de Medicina y Cirugía
REPERT MED CIR. 2025;34(1):98-103
98
Jhoan Emmanuel Orjuela MD
a
Kelly Alejandra Gómez MD
b
Nicolás Yory Montalvo MD
c
Martín Ocampo MD
d
Leopoldo Garcés MD
e
a
Medicina Interna, Universidad Libre de Cali, Grupo Interinstitucional de Medicina Interna-GIMI1-. Cali, Colombia.
b
Médica general, Asistencial Unidad de Cuidados Intensivos Clínica Versalles Cali, Colombia.
c
Médico interno, Universidad Javeriana, Cali, Colombia.
d
Médico internista, Clínica Versalles, Cali, Colombia.
e
Médico internista intensivista, Clínica Versalles, Cali, Colombia.
Introducción: la enfermedad por COVID-19 abarca un amplio abanico de manifestaciones, desde casos asintomáticos hasta
severos, en donde la falla respiratoria y el síndrome de distrés respiratorio agudos son entidades con alta tasa de mortalidad.
Dentro de las manifestaciones extrapulmonares las hematológicas están tomando gran interés, encontrándose entre ellas las
anemias hemolíticas autoinmunes. Presentación del caso: paciente con COVID-19 severo y documentación de anemia hemolítica
autoinmune por anticuerpos fríos. Discusión: se centra en la literatura encontrada desde que se declaró la pandemia por
COVID-19 y su relación con la entidad hematológica en cuestión. Conclusiones: la importancia de este reporte radica en
reconocer la relación existente de estas dos entidades para el tratamiento oportuno.
Palabras clave: COVID-19, SARS-CoV-2, anemia hemolítica autoinmune, enfermedad por aglutininas frías.
© 2025 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: marzo 13 de 2023
Fecha aceptado: enero 19 de 2024
Autor para correspondencia:
Dr. Jhoan Emmanuel Orjuela:
orjuelae@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1461
Anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica autoinmune
por anticuerpos fríos asociada con por anticuerpos fríos asociada con
infección severa por SARS-COV-2 infección severa por SARS-COV-2
¿causalidad o casualidad?¿causalidad o casualidad?
Cold antibody autoimmune hemolytic anemia Cold antibody autoimmune hemolytic anemia
associated to severe SARS-COV-2 infection associated to severe SARS-COV-2 infection
¿causality or chance?¿causality or chance?
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
34
N°1 . 2025
de Medicina y Cirugía
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REPERT MED CIR. 2025;34(1):98-103
La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19/SARS-
CoV-2) fue reportada por primera vez a nales de 2019
y declarada una pandemia el 11 de marzo 2020 por la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
1
Los pacientes
con SARS-CoV-2 pueden ser asintomáticos o padecer
complicaciones pulmonares asociadas con neumonía, falla
respiratoria, síndrome de distrés respiratorio agudo
2,3
y ha
sido causante de millones de muertes a nivel mundial desde
su identicación. Debido a su síndrome hiperinamatorio
y a la liberación fulminante de citoquinas proinamatorias,
pueden existir manifestaciones sistémicas que exacerban
patologías crónicas, predisponiendo a un riesgo
cardiovascular elevado y desencadenando anormalidades
hematológicas.
1
Se han documentado casos de COVID-19
y la aparición concomitante de anemia hemolítica
autoinmune(AHAI) a nivel mundial.
2,4
En Colombia, Burbano
et. encontró que la prevalencia de anemia y una prueba de
antiglobulina directa positiva en el contexto de infección
por COVID-19 era del 19.4%, sin embargo, es de anotar que
todos los casos registrados correspondieron a anticuerpos
calientes y no se registraron casos por anticuerpos fríos.
5
A continuación reportamos una paciente con COVID-19
severo asociado con AHAI por anticuerpos fríos, centrando
la discusión en el tratamiento recibido y las similitudes y
divergencias entre el caso y los reportados a nivel mundial.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Introduction: COVID-19 disease has a wide spectrum of manifestations, going from asymptomatic to severe cases, where
respiratory failure and acute respiratory distress syndrome feature a high mortality rate. Among the extrapulmonary
manifestations, hematologic manifestations, including autoimmune hemolytic anemias, are becoming of great interest.
Case presentation: a patient with severe COVID-19 disease and documented cold antibody autoimmune hemolytic anemia.
Discussion: is focused on the literature found since the COVID-19 pandemic was declared and its relationship with said
hematologic disorder. Conclusions: the importance of this report lies in recognizing the relationship between these two
entities to provide timely treatment.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, autoimmune hemolytic anemia, cold agglutinin disease.
© 2025 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Paciente femenina de 62 años de edad sin antecedentes
patológicos, con cuadro clínico que se inició por tos no
productiva, congestión nasal, astenia, adinamia y disnea,
con reporte de antígeno para SARS-CoV-2 positivo. Consulta
a urgencias donde se evidenció en regulares condiciones
PRESENTACIÓN DEL CASO
generales, tensión arterial 120/75 mmHg, frecuencia cardíaca
85 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 25 por minuto y
saturación capilar de oxígeno 83%, requiriendo oxígeno
con alto ujo. A la auscultación los campos pulmonares
revelaron hipoventilación en todos los cuadrantes. Durante
su estancia se evidenció insuciencia respiratoria tipo I, con
requerimiento de ventilación mecánica invasiva y protocolo
de pronosupinación NEWS 2 score: 7 puntos, CALL score,
9 puntos, siendo trasladada a la unidad de cuidados
intensivos para su manejo. Se detectó trastorno severo de
la oxigenación Pa/FiO2 de 70 y marcadores de severidad
elevados, hiperferritinemia de 1,200 ng/mL, lactato
deshidrogenasa en 546 U/L y signos de sobreinfección
bacteriana a nivel pulmonar, por lo que recibió manejo con
meropenem (5 días), vancomicina (5 días) y caspofungina
(10 días) que fueron suspendidos al aislar en el urocultivo
Cándida albicans y negatividad en los hemocultivos.
Para el manejo del COVID-19 recibió dexametasona
y enoxaparina con dosis de prolaxis antitrombótica.
Se tomó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax
simple (gura 1) con cambios compatibles con infección
por COVID-19 y signos de sobreinfección bacteriana.
Durante su evolución se evidenció un descenso signicativo
en los niveles de hemoglobina, al ingreso era de 11 g/
dL, y a los 10 días 6 g/dL, de características normocítica
y normocrómica. Se evidenció una anemia hemolítica
autoinmune (hiperbilirrubinemia indirecta de 3.9 mg/dL,
LDH 1.114 u/L, haptoglobina <1 mg/dL, reticulocitosis)
asociada con Coombs directo positivo. La diferenciación
del Coombs fraccionado y las aglutininas en frío tardaron
en reportarse por parte del laboratorio clínico, y ante la
sospecha de una AHAI de anticuerpos calientes en curso,
se suspendió el manejo con dexametasona y se indicaron
pulsos de metilprednisolona 1 g IV/día por 3 días. La
respuesta al tratamiento no fue óptima, la hemoglobina
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Figura 1. Tomografía axial computarizada de tórax simple:
extenso ensema de la pared torácica, cámara de hidroneumotórax
bilateral con características laminares, inferior al 20% (a y b).
Se aprecian zonas de aumento en la densidad del parénquima
pulmonar por opacidades en vidrio esmerilado y probables
atelectasias comprometiendo la región subpleural de los lóbulos
superiores y en especial los inferiores (a, b y c). Fuente: los autores.
no ascendió lo esperado y en algún momento requirió
soporte transfusional por inestabilidad hemodinámica.
Dichos niveles se estabilizaron una vez se logró el control
del foco infeccioso y se extubó al día 9 de la enfermedad.
A los 10 días el Coombs fraccionado C3d fue positivo y
las aglutininas al frío positivas; con lo cual se estableció el
diagnóstico tardío de AHAI de anticuerpos fríos. La función
tiroidea y el nivel de vitamina B12 fueron normales, había
hipocomplementemia de C3 (87 mg/dL) y C4 y (8 mg/dL),
ANAS y antiDNA no reactivos, factor reumatoide de 32 U/L,
anticuerpos antipéptidocitrulinados negativos, anticuerpos
extractables del núcleo con positividad para Anti-La de 59.30
y estudios con resultados no reactivos para enfermedades
infecciosas rubeola, citomegalovirus, Epstein Barr, hepatitis
B, hepatitis C, VIH y serología. La electroforesis de proteínas
mostró hipogammaglobulinemia, hipoalbuminemia y
aglutininas al frio positivas. Se reinterrogó a la paciente
negando síntomas SICCA o extraglandulares, y al día 20
egresa de la UCI sin soporte hemodinámico ni respiratorio,
para continuar el proceso de rehabilitación en las salas de
medicina interna.
DISCUSIÓN
Si algo debemos tener en cuenta es que la infección
severa por COVID-19 es un estado hiperinamatorio.
6
Lo
encontrado en la literatura mundial conlleva a considerar
la enzima convertidora de angiotensina-2 (ECA-2), como un
correceptor clave en la invasión sistémica de la COVID-19,
teniendo en cuenta que se encuentra sobreexpresada en
el sistema vascular.
6
La anemia hemolítica autoinmune es
un desorden poco común caracterizado por la producción
de autoanticuerpos contra los glóbulos rojos y sus
componentes moleculares, los cuales son destruidos a través
de una reacción inmunomediada por el complemento y el
sistema retículoendotelial (SRE).
6
Aunque es poco clara su
patogénesis, se presupone que la infección por COVID-19
podría exacerbar una crisis de hemólisis en el contexto
de un estado proinamatorio que active el sistema del
complemento y el SRE
7
en tanto la infección actúa a través
del mecanismo de mímica molecular.
8
Dentro de su patología, la relación con el SRE y el receptor
de la ECA-2, la enfermedad por SARS CoV 2 pueden aportar
a la hemólisis. Cavezzi y col. (2020) en una revisión, señalan
que la infección SARS-CoV-2 se asocia con el daño directo
de los glóbulos rojos circulantes, además de sus precursores
en la médula ósea o de forma indirecta por coagulopatía
intravascular y tormenta de citoquinas a través de los
anti-ABS
9
(gura 2). Serológicamente se clasica en AHAI
por anticuerpos calientes (IgG +/- C3d), fríos (IgM o C3d)
o mixtos.
1,10,11
Los hallazgos característicos son anemia,
reticulocitosis, esquistocitos y aglutinación de glóbulos
rojos en un extendido de sangre periférica, LDH elevada e
hiperbilirrubinemia indirecta con niveles de haptoglobina
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disminuidos. La positividad del Coombs directo conrma
la autoinmunidad y el fraccionamiento de la prueba,
permite una clasicación serológica. La LDH también se
eleva en COVID-19, lo cual hace difícil el diagnóstico.
10
Los desencadenantes de la AHAI son enfermedades
linfoproliferativas e infecciones por Mycoplasma y virus
como EpsteinBarr, Coxsackie virus, Citomegalovirus, Hepatitis
C, Parvovirus B19, VIH, Rubeola virus, Legionella, Varicela
Zoster virus y como una entidad emergente la infección por
COVID-19.
6,7,8
La paciente del presente reporte no contaba
con antecedentes de enfermedades linfoproliferativas
y se descartaron otras infecciones que pudiesen causar
AHAI, por lo cual se consideró secundaria a la infección
por COVID-19, que se asocia con injuria citopática a la
membrana eritrocitaria, tanto en los eritrocitos circulantes
como en los proeritroblastos y demás precursores derivados
de la célula hematopoyética pluripotencial, afectando de
manera directa el nicho en la medula ósea, secundario a
la tormenta de citoquinas propia del COVID severo y a la
coagulopatía asociada.
9
Es importante realizar el diagnóstico diferencial de
la AHAI pues se han establecido casos de púrpura
trombocitopénica inmune y síndromes de Evans, y de
anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con COVID-19
7
,
así como lupus eritematoso sistémico.
8
En este reporte
de caso, la paciente nunca tuvo trombocitopenia y los
anticuerpos antinucleares y anti-DNA fueron negativos.
Llamó la atención la presencia de anticuerpos anti-La,
factor reumatoideo positivo, hipogammaglobulinemia y la
aparición de AHAI en curso que pudiesen hacer pensar en
un síndrome de Sjögren, aunque negó síntomas SICCA.
La prevalencia de AHAI y síndrome de Sjögren es rara
12
,
sin embargo hay reportes de coexistencia de estas dos
entidades como lo describen Wen y col. Es llamativo que
los pacientes con Sjögren-AHAI tienen menor prevalencia
de síntomas SICCA, sin embargo responden a los pulsos
de esteroide, contrario a lo ocurrido en el caso presentado.
Se vuelve necesario establecer el seguimiento adecuado
de la paciente, en aras de denir la necesidad de estudios
complementarios para descartar esta entidad, ya que
compromete su pronóstico y conlleva a pensar en otras
patologías de base como el linfoma.
13
La piedra angular
del tratamiento de la AHAI por anticuerpos calientes en la
actualidad la constituyen los corticoesteroides
3,11
, siendo
el manejo con rituximab y la esplenectomía medidas
ulteriores cuando no hay respuesta con el manejo inicial.
Los pacientes con AHAI por anticuerpos fríos no responden
a los esteroides y/o la esplenectomía.
11,14
El tratamiento
con rituximab como monoterapia o en combinación con
bedamustine, es la primera línea para el manejo de la AHAI
por anticuerpos fríos, evitando episodios que precipiten las
crisis hemolíticas y la exposición al frio, sin embargo, no hay
evidencia cientíca que esto sea benéco.
14
Es de anotar que
la sospecha inicial fue AHAI de anticuerpos calientes dado
Lesión autoinmune
• Complementos
• Autoanticuerpos
• Mecanismo de mímica molecular
Lesión directa
(Citotoxicidad)
2 tipos de lesión
(Coexistan)
Infección por
Covid-19
Banda 3 CD-142
Anemia
hemolítica
Figura 1. Mecanismos de injuria asociados con anemia hemolítica secundaria a la infección por COVID-19. Se tiene la hipótesis de los dos tipos
de lesión, en donde por citotoxicidad directa se obtiene lisis de los eritrocitos, consecuente liberación de proteínas de membrana eritrocitaria como
la Banda 3 y CD-142, generación de anticuerpos contra los mismos y posterior eliminación en el sistema reticuloendotelial. Se postula el concepto
de lesión inmune, dada por las distintas vías, sea complemento, autoanticuerpos o mimetismo molecular que ulteriormente van a resultar en un
cuadro hemolítico. Fuente: los autores.
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el retraso en la entrega de los paraclínicos que permitirían
su diferenciación serológica, por lo que se indicó el manejo
con metilprednisolona a dosis de pulso y no se logró el
ascenso esperado de la hemoglobina. Sin embargo, se notó
una modulación del estado hiperinamatorio por COVID-19.
En estudios como Recovery trial
15
se ha reportado que
el uso de esteroides en la infección severa por COVID-19
es una herramienta útil para mitigar el empeoramiento
clínico sugiriendo así el interrogante acerca de la mejoría
de la paciente. Considerando la siopatología de la AHAI
por anticuerpos fríos, los autores presuponen que el uso de
esteroides facilitó la inmunomodulación de la infección en
curso y permitió una estabilización de la AHAI, lo cual ha
sido informado por Lazarian y col.
2
, que demostraron como
todos los pacientes con AHAI y COVID-19 que recibieron
manejo con esteroides, independiente del subtipo de
la anemia hemolítica, tenían factores de riesgo como
hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica y edad
mayor de 60 años. Es de resaltar que la mayoría de los casos
reportados por Lazarian y col.
2
, López y col.
16
y Hindilerden
y col.
17
correspondían a AHAI con infección por COVID-19
en pacientes con antecedente importante de un desorden
linfoproliferativo o hematológico, por lo que este caso
constituye un aporte al registro de pacientes con AHAI y
COVID-19 concomitante, sin antecedentes de importancia
hematológica. A favor de la causalidad de esta asociación
es que las infecciones especialmente las severas suelen ser
una causa clara de AHAI. En contra de esta asociación es
que lo encontrado en la literatura suele apuntar más hacia
la relación entre AHAI caliente y COVID-19, por lo que este
caso constituye uno atípico dentro del común denominador
de estas entidades y deja en entredicho la dicotomía causal
o casual entre el COVID-19 y la AHAI por anticuerpos fríos.
CONCLUSIONES
Dentro de las limitaciones de este estudio resalta
la presentación del presente caso como una mirada
transversal durante su hospitalización en UCI. Es necesario
planear estudios retrospectivos y revisiones sistemáticas
que permitan esclarecer la seguridad de terapias con
rituximab, bendamustina y la plasmaféresis en pacientes
con AHAI por anticuerpos fríos y COVID-19. También
se vuelve importante establecer guías de tratamiento que
permitan tomar decisiones consensuadas con servicios
como hematología, medicina interna e intensiva en el
tratamiento de pacientes con COVID19 que se presentan
esta entidad clínica.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conicto de interés
en el reporte de este caso más allá del académico y no se ha
recibido nanciación alguna.
FINANCIACIÓN
No se recibió nanciación.
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