de Medicina y Cirugía
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Edgar G. Ordoñez-Rubiano MD, PhD(
c
)
a
Adriana Portilla MD
b
Santiago Useche
c
María A Moreno
d
Oscar Zorro MD
d
Javier G. Patiño MD
e
Hebert Pimienta MD
f
Jonattan Sebastián Espinosa MD
f
Alba Lucía Cómbita MSc, PhD
g
Luisa F. Figueredo MD
h
César Payán-Gómez, MD, PhD
i
Rafael Parra-Medina MD, PhD
j
a
Neurocirugía, Hospital de San José, Estudiante de doctorado en oncología, Universidad Nacional de Colombia, Docente Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Universidad Industrial de Santander, Fisiatra Universidad de La Sabana, Servicio de Neurocirugía, Hospital de San José, Bogotá DC,
Colombia.
c
Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
d
Neurocirugía, Hospital San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
e
Servicio de Neurocirugía, Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
f
Neurocirugía, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
g
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Microbiología, Instituto Nacional de Cancerología, Grupo de
Investigación Traslacional en Oncología. Bogotá DC, Colombia.
h
Universidad de los Andes. Investigadora en NYU Langone Health, NYC, NY- USA.
i
Dirección Académica, Universidad Nacional de Colombia, Sede La Paz, Cesar, Colombia
j
Vicerrectoría de Investigaciones, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
Objetivo: presentar los avances diagnósticos, moleculares y radiológicos, así como en las estrategias terapéuticas para
gliomas difusos en los últimos 5 años (2018-2023) en la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C.,
Colombia. Materiales y métodos: se describen las técnicas diagnósticas y terapéuticas utilizadas para gliomas difusos con
casos ilustrativos. Resultados: se muestran los avances de las herramientas diagnósticas y terapéuticas para el manejo de
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: mayo 26 de 2023
Fecha aceptado: septiembre 15 de 2023
Autor para correspondencia:
Dr. Edgard G. Ordóñez:
egordoñez@fucsalud.edu.co
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.1501
Gliomas difusos en áreas Gliomas difusos en áreas
elocuentes: avances elocuentes: avances
diagnósticos y terapéuticos diagnósticos y terapéuticos
Diffuse gliomas within eloquent areas: Diffuse gliomas within eloquent areas:
diagnostic and therapeutic advancesdiagnostic and therapeutic advances
Artículo de reflexión
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
de Medicina y Cirugía
Vol.
33
N°2 . 2024
de Medicina y Cirugía
217
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Los gliomas difusos son los tumores malignos primarios
más frecuentes del sistema nervioso central (SNC).
1
En la
última década, en especial durante los 5 años anteriores,
las técnicas y herramientas para realizar un diagnóstico
más acertado y un tratamiento superior han mejorado de
manera signicativa a nivel mundial. En Colombia, en
la reglamentación para adquirir herramientas como las
pruebas para diagnóstico molecular, los equipos de imágenes
diagnósticas y para uso intraoperatorio han facilitado
el cubrimiento total en el sistema de salud, tanto en el
régimen contributivo como en el subsidiado. El traslado del
manejo de los recursos en Colombia del antiguo Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA) a la Administradora de los
Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(ADRES), ha permitido un equilibrado balance para disponer
de imágenes diagnósticas, equipos médicoquirúrgicos y
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objective: to present the diagnostic, molecular, radiological, and therapeutic advances, to address diuse gliomas, made
at Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS), Bogotá D.C., Colombia, in the last 5 years (2018-2023). Materials
and methods: diagnostic and therapeutic techniques to address diuse gliomas are described through illustrative cases.
Results: the advances in diagnostic and therapeutic tools for managing diuse gliomas, are shown. Discussion: in the last 5
years progress in characterizing, diagnosing, and treating diuse gliomas, thanks to technological breakthroughs, such as
molecular markers, tractography, image fusion for neuronavigation, and cortical stimulation techniques, has been achieved.
This has allowed improving morbidity rate, disease-free quality of life and overall survival through the treatment provided
to patients aicted with gliomas. Conclusions: Diagnostic techniques based on tractography, comprehensive intraoperative
image fusion, and electrophysiological brain mapping with cortical and subcortical stimulation, have improved the diagnostic
and therapeutic approaches for diuse gliomas.
Keywords: tractography, neuronavigation, brain, neurosurgery, molecular markers, brain mapping, gliomas.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
procedimientos requeridos para cirugías de alto costo, como
las realizadas para gliomas difusos a través de la herramienta
Mi prescripción (MIPRES) (https://mipres.sispro.gov.co/
MIPRESNOPBS/Login.aspx), donde se analiza el uso de
estas tecnologías.
De igual forma, la nueva clasicación de los tumores
del SNC (WHO CNS5)
2
en la quinta
versión (2021) de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), describe en forma
precisa los gliomas difusos, dejando solo cuatro variedades:
1) oligodendroglioma grado 2 y 3; 2) astrocitoma isocitrato
deshidrogenasa (IDH) mutante (IDH
mut
) grados 2, 3 y 4; 3)
astrocitomas IDH salvajes/wildtype (IDH
wt
) grados 2 y 3;
y 4) glioblastoma (GBM) (grado 4 por denición) (gura
1). Esta novedad ha permitido diferenciar los grupos de
tumores de acuerdo con sus características histológicas
y moleculares que tienen un impacto en la supervivencia
global de los pacientes. De esta manera, en Colombia es
posible implementar protocolos de diagnóstico molecular,
permitiendo la referencia de las muestras a instituciones
gliomas difusos. Discusión: en los últimos 5 años se ha avanzado en la clasicación, diagnóstico y tratamiento de los gliomas
difusos, gracias a los avances tecnológicos como los marcadores moleculares, la tractografía y la fusión de imágenes para la
neuronavegación y las técnicas de estimulación cortical. Esto ha permitido que el tratamiento de los pacientes con dichos
tumores mejore la tasa de morbilidad, la calidad de vida libre de enfermedad y la supervivencia global. Conclusiones: las técnicas
de diagnóstico como la tractografía, la fusión integral de imágenes intraoperatorias y el mapeo cerebral electrosiológico con
estimulación cortical y subcortical han mejorado el diagnóstico y tratamiento de los gliomas difusos.
Palabras clave: tractografía, neuronavegación, cerebro, neurocirugía, marcadores moleculares, mapeo cerebral, gliomas.
© 2024 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Este trabajo se realizó de acuerdo con los principios
generales de la ética de la investigación en humanos
establecidos en la Declaración de Helsinki y la resolución
8430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social
de Colombia, clasicándolo como una investigación libre
de riesgos, ya que es un artículo de revisión basado en
historias clínicas e información ya publicada, y cuenta
con el consentimiento informado de los pacientes. Este
trabajo fue autorizado por el comité de ética institucional
para incluir la información de los pacientes, proveniente
de los diferentes estudios realizados en nuestra institución,
reservando su identidad. Cuenta con la aprobación del
comité de investigaciones de la Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
Imágenes pre y posoperatorias
Se utilizaron los siguientes resonadores: General Electric
SIGNA Excite HDXT. 1.5 T; GE Healthcare, Milwaukee,
W I, E.E.U.U. (Hospital Infantil Universitario de San José)
y Siemens MAGNETOM Aera syngo MR C15, © Siemens
Healthcare (Hospital de San José.) El protocolo de la
adquisición de las imágenes lo hemos reportado en múltiples
estudios en el transcurso de estos últimos 5 años.
3-6
MÉTODOS Y MATERIALES
Figura 1. Clasicación de 2021 de la Organización Mundial de la Salud de los gliomas difusos. IDH = isocitrato deshidrogenasa; ATRX = alfa
talasemia/síndrome de retraso mental ligado al cromosoma X; EGFR = receptor del factor de crecimiento epidérmico; TERT = transcriptasa
reversa de telomerasa. Fuente: información adaptada de la clasicación de 2021 de la OMS. Copyright: Edgar Ordóñez.
donde se realicen pruebas como la reacción en cadena de la
polimerasa cuantitativa (qPCR), la hibridación uorescente
in situ (FISH) y las técnicas de secuenciación como Sanger
o las de siguiente generación (NGS), que aumentan la
sensibilidad y son específicas para lograr el diagnóstico
certero.
Desde el punto de vista radiológico, los equipos de
neuronavegación como el Curve o el Kick (© Brainlab,
Munich, Alemania) están equipados con programas
software como Elements ® (Brainlab, Munich, Alemania),
que permiten la integración de múltiples imágenes de
forma intraoperatoria como la tractografía y el ultrasonido,
inclusive con imágenes fusionadas de realidad aumentada
con algunos microscopios como el Kinevo ® (KINEVO 900,
Carl Zeiss, Alemania), integrando toda la información en
un solo espacio. La introducción de este tipo de tecnologías
en Colombia ha generado una revolución neuroquirúrgica
sin precedentes, permitiendo el desarrollo de técnicas más
precisas con el n de generar el menor daño neurológico
posible. El objetivo de este artículo es presentar los avances
en las técnicas diagnósticas y de tratamiento durante los
últimos cinco años en la Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud (FUCS).
IDH mutante
Oligodendroglioma
(grado II y III)
Astrocitoma difuso
(grado II y III)
IDH salvaje
Astrocitoma difuso
(grado II y III)
Glioblastoma
(grado IV)
Ganancia de cromosoma 7,
pérdida de cromosoma 10,
amplificación EGFR,
mutación del promotor TERT
Astrocitoma IDH mutado
(grado IV)
Codelación
1p/19q +
Pérdida de
ATRX, mutación TP53
Pérdida de ATRX,
mutación TP53,
Deleción CDKN2A/B
Gliomas
difusos
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RESULTADOS
Para el procesamiento de las imágenes se usaron dos tipos
de software: DSI studio (https://dsi-studio.labsolver.org) y
Elements ® (Brainlab, Munich, Alemania). El primero se
utilizó con nes diagnósticos y de análisis de datos para
métricas de imágenes de tensor de difusión (DTI), como
la anisotropía fraccional, la difusibilidad axial, radial y
media, así como para la volumetría de los tractos, análisis
de conectometría, tractografía convencional y tractografía
diferencial. Para el análisis de conectograma se utilizó
el CIRCOS software package (http://mkweb.bcgsc.ca/
tableviewer/visualize/).
Para la visualización de las imágenes de las redes neurales
elocuentes se utilizó el software Quicktome (https://
quicktome.o8t.com). Se hizo una reconstrucción inversa
de las redes corticales a partir de la información del DTI,
generando un mapa de áreas corticales y subcorticales
elocuentes.
Estudios moleculares
Las técnicas para estudios moleculares varían de acuerdo
con el laboratorio donde se procesan. Cuando no las hay
en Colombia, se remiten a laboratorios fuera del país, en
especial a Estados Unidos. La mayoría de las pruebas se
procesaron en forma extrainstitucional en el laboratorio
Gencell Pharma o en el Instituto Colombiano de Genética
y Oncología Molecular, ambos en Bogotá, Colombia. En
los tejidos embebidos en parana se utilizaron sondas de
acuerdo con el kit. Para evaluar el estado en la mutación
de IDH se evaluaron variantes en los genes IDH1 y 2, y
realizamos mediante inmunohistoquímica la evaluación
de la presencia o no de positividad para IDH1 en nuestros
propios hospitales. Se hacen cortes del bloque del tejido
tumoral mediante micrótomo de acuerdo con lo requerido
por el kit, se desparanizaron y se lisaron para obtener
el ADN. Después se realizó qPCR y se hizo el análisis
bioinformático de los resultados. Para la codeleción 1p19q
se usaron sondas 1p36/1q25 (Gen TP73, región 1(p36)) con
técnica FISH. Cuando no se lograba certeza diagnóstica, se
utilizaron otros marcadores necesarios.
Técnica quirúrgica
A todos los pacientes se les practicó resonancia magnética
(RM) cerebral prequirúrgica con DTI de 140 cortes T1 (1
mm de espesor) sin GAP. Luego de obtener las imágenes,
estas fueron fusionadas y procesadas con la ayuda del
sistema de neuronavegación (Kick, Curve TM y SmartBrush,
BrainLab, Munich, Alemania). Se procesó la información de
los tractos de sustancia blanca, previniendo posibles daños
durante el abordaje y/o resección. Consideramos elocuentes
las áreas motoras, de lenguaje, visual y las vías de la
conciencia, las cuales están principalmente relacionadas
con el tallo cerebral, el tálamo y el hipotálamo. Para el
área visual utilizamos cirugía con paciente dormido y
tractografía fusionada con la neuronavegación, al igual que
para los tumores en relación con las vías de la conciencia,
pues aún no contamos con técnicas para hacer monitoreo
intraoperatorio de estas funciones.
En todos se realizó estimulación eléctrica directa cortical y
subcortical intraoperatoria. En el área motora se utilizó una
técnica de alta frecuencia (estímulo monofásico de duración
0.5ms, rata de repetición 1Hz, tren de 5 pulsos con intervalo
interestímulo de 4 ms) con sonda de estimulación monopolar,
subiendo la intensidad de la corriente en forma progresiva
en 1 mA cada 5 segundos, hasta llegar a 12 mA, se colocaron
electrodos de registro en músculos clave de cada segmento
del hemicuerpo afectado; también se tomaron potenciales
evocados motores basales y nales de los mismos músculos
evaluados. En el caso del mapeo del área del lenguaje se
utilizó la técnica de baja frecuencia (estímulo bifásico de 1
ms de duración, con rata de repetición 60 Hz), con sonda de
estimulación bipolar (NIM—Eclipse NS—Medtronic 6743
Southpoint Drive N Jacksonville, Estados Unidos y en otros
casos con el equipo Avalanche® plus de Dr. Langer Medical
GmbH, Waldkirch, Germany) de puntas separadas 7-10 mm,
subiendo la corriente en 2 mA cada 4 segundos hasta llegar
a 10 mA.
Al mismo tiempo se evaluó el lenguaje expresivo
y comprensivo por un médico neurosiólogo con
entrenamiento especializado, el paquete utilizado fue el de
Boston simplicado, ajustado al contexto social y cultural
del paciente. El mapeo funcional se realizó de acuerdo con la
planicación preoperatoria relacionada con la neuroimagen,
utilizándose en el intraoperatorio con la neuronavegación
y comparándolo con las respuestas de estimulación
cortical. Las áreas marcadas se consideraron inoperables.
Se utilizaron MITR tipo ViewSite (Brain Access System,
Vycor Medical Inc. 951 Broken Sound Park Away, Suite 320,
Boca Raton, Estados Unidos) para los casos de tumores
profundos. Los paradigmas de control se realizaron previo al
inicio de la incisión y se vericaron durante la estimulación
cortico-subcortical. El resto de la técnica quirúrgica puede
encontrarse en otros artículos que hemos publicado antes.
4,7
Para los pacientes con tumores en el área del lenguaje se
realizó resección con craneotomía despierta.
A continuación, se presentan dos casos ilustrativos de las
técnicas actualizadas de abordaje diagnóstico y terapéutico
para la intervención de gliomas difusos en áreas elocuentes.
Este resumen narra el abordaje integral radiológico y
quirúrgico de los gliomas difusos, mostrando los cambios
en los últimos 5 años, con la introducción de las técnicas
descritas.
3,4
Anteriormente para las cirugías del área motora era
necesario realizar la craneotomía con el paciente despierto.
Hoy es posible hacer estimulación monopolar estando
dormido, lo cual facilita y agiliza la resección. La guía se hace
solo con la tractografía corticoespinal (CST). No se utiliza la
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resonancia funcional por varios motivos: 1) la estimulación
cortical también puede guiarse por la tractografía; 2) el costo
y el tiempo de realizar una resonancia funcional son altos;
3) el patrón de oro para la ubicación de áreas elocuentes
en la corteza es la estimulación cortical y 4) hoy es posible
reconstruir las redes neurales en reposo basados en el DTI.
Con ello disminuyen el lapso entre el ingreso hasta la cirugía
y el tiempo quirúrgico.
En relación con el área del lenguaje, estos principios
de imágenes se aplican en forma similar, tanto las áreas
elocuentes corticales como de sustancia blanca pueden
integrarse en un “sistema del lenguaje”, mediante la
información cortical y subcortical en reconstrucciones 3D
en el neuronavegador. La cirugía de los tumores en el área
de lenguaje requiere que el paciente esté despierto, pues no
existe una forma de mapear el lenguaje mientras el paciente
permanece dormido. En el transcurso de los últimos años
hemos diseñado planes de abordajes mínimamente invasivos
y con máxima actuación, lo cual permite un mejor control
oncológico preservando la buena calidad de vida posterior.
Figura 2. Resección de glioma en área motora. (A) Resonancia preoperatoria, secuencia de T2 con un tumor peri-rolándico derecho intra
axial medial. (B) Imagen de T2 posoperatoria mostrando una resección satisfactoria. (C) Imágenes de tractografía con el tracto corticoespinal
en azul desplazado hacia el área posterior, el fascículo longitudinal superior en azul claro desplazado hacia la zona inferior, el fascículo
fronto-occipital inferior con desplazamiento inferior (en verde) y el longitudinal inferior (en rosado) con desplazamiento inferior y lateral.
(D) Se muestra la pantalla del equipo de neuromonitoreo haciendo registro de potenciales evocados y electromiografía. (E) Conexiones de
los electrodos de registro. (F) Imagen intraoperatoria de estimulación cortical con electrodo monopolar. Se colocan pequeños números para
marcar las áreas corticales elocuentes y no elocuentes para proceder con la resección. Fuente: los autores.
Hace poco tiempo que se publicó el protocolo utilizado en
nuestras instituciones
7
, el cual se ha ido perfeccionando a
medida que se han integrado todas estas herramientas. A
continuación, describimos el caso de un paciente con un
tumor del área motora y otro en el área del lenguaje.
Caso clínico 1: oligodendroglioma en área motora
Hombre de 38 años con crisis focales en hemicuerpo
izquierdo y hemiparesia 4/5 en miembro superior. La RM
demostró una lesión intra-axial en el área motora cortical
derecha con mínimo realce en las imágenes de T1 luego de
la administración de gadolinio. La tractografía convencional
preoperatoria mostró un desplazamiento del CST (gura 2).
El paciente se llevó a cirugía con estimulación cortical directa
dormido, usando la tractografía durante la neuronavegación
como una ruta para la estimulación. Se realizó una resección
casi completa y radiológicamente satisfactoria en forma
segura. El paciente preservó en la clínica y la radiología la
estructura y la función de toda la vía motora. Los resultados
histológicos, moleculares y de inmunoquímica demostraron
un oligodendroglioma grado II.
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Caso clínico 2: astrocitoma IDH
wt
en el área de lenguaje
Mujer de 25 años con crisis de ausencia y posterior
generalización. La RM demostró una lesión intra-axial
en lóbulo temporal izquierdo con mínimo realce en las
imágenes de T1 después de la administración de gadolinio.
La tractografía preoperatoria mostró un desplazamiento
del tracto corticoespinal (gura 3). La paciente se llevó
despierta a cirugía con estimulación cortical directa, usando
la tractografía y las imágenes de redes neurales durante
la neuronavegación como una ruta para la estimulación.
Se realizó una resección satisfactoria con una lobectomía
temporal lateral en el área del lenguaje de 6x3 cm, mayor
que la clásica sugerida en la técnica descrita por Peneld
8
(hasta 4.5 cm en lóbulo temporal dominante).
9,10
La paciente
preservó todas sus funciones de lenguaje. Los resultados
histológicos, moleculares y de inmunoquímica demostraron
un astrocitoma difuso grado 2, IDH
wt
. Después se completó
el tratamiento adyuvante con temozolamida y radioterapia.
Figura 3. Resección de astrocitoma difuso grado 2, IDHwt en área de lenguaje. (A) Resonancia preoperatoria en T2 que muestra extenso
tumor en el lóbulo temporal izquierdo. (B) Imagen de reconstrucción 3D de las vías del lenguaje representadas por tractografía y de las
áreas corticales reconstruidas a partir de imágenes del tensor de difusión (múltiples puntos en azul oscuro). (C) Imágenes intraoperatorias
que muestran a la paciente siendo evaluada despierta mientras se realiza la resección del tumor. (D) Imágenes intraoperatorias de la
resección del tumor mediante una lobectomía temporal anterolateral. Fuente: los autores.
DISCUSIÓN
En los últimos 5 años el avance en la clasicación, el
diagnóstico y el tratamiento de gliomas difusos ha permitido
conocer más a fondo la génesis de estos tumores, y así
ajustar la terapia de manera más personalizada, mejorando
la tasa de morbilidad, la calidad de vida posoperatoria, la
sobrevida libre de enfermedad y la supervivencia global.
Se ha logrado esto a partir del desarrollo continuo de
herramientas preoperatorias como la tractografía y la
neuronavegación, algunas intraoperatorias como el mapeo
cortical con estimulación directa y más reciente el mapeo
posoperatorio radiológico con técnicas de DTI.
Mapeo cerebral imagenológico preoperatorio
Es una de las principales herramientas usadas hoy en
día, de particular importancia en el manejo de lesiones
en áreas elocuentes donde es elevado el riesgo de causar
lesiones permanentes de funciones esenciales.
11,12
Como
A.
C
A
D
de Medicina y Cirugía
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222
CONCLUSIONES
Este trabajo revela la importancia del uso de nuevas
tecnologías y avances tanto imagenológicos como
moleculares para obtener mejores desenlaces en los
pacientes. Los gliomas difusos representan una patología
con alto impacto en la vida del enfermo y su familia. Al
integrar técnicas de diagnóstico como la tractografía, la
fusión integral de imágenes de forma intraoperatoria y el
mapeo cerebral electrosiológico con estimulación cortical
y subcortical, han mejorado el diagnóstico y el tratamiento
en nuestra institución. Sin duda en los próximos años el
desarrollo continuará siendo exponencial y esperamos
seguir liderando el avance de todas las técnicas posibles
para mejorar el tratamiento y lograr el bienestar de nuestros
pacientes.
lo reportaron Henderson y col.
12
la tractografía brinda
información valiosa sobre la relación de los gliomas con los
tractos peritumorales, aún con limitaciones de la técnica de
difusión. Con respecto al crecimiento del conectoma, el cual
se basa en la información dada por la tractografía, es posible
estraticar el riesgo de desconexión, así como monitorizar en
el posoperatorio la capacidad de tener neuroplasticidad.
12,13
Sin embargo, esta área de investigación aún se encuentra
en desarrollo y sigue en crecimiento con la inclusión de
tecnologías como la diusion kurtosis imaging (DKI), la cual
toma variables no-gaussianas de movimientos del agua,
dándonos aún más información de la microestructura de los
tractos de sustancia blanca.
14
El desarrollo e inclusión de
inteligencia articial y grandes formatos de bases de datos
de patrones imagenológicos, plantean la posibilidad de
reemplazar la biopsia en casos determinados.
15
Mapeo cerebral imagenológico intraoperatorio
Permite un constante seguimiento y control del paciente,
siendo aún más preciso en las cirugías con sujeto despierto,
logrando resecciones más extensas y seguras.
16
Es evidente
que en los elegibles para cirugía con paciente despierto la
estadía en las unidades de cuidados intensivos es menor y
la reincorporación a sus labores diarias es más rápida.
17
Sin
embargo, esta no es una opción viable en todos los casos, en
dichas situaciones el uso de elementos como el ultrasonido, el
mapeo por neuronavegación y el electroencefalograma, entre
otros, permiten llevar a cabo intervenciones quirúrgicas
más seguras. Sin embargo, es imposible que reemplacen el
mapeo con el paciente despierto.
18
En el futuro se plantea
el uso de ltros de microscopia guiados por inteligencia
articial que puedan reconocer el margen de resección, aun
antes de obtener el resultado de la biopsia por congelación.
19
Estas tecnologías cada vez son más accesibles y están en
continuo desarrollo, lo cual mejorará los procedimientos de
diagnóstico y tratamiento en los próximos años.
Mapeo cerebral posoperatorio
Por último, la importancia del mapeo cerebral
posoperatorio radica en el seguimiento de la plasticidad
cerebral y de la capacidad de recuperación funcional en
forma objetiva.
12
Los resultados de investigaciones recientes
demuestran que, como se había pensado de manera
intuitiva, el tipo molecular y la genómica de las células
tumorales también podrían jugar un papel importante en
la capacidad de recuperación de conexiones y de respuesta
al tratamiento.
20,21
Con toda esta información, la dirección
del tratamiento puede ser personalizada y así mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
22
El seguimiento mediante
la valoración clínica y radiológica es cada vez más efectiva
y objetiva, permitiendo actuar en forma oportuna en las
recaídas tumorales. En nuestra institución hemos empezado
a hacer el seguimiento mediante técnicas de DTI, que
esperamos mostrar en un futuro cercano, para demostrar
objetivamente la reorganización cerebral posterior a la
cirugía.
FINANCIACIÓN
Por convocatoria interna de la Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno de los autores declara haber recibido algún tipo
de remuneración económica, o tener algún tipo de conicto
de interese para la realización de este manuscrito.
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