REPERT MED CIR. 2020; 29(3):198-202
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Manuel John Liévano MD
a
Sergio A. Fuentes MD
b
Diego Piñeros MD
c
a
Cardiología Intervencionista, Clínica Los Nogales, Hospital de San José. Instructor de Cardiología y Cardiología Intervencionista. Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
b
Cardiología, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá DC, Colombia.
c
Cirugía Cardiovascular, Clínica Los Nogales. Bogotá DC, Colombia.
Los aneurismas del seno de Valsalva son anomalías poco frecuentes que pueden ser de carácter congénito o adquirido, y
pueden ser intervenibles o no acorde con la presentación clínica. Se expone el caso de un paciente joven sin antecedentes
cardiovasculares de importancia, que consulta por cuadro de dolor torácico y en quien se documenta de manera temprana
aneurisma del seno de Valsalva asociado con insuciencia mitral. Se intervino quirúrgicamente y fue dado de alta a los 90
días de la cirugía con evolución clínica favorable y remisión de la sintomatología cardiovascular.
Palabras clave: seno de Valsalva, aneurisma, diagnóstico, tratamiento.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
R E S U M E N
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Fecha recibido: septiembre 10 de 2018
Fecha aceptado: octubre 18 de 2019
Autor para correspondencia.
Dr. Manuel J. Liévano
johnlievanotriana@gmail.com
DOI
10.31260/RepertMedCir.01217372.202
Aneurismas de los senos de Aneurismas de los senos de
Valsalva Valsalva
Aneurysms of the sinuses of Valsalva Aneurysms of the sinuses of Valsalva
Reporte de caso
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X
ABSTRACT
Sinus of Valsalva aneurysms are rare anomalies that can be congenital or acquired, and may be surgically intervened
or not, based on their clinical presentation. We present the case of a young patient without a signicant cardiovascular
history who consults for chest pain and in to whom a sinus of Valsalva aneurysm associated with mitral insuciency was
documented early. He was operated and discharged 90 days after surgery with favorable clinical evolution and remission
of cardiovascular symptoms.
Key words: Sinus of Valsalva, aneurysm, diagnosis, treatment.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS.
This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Vol.
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N°3 . 2020
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a dicho nivel, por lo cual y en miras de establecer plan
quirúrgico, se realizó tomografía axial computarizada
cardiaca en la cual se corroboró (al igual que en el
ecocardiograma transesofágico) la presencia de la lesión
aneurismática a nivel valvular aórtico de seno de Valsalva
coronariano derecho (gura 3).
Los aneurismas del seno de Valsalva (ASV) son
malformaciones cardiacas poco frecuentes que pueden
ser de carácter congénito o adquirido.
1
Se presentan con
mayor frecuencia en el seno coronario derecho, sin embargo
también pueden aparecer en el seno izquierdo o en el no
coronariano.
2,3
Como toda dilatación aneurismática su
complicación más grave es la ruptura, que particularmente
para los senos de Valsalva puede conllevar a la aparición de
fístulas comunicantes a cavidades cardiacas o extracardiacas.
1
La oportuna detección de la patología favorece el control
sintomático de las irregularidades hemodinámicas que
conllevan tanto la alteración en la motilidad valvular,
como las comunicaciones generadas por la ruptura
aneurismática.
4,5
En la actualidad se dispone de un gran
número de métodos diagnósticos para hacer la evaluación
integral de los enfermos y su direccionamiento terapéutico,
que en el contexto de la patología determinará el abordaje
clínicoquirúrgico de la misma.
6,7
Una intervención temprana
contribuye e impacta en los desenlaces funcionales cardiacos,
reduciendo las complicaciones y la morbimortalidad.
1,8
Paciente masculino de 29 años de edad, quien consultó
por cuadro clínico de dolor torácico de un día de evolución,
de carácter opresivo, instaurado de manera súbita con
propagación hacia miembros superiores, asociado con
disnea y diaforesis, que se desencadena durante el reposo.
El paciente comenta que un año atrás había cursado con
un dolor torácico de similares características, pero con
remisión espontanea. No hay antecedentes personales,
patológicos ni de otro tipo de importancia.
En la valoración inicial, a la exploración física se evidenció
estabilidad clínica, llamando la atención la presencia de
un soplo sistólico en foco aórtico, al parecer no conocido,
por tal motivo se consideró hacer ampliación de estudios
de extensión. Inicialmente se toma un ecocardiograma
transtorácico en el cual se observó una leve dilatación
del anillo aórtico en asociación con insuciencia mitral,
situación poco usual bajo contexto del paciente, por lo cual
se consideró llevar a cabo ecocardiograma transesofágico
para mejor caracterización de irregularidades valvulares,
en el cual se evidenció aneurisma del seno de Valsalva de la
coronaria derecha y prolapso de la válvula anterior mitral
(guras 1 y 2).
Luego se practicó arteriografía coronaria más aortograma,
en donde se observaron arterias epicárdicas sin lesiones
signicativas, ruptura del seno coronariano derecho con
probable relación en el desarrollo de pseudoaneurisma
INTRODUCCIÓN
REPORTE DE CASO
Figura 1. Ecocardiograma TE con evidencia de aneurisma del seno
de Valsalva derecho.
Figura 2. Doppler color con ujo hacia la cavidad aneurismática en
el seno coronario derecho.
Por último, se procedió a la intervención quirúrgica
cardiaca en donde se evidenció lesión aneurismática
localizada en el seno de Valsalva de la coronaria derecha,
por encima del anillo aórtico y por debajo del ostium de
1.5 cm de diámetro, realizándose cierre con un parche de
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politetrauoroetileno (PTFE) circular jado mediante sutura
de polipropileno 5/0. En el mismo tiempo quirúrgico, se
practicó resección de la valva anterior de la válvula mitral
y se hizo implante de una prótesis biológica mitral St Jude
No. 29 mediante la técnica usual con puntos de poliéster en
U con pledgets evertidos (gura 4).
Figura 3. TAC de tórax con localización del aneurisma en el seno de
Valsalva de la coronaria derecha, por encima del anillo aórtico y por
debajo del ostium.
Figura 4. Imagen intraoperatoria con localización de aneurisma en
el seno coronariano derecho.
En razón de la plastia valvular e implante mecánico, se
estableció terapia anticoagulante con cumarínico oral por 3
meses sin presentar eventualidades. El control a los 90 días
reveló una evolución clínica satisfactoria, encontrándose
al paciente asintomático desde el punto de vista
cardiovascular, sin dolor torácico y sin manifestaciones
de compromiso en su clase funcional para sus actividades
cotidianas.
Los aneurismas del seno de Valsalva (ASV) son anomalías
cardiacas poco frecuentes que pueden ser de carácter
congénito o adquirido, siendo más común el primero en
donde se presenta una debilidad causada por deciencia del
tejido conectivo elástico de la lámina de la unión entre la raíz
de la aorta y su anillo broso valvular.
9,10
La implantación
baja del anillo valvular aórtico, el desarrollo defectuoso del
septo o las válvulas y la presión aórtica se han asociado con
el desarrollo de dichos aneurismas.
7
Las anomalías adquiridas afectan la pared aórtica
generando debilidad de la misma y pueden ser de etiología
infecciosa (sílis, endocarditis bacteriana o fúngica, o
tuberculosis), degenerativas (ateromatosis, defectos del
tejido conectivo tales como Ehlers-Danlos o síndrome
de Marfán que afectan el anillo aórtico) o traumática
(por desaceleración o iatrogénico en procedimientos
endovasculares).
1,2
Dado que muchos de los individuos que padecen ésta
patología pueden cursar asintomáticos, se desconocen
con exactitud los datos de prevalencia e incidencia de la
misma, sin embargo se ha calculado una frecuencia de
presentación aproximada de 0,09% entre la población en
general.
1,11
También se ha observado que representa 0,1 a
3,5% de las cardiopatías congénitas.
1,8,11
Es evidente una
mayor preponderancia en el género masculino, con una
relación 4:1 respecto a las mujeres
1-3
y demográcamente
se ha observado que predomina en la población asiática y
en los países orientales.
1
Se presenta en 77% de los casos
en el seno de la coronaria derecha y en 23% en el seno no
coronariano, siendo infrecuente en el seno de la coronaria
izquierda.
3
El caso corresponde a un hombre joven sin comorbilidades
conocidas condicionantes de riesgo cardiovascular ni otros
estados patológicos, lo cual es concordante con la literatura
1,2,4
y nos permite presumir que el caso se trata de un aneurisma
de etiología congénita, aun más considerando la asociación
con la insuciencia valvular mitral concomitante por la cual
se diagnosticó, lo cual podría considerarse poco usual. Fei
Yan y col. relatan su experiencia en una serie de casos de
aneurimas intervenidos del seno de Valsalva, encontrando
coexistencia de irregularidades valvulares, siendo más
frecuentes los defectos del septum ventricular, seguidos
de irregularidades valvulares aórticas y menos común con
afecciones de las válvulas pulmonar y tricuspidea
6
, sin
describir alteraciones a nivel mitral, como lo mostraba
nuestro paciente.
En paralelo, Bricker y col. describen alteraciones
valvulares como la insuciencia aórtica, que puede ocurrir
hasta en 50% de los pacientes, además de otras alteraciones
DISCUSIÓN
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a nivel tricuspideo y mitral que, dependen de la extensión
del aneurisma.
2
También describen otras complicaciones
asociadas como isquemia o infarto miocárdico por
compresión, oclusión o disección de arterias coronarias.
2,12
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo de la
presencia o no de complicaciones. Se han documentado
palpitaciones, dolor torácico y disnea
1,7
, siendo ésta última
de gran valor clínico dado que en asociación con otros
síntomas congestivos, como edema y reducción en la clase
funcional, en especial cuando presentación es aguda, puede
orientar al diagnóstico de insuciencia cardiaca congestiva
que en el contexto del ASV puede verse asociada con shunts
aortocardiacos por ruptura aneurismática a cualquiera
de las cavidades cardiacas, condición denominada como
defecto de Gerbode.
1,4,8
Un porcentaje de los pacientes
con ASV pueden ser asintomáticos, siendo diagnosticados
por hallazgos incidentales en estudios imagenológicos.
1,2
En nuestro caso, el paciente debutó con dolor torácico de
características atípicas presentado de manera esporádica
y con autorresolución, corroborando en su abordaje la
ausencia de ruptura, así como de otras complicaciones
relacionadas.
Para el diagnóstico del aneurisma de seno de Valsalva
se utilizan diferentes métodos diagnósticos, siendo el
ecocardiograma transtorácico con doppler color la técnica
de imagen inicial de elección, dada su alta sensibilidad para
identicar tanto el aneurisma como una posible ruptura del
mismo, así como otras entidades como stulas arteriovenosas
o comunicaciones intercavitarias.
1,13
También se describen
otros métodos diagnósticos: el electrocardiograma puede
mostrar hipertroa ventricular izquierda o anormalidades
de la onda T, la radiografía de tórax evidencia una sombra
u opacidad a la derecha de la cava vista en proyección
posteroanterior, el cateterismo cardiaco revela una
imagen descrita como “wind sock” o manga de viento,
alrededor de la aorta, y la tomografía axial computarizada
y la resonancia nuclear magnética han tomado mayor
participación en el abordaje diagnóstico y la planeación
terapéutica (quirúrgica).
1,7
El diagnóstico inicial en nuestro
paciente se llevó a cabo con ecocardiograma transtorácico,
el cual permitió tener un primer avistamiento de la
anomalía, caracterizado después mediante ecocardiograma
transesofágico, aortograma y estudio tomográco.
El tratamiento actual dispone de manejo quirúrgico o cierre
percutáneo. Para el primero se describen tres abordajes: a
través de la cámara cardiaca en la cual el aneurisma se ha
roto, a través de la raíz aórtica o un enfoque combinado
con las dos técnicas anteriores (como en el caso de nuestro
paciente).
6,14
Dependiendo del tamaño del aneurisma se
pueden utilizar parches del tamaño suciente para el cierre
y refuerzo del seno coronariano comprometido y realizar
sutura en el tejido normal aórtico o cardiaco.
6
El cierre
percutáneo surge como alternativa al reparo quirúrgico
y se reserva para pacientes con alto riesgo prequirúrgico
o con compromiso severo en su clase funcional NYHA IV.
Se describe la técnica de cierre anterógrado utilizando
oclusores de conductos convencionales y el procedimiento
retrogrado con dispositivos de doble disco, reservado para
pacientes con ruptura moderada de defectos en el tracto de
salida del ventrículo derecho. Los dispositivos ADO-II se
utilizan para cerrar pequeños defectos residuales.
14
La corrección de esta anormalidad se encuentra indicada
en pacientes sintomáticos o con alto potencial de ruptura1,
no obstante en situaciones clínicas que cursan con
eventualidades de carácter agudo (como por ejemplo con
defecto de Gerbode), requiere una atención oportuna, dado
que se ha calculado una media en tiempo de supervivencia
de 1 a 2 años luego de la ruptura de ASV, lo cual refuerza
la idea y necesidad de una intervención temprana para esta
entidad clínica.
8
Las tasas de mortalidad perioperatoria son
relativamente bajas (3,9%) y por lo regular se asocian con
cuadros sépticos o de endocarditis
1
, lo cual conere por lo
general un buen pronóstico a corto y largo plazo.
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