not correlate with any of the V-A variables.
Key words: ventriculo-arterial coupling, uid challenge, cardiac output, sepsis, septic shock, endotoxemia.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
INTRODUCCIÓN
El choque séptico es un estado patológico que
se caracteriza por un compromiso de la función
cardiocirculatoria secundario a un proceso infeccioso, en el
que presenta una disminución del tono vascular y grados
variables de hipovolemia.
1
Teniendo en cuenta este aspecto,
los líquidos endovenosos han sido parte del manejo de estos
pacientes
2,3
y su administración debe hacerse con cautela,
debido a que la sobrecarga hídrica es frecuente en estos
casos y se ha relacionado con desenlaces adversos.
4
Por
esta razón se recomienda la realización de retos de líquidos
o la utilización de índices dinámicos de precarga, para
identicar a aquellos pacientes que se beneciarán con su
administración.
3,5
El reto de líquidos clásicamente se ha descrito como una
prueba en la cual se administran líquidos endovenosos y
se evalúa la respuesta macro-hemodinámica del paciente.
Especícamente se mide el gasto cardíaco (GC) o el índice
cardíaco (IC) antes y después de la infusión de líquidos.
5
Un paciente que aumente el GC o el IC mas de 10-15% se
dene como “respondedor a líquidos” y se considera que
se benecia del manejo con líquidos. Sin embargo, esta
forma de evaluación puede ser insuciente ya que parte
del supuesto de que el incremento del GC mejorará la
perfusión tisular, lo cual no sucede en todas las ocasiones.
5,6
Por este motivo diversos autores sugieren que la evaluación
de la administración de líquidos debe realizarse teniendo
en cuenta una valoración más amplia de las variables
fisiológicas.
1,7,8
En este contexto, la evaluación del acople ventrículo-
arterial (AVA) surge como una nueva forma de aproximarse
a la siología cardiocirculatoria desde una perspectiva
macrodinámica en el paciente crítico.
9,10
Algunos estudios
han relacionado esta variable con desenlaces clínicos y han
documentado su modicación ante diversas terapias en tales
pacientes, incluyendo la sepsis.
11-13
Se conoce poco acerca de
la evolución de esta variable en contextos experimentales
T6. Se realizaron 5 retos de líquidos entre T0 y T4. El tiempo de hipotensión se denominó TH0. Se calcularon diferencias de
medianas de variables entre T0-T4. Se clasicaron los retos en dos grupos según el delta del AVA (AVA posreto-AVA prerreto),
en ΔAVA≤0 o >0, se midieron variables antes y después de cada reto. Se determinó la relación lactato/piruvato (L/P) en T0, T3
y T6, se establecieron correlaciones entre la diferencia LP T6-T0 y de variables hemodinámicas. Resultados: el AVA aumentó
(1.58 a 2,02, p=0.042) por incremento en la Eae (1.74 a 2,55; p=0.017). El grupo ΔAVA≤0 elevó el GC (4.32 a 5,46, p=0.032)
y el poder cardíaco (PC) (0.61 a 0,77, p=0,028). El Δ L/P se correlacionó con el Δ del índice de choque sistólico y diastólico
(r=0.73), pero no con el del AVA. Conclusión: durante el choque endotóxico el AVA aumentó de manera signicativa. Durante
el reto de líquidos el grupo Δ AVA≤0, elevó el GC y PC. El Δ L/P no se correlacionó con variables del AVA.
Palabras clave: acople ventrículo-arterial, reto de líquidos, gasto cardíaco, sepsis, choque séptico, endotoxemia.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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180
de endotoxemia y de su comportamiento ante la valoración
de la respuesta hemodinámica durante retos de líquidos, en
comparación con otras variables siológicas. El objetivo del
presente trabajo es evaluar el AVA durante la realización
de retos de líquidos y establecer su relación con otras
variables hemodinámicas en un modelo porcino de choque
endotóxico.
El presente artículo analiza los resultados de un biomodelo
animal de sepsis, que ha sido descrito previamente.
14
En
resumen, se realizó un biomodelo de choque endotóxico en
nueve cerdos hembras (Yorkshire). La anestesia fue por vía
inhalatoria con isourano a una concentración de 1.5%, con
dosis de 1.5 concentración alveolar mínima (CAM). En todos
los animales se canalizó la vena yugular interna y la arteria
femoral para la inserción de un catéter venoso central y otro
arterial (PiCCO
®
) (PV2015L20-A).
Protocolo experimental
Posterior a la inducción anestésica y la instrumentación
del animal, se esperó la estabilidad hemodinámica, denida
MATERIALES Y MÉTODOS
como una variación de la presión arterial media (PAM)
<10% por al menos 10 minutos. A partir de este momento,
los animales recibieron una infusión continua de endotoxina
(LPS E-Coli 055: B5, Sigma, St. Louis, MO) a través del
catéter venoso central a una tasa de infusión de 7 μg/k/
hora, titulándola cada 10 minutos (7, 14 y 20 μg/k/hora)
hasta alcanzar 20 μg/k/hora. La infusión de endotoxina
se suspendió cuando se llegó a un periodo sostenido de
hipotensión (PAM < 50 mmHg por al menos 10 minutos). El
tiempo de inicio de la endotoxina fue denominado T0 y el de
hipotensión sostenida, TH0.
15
Al alcanzar el TH0, se administró una carga de líquidos
a una dosis de 20 cc/k en 20 a 30 minutos a través del
catéter venoso central y después se inició una infusión de
noradrenalina a 0.05 µg/k/min. Esta tasa fue aumentando
0.05 µg/k/min cada 5 minutos hasta que se alcanzó una
PAM de 65 mmHg. Desde el T0, se completó un período de
observación de 6 horas, durante el cual el animal recibió
una infusión de 3 cc/k/hora de solución salina normal (SSN).
Al completar el protocolo todos los animales fueron
sacricados mediante eutanasia por un médico veterinario
certicado, de acuerdo con los criterios internacionales
establecidos para este procedimiento por la Asociación
Americana de Medicina Veterinaria (AVMA). El resumen del
diseño experimental se representa en la gura 1.
Figura 1. Protocolo de choque endotóxico. Fuente: los autores.
IOT:intubación orotraqueal; LPS:lipopolisacárido; PiCCO:pulse contour cardiac output PAM:presión arterial media, SSN:solución salina normal.
Analgesia, anestesia, IOT
e instrumentación para
sistema PICCO®
Variación de PAM < 10%
por al menos 10 min
PAM < 50 mmHg por al
menos 10 min
Preparación
Infusión de LPS (endotoxina)
7ug/k/hr, titulando cada 10 min
Carga de líquidos (20cc/k) e Infusión de
noradrenalina
T1T0
Ohr 1hr
THO
2hr 3hr
4hr 6hr
T3 T4 T6
Reto de líquidos
4 cc/k de SSN en 5 min
Líquidos basales
3cc/k/hr de SSN
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Un total de 9 biomodelos experimentales fueron analizados,
con una mediana de edad de 4 meses (P25-75=4-5) y de peso de
50 k (P25-75=47-51). La mediana del tiempo para la realización
de la hipotensión fue 169 minutos (P25-75=118.5 – 201.5), de
tal forma que se realizaron dos retos de líquidos antes del
TH0 y tres a partir de TH0.
Entre T0 y TH0 la PAS, la PAM, PAD disminuyeron
de manera signicativa. Se observó un aumento con
signicancia estadística del ISS, ISD. No se observaron
cambios con signicancia estadística entre estos tiempos en
los valores del AVA: 1.58 (P25-75=1.38-1.81) y 1.56 mmHg/
mL (P25-75=1.13-1.91) p=0.757; la Ets= 0.95 (P25-75=0.90-
1.53) y 0.95 mmHg/mL (0.74-1.11), p=0.250; y la Eae= 1.74
(P25-75 1.50-1.82) y 1.38 mmHg/mL (P25-75 1.14-1.59), p=0.380
(tabla 1).
Entre TH0 y T4, se observó una elevación signicativa
del AVA de 1.56 a 2.02 (P25-75=1.92-3.16), p=0.03, a
expensas de un aumento en la Eae de 1.38 a 2.55 mmHg/
ml (P25-75=2.13-2.93), p=0.00, coincidente con la utilización
de la noradrenalina. También se notó una disminución
estadísticamente signicativa del FEG, de 41% (P25-75=32-
46) a 27% (P25-75: 22-34), p=0.03 (tabla 1).
Al clasicar los retos de líquidos según la respuesta del
AVA, se observó que 35 (78%) fueron “respondedores”
(disminución del AVA posterior al reto), mientras que 10
(22%) fueron “no respondedores”. Al comparar los cambios
de las variables hemodinámicas, se observó que en los
respondedores que en no respondedores, 92 mmHg (P25-75:
76-102) vs. 78.5 mmHg (P25-75: 77-89) respectivamente; así
como la PAD 50 mmHg (P25-75: 39-56) vs. 45,5 mmHg (P25-75:
41-50) respectivamente (tabla 2).
Las variables cuantitativas se presentan en términos de
medidas de tendencia central (medianas) y de dispersión
(rangos intercuartílicos - RIQ). Se realizó una prueba ANOVA
Para la realización de este estudio se tuvo en cuenta la
guía para el cuidado y uso de animales de laboratorio (guía
del INH)
11
, la resolución 008430 de 1993 expedido por el
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, la Ley
84 de 1989 expedida por el Congreso de Colombia, el Estatuto
Nacional de protección de animales y las guías de reporte
de experimentos in vivo (Reporting of In Vivo Experiments
(ARRIVE) Guidelines).
12
El estudio fue aprobado por el
Comité de Bioética de la Facultad de Medicina Veterinaria
de la Universidad Nacional de Colombia (CB-FMVZ-
UN-031-19) y se llevó a cabo en el laboratorio de simulación
del Instituto de Simulación Medica (INSIMED) entre enero
y diciembre 2019.
RESULTADOS
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Retos de líquidos y medidas siológicas
Se realizaron 5 retos de líquidos. El primero en el
tiempo T0 y luego se realizó uno cada hora. Si el tiempo
para realizar un reto de líquidos coincidía con el TH0, se
realizaba el reto y luego se completaba la carga de 20 cc/k
establecida en el protocolo de reanimación del animal.El
reto de líquidos consistió en la administración de 4 cc/k de
SSN vía intravenosa, en infusión durante 5 minutos por el
catéter venoso central. Se midieron las siguientes variables
siológicas antes y después de cada reto, mediante el método
de termodilución transpulmonar: GC, fracción de eyección
global (FEG); volumen telediastólico global (VTDG); índice
de función cardíaca (IFC); y dP/dt max, volumen sistólico
(VS). Se determinaron también la presión arterial sistólica
(PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial
media (PAM) y la frecuencia cardíaca (FC).
Se calcularon las siguientes variables: presión telesistólica
(PTS)=PAS*0.9; volumen telesistólico (VTS)=VTDG/4 –
VS; poder cardíaco (PC)=PAM x GC/451; índice de choque
sistólico (ISS)=FC/PAS; índice de choque diastólico (ISD)=
FC/PAD; elastancia arterial (Eae)= PTS/VS; elastancia
telesistólica (Ets)=PTS/VTS; y acople ventrículo/arterial
(AVA)= Eae/Ets.
Los retos de líquidos se clasicaron según el cambio del
AVA. Aquellos en los cuales el delta del AVA (AVA prerreto-
AVA posreto) fue ≤ 0, se clasicaron como “respondedores”,
mientras que los >0 fueron “no respondedores”. Se
realizaron mediciones de lactato y piruvato al T0, T3 y T6
del experimento. Se calculó la relación lactato/piruvato
(L/P) en cada uno de estos tiempos.
no paramétrico de una sola vía para determinar los cambios
en las variables según progresaba el tiempo entre T0 y T4.
Se analizaron los grupos de “respondedores” y “no
respondedores” clasicados según el cambio del AVA. En
cada uno se establecieron las diferencias de medianas para el
PC, FEG, IC, ISD, ISS, Eae, Ets, dP/dt max y VS, comparando
los valores antes y después del reto.
Se calculó el coeciente de correlación entre el delta del
AVA en cada reto y el delta de las variables siológicas. Este
último se denió como la diferencia entre el dato posreto
menos el dato prerreto de cada variable.
Se estableció la correlación entre el cambio de la relación
L/P en las 6 horas de observación (L/P T6- L/P T0) y el
cambio de las variables siológicas PC, FEG, IFC, ISD, ISS,
Eae, Ets, dP/dt max, SV y AVA (T4-T0). Para este último
cálculo se tuvieron en cuenta los datos prerreto. Los datos se
analizaron usando el software estadístico stata versión 17. Un
p-valor < 0.05 se consideró estadísticamente signicativo.
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Tabla 1. Variables siológicas de datos prerreto de líquidos, (mediana, RIQ p25-75)
Tabla 2. Variables hemodinámicas agrupados en △ AVA ≤ 0 y △ AVA ≥ 0. Medianas (RIQ 25-75)
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; IS sistólico: índice de choque sistólico; IS diastólico: índice de choque diastólico; GC: gasto cardiaco
continuo; VS: volumen sistólico; FEG: fracción de eyección global; ICF: índice de función cardíaca, Eae= elastancia arterial efectiva, Ets: elastancia telesistól|ica, AVA= acople ventrículo-arterial,
PC= poder cardíaco.
*p<0.05 entre 1-4, **p<0.05 entre 4-5
Fuente: los autores.
T0 T1
T3TH0
T4
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PAM (mmHg)
IS sistólico
IS diastólico
GC (Lt/min)
VS (mL)
FEG (%)
dPmáx (mmHg/seg)
ICF
Eae (mmHg/mL)
Ets (mmHg/mL)
AVA
PC (W)
Lactato (mmol/L)
Lactato/piruvato
95 (86-110)
54 (46-70)
68 (59-84)
1,05 (0,88-1,08)
1,83 (1,43-1,96)
4,12 (4,05-5,58)
53 (43-55)
38 (35-42)
510 (461-854)
8,6 (8,3-9,6)
1,74 (1,5-1,82)
0,95 (0,9-1,53)
1,58 (1,38-1,81)
0,62 (0,58-0,91)
3,07 (2,30-3,61)
2,48 (1,95-4,37)
96 (92-109)
55 (51-80)
66 (62-91)
0,95 (0,89-1,2)
1,82 (1,4-2,2)
4,32 (3,6-4,86)
45 (38-52)
36 (32-38)
476 (430-663)
8,7 (7,3-9,5)
2,07 (1,89-2,27)
1,09 (0,97-1,25)
1,85 (1,65-2,09)
0,63 (0,52-0,95)
-
-
68 (64-76)
35 (32-37)
48 (44-50)
1,52 (1,21-1,78)
2,91 (2,84-3,47)
5,02 (3,93-5,71)
46 (38-56)
41 (32-46)
582 (494-698)
10,4 (8,75-11,5)
1,38 (1,14-1,59)
0,95 (0,74-1,11)
1,56 (1,13-1,91)
0,49 (0,44-0,63)
6,41 (4,85-7,83)
4,68 (3,26-8,86)
*78 (70-99)
*41 (39-43)
*52 (49-54)
*1,71 (1,23-2,2)
*2,98 (2,34-3,77)
5,06 (4,17-5,9)
43 (33-54)
41 (28-44)
769 (604-904)
9,5 (6,7-13)
1,61 (1,27-1,75)
0,95 (0,74-1,22)
1,42 (1,24-2,4)
0,6 (0,44-0,71)
-
-
**94 (89-102)
**52 (50-57)
**67 (64-69)
1,76 (1,13-2,05)
3,48 (2,11-3,53)
4,28 (3,63-6,04)
32 (25-43)
27 (22-34)
1216 (831-1386)
9,6 (6,8-13)
**2,55 (2,13-2,93)
1,07 (0,88-1,46)
2,02 (1,92-3,16)
0,58 (0,47-0,9)
11,99 (8,45-15,91)
6,99 (3,83-10,96)
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; IS: índice de choque; GC: gasto cardiaco; VS: volumen sistólico; FEG: fracción de eyección global; IFC:
índice de función cardiaca; Eae: elastancia arterial efectiva; Ets: elastancia telesistólica; AVA: acople ventrículo-arterial; PC: poder cardiaco.
*p<0.05 entre dato prerreto y postrreto. Fuente: los autores.
Prereto Posreto
AVA > 0 (n=10) AVA ≤ 0 (n=35)
Prereto Posreto
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PAM (mmHg)
IS sistólico
IS diastólico
GC (L/min)
VS (mL)
FEG (%)
dPmax (mmHg/seg)
IFC
Eae (mmHg/mL)
Ets (mmHg/mL)
AVA
PC (W)
78.5 (77-89)
45,5 (41-50)
56,5 (49-64)
1,30 (1,11-1,71)
2,46 (1,83-3,34)
4,59 (3,44-5,7)
43 (37-48)
31,5 (31-42)
447,5 (322-904)
3,07 (2,22-3,68)
1,74 (1,53-2,26)
0,95 (0,9-1,26)
1,95 (1,32-2,38)
0,57 (0,41-0,71)
85(72-95)
47,5 (40-55)
61 (49-66)
1,29 (1,07-1,72)
2,36 (1,72-3,23)
5,10 (3,57-5,89)
44 (37-48)
34 (28-41)
504 (373-790)
3,42 (2,31-3,81)
1,815 (1,38-2,3)
1,01 (0,66-1,16)
2,01 (1,36-2,48)
0,6 (0,49-0,72)
92 (76-102)
50 (39-56)
62 (50-69)
1,17 (0,98-1,75)
2,19 (1,62-3,5)
*4,32 (3,84-6,01)
45 (36-55)
38 (31-44)
698 (505-878)
9,5 (8,4-11)
1,74 (1,37-2,27)
1,05 (0,88-1,26)
1,65 (1,2-2,09)
*0,61 (0,49-0,89)
92 (77-172)
50 (43-58)
66 (54-76)
1,13 (0,92-1,67)
2 (1,56-3,25)
5,46 (4,39-6,76)
54 (42-60)
40 (33-46)
765 (513-1094)
10 (8,7-12)
1,6 (1,4-2,17)
1,04 (0,89-1,44)
1,47 (1,17-1,73)
0,77 (0,6-1,02)
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El presente estudio mostró que durante el desarrollo del
choque endotóxico en un modelo porcino el AVA aumentó
solo después del desarrollo del choque y al inicio del
medicamento vasopresor, a expensas de un incremento
marcado de la Eae. También, al comparar los retos de
líquidos según el cambio del AVA, el grupo en el cual este
disminuyó después del reto de líquidos, demostró mejoría
signicativa del GC y del PC. Por último, las variables del
AVA no se correlacionaron con los cambios de la relación
lactato/piruvato.
El AVA es una medida propuesta desde principios
de los años 80 por Sunagawa y col.
16
como una forma de
evaluar la función vascular y ventricular en el dominio
de la frecuencia. Este estudio demostró que la impedancia
vascular puede reemplazarse por la Eae como variable
que establezca la carga vascular y de esta forma se integra
con la ya estudiada elastancia ventricular. Publicaciones
posteriores simplicaron la manera de calcular la Eae
17
, y
analizaron la medición de la Ets con métodos no invasivos
18
,
además de relacionar estas medidas con estudios de eciencia
cardíaca.
19
En los últimos 15 años, se han incrementado los
reportes, en especial en el área de medicina cardiovascular
20
y cuidado intensivo, abordando diversas patologías con la
intención de establecer el pronóstico o potencialmente guiar
algunas conductas terapéuticas.
13,21
Algunos estudios han evaluado la importancia del
AVA en pacientes con choque séptico. Guarracino y
col.
22
establecieron que los pacientes en esta condición
presentaron mayores valores de AVA que los críticos no
sépticos, encontrando disminución tanto de la Ets, como de
la Eae, y estableciendo un punto de corte de 1.36, valor por
encima del cual el paciente se consideró desacoplado. Estos
resultados fueron conrmados en un estudio realizado en
50 pacientes con choque séptico en estadios tempranos.
11
En los resultados vistos en el presente estudio, durante
las primeras horas del modelo de endotoxemia hubo
disminución solo en la Eae, sin modicarse la Ets, de tal
forma que no varió el AVA. Es posible que el poco tiempo de
evolución en el desarrollo del choque en nuestro biomodelo
haya inuido en la poca alteración que se observó en cuanto
DISCUSIÓN
Al analizar la correlación en las variables hemodinámicas
durante los retos, se observó que las principales
correlaciones fueron del delta del AVA con los deltas de la
FEG, r=-0.583, el IFC r=-0.427 y el PC r=-0.245. El delta del
AVA se correlacionó mejor con el de la Ets, r=-0,673 que con
el de la Eae, r=0.063 (tabla 3).
Al analizar el cambio de la relación L/P con los cambios
de las variables hemodinámicas, se observó que la principal
correlación se dio con el ISS, r=0.736, el ISD, r=0.737, y el
IFC, r=0.331. No la hubo con el AVA, r=0.038, la Ets, r=-
0.002 y fue débil con la Eae, r=-0.301 (tabla 4).
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PAM (mmHg)
IS sistólico
IS diastólico
Gasto cardiaco (L/min)
VS (mL)
FEG (%)
dPmáx (mmHg/seg)
IFC
Eae (mmHg/mL)
Ets (mmHg/mL)
PC (W)
-0,213
-0,109
-0,170
0,161
0,001
-0,210
-0,283
-0,583
-0,275
-0,427
0,063
-0,673
-0,245
Variable hemodinámica Coeficiente de correlación (ro)
∆ AVA: delta del acople ventrículo arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión
arterial diastólica; PAM: presión arterial media; IS: índice de choque; GC: gasto
cardiaco; VS: volumen sistólico; FEG: fracción de eyección global; IFC: índice de
función cardiaca; Eae: elastancia arterial efectiva; Ets: elastancia telesistólica; AVA:
acople ventrículo-arterial; PC: poder cardiaco. Fuente: los autores.
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
PAM (mmHg)
IS sistólico
IS diastólico
Gasto cardiaco (L/min)
VS (mL)
GEF (%)
dPmáx (mmHg/seg)
IFC
Eae (mmHg/mL)
Ets (mmHg/mL)
AVA
PC (W)
-0,196
-0,283
-0,288
0,736
0,737
0,396
0,091
0,257
0,247
0,331
-0,301
-0,002
0,038
0,240
Variable hemodinámica Coeficiente de correlación (ro)
∆L/P: delta de la relación lactato- piruvato. PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión
arterial diastólica; PAM: presión arterial media; IS: índice de choque; GC: gasto cardiaco,
VS: volumen sistólico; FEG: fracción de eyección global; IFC: índice de función cardiaca;
Eae: elastancia arterial efectiva; Ets: elastancia telesistólica, AVA: acople ventrículo-arte-
rial; PC: poder cardiaco. Fuente: los autores.
Tabla 3. Correlación entre △VAC y △ de variables hemodinámicas
Tabla 4. Correlación entre △Lactato/Piruvato y △ de variables
hemodinámicas
de Medicina y Cirugía
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a la Ets, una variable siológica que evalúa la contractilidad
cardíaca, la cual se ve afectada de forma más tardía en la
evolución del choque séptico, que de hecho, no se modicó
durante todo el biomodelo.
Una observación importante encontrada en los resultados
fue el incremento del AVA, debido de manera principal al
aumento marcado de la Eae luego del inicio de la infusión de
noradrenalina. Este resultado fue semejante a la observación
de Guarracino y col.
22
en la cual la infusión de noradrenalina
produjo una elevación notable del AVA secundaria a un
aumento de la Ets, sin cambios en la misma. También
son congruentes con los de Monge y col.
19
quienes en un
biomodelo de sepsis encontraron un aumento en la carga
arterial posterior a la infusión de noradrenalina, lo cual
se vio reejado en mayor trabajo sistólico del ventrículo
izquierdo y disminución de la eciencia cardíaca. Aun
cuando se ha observado que dosis altas de catecolaminas se
relacionan con resultados adversos
23,24
,
el signicado clínico
de las alteraciones vistas en la eciencia cardíaca después de
infusiones de noradrenalina está aún por denirse.
El AVA también ha sido evaluado como predictor de
respuesta hemodinámica en contextos de choque séptico.
En un interesante estudio, Zhou y col.
13
, concluyeron que el
AVA puede predecir la respuesta del VS luego de comenzar
la noradrenalina. Aquellos pacientes con AVA alterado
antes del inicio del vasopresor, fueron quienes mejoraron
el VS. En otro estudio, Li y col.
12
evaluaron si las variables
relacionadas con el AVA podían identicar pacientes que
respondieran al volumen. Observaron que el delta de la Eae
y el del AVA durante el reto de líquidos fueron menores en
el grupo respondedor al volumen. Además, en pacientes en
quienes disminuyó el AVA durante el reto de líquidos (delta
de AVA≤ 0) se encontraron mayores cambios en los índices
cardiaco (IC) y sistólico (IS). Estos últimos resultados son
concordantes con el presente estudio, donde se observó un
aumento signicativo en el IFC y el PC en el grupo con delta
de AVA ≤ 0, y con los vistos por Huette y col.
21
en pacientes
críticos de una UCI cardiotorácica. También anotaron una
correlación negativa entre el delta del AVA y el del IFC, lo
cual ocurrió en nuestro estudio, aunque en menor magnitud.
También vimos una correlación negativa entre el delta de
AVA y el FEG, PC y la Ets, una serie de medidas que evalúan
en algún sentido el desempeño cardíaco.
La principal fortaleza del estudio es su naturaleza
experimental, lo cual permite controlar las intervenciones,
las mediciones hemodinámicas y la variable tiempo, lo cual
en conjunto permite obtener datos con mayor exactitud y
reproducibilidad. La debilidad más importante del trabajo es
la forma de medición de la variable Ets, teniendo en cuenta
que la prueba de oro es la medición invasiva utilizando un
catéter de conductancia intraventricular, un procedimiento
de alta complejidad técnica, y que requiere un sistema
de adquisición de datos sosticados, lo cual demanda
un alto costo económico. Se han desarrollado métodos
ecocardiográcos para calcular estas medidas, sin embargo,
también cuentan con limitaciones.
25
En una publicación
reciente Li y col.
12
estimaron la Ets y el AVA, utilizando
datos derivados del PiCCO con la fórmula de nuestro estudio,
mostrando su potencial utilidad clínica. Otra limitación fue
el bajo número de animales de experimentación, aunque en
este tipo de estudios de exploración siológica que utiliza
biomodelos los tamaños de las muestras no se calculan en
la forma rutinaria, ya que no hay un estándar establecido al
respecto. En general, el número de animales utilizados son
semejantes al del presente estudio.
Durante un biomodelo de choque endotóxico el AVA
aumentó después del desarrollo de la hipotensión y del
inicio de la noradrenalina. La disminución del AVA posterior
a un reto de líquidos se relaciona con el aumento del GC y
del PC, sin embargo las variables del AVA no se relacionaron
con el desarrollo de hipoperfusión evaluado por el cambio
en la relación lactato/piruvato.
A MINDRAY Colombia y a BIMEDCO - GEMEDCO
Colombia por aporta el equipo de monitoreo cardiaco y
los dispositivos usados en el estudio. Además, al Instituto
de Simulación Médica (INSIMED) por permitirnos usar su
laboratorio de simulación para llevar a cabo el estudio.
Los investigadores no declaramos conicto de interés.
Este proyecto recibió nanciación de la Fundación
Universitaria de Ciencias de la salud mediante convocatoria
interna para el fomento de la investigación 2021, y de la
Maestría en Fisiología de la Universidad Nacional de
Colombia, sede Bogotá.
CONCLUSIÓN
AGRADECIMIENTOS
DECLARACIÓN DE
CONFLICTO DE INTERÉS
DECLARACIÓN DE FINANCIACIÓN
DEL PROYECTO
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