REPORTE DE CASO
IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER EN ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA
Fecha recibido: febrero 7 de 2018
Fecha aceptado: abril 17 de 2918
John Lièvano MDa, Jorge Villegas MDb, Gabriel Acosta MDc, Jorge Sánchez MDc, Yeisson Avila MDc, Lorena Montes MDc
Correo electrónico autor principal Dr. John Liévano: johnlievanotriana@gmai.com
a Servicio de Hemodinamia, Hospital de San José. Bogotá DC, Colombia.
b Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia.
c Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José, Bogotá DC, Colombia.
RESUMEN
Objetivo: describir el primer caso de implante de válvula aortica transcatéter (Transcatheter aortic valve implantation: TAVI) en el Hospital de San José en una paciente con estenosis aortica severa degenerativa sintomática con disfunción sistólica severa. Diseño del estudio: reporte de caso. Metodología: mujer de 76 años referida al servicio bajo la sospecha de síndrome coronario agudo y estenosis aórtica severa sintomática, considerando candidata a manejo intervenconista mediante TAVI. Se trata del primer caso en el cual se implementa dicho procedimiento en el servivio de Hemodinamia del Hospital de San José – Sociedad de Cirugía de Bogotá. Conclusión: la TAVI es una alternativa valida para intervenir paciente con riesgo quirúrgico. El servicio de Hemodinamia del Hospital de San José – Sociedad de Cirugíade Bogotá dispone del recurso asistencial necesario para llevar este tipo de procedimientos.
Palabras clave: estenosis de la válvula arórtica, reemplazo de la válvula aórtica transcatéter
ABSTRACT
Abstract
Objective: to describe the first case of transcatheter aortic valve implantation (TAVI) performed at Hospital Infantil Universitario de San José of Bogotá, in a patient with symptomatic severe degenerative aortic valve stenosis with severe systolic dysfunction. Study Design: a case report. Methodology: a 76-year-old woman referred to the hemodynamics service with clinical suspicion for acute coronary syndrome and symptomatic severe aortic stenosis, considered a suitable candidate for interventional management with TAVI. This is the first case of this procedure performed at the hemodynamics service of said hospital. Conclusion: TAVI is a valid option for patients who are deemed at intermediate, high or extremely high risk of complications from surgical aortic valve replacement. The hemodynamics service of Hospital Infantil Universitario de San José of Bogotá, has the necessary healthcare resources to deliver this type of procedures.
Key Words: aortic valve stenosis, transcatheter aortic valve replacement
Introducción
En los últimos años el avance de la técnica ha permitido realizar un importante número de procedimientos con buenos resultados clínicos y hemodinámicos, comparables al procedimiento quirúrgico en pacientes seleccionados. En los últimos 15 años se han implantado más de 350.000 válvulas en más de 70 países y el numero continua creciendo.1 El primer implante fue realizado en Francia por el Dr. Alan Criber en el año 2002, teniendo como indicación inicial pacientes con muy alto riesgo quirúrgico (inoperables). En la actualidad los pacientes candidatos han crecido progresivamente con estudios clínicos que incluyen sujetos con riesgo alto, intermedio y bajo, insuficiencia valvular aortica pura y estenosis valvular de etiología diferente a la degenerativa (válvula aórtica bivalva).2
Las guías actuales (2017) para tratamiento de la enfermedad valvular (AHA/ESC) lo recomiendan con indicación IA/IB respectivamente, para pacientes de alto riesgo quirúrgico o inoperables, e indicación IIA/IB para pacientes con riesgo intermedio definido como STS o EUROSCORE II mayor o igual a 4%.3
En este reporte describimos el primer caso exitoso de implante de válvula aortica percutánea en el Hospital Infantil Universitario de San José DC, Colombia.
Presentación del caso
Mujer de 76 años referida a nuestra institución con sospecha de síndrome coronario agudo y estenosis aortica severa sintomática por disnea CF II/IV y sincope. Comorbilidades concomitantes: enfermedad coronaria (Stent en la DA en 2014), diabetes mellitus tipo 2 insulinorequiriente con complicaciones micro vasculares, enfermedad renal crónica (nefropatía diabética) TFG 57 ml/min MDRD, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar y fragilidad.
EUROSCORE II: 11% STS 3.3% RIESGO DE MORTALIDAD: 19.8% SCORE DE FRAGILIDAD:
Electrocardiograma de superficie: ritmo sinusal FC 70 x min PR 200 ms bloqueo completo de la rama izquierda.
Ecocardiograma transtorácico (figura 1): ventrículo izquierdo de tamaño normal (diámetros), hipertrofia concéntrica de grado severo con hipoquinesia generalizada y disfunción sistólica severa FEVI 22%. Válvula aortica trivalva, severamente calcificada con restricción para la apertura, estenosis severa e insuficiencia leve. Área valvular aórtica 0.9 cm2 GM 42 mmHg Vmáx.: 4.1 m/s. Hipertensión pulmonar PSAP 52 mmHg. Ventrículo derecho normofuncionante.
Figura 1. Ecocardiograma transtorácico
Angiografía coronaria: coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficamente significativas, stent en tercio medio de la arteria descendente anterior sin presencia de reestenosis.
TAC multicorte con protocolo para TAVI (Figuras 2 y 3): válvula aortica tricúspide, severamente calcificada, raíz aortica y aorta ascendente normalmente configuradas, origen normal y distancia adecuada de las arterias coronaria con respeto al anillo aórtico y accesos vasculares satisfactorios para TAVI.
Figura 2. Válvula aortica trivalva calcificada en su cúspides.
Figura 3. Evaluación del anillo valvular, la raíz aortica y la aorta ascendente.
Figura 4. Valoración del acceso vascular femoral.
Previa evaluación por un grupo multidisciplinario “Heart Team”, se obtuvo consentimiento informado Se realizó implante transfemoral de la válvula en la sala de hemodinámica. El acceso transfemoral derecho fue obtenido por arterioctomía y el acceso femoral izquierdo por punción femoral directa. Previo al implante se realizó valvulotomía con balón intervalve No.19 (figura 5), bajo estimulación de marcapaso a 180 latidos por minuto, posteriormente se realiza la liberación de la válvula EVOLUT R No 29 sobre el anillo nativo (figura 6). El correcto posicionamiento de la prótesis fue evaluado bajo fluoroscopia, observándose la presencia de fuga paravalvular de grado leve, la valoración invasiva de las presiones no documenta presencia de gradiante residual. La evaluación ecocardiográfica confirmó los hallazgos de la fluoroscopia. El acceso femoral fue cerrado de manera convencional. (Tiempo de fluoroscopia: 33 min medio de contraste: 90 ml). Se traslada la paciente a la Unidad de Cuidado Intensivo Coronario, a las 72 horas fue posible retirar el marcapaso transitorio, requirió transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos por sangrado a nivel del sitio de punción femoral, requiriendo corrección quirúrgica al cuarto día por pseudoaneurisma con excelente tolerancia hemodinámica durante el procedimiento y buena evolución posoperatoria. La evolución clínica y ecocardiográfica ha sido favorable, con rápida recuperación de la función ventricular (ecocardiograma TT a las 4 semanas del implante con FEVI 36%).
Figura 5. Predilatación con balón.
Figura 6. Liberación de la válvula.
Figura 7. Aortograma final.
Figura 8. Core Valve Evolut R (Medtronic). Válvula y sistema de liberación.
Discusión
La estenosis aortica degenerativa es la valvulopatía más frecuente, es generalmente observada en pacientes ancianos que cursan con múltiples comorbilidades y en muchos casos con criterios de fragilidad.4 El cambio valvular aórtico percutáneo se constituye en la actualidad en una buena alternativa en pacientes sintomáticos que cumplen los criterios de elegibilidad, siendo el principal la estimación del riesgo quirúrgico por las diferentes escalas.5 El caso aquí descrito suma a la presencia de comorbilidades y fragilidad, la presencia de severa disfunción del ventrículo izquierdo, la cual lo incluye en un grupo de pacientes a los que clásicamente se ha atribuido un riesgo quirúrgico alto y que en muchos sitios podrían ser considerados para manejo conservador. Los estudios de evaluación muestran que la probabilidad de sobrevida comparando el tratamiento médico con la intervención (quirúrgica o transcateter) en pacientes con disfunción sistólica severa inclinan la balanza hacia el tratamiento intervencionista (reducción de mortalidad a 2 años del 30% Partner), el cambio valvular aórtico percutáneo se plantea como una buena alternativa mostrándose no inferior al tratamiento quirúrgico en pacientes de riesgo alto e intermedio (Partner), con las ventaja de
ofrecer menor estancia hospitalaria, menor riesgo de fibrilación auricular, menor tiempo o no necesidad de ventilación mecánica y menor riesgo de desproporción prótesis/paciente.6 Adicionalmente estudios recientes que contrastan con datos anteriores (GARY Eurointervention 2014) muestran que al realizar un análisis multivariado, es el gradiante y no la función sistólica, la que se comporta como predictor independiente de mortalidad tardía en pacientes de alto riesgo llevados a TAVR (cateterización and cardiovascular interventions 2016) esto podría ser explicado porque los datos previos provienen de pacientes entre los años 2005 hasta 2012 donde las características de los dispositivos y la experiencia de los operadores difieren a la actualidad.7-8 Los nuevos dispositivos con mejor perfil de navegabilidad, la utilización del CT para determinar la medida del anillo y la experiencia creciente del grupo intervencionista han impactado la mortalidad a corto plazo.9
A pesar de la evolución de los dispositivos las complicaciones continúan siendo relativamente frecuentes (Evolut R forward study) (Necesidad de implante de marcapaso definitivo (17.5%), accidente cerebro vascular, insuficiencia paravalvular y complicaciones en el sitio de acceso (6.5%), por lo que los dispositivos están en constante evolución, el uso de la válvula auto expandible y reposicionable con implante supraanular como en este caso, ha mostrado una alta efectividad en el implante y un riesgo bajo de complicaciones.8,10-11
El implante valvular aórtico percutáneo está bien expandido en el mundo y en nuestro medio nuestro hospital cuenta con la infraestructura, tecnología y personal que permitirá acrecentar la experiencia institucional para ofrecer a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.
Conclusiones
El implante valvular aórtico percutáneo se constituye como una buena alternativa para los pacientes con riesgo quirúrgico intermedio, alto y muy alto a la actualidad.
La disfunción ventricular izquierda en los análisis multivariados de estudios recientes ha perdido peso para predecir desenlaces a corto plazo, parecer ser que el gradiante registrado es un marcador más preciso. Existen factores que no se han incluido en los score clásicos de riesgo que deben ser tenidos en cuenta (Fragilidad). La evaluación multidisciplinaria es fundamental para la elección y seguimiento de los pacientes “Heart Team”. Nuestra institución cuenta con los requerimientos necesarios para continuar con un programa de implante valvular aórtico percutáneo exitoso.
Referencias
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