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REPORTE DE CASO / CASE REPORT
PACIENTE CON ANEMIA PERNICIOSA Y CAMBIOS COMPORTAMENTALES
A PATIENT WITH BEHAVIORAL ALTERATIONS DUE TO PERNICIOUS ANEMIA
Fecha recibido: noviembre 28 de 2018
Fecha aceptado: julio 19 de 2019
Carlos Fernando Gómez MD
a
, Camilo Uhia MD
a
, Francisco González MD
b
, Jorge Russi MD
c
, Oscar Sáenz MD
d
Correo electrónico autor principal Dr. Carlos Fernando Gómez: carlosfernandogomezc@gmail.com
a
Medicina Interna, Universidad El Bosque, Hospital Santa Clara. Bogotá DC, Colombia.
b
Farmacología, Bioeticista Hospital Santa Clara; Universidad El Bosque. Bogotá DC, Colombia.
c
Medicina Interna, Neumólogo Universidad El Bosque, Hospital Santa Clara. Coordinador Servicio de Urgencias. Bogotá
DC, Colombia.
d
Medicina Interna. Epidemiólogo Universidad San Martín. Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque. Bogotá DC,
Colombia.
ISSN: 0121-7372 • ISSN electrónico: 2462-991X / REPERT MED CIR. 2020;29(1):61-65
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Resumen
La anemia perniciosa es una patología hematológica caracterizada por anemia con
volumen corpuscular medio alto, secundaria a la incapacidad del organismo para
absorber la vitamina B 12 por deficiencia de factor intrínseco. Se puede deber a la
destrucción de las células parietales o la presencia de anticuerpos contra este factor,
disminuyendo los valores séricos de cianocobalamina y alterando la síntesis de ADN
y ARN. Dado que compromete las 3 líneas celulares, pueden tener variedad de
síntomas clínicos. Las principales manifestaciones se dan en los sistemas nerviosos
centrales, periféricos y gastrointestinales. El diagnóstico se basa en el hallazgo de
cifras bajas cianocobalamina, anormalidades de la mucosa gástrica por atrofia, la cual
debe confirmarse con biopsia. Se describe el caso de un paciente femenino de 68
años de edad con cambios de comportamiento en sus funciones cognitivas,
hemograma con evidencia de pancitopenia con anemia, volumen corpuscular medio
elevado, así como niveles bajos de vitamina B12 y una endoscopia que mostraba
gastritis eritematosa crónica atrófica. Se inicia suplencia con vitamina B 12 con
posterior recuperación completa de sus funciones cognitivas y cambios
comportamentales.
Palabras clave: anemia perniciosa, vitamina B12, macrocitosis, factor intrínseco.
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-
NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Abstract
Pernicious anemia is a hematologic condition characterized by anemia with an
increased mean corpuscular volume, secondary to impaired vitamin B12 absorption
due to lack of intrinsic factor. It may be associated with the destruction of parietal
gastric cells or the presence of anti-intrinsic factor antibodies which generates
decreased serum levels of cyanocobalamin and impair DNA and RNA synthesis. Given
it involves the three cell lines it may have a varied symptomatology. Main
manifestations are seen in the central and peripheral nervous system and
gastrointestinal system. Diagnosis is based on finding low cyanocobalamin serum
levels, associated with gastric mucosa anomalies due to atrophic gastritis, which must
be confirmed by a biopsy. A case is described in a 68 year old female patient with
behavioral alterations and cognitive impairment. Hemogram showed pancytopenia and
anemia, increased mean corpuscular volume, as well as decreased serum vitamin B12
level and an endoscopy evidenced chronic erythematous atrophic gastritis. She
received vitamin B12 therapy with full cognitive recovery and reversal of behavioral
alterations.
Key Words: pernicious anemia, vitamin B12, macrocytosis, intrinsic factor
© 2020 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Introducción
La denominada anemia perniciosa es un trastorno hematológico caracterizado por
anemia con volumen corpuscular medio alto, secundario a la incapacidad del cuerpo
de absorber vitamina B 12 por la deficiencia de factor intrínseco, causado por la
destrucción de las células parietales de la mucosa gástrica o por anticuerpos que
bloquean el factor intrínseco.
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Las manifestaciones clínicas son amplias pero se
limitan al compromiso de la medula ósea, sistema nervioso y síntomas
gastrointestinales.
Presentación del caso
Paciente femenina de 68 años de edad quien consultó por cuadro clínico de cerca de
ocho meses de evolución consistente en cambios del comportamiento dado por
agresividad, taquilalia y agitación psicomotora, asociadas con deterioro progresivo de
funciones cognoscitivas. Al momento de la consulta cursaba con depresión e ideas
suicidas. Indica tiempo de evolución similar de astenia, adinamia y palidez
mucocutánea. Paciente sin antecedentes de importancia ni hallazgos anormales al
examen físico. Se interconsultó al servicio de psiquiatría quienes realizaron prueba
minimental con resultado 8/30, pero dado el tiempo de evolución se decidió iniciar
estudios de cuadro demencial y hospitalizar por alto riesgo de suicidio. Se tomaron
paraclínicos los cuales evidenciaron pancitopenia, volumen corpuscular medio sobre
el límite superior normal 108.4 fL. La función renal, el perfil y el TAC simple de cráneo
sin anormalidades. En este momento se planteó el diagnóstico de anemia
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megaloblástica y posible anemia perniciosa. Se solicitaron niveles de vitamina B 12 y
se practicó endoscopia de vías digestivas altas que mostró gastritis eritematosa
crónica atrófica; se tomaron biopsias para estudio por patología que confirmaron una
gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal focal, Helicobacter pylori negativo.
Los niveles de vitamina B12 son de 105.1 VR (240 – 900). Así se estableció el
diagnóstico de anemia perniciosa y se inició suplencia con vitamina B12 con mejoría
de la sintomatología.
Epidemiologia
La macrocitosis ocurre hasta en 3% de la población mundial, pero la debida a
deficiencia de vitamina B12 se ha determinado en promedio en 20% de los pacientes,
encontrándose en algunas regiones hasta 60%, con un aumento de su frecuencia en
mayores de 60 años.
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Es más común en mujeres con una relación 2:1
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y se observa
una asociación de la anemia perniciosa con otras patologías autoinmunes como la
tiroiditis autoinmune y la diabetes mellitus tipo 1.
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Fisiopatología
La base de la fisiopatología de la anemia perniciosa es la disminución del factor
intrínseco que permite a nivel del ileon terminal
la absorción de la vitamina B12
también llamada cianocobalamina
1
, al facilitar la interiorización en las células íleales y
unirse con receptores de factor intrínseco.
4,5
Es así como existen 2 mecanismos por
los que la absorción de la vitamina B12 se ve afectada. Primero hay una destrucción
de las células parietales productoras del factor disminuyendo la concentración y por
ende su efecto. O existen anticuerpos contra el factor intrínseco bloqueando la unión
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de este con su receptor, alterando la interiorización de la cianocobalamina dentro de
las células del ileon terminal.
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La consecuencia de esto es la disminución de los
niveles séricos de cianocobalamina, alterándose la síntesis de DNA y RNA ya que es
un cofactor en la síntesis de los ácidos nucleicos. Las células durante el ciclo celular
no son capaces de pasar de la fase S a la fase M, perpetuando la síntesis de proteínas
del citoplasma causando así la macrocitosis, lo cual se traduce en una disociación
núcleo-citoplasmática y una alteración de la cantidad celular de los órganos
comprometidos.
6
El mayor efecto de esto se ven en los sistemas que tienen alta tasa
mitótica como la piel, la medula ósea y el tracto gastrointestinal.
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En relación con la destrucción de las células parietales gástricas se ha dilucidado que
es secundaria al componente autoinmune, se han detectado anticuerpos contra la
bomba H/K ATPasa
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de las células gástricas, generando destrucción de estas y atrofia
de la mucosa gástrica. Por otra parte se ha evidenciado que la infección crónica por
Helicobacter pylori y su relación con atrofia gástrica también tiene un papel importante
en la patogenia de la anemia perniciosa. Este componente autoinmune es
dependiente de linfocitos T y B debido a una activación aberrante de estos induciendo
la producción de anticuerpos. Se ha logrado determinar que hay una relación entre el
HLA DR y HLA DQ,
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y esta activación anómala de los linfocitos T que a su vez se ha
relacionado con otras enfermedades autoinmunes como la tiroiditis autoinmune, la
diabetes mellitus tipo 1 y el vitíligo.
Por otra parte la pérdida de mucosa gástrica por patologías gastrointestinales que han
requerido manejo quirúrgico como una gastrectomía total o la resección del íleon, son
causantes de esta patología y son pacientes que requieren la suplencia de la vitamina
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de por vida. Por ultimo, patologías que causan malabsorción como la insuficiencia
pancreática crónica o el sobrecrecimiento bacteriano pueden ser desencadenantes.
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Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la anemia perniciosa están en relación con los
órganos que tienen células con alta tasa de mitosis. Es así como uno de los más
importantes es la médula ósea. La alteración en la síntesis de DNA y de RNA y la
disminución del número celular se va a caracterizar por compromiso de las 3 líneas
celulares (anemia - leucopenia - trombocitopenia), causando síntomas de cada déficit
celular como es astenia, adinamia, palidez mucocutánea, palpitaciones, dolor torácico
en pacientes con anormalidades coronarias y petequias.
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Es característico en algunos
casos el tinte ictérico debido a una hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta por
hematopoyesis ineficaz, que se traduce en una hemólisis intramedular. En los
eritrocitos es característica la macrocitosis y en los neutrófilos la hipersegmentación
en el frotis de sangre periférica por la disociación núcleo-citoplasmática que se explicó
antes
11
(figura1). A nivel gastrointestinal puede cursar con dolor abdominal indicativo
de dispepsia y por la alteración del epitelio gastrointestinal es importante el
compromiso a nivel de la lengua produciendo glositis.
2,12
En ocasiones los pacientes
pueden desarrollar malabsorción secundaria al compromiso de las vellosidades
intestinales.
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Figura 1. Se pueden observar los macro-ovacitos y los neutrófilos con núcleo
hipersegmentados característico de la deficiencia de cianocobalamina.
(Tomado de Am Fam Physician.2009; 79(3):203-8)
Otro de los órganos comprometidos es el sistema nervioso tanto central dado por
deterioro cognoscitivo, comportamental y en ocasiones episodios psicóticos, como
periférico por el compromiso de los cordones laterales de la médula espinal y del
cerebelo, ocasionando ataxia y alteraciones de la sensibilidad superficial. Estas
anormalidades están mediadas por la alteración de la mielinizacion ocasionando la
muerte neuronal.
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Como la anemia perniciosa tiene relación con otras enfermedades autoinmunes el
paciente puede cursar con sintomatología de dichas patologías como hipotiroidismo y
diabetes mellitus.
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Enfoque de la macrocitosis
Dentro del estudio de la macrocitosis existen causas megaloblásticas y no
megaloblásticas,
13,14
las cuales se describen en la tabla 1. Para diferenciar estos dos
tipos solo es necesario un frotis de sangre periférica, el cual mostrará neutrófilos
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hipersegmentados y eritrocitos macrocíticos ovalados en megaloblastosis y estarán
ausentes en la no megaloblástica, todo esto acompañado de un recuento de
reticulocitos que indicará si nos enfrentamos a una anemia regenerativa o
arregenerativa. Se considera necesario dentro del estudio de la macrocitosis con
anemia arregenerativa la toma de niveles de vitamina B12 junto valores de
homocisteina y ácido metilmalónico, ya que según el resultado podremos enfocar de
mejor manera la patología del paciente.
14,15
En caso de que los niveles de vitamina
B12 no sean anormales al combinarlos con los de homocisteina y ácido metilmalónico,
aumenta la probabilidad diagnóstica; si los niveles de AMM y homocisteina están altos
la megaloblastosis es secundaria a déficit de vitamina B12, cuando son normales la
causa es una deficiencia de ácido fólico y se considerará además el estudio de la
médula ósea ya que podríamos estar frente a un trastorno mielodisplásico (figura 2).
Tabla 1. Causas de macrocitosis con y sin megaloblastosis.
Macrocitosis megaloblástica (déficit de folato o de
vitamina B12):
1. Atrofia gástrica
2. Síndrome de malabsorción
3. Tratamiento antiretroviral
4. Anticonvulsivantes
Macrocitosis no megaloblástica:
1. Abuso de alcohol
2. Mielodisplasias
3. Hipotiroidismo
4. Hepatopatías
5. Hemólisis
6. Esplenectomía
7. EPOC
Adaptado de Am Fam Physician.2009; 79(3):203-8.
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Figura 2. Enfoque diagnóstico de la macrocitosis. Joyce kaferle MD, Cheryl e. Strzoda MD. Evaluation of Macrocytosis. Am Fam Physician.2009; 79(3):203-8.
Diagnóstico de anemia perniciosa
Para el diagnóstico de anemia perniciosa se debe documentar el nivel sérico bajo de
cianocobalamina asociado con anormalidades de la mucosa gástrica determinada por
atrofia, la cual debe confirmarse con biopsia
1
(figura3). Serológicamente también es
posible determinar la atrofia por medio de la medición de niveles de pepsinógeno y
11
gastrina.
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Hace algún tiempo se consideraba que la deficiencia del factor intrínseco
podía establecerse por medio de la prueba de Schilling, pero se ha demostrado que
es obsoleta.
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Dentro del arsenal diagnóstico contamos también con la identificación
de los anticuerpos contra el factor intrínseco y contra células parietales por medio de
ELISA, cuya sensibilidad para los primeros es 81% y especificidad 90%, y para los
segundos sensibilidad 37% y especificidad 100%.
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Es importante detectar la infección por H. pilory ya que hay 2 vías para explicar la
malabsorción de vitamina B12, la primera es la atrofia gástrica con destrucción de las
células parietales secundaria a inflamación crónica de la mucosa y la segunda es la
presencia del microorganismo que interfiere con la absorción de cianocobalamina de
manera directa.
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Figura 3. Tinción con Hematoxilina Eosina de mucosa gástrica donde se observa gastritis atrófica y metaplasia intestinal.
12
Tratamiento
Está dirigido a recuperar los niveles de vitamina B12 y mantener normales los de hierro
sérico de ácido fólico. La mejor forma de lograrlo es con la aplicación diaria de 1 mg
de vitamina B12 intramuscular por 7 días, seguida de 1 dosis cada semana por 1 mes
para llenar los depósitos y después 1 dosis mensual de por vida para mantener los
niveles.
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No se recomienda el tratamiento solo con ácido fólico, ya que podemos
enmascarar las anormalidades hematológicas pero no los daños neurológicos. Se
prefiere el tratamiento parenteral sobre el enteral debido a la misma fisiopatología de
la enfermedad.
La evolución se controlará mediante monitorización con cuadros hemáticos, valores
de ácido fólico, ferritina y hierro cada 3 a 6 meses. Es importante recordar que la
incidencia de cáncer gástrico en pacientes con anemia perniciosa es del 0.1% al 0.5%
al año,
1
motivo por el cual hay que establecer vigilancia endoscópica cada 5 años si
existe hiperplasia de la mucosa gástrica y cada 2 a 4 años si el paciente ya tiene
atrofia.
1
Conclusión
La anemia perniciosa es una patología importante que abarca una amplia variedad de
síntomas y compromiso de distintos órganos, en especial a nivel del sistema nervioso,
en donde algunos pacientes pueden cursar con alteraciones cognoscitivas y de la
percepción. Es así como el estudio debe ser completo para llegar a un diagnóstico
correcto. Aunque el tratamiento es sencillo, hay que estar atentos a las complicaciones
en especial el cáncer gástrico y las secuelas neurológicas.
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