ARTÍCULO DE REVISIÓN / REVIEW ARTICLE
CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS DEL CARCINOMA
COLORRECTAL CON INESTABILIDAD MICROSATELITAL (IMS)
HISTOPATHOLOGIC CHARACTERISTICS OF MICROSATELLITE INSTABILITY
IN COLORECTAL CANCER
Fecha recibido: julio 3 de 2019
Fecha aceptado: Octubre 28 de 2019
Rafael Baracaldo MD
a
, Laura Peña MD
b
, Omar Gómez MD
b
, José Fernando Polo
MD
b
, Patricia López
MD
c
, Rafael Parra-Medina MD
c
Correo electrónico autor principal Dr. Rafael Baracaldo: raficobar@hotmail.com
Correo electrónico contacto Dr. José Fernando Polo: polonieto@gmail.com
a
Patología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
b
Servicio de Patología, Hospital de San José, Hospital Infantil Universitario de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
c
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogotá DC, Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(1):32-40
Resumen
El carcinoma colorrectal es una de las neoplasias con mayor incidencia a nivel
mundial. Algunos de los tipos tienen componente hereditario y asociación con
defectos en la reparación génica a nivel replicacional, por mutaciones en los genes
encargados (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2), llamándose esto la inestabilidad
microsatelital. Esta situación se acompaña de mayor predisposición a desarrollar
carcinoma colorrectal y algunos extracolónicos que incluyen cáncer de estómago,
endometrio, ovarios y tracto urinario, entre otros. Es importante, entonces, evaluar
la presencia de la inestabilidad microsatelital a nivel histopatológico conociendo que
hay ciertos hallazgos que hacen sospechar la presencia de estas alteraciones
genéticas, tales como la presencia de linfocitos intraepiteliales, infiltrado inflamatorio
Crohn-like, el subtipo histológico y la localización. El objetivo de este artículo es
revisar en detalle algunas características de las variables mencionadas, así como
resaltar la importancia de otras variables histopatológicas con impacto pronóstico.
Palabras clave: carcinoma colorrectal, inestabilidad microsatelital, histopatología.
©2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access
bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Abstract
Colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancers in the world. Some
have a heritable component and are associated with a genetic defect in replication
error repair due to MLH1, MSH2, MSH6 and PMS2 genes mutations known as
microsatellite instability. This entails a greater predisposition to CRC and other
extracolonic cancers including stomach, endometrium, ovary and urinary tract
cancers, among other. Thus, it is important to detect histologic microsatellite
instability through certain findings such as intraepithelial infiltrating lymphocytes,
Crohn-like inflammatory reaction, histologic subtype and anatomical location leading
to suspect the presence of genetic alterations. The objective of this article was to
examine some features of said variables in detail and highlight the importance of
other histopathologic variables with prognostic significance.
Key Words: colorectal carcinoma, microsatellite instability, histopathology
©2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under
the CC BY-NC-ND license ( ñhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
El carcinoma colorrectal (CCR) es la cuarta causa de muerte a nivel mundial, con
mayor incidencia y mortalidad en el sexo masculino. Se estima que cerca de 77/
1000 pacientes mueren al año por este tumor en el mundo. La probabilidad de
desarrollar CCR antes de los 79 años es mayor en los hombres que en las mujeres
(1 de cada 27 hombres y 1 de cada 43 mujeres).
1
En Colombia es la tercera causa,
seguida por los carcinomas de próstata y pulmón.
1
Entre 70% y 80% de los CCR son esporádicos, los restantes tienen un componente
hereditario. En la etiología de ambos subtipos está presente la inestabilidad
microsatelital (IMS), la cual se observa en aproximadamente 15% de los CCR
esporádicos, causada por el defecto en la reparación de genes.
2
Alrededor de 20%
a 30% de los CCR tienen un componente hereditario. Se han establecido dos
grupos, la forma no polipósica y la poliposis. El CCR no relacionado con la poliposis
(HNPCC) está asociado con mecanismos de reparación del DNA, siendo la causa
principal el síndrome de Lynch (SL) (3-4%). La otra variante (cerca de 1%) se refiere
a la poliposis adenomatosa familiar (PAF) que se caracteriza por la formación de
múltiples pólipos potencialmente malignos en el colon. Un pequeño subconjunto de
1% a 2% de los casos de CCR surge como consecuencia de inflamación crónica
(enfermedades inflamatorias intestinales).
3
El SL es una enfermedad autosómica dominante de penetrancia incompleta, que
presenta predisposición a CCR en edades tempranas, debido principalmente a
mutaciones en los genes de reparación del DNA como MLH1, MSH2, MSH6 y
PMS2. Estos pacientes muestran deficiencia en dichos genes dada por la presencia
de IMS, que viene siendo el eslabón fundamental en este síndrome.
4
Tienen un alto
riesgo de desarrollar CCR (25-70%) y otros carcinomas extracolónicos como por
ejemplo cáncer de endometrio (30-70%), estomago, ovarios, tractos urinario y
hepatobiliar, cerebro y piel.
5
Los genes de reparación son los encargados de mantener el DNA íntegro durante
la replicación, corrigiendo alteraciones en el apareamiento de nucleótidos
generadas por el clivaje del DNA anómalo. Un sistema de reparación comprometido
lleva a acumulación acelerada de mutaciones somáticas, resultando en
carcinogénesis. Los genes MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2 son los productores de las
proteínas encargadas de la reparación. Así que un defecto en estos genes, lleva a
mutaciones en secuencias repetitivas simples (llamadas microsatélite), las cuales
causan la IMS caracterizada por expansión o contracción anormal de estas
repeticiones, presentadas en su mayoría en intrones.
6
La presencia de IMS se puede determinar por inmunohistoquímica (IHQ) o por PCR.
En los laboratorios de patología el método más utilizado es por IHQ, el cual evalúa
la presencia o ausencia de la expresión de MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2. La
expresión nuclear de todos los marcadores permite designarlo como un sistema de
reparación intacto (eficiente). La ausencia de expresión nuclear de alguno de los
marcadores permite clasificar al adenocarcinoma como con un sistema de
reparación deficiente
7
(figura 1).
Se ha adoptado un punto de corte empírico para la IMS de 30%, dando tres posibles
resultados: inestabilidad alta (>30%), inestabilidad baja (<30%) y estabilidad
microsatelital (0%).
8
Las mutaciones más frecuentes son las de MSH2 y MLH1 con
una frecuencia de 40% a 60% y de 40% a 50 %, respectivamente. Los otros dos
genes tienen porcentajes menores dados por MSH6 (10-20%) y PMS2 (2%).
9
Aproximadamente 80% de los CCR con inestabilidad se deben a la hipermetilación
del MLH1, mientras que 20% se asocia con mutaciones germinales de los genes
MMR (Mismatch repair). Con esto se puede decir que los pacientes sin un defecto
germinal en el gen MMR pero con inestabilidad y pérdida de las proteínas de
expresión MMR están cerca a tener un SL, siempre y cuando se hayan descartado
otras causas de inestabilidad como la metilación del promotor MLH1.
10
Se ha
observado que aquellos pacientes con alteración en MLH1 se les deben realizar la
mutación BRAF V600E, asociada con estudios de hipermetilación de MLH1, para
determinar si corresponde a un caso esporádico o hereditario.
11
En la (figura 2) se
presenta un algoritmo bastante útil para pruebas de IMS y las probables opciones
diagnósticas asociadas con SL.
12
Existen características histopatológicas que hacen sospechar la presencia de IMS
tales como la presencia de linfocitos intraepiteliales, infiltrado tipo Crohn y el subtipo
histológico.
13
Por tal motivo, el objetivo del presente artículo es revisar las
características histopatológicas presentes en el CCR con inestabilidad
microsatelital, así como también algunas variables independientes con factor
pronóstico, debido a que la detección de IMS es importante tanto para pronóstico
como para tratamiento.
13
Métodos
Revisión no sistemática de la literatura. Mediante búsqueda en bases de datos
indizadas como en Pubmed, Science Direct, Clinical Key y Lilacs. y en literatura gris
utilizando palabras clave y términos MESH en español y en inglés como colorectal
carcinomal, microsatellite instability, prognostic, histopathology, realizando cruces
entre ellas y con los siguientes: tumour budding, venous invasion, perineural
invasion y lymph node ratio. Se filtraron los artículos teniendo en cuenta artículos
de revisión, artículos de investigación. Además, se consultaron algunas guías y
protocolos internacionalmente reconocidos en la patología, como las
guías/protocolos del Colegio Americano de Patología (CAP).
Resultados
Linfocitos intraepiteliales
Según el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (NCI) se puede definir
el infiltrado linfocitario intraepitelial como el movimiento de una célula inmune desde
el torrente sanguíneo hasta el tumor, creyéndose así que es un signo de respuesta
por parte del sistema inmune contra el tumor. Así la reacción linfocitaria en
especímenes colorrectales resecados por carcinoma ha sido reconocida como
respuesta inmune del huésped a las células tumorales.
8
Estos linfocitos intraepiteliales son en esencia de dos tipos: a) linfocitos T CD4+ tipo
ayudadores (helper) y b) linfocitos T CD8+ citotóxicos. La función principal de los
CD4+ corresponde a promover los CD8+
.14
El sistema inmune reconoce
pobremente las neoplasias, pero en los carcinomas IMS con linfocitos infiltrando
tumor se ha mostrado que los mecanismos de citotoxicidad T están activados.
15
Al estar estas células inmunes en contacto directo con el tumor, difieren fenotípica
y funcionalmente de los linfocitos estromales (peritumorales) y de los de sangre
periférica.
16
Los estromales son en la mayoría CD4+ mientras que los intratumorales
son en la mayoría CD8+, dándole a estos últimos un rol específico en la respuesta
inmunitaria mencionada, motivo por el cual se reseña que los linfocitos
intratumorales (TILs, según sus siglas en inglés) están asociados con mejor
supervivencia, pero no se puede decir lo mismo de los linfocitos estromales.
17
Jakubowska y col. señalan que el tiempo de supervivencia de los pacientes fue
estadísticamente menor en pacientes sin linfocitos intratumorales en el centro de la
lesión tumoral, en comparación con los que si tenían la presencia (P=0.049;
HR=1.45), confirmando esto aún más que la infiltración linfocitaria intratumoral está
asociada con la invasión y progresión de la enfermedad.
18
Si el tumor no presenta la adecuada reacción/estimulación inmune, la invasión
vascular, linfática y perineural será más evidente llevando a la diseminación del
mismo.
18
Páges y col. demostraron así mismo que la presencia de un alto grado de
infiltrado inmune se asoció con una menor cantidad de procesos metastásicos
incluyendo émbolos vasculares, invasión linfática y perineural.
19
Así mismo, Wook y
col. en un estudio de 546 pacientes y durante un seguimiento de 54 meses hallaron
que el grupo de pacientes con infiltrado intratumoral bajo tuvieron tasas de
supervivencia y de periodo libre de enfermedad baja (P=0.05) respecto al grupo con
un mayor infiltrado intratumoral.
20
Klintrup y col. hallaron una relación significativa
de un infiltrado inflamatorio de bajo grado y una pobre supervivencia en un estudio
con 372 pacientes.
21
Por otro lado, se ha observado que la destrucción de las células tumorales por la
quimioterapia causa la liberación de antígenos tumorales generando una mayor
respuesta inmune dirigida contra la neoplasia, la cual es mayor en pacientes cuyo
estatus inmune fue previamente activado (alto infiltrado intratumoral) antes del
tratamiento, así que se resalta que una reacción inmune mayor contra la neoplasia
previa al manejo se asocia con mayor eficacia de la quimioterapia. Shibutani y col.
observaron diferencias en el tiempo medio de supervivencia global entre pacientes
con alto infiltrado inflamatorio versus aquellos en el que es bajo, tiempos de 35.5
meses versus 22.4 meses (p=0.0221) respectivamente.
22
Por lo tanto, los tumores
con abundante presencia de linfocitos T CD8+ previo a la neoadyuvancia son más
sensibles a la IMS, en comparación con los que no presentan respuesta inflamatoria
anterior.
23
Infiltrado Crohn-like
La reacción de tipo Crohn-like consiste en agregados linfoides embebidos en un
estroma colagenoso entre la muscular propia o el tejido fibroadiposo pericólico, su
nombre se deriva de la similitud morfológica con los agregados linfoides
transmurales que constituyen una característica histopatológica de la enfermedad
de Crohn.
24
Esta presencia de nódulos linfoides en la periferia del tumor refleja la
actividad del sistema linfático contra el tumor
8
(figura 3). A lo largo del tiempo el
número de agregados linfoides se ha usado como criterio estándar; en varios
estudios se consideraba reacción Crohn-like cuando se encontraban al menos 3 o
4 agregados linfoides nodulares. En otros estudios dos o más o un mínimo de 3
agregados linfoides, asociado además, al tamaño del agregado mayor, asociando
un agregado mayor de 1 mm con mejor pronóstico.
8
Lo anterior, indica a dicha
reacción como una respuesta inmune antitumoral que es marcadamente
característica
.8
De Smedet y col. mostraron que los tumores con IMS tienen aumento de linfocitos
T citotóxicos en el tumor y peritumorales, reportando incluso aumento de
macrófagos comparado con tumores estables.
14
Esta reacción Crohn-like se
clasifica en tres grados con base en el número y tamaño de los linfocitos y la
cantidad de centros germinales, de la siguiente forma: Grado 0 sin linfocitos, grado
1 ocasionales, pequeño con raros o ausentes centros germinales y grado 2
numerosos y grandes linfocitos con centros germinales frecuentes.
8
Ahora bien, la correlación significativa entre reacción linfocítica aumentada y buen
pronóstico se refleja en varias actividades que involucran los sistemas linfoides
incluyendo infiltración linfocítica peritumoral e intratumoral asi mismo hiperplasia
linfoide en los ganglios linfáticos.
8.
En general la respuesta inmune del huésped, se
ha relacionado con la supervivencia asociada con IMS.
25
La reacción celular
inflamatoria peritumoral tiene una influencia positiva en el pronóstico del paciente
con carcinoma rectal.
20
Se ha observado en algunos estudios que la asociación
entre mejor pronóstico y tumores con IMS se debe al alto infiltrado inflamatorio local
y su respuesta inmunitaria al tumor.
14
Svennevig y col. demostraron mejor
pronóstico en CCR en pacientes con infiltrado linfocitario presente, desde entonces
la correlación entre supervivencia y número de linfocitos intratumorales ha sido
mencionada en varios estudios
26
, donde muestran que el número de mononucleares
fue mayor en los pacientes libres de enfermedad a cinco años. En ellos el recuento
fue de 147+/-116 células por campo, comparado con 106+/-60 células por campo
en quienes presentaban tumor, lo que indica una correlación positiva entre la
reacción inmunitaria y el pronóstico.
27
El infiltrado de tipo Crohn-like está presente cuando hay una IMS alta, lo cual hace
pensar que el impacto pronóstico esté basado en esta inestabilidad, ya que por lo
regular se considera la inestabilidad alta como un factor pronóstico favorable en
carcinoma colorrectal.
28
Subtipo histológico
De los subtipos histológicos aceptados por la OMS, en la literatura reporta algunos
que se asocian con niveles altos de IMS, como el carcinoma medular que en cerca
de 95% cursa con alta tasa de mutación BRAF y baja mutación KRAS.
29
Se ubica
de preferencia en el colon proximal con una incidencia que aumenta con la edad y
tiene predominio en mujeres.
30
Este tipo de tumor se caracteriza a la histopatología
por un crecimiento sólido en nidos, patrón organoide o trabecular sin evidencia
inmunohistoquímica de diferenciación neuroendocrina.
31
Otro subtipo histológico asociado con IMS es el carcinoma mucinoso, que se
caracteriza por la presencia de más del 50% de lagos de mucina. Algunos estudios
lo han asociado con pobre pronóstico.
30
Es más frecuente en el colon derecho y
menor prevalencia en hombres.
30
Los carcinomas mucinosos que muestran alta IMS
son considerados de bajo grado, mientras los que son estables o muestran baja
inestabilidad son considerados de alto grado.
30
También se han reportado subtipos
histopatológicos raros asociados con IMS como carcinoma adenoescamoso
asociado a adenocarcinomas mucinosos.
32
Localización del tumor
En cuanto a la edad y género se ha visto que el carcinoma proximal es más común
en mujeres de edad avanzada; se ha evidenciado que entre más distal se localice
el tumor, menor edad tendrán los pacientes.
33
Hay potenciales explicaciones para
estos hallazgos como por ejemplo diferencias moleculares, diferencias en el tiempo
de tránsito intestinal, tiempo de exposición fecal, limitaciones de la colonoscopia y
las conexiones linfáticas.
33
Los tumores en el colon derecho tienen menor incidencia, son más grandes y de
peor pronóstico. Los de colon izquierdo, muestran una mayor incidencia, son más
frecuentes en hombres y de mejor pronóstico.
34
Respecto a la asociación entre IMS y la lateralidad, Greenson y col. resaltan en su
análisis multivariado que la localización del tumor hacia el colon derecho es un
predictor con significado estadístico de inestabilidad microsatélital con una
sensibilidad de 70.4% y una especificidad de 62.9% como valores predictivos de
IMS, y en análisis multivariado de predictores histológicos de IMS con un OR 2.23
(IC al 95 % de 1.5 – 3.3).
13
Otras variables histopatológicas con impacto pronóstico
Angioinvasión
Es bastante común en la literatura y en los reportes de patología que la invasión
linfática y vascular se haya unido semánticamente siendo referida como "invasión
linfovascular" o simplemente como invasión vascular. A pesar de esto, cada una es
una variable independiente con impacto pronóstico tanto en lesiones tempranas
como avanzadas, motivo por el cual debe conocerse y reportarse de la manera más
adecuada.
30
Es conocido que la invasión vascular, sin necesidad de estar
acompañada por otro parámetro, se asocia con peor pronóstico.
35
La invasión
linfática, así como la vascular se diagnostican cuando las células tumorales están
presentes en vasos con un recubrimiento endotelial así esté ausente la capa
muscular.
30
Kirsch
36
ha reportado que el acuerdo interobservador entre reportes de patólogos
generales y gastropatólogos fue mejorado con el uso de la tinción para hebras
elásticas. Messenger y col. recomiendan su realización rutinaria en todos los cortes
tumorales o en los bloques que muestren todo el espesor tumoral.
37
Datos de este
estudio muestran que la detección de la invasión venosa con el signo de la "lengua
que protruye" o el signo de la "arteriola huérfana" mostraron una sensibilidad de
77.8% y una especificidad de 91.1% con la tinción elástica como la prueba de oro
entre los métodos de detección.
La invasión vascular/linfática lleva por si misma el riesgo de metástasis a nivel nodal
y extranodal. El pronóstico de los pacientes posterior a la resección quirúrgica
depende de manera importante del número de ganglios linfáticos comprometidos
por metástasis. Según la AJCC más de 12 evaluados han probado ser un factor
pronóstico significativo en carcinomas localmente avanzados.
38
Se encuentra en algunos apartes de la literatura que la relación de ganglios linfáticos
o LNR (lymph node ratio, por sus siglas en inglés) se define como el número de
ganglios linfáticos comprometidos por lesión metastásica dividido sobre el número
total de ganglios resecados.
39
Según Zhang Ming-Ran y col. en su metaanálisis
muestran que un mayor LNR se asocia con menor supervivencia (HR=1.91; IC a
95% de 1.71-2.14; p=0.0000), demostrando así el peso de LNR en el pronóstico,
motivo por el cual es recomendable tenerlo en cuenta como un parámetro pronóstico
e incluso como un predictor de pobre supervivencia.
39
Se ha observado que el recuento de ganglios linfáticos al momento de la disección
es mayor en carcinomas colorrectales con IMS. Es posible que esto se deba a la
inmunogenicidad mencionada en carcinomas con IMS y su reacción inmune
asociada genere un aumento del tamaño de los ganglios facilitando su detección.
40
Belt y col. observaron una asociación entre IMS y mayor número de ganglios
comprometidos, definido como más de 10 nodos linfáticos.
41
Invasión perineural
La invasión perineural (IPN) se define como la invasión o diseminación a lo largo de
fascículos nerviosos.
30
La incidencia de IPN en CCR es de aproximadamente
20%.
42
La presencia de IPN ha sido asociada con tumores agresivos, invasión
linfática y vascular, patrón de crecimiento tumoral, así como pobre diferenciación
tumoral.
29-31,33-43
La AJCC considera la presencia de IPN como un factor pronóstico
negativo de similar importancia a la invasión linfática-vascular, el cual indica un
carcinoma de comportamiento especialmente agresivo.
38
Al-Sukhni y col. señalan
que la tasa de supervivencia global a cinco años para los pacientes sin IPN fue de
71 % versus 50 % de los pacientes con IPN presente, apoyando que es un factor
independiente de pobre pronóstico en supervivencia en CCR.
44
Alotaibi y col.
señalan que la presencia de IPN es un factor pronóstico negativo en supervivencia
global a cinco años (HR 1.518, IC al 95 % p=0.001).
45
Knijn y col. observaron el
pronóstico negativo de la IPN para recurrencia y supervivencia con un HR=1.85 (IC
al 95 % 1.63-2.12, P < 0.001).
42
Budding tumoral
El budding tumoral (BT) o gemación focal es la presencia de células tumorales
aisladas o en pequeños grupos de más de cinco células situadas en el frente
infiltrante del tumor.
46
en donde pequeños grupos de menos de cinco células
tumorales se "desprenden" de la neoplasia principal e invaden el estroma
circundante.
47
Este proceso representa la desdiferenciación de las células epiteliales en fenotipos
más agresivos mediante un proceso conocido como transición mesenquimal-
epitelial, tal mecanismo permite a las células epiteliales polarizadas que
normalmente interactúan con la membrana basal, estar sujetas a múltiples cambios
bioquímicos que le permiten asumir un fenotipo mesenquimal. El proceso se
completa con la degradación de la membrana basal y la formación de células
mesenquimales que pueden migrar lejos de la capa epitelial de la cual fueron
originadas.
48
Labalde y col. demostraron que existe relación entre la presencia de BT y metástasis
a ganglios linfáticos (p=0.027) e invasión linfática (p=0.02). Además que existe
relación entre el grado de BT y la presencia de reacción linfocítica tumoral
(p=0.004).
46
Ueno y col.presentan un protocolo para cuantificar el BT y subclasificarlo en alto y
bajo grado, siendo el alto grado más de 25 células tumorales por campo en una
magnificación de 250X.
49
Graham y col. establecieron niveles para delimitar un BT
alto y bajo, dejando el alto como más de 10 nidos tumorales en un campo de 20X,
y un bajo nivel de BT menos de 10 nidos tumorales en un campo del mismo poder.
Sin embargo, el Colegio Americano de Patólogos (CAP), reseña los puntos de corte
de la siguiente manera, bajo de 0-4, intermedio de 5-9 y alto mayor a 10 en un
campo de área de 0.785 mm².
31
Señalan también que los tumores con alto BT son más asociados a estabilidad
microsatélite (p=0.05) y son más frecuentemente caracterizados por mutaciones
KRAS, un bajo nivel o ausencia de budding se asoció con un mayor número de
linfocitos infiltrando tumor, mientras que para el infiltrado Crohn-like no hubo relación
significativa.
50
Se concluye entonces así que el BT es un factor pronóstico adverso
independiente.
50
Por otro lado, Rieger y col. mencionan que la cuantificación de los BT tiene
relevancia en el manejo clínico, la enumeración de estos nidos ayuda a mejorar la
estratificación de riesgo en pacientes con carcinomas endoscópicamente
resecados, dirigiendo la decisión de un mayor procedimiento. Así como también la
detección de estos en biopsias prequirúrgicas puede indicar un aumento en el riesgo
de metástasis linfática y resistencia a la terapia neoadyuvante en pacientes con
CCR.
51
Conclusiones
En el presente artículo se resaltan diferentes hallazgos histopatológicos con
relevancia en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes con CCR. Se
destaca la importancia de la actividad inmunitaria a nivel linfocitario y su asociación
con la neoplasia, bien sea intratumoral o peritumoral, es válido decir que la
presencia de estos hallazgos son factores pronósticos favorables para el paciente.
Otro hallazgo para destacar es la adecuada identificación de los subtipos
histológicos, en especial los tipos medular y mucinoso, ya que son estos los que
han demostrado asociación con IMS, así como la localización en el colon derecho.
Existen otros hallazgos histopatológicos con importancia pronostica en los CCR,
como la invasión tumoral a nivel linfático o vascular, así como la perineural, estas
variables pueden asociarse a comportamientos tumorales más agresivos. Todos
estos factores previamente resaltados y señalados de manera independiente, al
momento de la evaluación histopatológica deben ser examinados de manera
integral y asociados inclusive entre ellos mismos, todo con el fin de conocer
pronóstico para el paciente y brindarle oportunamente el mejor desenlace.
A B
C
Figura1. A. Imagen con hematoxilina-eosina (HE) de un adenocarcinoma de colon bien diferenciado. La inmunomarcación negativa de la
misma lesión para MLH1 (B) y PMS2 (C). La ausencia de expresión nuclear de estas proteínas indica un sistema de reparación del DNA
deficiente.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de inestabilidad microsatélite y probable asociación con Síndrome de Lynch.
Tomado de Marginean
(51)
A B
Figura 3. A. Imagen con H-E de un adenocarcinoma de colon moderadamente diferenciado señalado con la flecha gruesa. La flecha
delgada muestra nódulos linfáticos transmurales, conocido este fenómeno como infiltrado peritumoral (infiltrado Crohn-like). B.
Acercamiento (40X) de figura A donde es más evidente el infiltrado inflamatorio mononuclear intratumoral.
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